Disturbi evolutivi delle funzioni cognitive
Definizione, criteri e classificazioni
La definizione, i criteri e le classificazioni
I profili fondamentali che possono sottostare ad una difficoltà scolastica sono:
condizione di handicap
disturbo specifico d'apprendimento (4%)
disturbi specifici collegati (es: ADHD)
svantaggio socioculturale grave
difficoltà scolastiche in altre aree scolastiche rilevanti
Caratterizzazione del disturbo specifico di apprendimento (DSA)
Il principale criterio per stabilire la diagnosi di DSA è quello della discrepanza tra abilità nel
dominio specifico interessato e intelligenza generale.
Sul piano diagnostico:
è necessario usare test standardizzati, per misurare l'intelligenza generale e l'abilità
specifica
è necessario escludere altre condizioni che potrebbero influenzare i risultati di questi
test (tipo: menomazioni sensoriali e neurologiche gravi, disturbi significativi della sfera
emotiva, situazioni ambientali di svantaggio socioculturale che possono interferire con
una adeguata istruzione)
Secondo la Consensus:
la compromissione dell'abilità specifica deve essere significativa
il livello intellettivo deve essere nella norma
Altre caratteristiche dei DSA sono:
il loro carattere evolutivo
la diversa espressività del disturbo nelle diverse fasi evolutive dell'abilità in questione
l'alta comorbilità
il carattere neurobiologico delle anomalie processuali che li caratterizzano
l'impatto negativo sull'andamento scolastico
Viene inoltre riconosciuta la possibile presenza di un disturbo d'apprendimento non
specifico, in presenza di altre patologie o anomalie che normalmente costituiscono criteri
d'esclusione, quando l'entità del deficit settoriale è tale da essere spiegata solo sulla base di
queste patologie.
Per l'inclusione in questi disturbi ci deve essere discrepanza dalla norma di -2 deviazioni
standard o sotto il 5° percentile, mentre per l'esclusione si parla di QI <85.
Sviluppo della ricerca
Secondo Doris, il primo caso descritto di DSA è contenuto in un lavoro di Filostrato, il quale
parla delle difficoltà nella lettura da parte del figlio di Erode il Sofista (secondo secolo D.C.).
Secondo Zavalloni, la pedagogia speciale italiana nasce nel 1986, mentre De Sanctis si occupò
non solo di ritardo mentale grave, ma anche di bambini con ritardo lieve, disturbi specifici di
apprendimento, svantaggio socioculturale, ed insistette su progetti educativi mirati
sull'individuo.
Nel 1900 Montesano da via alla prima scuola magistrale ortofrenica, mentre Montessori
promosse un esteso programma d'educazione di bambini con difficoltà d'apprendimento
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(facendo leggere e scrivere anche alcuni malati di un manicomio).
Dal punto di vista riabilitativo ci sono studi a partire dal 1980, mentre la prima importante
definizione di DSA si ha nel 1968.
In Italia, intorno al 1980, si decide di focalizzarsi più sul problema che sul soggetto, per evitare
di patologizzare il bambino in toto ed il termine coniato fu quello di disturbo.
Nell'ultimo decennio del ventesimo secolo il campo dei disturbi dell'apprendimento italiano ha
visto una crescita esponenziale.
Criteri e problemi misurativi associati
Per poter diagnosticare questo disturbo deve esserci uno scostamento di almeno 2 deviazioni
standard o una prestazione al di sotto del 5° percentile, ed assenza di deficit intellettivo
(QI>85).
I principi fondamentali usati sono:
deviazione rispetto al proprio gruppo di riferimento
ritardo rispetto alla propria fascia scolastica
discrepanza tra punteggio di abilità intellettiva e un punteggio di apprendimento
Si distingue inoltre in 4 diversi tipi di livelli di prestazione: ottimale, sufficiente rispetto al
criterio, di richiesta d'attenzione, di richiesta di intervento immediato.
Le rivelazioni fatte con gli strumenti di misura mostrano sempre distribuzioni continue della
prestazione e la differenza tra la normalità e la patologia non è radicale, per questo motivo
molti pensano che le caratteristiche di soggetti con disturbo grave non divergono
qualitativamente da quelli con disturbo lieve.
Dati epidemiologici
I DSA sono presenti nel circa 4% dei bambini, ma siccome diverse ricerche danno dati
diversi, l'OMS ha proposto di distinguere in minorazione (il danno organico), disability (la sua
conseguenza funzionale) e handicap (lo svantaggio della persona in relazione alla sua
minorazione e disability).
Per quanto riguarda le differenze di genere, si ha una maggiore presenza di problemi di lettura
nei maschi.
I dati raccolti restano cmq molto variabili e questo dipende dalla variazione dei criteri e della
tipologia del servizio, piuttosto che da differenze nella popolazione interessata.
Il ruolo dei fattori d'esclusione
Fattori d'esclusione sono lo svantaggio socioculturale, gli handicap sensoriali o mentali, la
carenza d'istruzione ed i disturbi emotivi.
Questi fattori appaiono spesso legati al DSA quindi diventa discutibile scinderli da esso o
definire quale sia primario.
Nello svantaggio socioculturale i fattori di rischio sono: la deprivazione sensoriale e affettiva
precoce, la povertà di stimoli intellettuali, la carenza di condizioni ambientali, la povertà
linguistica, la differenza culturale e linguistica, la mancanza di sollecitazioni all'apprendimento,
la mancanza di aiuti a casa, il cattivo rapporto della famiglia con la scuola.
Gli studenti stranieri non sono cmq penalizzati a priori, anzi, potrebbero addirittura beneficiare
di elementi favorevoli, come una maggiore capacità attentiva dovuta all'impegno cognitivo
richiesto dal compito bilinguistico, una maggiore sensibilità alle proprietà sensoriali e
fonologiche degli stimoli, una particolare valorizzazione del successo scolastico, il desiderio di
riscatto tipico della minoranza.
Diversi studi hanno dimostrato che gli stranieri si distinguono dagli italiani solo per le prove di
lettura (linguistiche), non per quelle matematiche e visuospaziali, e questo vuol dire che è
improbabile che i bambini stranieri presentino difficoltà cognitive e scolastiche generalizzate.
Difficoltà d'apprendimento sono spesso presenti nelle situazioni di adozioni, mentre il fattore
disturbo di personalità è un fattore d'esclusione quando è primario rispetto al DSA (spesso il
DSA è accompagnato da problemi emotivi e comportamentali).
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Classificazione dei disturbi d'apprendimento
I disturbi dell'apprendimento vengono divisi in: lettura, scrittura e calcolo.
Le nuove tecnologie, i computer, hanno un po' ridotto certi problemi, però sono nate nuove
esigenze e problemi, come quelli nell'uso del pc e nelle difficoltà d'apprendimento delle lingue
straniere.
Secondo Fletcher e Morris, si possono classificare i disturbi in base a 3 criteri: sulla prestazione
scolastica, sull'analisi dei processi, sull'esame dello sviluppo.
Nell'apprendimento scolastico i problemi sono di calcolo, scrittura, lettura, mentre i problemi
del linguaggio sono articolazione, espressione, ricezione e disturbi dell'eloquio, ed esistono
anche disturbi di sviluppo della coordinazione motoria.
Secondo il modello a cono dell'intelligenza di Cornoldi, gli apprendimenti sono sostenuti dalle
varie componenti della memoria di lavoro e possono essere distinti tra quelli che implicano
prevalentemente abilità linguistiche di lettura e scrittura, matematiche e visuospaziali, e sul
piano del controllo, tra quelli che implicano processi a basso controllo e maggiormente
automatizzabili, quali decodifica, ortografia, calcolo, visualizzazione e quelli che implicano
processi ad alto controllo, quali comprensione del testo, espressione scritta, soluzione di
problemi ed elaborazione attiva di immagini.
Valutazione delle funzioni cognitive
Comuni problemi neuropsicologici legati al DSA riguardano il coordinamento visuomotorio,
l'organizzazione spazio-temporale, lo sviluppo del pensiero, la memoria e l'attenzione.
Un test che serve per escludere il ritardo mentale e per esaminare possibili deficit cognitivi
sottostanti al DSA è il WISC.
Alcuni importanti aspetti studiati sono: le funzioni esecutive (una serie di processi altamente
controllati ed attentivi riconducibili prevalentemente all'attività delle aree prefrontali del
cervello), l'attenzione, la memoria di lavoro, la consapevolezza fonologica, la metacognizione
(bambini con DSA hanno conoscenze inadeguate della natura dei processi richiesti, ossia
conoscenza metacognitiva ridotta, operano un insufficiente controllo sulle attività cognitive,
ossia controllo metacognitivo ridotto, e non conoscono o esibiscono al momento opportuno le
strategie richieste), la velocità di elaborazione (si pensa che ciascun processo presenta in un
individuo una specifica efficienza e velocità di esecuzione, cmq la velocità di elaborazione
influisce sull'efficienza di molti apprendimenti, come la lettura).
Teorie dell'intelligenza
La teoria piagettiana ha trovato molte applicazioni per la comprensione del ritardo mentale,
mentre la teoria delle componenti di Stenberg si riferisce alle relazioni tra intelligenza e mondo
interno mentale di un individuo e specifica 3 componenti: metacomponenti, componenti di
prestazione e componenti di acquisizione e conoscenza.
Le metacomponenti riguardano il funzionamento del sistema esecutivo centrale di
pianificazione e diversificano i soggetti normali da quelli con ritardo mentale, le componenti di
prestazione sono usate nell'esecuzione di varie strategie richieste nell'azione concreta e si
organizzano in fasi di soluzione del compito (codifica degli stimoli, combinazione e confronto
tra stimoli, risposta) e sono deficitarie nel ritardo mentale e nei DSA legati a specifici compiti.
Le componenti di acquisizione e conoscenza sono processi usati nell'acquisire nuova
conoscenza, .
Il modello modulare di Fodor assume un sistema centrale non modulare e l'esistenza di sistemi
cognitivi di elaborazione dell'input (moduli), tra loro perfettamente indipendenti.
Questi moduli interessano un singolo dominio cognitivo, sono predeterminati geneticamente,
hanno una precisa struttura neurologica, non sono il risultato della composizione di abilità più
semplici, sono autonomi, si avviano automaticamente nell'elaborare l'informazione che li
riguarda.
Il modello modulare si presta molto bene per descrivere specifici disturbi di lettura, ortografia
e calcolo.
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Evoluzione longitudinale dei disturbi
Attualmente, le classificazioni e le analisi dei disturbi d'apprendimento non tengono
sufficientemente conto delle importanti variazioni che avvengono durante l'arco della vita.
Disturbi d'apprendimento in adolescenza
L'adolescente con DSA è stato descritto come un soggetto che apprende passivamente e per il
quale l'approccio metacognitivo e l'insegnamento di strategie attive sono particolarmente utili.
Diversi studi hanno mostrato che ragazzi con disturbi di lettura hanno 3 volte in più il rischio di
suicidarsi, in quanto il DSA può portare al conflitto, all'insuccesso, all'esclusione, e può portare
anche alla devianza sociale (per alcuni ragazzi è addirittura consigliato di lasciare la scuola e di
trovarsi un lavoro, per ridurre il rischio che diventino delinquenti a causa dei brutti sentimenti
dovuti all'insuccesso).
Disturbi d'apprendimento in età adulta
All'università sempre più frequenti sono i giovani che riportano di avere avuto problemi di
lettura o di attenzione, anche se poi si scopre che questi soggetti hanno in realtà problemi
lievissimi.
Questi studenti se controllati riescono a gestire il problema, senza appoggio invece possono
ricadere nei loro vecchi problemi.
Prognosi ed esiti in età adulta
Molti studi riferiscono che questi problemi persistono nel tempo e che anzi, spesso compaiono
altri problemi emotivi, sociali ed economici.
In generale, chi ha avuto DSA, ha un lavoro meno remunerato, ma non presenta un minor
grado di soddisfazione sul lavoro o di benessere psichico.
Werner ha individuato 5 cluster protettivi:
1.
2.
3.
4.
5.
capacità relazionali, resilienza e atteggiamento positivo di fronte alla vita
autoattribuzioni appropriate e realismo
presenza di genitori adeguati
presenza di un adulto di riferimento che abbia guidato e consigliato il giovane
puntuali opportunità nei momenti di transizione
Identificazione precoce ed intervento preventivo
Le caratteristiche che differenziano i soggetti a rischio riguardano la storia della nascita, la
presenza di disturbi d'apprendimento in famiglia, lo status socioeconomico ed il ritardo
linguistico.
I problemi linguistici sono tra i migliori predittori di disturbi di lettura e scrittura, mentre
inadeguate rappresentazioni della quantità predicono il disturbo di calcolo, e problemi di
temperamento sono associati alla comparsa di ADHD.
Metodologia della valutazione iniziale e degli esiti dei trattamenti
Gli strumenti disponibili sono stati oggetto di standardizzazione, ed i problemi principali per
questo genere di operazione sono:
le standardizzazioni italiane avvengono senza un sostegno economico adeguato
per molti test le norme fornite riguardano un campione di standardizzazione straniero
per test altamente specifici che esaminano singole funzioni è facile che le proprietà
psicometriche siano molto deboli
alcuni specifici test, per facilitare la somministrazione, contengono un numero limitato
di item e possono portare ad una gamma limitata di punteggi, quindi è imprudente
usare i normali indici psicometrici
i test di apprendimento si differenziano in distribuzione dai test cognitivoneuropsicologici, i primi hanno una distribuzione a J, i secondi a campana, e con
la distribuzione a J vengono quindi usate scale ordinali, quindi ci son problemi con le
deviazioni standard e alcuni risultati risultano molto al di sotto della media
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la debolezza degli strumenti rende meno affidabile la valutazione di efficacia degli
interventi
Riabilitazione ed abilitazione
La riabilitazione è un processo di soluzione di problemi e di educazione nel corso del quale si
porta una persona a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale,
sociale ed emozionale, con la minor restrizione possibile delle scelte operative.
Gli obiettivi della riabilitazione sono:
la promozione dello sviluppo di una competenza non comparsa, rallentata o atipica
il recupero di una competenza funzionale che per ragioni patologiche è andata perduta
la possibilità di reperire forme facilitanti o alternative
L'abilitazione ha invece a che fare con lo sviluppo tipico ed è l'insieme degli interventi volti a
favorire l'acquisizione ed il normale sviluppo e potenziamento di una funzione.
La ricerca di programmi riabilitativi ha diversi problemi: non si possono avere gruppi di
controllo, c'è difficoltà ad avere gruppi omogenei, ci sono variabili rilevanti ma difficilmente
controllabili.
Le ricerche ottimali richiedono la manipolazione di una o poche variabili ed il rigoroso controllo
degli eventi che si verificano durante il trattamento e il periodo che precede la valutazione dei
risultati.
L'oggetto del trattamento riabilitativo
Il trattamento più usato è quello del training centrato sul deficit, dove il training può abilitare il
bambino nell'uso del meccanismo promuovendo processi meno consueti, ma funzionalmente
equivalenti.
Tutti gli interventi devono dare la giusta importanza ai fattori individuali, a quelli ambientali e a
quelli interattivi.
Interventi sulla prestazione
Questi interventi cercano di migliorare o rafforzare la didattica per l'insegnamento della
competenza deficitaria.
Si fanno ripetizioni private individuali o presso centri pomeridiani e gli insegnanti possono
individuare lavori specifici da far svolgere a casa.
Molte tecniche comportamentiste si occupano degli apprendimenti mancati e studiano le
strategie più adeguate per raggiungerli.
Intervento sulle componenti della prestazione
Le tecniche comportamentali spesso includono lo svolgimento di task analysis (analisi del
compito) relativa all'abilità deficitaria.
Quest'intervento esercita la prestazione deficitaria e promuove anche gli elementi che la
costituiscono.
Questo intervento è più accurato di quello sulla prestazione perché consente di agire su tutte le
variabili interessate, anche se così facendo c'è il rischio di non intervenire più direttamente
sulla competenza implicata ma solo su arbitrarie sue scomposizioni (si consiglia quindi di
integrare questo lavoro con esercizi sulla prestazione).
Intervento sulle abilità generali
La logica di questo intervento si basa sul fatto che il bambino non impara perché ha deficit
nelle abilità di base (percezione visiva, uditiva, linguaggio, memoria, ecc...) e quindi bisogna
rimediare a tali deficit.
Questa ipotesi di agire sulle abilità di base non ha però trovato un forte riscontro e si è invece
scoperto che i programmi centrati sulla promozione di abilità linguistiche hanno potenzialmente
maggior fondamento.
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Interventi strategici metacognitivi
Si pensa che i DSA siano dovuti alla mancanza di automatismi o alla loro scorretta
utilizzazione.
Possono esserci problemi cognitivi di varia natura e i programmi di riabilitazione puntano alla
consapevolezza del bambino sul funzionamento della propria mente (conoscenza
metacognitiva) e sugli scopi del trattamento.
Materiali e media
La multimedialità può essere d'aiuto per i soggetti con deficit, grazie ai computer e ai vari
programmi, oltre al fatto che il materiale su pc può venir meglio gradito perché viene sentito
meno come scolastico.
Dislessia e disturbi di scrittura
La dislessia e disturbi della scrittura
Il disturbo specifico nell'apprendimento della decodifica di lettura (lettura decifrativa) è noto
come dislessia.
In questo disturbo i fattori d'inclusione sono: il bambino è intelligente, di buone condizioni
socioculturali, senza problemi emotivi rilevanti, ha avuto un normale insegnamento, presenta
dalla prima elementare una sorprendente difficoltà nell'apprendimento della lettura che
permane anche dopo che sono stati avviati sforzi notevoli per aiutarlo.
Questo disturbo ha anche una notevole familiarità.
Per dislessia si deve intendere solo uno specifico disturbo nell'automatizzazione (velocità) e
nella correttezza della lettura, per disortografia solo uno specifico disturbo nella correttezza
della scrittura (difficoltà di trascrizione da fonema a grafema) e per disgrafia una specifica
difficoltà nella realizzazione manuale di grafemi e quindi nel grafismo.
Problemi nella valutazione di dislessia e disortografia
La valutazione clinica indaga su l'impatto che le difficoltà di lettura e di scrittura hanno nella
vita di tutti i giorni, con particolare attenzione per la vita scolastica e le possibili ripercussioni
sul piano emotivo e relazionale.
La valutazione psicometrica invece può dare problemi perché non sono state ancora definite né
le prove da utilizzare, né quanti e quali dovrebbero essere i parametri che devono ricadere
nella fascia critica, inoltre, se 2 clinici usano strumenti diversi, possono giungere a valutazioni
diverse.
Ci sono poi problemi legati a misure normative diverse, tipo il tener conto delle sillabe al
secondo o dei secondi per sillaba, o i tempi totali di esecuzione, o le medie, o le deviazioni
standard, ecc...
Cmq sia, per le prove d'apprendimento, l'uso di scale ordinali o di fasce di prestazioni sembra
più prudente rispetto all'uso di media e deviazione standard.
La verifica della competenza della lettura dovrebbe prevedere la lettura di un brano e di liste di
parole, la valutazione della scrittura dovrebbe considerare una prova di produzione di testo,
una prova di dettato di parole e una di velocità di produzione di grafemi, ovvero tutte prove
neutre rispetto ai vari modelli teorici di riferimento.
Per la lettura di brani ci sono le prove di lettura MT, per la lettura di liste di parole c'è la
batteria per la valutazione della dislessia e disortografia evolutiva, per le prove di produzione
testo ci sono prove le di descrizione e narrazione della batteria per la valutazione della scrittura
e della competenza ortografica nella scuola dell'obbligo.
Modelli interpretativi
La fase di definizione delle caratteristiche del disturbo ha prodotto diversi modelli interpretativi.
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Ipotesi del doppio deficit
Si ipotizza che il locus del disturbo possa essere distinto in un deficit nella componente
fonologica e in un'inefficienza nel recupero di informazioni fonologiche e quindi di
denominazione veloce.
Il vero ostacolo alla lettura sembra derivare dalla fluenza, derivante da un rallentamento nei
processi di recupero dalla memoria a lungo termine delle informazioni rilevanti e lessicali.
In uno studio di Zoccolotti, è stato dimostrato che l'allungamento dei tempi di lettura a
seconda del numero di grafemi contenuti nella parola viene ridotto se si richiede ai dislessici di
leggere dopo un ritardo di almeno 1 secondo dalla presentazione sullo schermo.
Questo ritardo potrebbe facilitare alcuni processi prelessicali, ad esempio l'analisi visiva.
Ipotesi delle 2 vie
Questo modello sostiene che la lettura può avvenire normalmente tramite 2 vie, una fonologica
(che si basa sulle regole di trasformazione del testo scritto in fonemi) ed una diretta che porta
al riconoscimento immediato della parola scritta.
In alcuni disturbi sarebbe quindi compromessa la via fonologica (dislessia fonologica, dislessia
lettera per lettera), in altri la via diretta (dislessia superficiale) ed in altri ancora l'accesso al
significato (dislessia profonda, iperlessia).
Questo modello a 2 vie è molto usato nelle ricerche attuali.
Problemi visivi
Si pone l'accento sul deficit del sistema magnocellulare usato nei processi di decodifica delle
lettere o parole, ovvero di quella parte del sistema visivo che permette di rilevare e rapidi
cambiamenti nella periferia del campo visivo.
Nella lettura, questo sistema permette di dirigere i movimenti oculari verso la parola o una sua
parte, la quale deve essere sufficientemente messa a fuoco per essere riconosciuta e associata
alle sue corrispondenze fonologiche.
Secondo gli studi di Spinelli, circa il 30% dei dislessici analizzati riporta una difficoltà
particolare quando alcune parole e delle non parole da identificare sono presentate mescolate
ad altre (fenomeno definito come crowding o affollamento della lettura).
Analisi dell'apprendimento della lettura
Spesso i disturbi si presentano come ritardi e quindi il bambino si trova in una fase precedente
rispetto ai suoi coetanei.
La soluzione in questi casi è quella di promuovere lo sviluppo delle fasi successive a quella
dove si è fermato il bambino.
Secondo il modello a 2 vie, la fase alfabetica è importante per l'apprendimento della lettura, e
corrisponde a quella fase dove il bambino inizia a riconoscere automaticamente parti sempre
maggiori della parola scritta.
Inizialmente il lettore si basa su ogni singolo grafema, successivamente c'è la fase alfabetica
che fa riconoscere gruppi di lettere (sillabe), grafemi e morfemi.
Spesso la descrizione qualitativa delle tappe d'apprendimento della lettura viene affiancata alla
descrizione quantitativa.
L'uso dell'indice della rapidità sembra fondamentale, in quanto è stato provato che i ragazzi
dislessici presentano una velocità media che è circa la metà di quella dei normolettori.
Procedure diagnostiche d'inclusione
La disgrafia viene individuata analizzando la leggibilità del grafema, dove se una persona che
non ha mai visto una calligrafia non capisce ciò che è stato scritto, si può parlare di questo
disturbo.
Altri aspetti importanti del grafismo riguardano la gestione dello spazio sul foglio, il rispetto
delle distanze tra le lettere e le parole, ecc...
Parlando di comorbilità, la dislessia è spesso associata alla disortografia, ed entrambe spesso
sono associate alla discalculia o ad altri disturbi evolutivi, come ad esempio un disturbo da
deficit di attenzione-iperattività o disturbi del comportamento o dell'umore.
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Trattamento della dislessia
Le abilità più prossime alla lettura e alla scrittura sono i migliori predittori del successo in
lettura e scrittura.
Queste abilità sono le competenze che più si avvicinano al compito della lettura e scrittura, ad
esempio in fase prescolare sono le abilità metafonologiche di analisi e sintesi fonologica ed il
riconoscimento o la scrittura di singoli grafemi.
Esistono molte proposte di trattamento, che vanno da suggerimenti, a proposte didattiche, a
materiali psicopedagogici e a procedure specifiche controllate sperimentalmente.
La pratica può aiutare il bambino, inoltre il dislessico tende, per motivi motivazionali e di
scarsa competenza, a leggere meno dei suoi coetanei e questo riduce la sua probabilità di
memorizzare le forme scritte, quindi ogni cosa che incentiva la lettura (come stimoli
accattivanti, giochi, ecc...) è benevola al bambino.
Anche le attività aspecifiche sono utili, e sono quelle attività che non hanno a che fare con la
specifica difficoltà del bambino, ma che cmq mettono in gioco processi implicati nella lettura.
Per la dislessia sono stati proposti molti trattamenti, ma quelli che sembrano più efficaci sono
quelli che inizialmente puntano a raggiungere la massima correttezza senza enfatizzare la
velocità, proponendo subito dopo, esercizi per l'automatizzazione del riconoscimento di sillabe
e parole, meglio se usando brani mediante software ad hoc.
Secondo i dati di numerose ricerche sembra che raggiungere la normalizzazione nella
correttezza in lettura sia un traguardo possibile per la maggior parte dei soggetti.
Trattamenti della scrittura
Per il trattamento della disortografia purtroppo non ci sono dati raccolti in modo sistematico,
quindi in attesa di studi sistematici il suggerimento è quello di migliorare i processi sottostanti
la corretta produzione di parole regolari ed irregolari.
Per le parole regolari i processi sono quelli di analisi fonologica e dell'associazione con i
corrispondenti grafemi, e più avanti nello sviluppo, quelli relativi a gruppi ortografici particolari
(gh, ch, gl, sc, gn) e quelli relativi alla padronanza della scrittura di raggruppamenti di lettere.
Nel caso di parole irregolari, può funzionare un misto di memorizzazione delle eccezioni
associato all'apprendimento di regole.
Tressoldi e Cornoldi hanno distinto 3 tipi d'errore: fonologici (la produzione scritta non
corrisponde all'enunciato), non fonologici (c'è corrispondenza ma le parole sono unite o
separate erroneamente, es. cera una volta, in tanto), fonetici (errato uso di doppie ed accenti).
Attività d'aiuto comprendono programmi di videoscrittura che includono il correttore e software
dove il bambino può sentire ciò che dice.
Per quanto riguarda la velocità di scrittura, non sono ancora disponibili studi italiani per
verificare la possibilità di migliorare la velocità di scrittura e pochi sono i contributi presenti
nella letteratura con alunni di lingua inglese.
Si pensa cmq che un intervento sulla competenza ortografica abbia cmq un effetto benevolo
indiretto sulla velocità di scrittura.
Per la disgrafia, Berninger e Graham hanno dimostrato che insegnando adeguati pattern
motori ad alunni di prima elementare, si possono ottenere dei significativi cambiamenti, anche
se però è da studiare se è possibile migliorare bambini più grandi che ormai hanno
automatizzato il modo errato di scrivere.
I problemi di espressione scritta si presentano sotto varie forme e in associazione con altre
difficoltà, cmq ci sono molte prove a sostegno dell'ipotesi che sono problemi migliorabili,
usando aiuti esterni che riducono il carico cognitivo e potenziando le strategie metacognitive e
motivazionali.
Un esempio di training è quello di Graham, il self-regulated strategy development che prevede:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
sviluppo e attivazione delle conoscenze possedute
discussione di strategie proposte
modellamento cognitivo di ogni strategia
memorizzazione della strategia
supporto collaborativo della strategia
richiesta di prestazione indipendente
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Il programma lavora su 4 strategie di base per l'autoregolazione sviluppate assieme alle
strategie di scrittura: definizione dell'obiettivo, autoistruzioni, automonitoraggio e autorinforzo.
Disturbi di calcolo
I disturbi di calcolo
In Italia, 5 bambini su 25 (20%) in classe sembrano soffrire di difficoltà di calcolo.
Secondo lo IARLD solo il 2.5% della popolazione scolastica ha difficoltà di calcolo e solo lo 0.51% ha un vero e proprio disturbo di calcolo.
Spesso (90%) si riscontra disagio generalizzato di calcolo perchè si possono avere problemi
emotivi-motivazionali, tipo ansia, resistenza al ragionamento matematico, paura di sbagliare, o
anche perchè diversi aspetti dell'apprendimento matematico si intersecano.
Premesse innate dell'intelligenza numerica
La capacità di comprendere il mondo in termini numerici è innata e condivisa dall'uomo con
animali che si trovano a diversi livelli della scala filogenetica.
Starkey e Cooper con un loro studio (1980) hanno usato la tecnica dell'abituazionedisabituazione per mostrare come i bambini reagiscono, a soli 4-6 mesi, alla numerosità (i
bambini guardano più a lungo gli stimoli nuovi perchè perdono interesse in quelli vecchi,
guardando ad esempio più a lungo uno stimolo cartoncino disabituante con un numero
differente di figure).
I bambini come gli adulti sembrano possedere un particolare processo di percezione visiva
chiamato subitizing o immediatizzazione, che permette loro di ricavare la numerosità di un
insieme in modo immediato, senza cioè attivare particolari abilità di conta.
Avere il concetto di numerosità implica il saper compiere operazioni sulle numerosità ed avere
quindi delle aspettative aritmetiche (competenza che sembra essere molto primitiva).
Concatenare e contare
Secondo Gelman e Gallistel, l'acquisizione del conteggio verbale si basa sulla similarità di
strutture tra i processi di conteggio preverbali e quelli verbali.
I processi preverbali rendono intellegibili i meccanismi di conteggio verbale e ne consentono
l'apprendimento.
Nell'interazione competenza non verbale-ambiente si sviluppa l'abilità di conteggio verbale
secondo i seguenti principi:
1. principio della corrispondenza uno ad uno: ogni parola-numero deve essere
collegata ad uno e uno solo degli oggetti da contare, e viceversa
2. principio dell'ordine stabile: le parole-numero necessarie per contare un certo
insieme di oggetti devono essere ordinate secondo una sequenza fissa ed immutabile
3. principio della cardinalità: l'ultima parola-numero pronunciata in un conteggio
designa la numerosità dell'insieme
4. principio dell'astrazione: in un compito di conteggio ciò che risulta rilevante negli
oggetti è solo il fatto di costruire delle entità distinte che possono essere numerate,
quindi i principi di conteggio possono essere applicati a qualsiasi collezione di elementi
(reale o immaginari), purché discreti
5. principio dell'irrilevanza dell'ordine: il conteggio può essere fatto iniziare da
qualsiasi elemento senza in questo modo influenzare il risultato
Esistono 5 fasi di acquisizione dell'abilità di conteggio che risentono ampiamente delle
esperienze cui il bambino è esposto:
[Digitare il testo]
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1. la sequenza di numeri è usata come stringa di parole (uno, due, sette, cinque)
2. le parole-numero vengono usate in sequenza unidirezionale in avanti a partire dall'uno
(uno, due, tre, quattro...)
3. la sequenza è producibile a partire da un numero qualsiasi della serie, sono presenti
relazioni numeriche "prima di", "dopo di"
4. le parole-numero della sequenza sono trattate come entità distinte che non devono più
ricorrere ad elementi concreti di corrispondenza biunivoca (tre è più di due)
5. la sequenza è usata come catena bidirezionale sulla quale e attraverso la quale operare
in modi diversi (quattro, cinque... venti, diciannove..).
Sviluppo delle capacità di calcolo e modelli neuropsicologici
Per capacità di calcolo si intende l'insieme dei processi che consentono di operare sui numeri
tramite operazioni aritmetiche.
I fatti aritmetici o operazioni base, sono dei problemi elementari (tabelline, semplici
addizioni, ecc...) i cui risultati sono archiviati nella memoria a lungo termine, dalla quale
possono essere direttamente richiamati senza ricorrere a particolari procedure di calcolo
(conoscenza dichiarativa).
Quando il soggetto non è in grado di recuperare direttamente il risultato dalla memoria, deve
usare allora un'altra componente del sistema di calcolo, deve ricorrere alla conoscenza di
procedure, generiche e specifiche, del calcolo.
Quando si svolge un compito aritmetico possono quindi essere usate 2 strategie: quelle basate
sul recupero mnemonico e quelle basate sui processi procedurali.
Secondo Baroody, le regole procedurali sono apprese rapidamente, sono facilmente
generalizzabili e possono essere applicate sia ad operazioni semplici che complesse, quindi
alcuni effetti d'interferenza tra le operazioni potrebbero essere dovuti ad una confusione
nell'utilizzo delle regole procedurali, più che ad un'interferenza nei processi di recupero.
Secondo Siegler e Mitchell, i bambini usano diverse strategie di calcolo (conteggio con le dita,
conteggio verbale) che vengono scelte in base ad un livello di fiducia che rappresenta la soglia
al di sotto della quale il bambino percepisce l'insicurezza della propria risposta.
Beishuizen studiando le addizioni a 2 cifre ha individuato due strategie: la 1010 consiste nella
scomposizione in decine ed unità di entrambi gli addendi che vengono ricomposti in un
secondo momento, cioè dopo aver svolto l'operazione richiesta (es: 25+43=(20+40)+(5+3)),
la seconda strategia è detta N10 e consiste nello scomporre in decine ed unità solo il secondo
addendo che viene poi sommato o sottratto al primo (es: 27+52=(20+52)+7) (la strategia
N10 risulta essere la più evoluta ed efficace, più usata dai più esperti, mentre la 1010 è usata
soprattutto da chi ha difficoltà d'apprendimento matematico).
Il calcolo a mente usa ed esercita prevalentemente le strategie costruttive, mentre il calcolo
scritto usa ed esercita soprattutto l'applicazione di procedure più o meno automatizzate.
Il modello modulare di McCloskey parla di un'architettura della cognizione numerica
organizzata in 3 moduli funzionalmente distinti collegati tra loro, indirettamente, tramite la
rappresentazione astratta di quantità: il sistema di comprensione dei numeri (trasforma la
struttura superficiale dei numeri in una rappresentazione astratta di quantità), il sistema di
calcolo (assume la rappresentazione creata dall'altro sistema e la manipola attraverso 3
componenti: i segni delle operazioni, i fatti aritmetici o operazioni base e le procedure di
calcolo), il sistema di produzione (traduce le rappresentazioni interne in output, ovvero in
risposte numeriche).
Ognuno dei 3 moduli è costituito da più componenti, nei sistemi di comprensione e produzione
ci sono dei meccanismi in grado di elaborare 2 codici: quello verbale e quello arabico.
Il modello del triplo codice di Dehaene si basa su 2 premesse fondamentali: i numeri
possono essere rappresentati mentalmente in 3 diversi formati (verbale uditivo / quattro,
arabico visivo / 4 e come grandezza analogica), ogni codice numerico specifico possiede i
propri processi di input e output.
Si distingue tra 3 gruppi autonomi di abilità numeriche: il gruppo basato sulle notazioni
numeriche verbali (codice verbale) sfrutta i sistemi di elaborazione più generali del linguaggio
parlato e scritto, possiede abilità legate alla conta e al recupero dei fatti aritmetici, il gruppo
basato sulle notazioni in cifre (codice arabo) è specifico per la risoluzione di operazioni con
numeri a più cifre e per il giudizio di parità, il gruppo che opera con le grandezze analogiche, è
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in grado di effettuare confronti con le quantità, stime e calcolo approssimativo, abilità che
fanno riferimento alle competenze numeriche preverbali.
Secondo questo modello il nostro sistema numerico è in grado di manipolare i numeri e di
svolgere vari compiti aritmetici usando la via asemantica, ovvero senza la necessità di
elaborare una rappresentazione della quantità.
Discalculia evolutiva
I sintomi delle difficoltà nell'elaborazione del numero secondo il DSM-IN e l'ICD-10 sono:
incapacità di comprendere i concetti di base di particolari operazioni
mancanza di comprensione dei termini o dei segni matematici
mancato riconoscimento dei simboli numerici
difficoltà ad attuare la manipolazione aritmetiche standard
difficoltà nel comprendere quali numeri sono pertinenti al problema aritmetico che si sta
considerando
difficoltà ad allineare correttamente i numeri o a inserire decimali o simboli durante i
calcoli
scorretta organizzazione spaziale dei calcoli
incapacità ad apprendere in modo soddisfacente le tabelline della moltiplicazione
Sono stati riconosciuti 2 profili distinti di discalculia: il primo è caratterizzato da debolezza nella
strutturazione cognitiva delle componenti di cognizione numerica (subitizing, meccanismi di
quantificazione, comparazione, seriazione, strategie di calcolo mentale), il secondo fa
riferimento alle procedure esecutive (lettura, scrittura, messa in colonna dei numeri) e al
calcolo.
Il primo tipo è una sorta di cecità ai numeri, tipo l'incapacità di comprendere le numerosità e di
manipolarle.
Secondo Butterworth, esiste un cervello matematico che fornisce al bambino delle capacità
numeriche innate ampliabili con l'apprendimento, e dove il modulo numerico si attiva
automaticamente (non si può guardare il mondo senza ricavare la numerosità di ciò che si
vede).
Il secondo tipo si riferisce alle difficoltà nell'acquisizione delle procedure e degli algoritmi di
calcolo, dove si ipotizza che esistano componenti indipendenti, dove ci sarebbe un fattore che
individua la rapidità di esecuzione (variabile tempo), un fattore che riguarda la conoscenza
numerica ed un fattore che riguarda il calcolo scritto.
Quindi si possono rintracciare 3 fondamentali abilità/difficoltà nei calcoli: automatizzazione,
conoscenza numerica e calcolo scritto.
Errori nel sistema del calcolo
Seguendo l'idea che il sistema del calcolo è indipendente da quello della comprensione e da
quello della produzione dei numeri, gli errori che possono essere commessi vengono classificati
così:
Errori nel recupero dei fatti aritmetici: secondo Ashcraft il sistema dei numeri è
rappresentato nella memoria a lungo termine come una fitta rete di informazioni che
può essere vista come una sorta di tabella a doppia entrata in cui le cifre da 0 a 9
costituiscono i nodi genitori, ovvero i bordi orizzontale e verticale della tabella.
Quando viene presentato un compito, i nodi genitori interessati si attivano fino ad
arrivare ad attivare il nodo di intersezione tra i 2, che ad esempio costituisce il risultato
di operazioni elementari, e in questa operazione possono essere attivati anche i nodi
contigui, quelli che contengono risposte molto vicine a quella cercata, ma scorrette.
Errori nel mantenimento e nel recupero di procedure e strategie: si manifestano
quando le procedure che facilitano il calcolo non sono ancora ben padroneggiate dal
bambino.
Errori nelle applicazioni delle procedure: questi errori si riferiscono ai casi in cui, il
bambino, nell'esecuzione di calcoli di differente complessità, entra in difficoltà.
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Esistono errori: nello stabilire le prime cose da fare per affrontare le operazioni, nel
mantenere una procedura fino al termine dell'operazione, nell'applicazione delle regole
di prestito e riporto, dovuti al passaggio ad una nuova operazione, dovuti ad una
mancanza di progettazione e di verifica.
Errori dovuti alle difficoltà visuospaziali: un problema percettivo o visuo/spaziale
può interferire su vari processi di calcolo, ed in particolare nell'uso di rappresentazioni
analogiche, sul riconoscimento dei segni operatori e sull'uso di rappresentazioni
dell'operazione (nell'incolonnamento, nella direzione procedurale, nelle procedure di
prestito e di riporto).
Strumenti di valutazione
Si distingue in:
Prove oggettive di valutazione del livello di prestazione: esiste la prova emme +
di Soresi e Corcione, batteria che valuta le abilità di soluzione di problemi, logica,
statistica, geometria.
Prove di analisi dell'eventuale disturbo del calcolo: divise in:
o Prove di primo livello: C'è la prova BIN (batteria di intelligenza numerica) che
fornisce un quadro dei primi apprendimenti matematici dei bambini ed offre
l'occasione di riconoscere alcune importanti acquisizioni precoci utili come
riferimento anche per i progetti di individuazione di bambini a rischio di
insuccesso in matematica e di prevenzione.
C'è la prova Ac-MT (abilità di calcolo) per le scuole elementari e medie che
consente l'accertamento del livello d'apprendimento del calcolo e delle eventuali
difficoltà nella routine valutativa presso i servizi (comprende una prova delle
espressioni aritmetiche, una prova di completamento della serie, una prova di
calcolo approssimativo e la prova di fatti, procedure e principi).
o Prove di secondo livello: C'è il test ABCA che è una prova diagnostica per la
discalculia evolutiva che permette di valutare le competenze delle principali
componenti di elaborazione cognitiva del sistema dei numeri e del calcolo (la
batteria comprende prove di calcolo scritto, di calcolo a mente e di
approfondimento, prove di comprensione e prove di produzione).
C'è la batteria BDE per la valutazione della discalculia evolutiva, che si ispira al
modello teorico di Dehaene e fa riferimento a 2 macrocomponenti, il sistema del
calcolo e il sistema dei numeri.
Trattamento delle difficoltà di calcolo
Per quanto riguarda le esperienze per il recupero specifico ci sono metodi di insegnamento
di procedure di calcolo come l'insegnamento diretto, ad ispirazione comportamentale, che
comprendono dimostrazione, guida esplicita, modellamento, autoverbalizzazioni, rinforzo.
Per i programmi di potenziamento delle abilità di cognizione numerica ci sono proposte
di insegnamento di curricoli o di strategie per favorire l'apprendimento del calcolo aritmetico
nel suo complesso.
Ad esempio c'è il curriculum di Resnick composto da 8 moduli suddivisi in più fasi ordinate tra
loro, che comprendono l'insegnamento del contare e della corrispondenza biunivoca, la lettura
ed il confronto quantitativo tra numeri, il confronto tra insiemi e la loro rappresentazione in
numeri, la seriazione di insiemi, l'addizione e la sottrazione di numeri e la soluzione di semplici
equazioni che richiedono addizione e sottrazione.
Il programma memocalcolo è finalizzato all'insegnamento di fatti aritmetici (i risultati di
operazioni che il bambino dovrebbe conoscere senza bisogno di calcolarli ogni volta), ma
sollecita anche alcune funzioni matematiche che hanno un rapporto con i fatti, quali i principi di
base e il calcolo mentale.
Questo programma si articola in diverse parti: principi di calcolo, strategie per
automatizzazione, fatti additivi e sottrattivi, fatti pitagorici e sottrazioni, fatti moltiplicativi, dai
fatti al calcolo, giochi con i numeri e attività di consolidamento.
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Prassi clinica nel disturbo del calcolo
Il percorso diagnostico valutativo del bambino che ha questo disturbo è complicato perché il
problema non si presenta isolato, ma in associazione con altre difficoltà (principalmente di
lettura, attenzione e funzionamento cognitivo).
A seconda dei casi potrebbero essere valutati: la memoria di lavoro fonologica, l'attenzione, la
memoria di lavoro visuospaziale, i processi esecutivi, ecc...
La comprensione richiede rappresentazioni semantiche sul significato dei simboli e numeri,
nella produzione invece si richiedono processi di recupero di combinazioni e sequenze di
numeri oltre che la loro identificazione e scrittura.
Nel caso si debbano quindi promuovere le conoscenze semantiche si dovranno scegliere
materiale e procedure che facilitino l'accesso ai significati e alla loro rappresentazioni mentale,
mentre se si vuole promuovere l'abilità di produzione ci si concentrerà sulla memorizzazione e
l'automatizzazione del recupero.
Diversi trattamenti applicano delle esercitazioni mirate al potenziamento delle abilità
deficitarie, evitando di esercitare quelle che vanno bene, con l'obiettivo di una maggiore
accuratezza (primo obiettivo) e di una maggiore velocità (secondo obiettivo).
ADHD
Disturbo d'attenzione e di iperattività
La DDAI è una sindrome che descrive aspetti molto diffusi e problematici che riguardano l'area
dei comportamenti e l'area cognitiva, con pesanti ripercussioni sugli apprendimenti scolastici.
Questa sindrome è diventata molto studiata dopo la sua apparizione nel DSM III.
Secondo il DSM-IV-TR è necessario che i sintomi dell'ADHD appaiano prima dei 7 anni e che
compromettano il rendimento scolastico e sociale.
I criteri diagnostici del DSM sono:
A.
O 1) o 2):
1) sei (o più) dei seguenti sintomi di disattenzione sono persistiti per almeno 6 mesi con
una intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo:
Disattenzione
a) spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione
nei compiti scolastici, sul lavoro, o in altre attività
b) spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività di gioco
c) spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente
d) spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze,
o i doveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità
di capire le istruzioni)
e) spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività
f) spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono
sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a casa)
g) spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per es., giocattoli, compiti
di scuola, matite, libri, o strumenti)
h) spesso è facilmente distratto da stimoli estranei
i) spesso è sbadato nelle attività quotidiane
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2) sei (o più) dei seguenti sintomi di iperattività-impulsività sono persistiti per almeno
6 mesi con una intensità che causa disadattamento e contrasta con il livello si sviluppo:
Iperattività
a) spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia
b) spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta
che resti seduto
c) spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori
luogo (negli adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a sentimenti soggettivi di
irrequietezza)
d) spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo
e) è spesso “sotto pressione” o agisce come se fosse “motorizzato”
f) spesso parla troppo
Impulsività
g) spesso “spara” le risposte prima che le domande siano state completate
h) spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno
i) spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per es., si intromette nelle
conversazioni o nei giochi)
B.
Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione che causano
compromissione erano presenti prima dei 7 anni di età
C.
Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più contesti (per es., a
scuola o al lavoro e a casa)
D.
Deve esservi una evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento
sociale, scolastico, o lavorativo.
E.
I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Pervasivo
dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro Disturbo Psicotico, e non risultano meglio
attribuibili ad un altro disturbo mentale (per es., Disturbo dell’Umore, Disturbo d’Ansia,
Disturbo Dissociativo, o Disturbo di Personalità).
Il DSM divide inoltre questa sindrome in 3 sottotipi: disattento, iperattivo-impulsivo,
combinato.
Questo disturbo viene riscontrato nella popolazione con un indice che va dal 3% al 7% con un
rapporto tra maschi e femmine che va dal 4 a 1 e dal 9 a 1.
L'ICD chiama questo disturbo, disturbo dell'attività e dell'attenzione, inoltre, a seconda
del manuale di riferimento, si formulano diagnosi diverse e di conseguenza si rilevano dati
diversi relativamente alla diffusione del disturbo.
Aspetti evolutivi
L'età media di insorgenza è tra i 3 e i 4 anni e l'evoluzione del disturbo si manifesta secondo
tempi e modalità diverse a seconda di una serie di variabili che mediano le manifestazioni
sintomatologiche, come: la qualità delle relazioni con e tra familiari, l'accettazione nel contesto
scolastico, il profilo cognitivo generale e la presenza di altri disturbi.
Si può suddividere l'evoluzione del DDAI in 5 fasi: prima della nascita, i primi 3 anni di vita,
l'età della scuola materna, la scuola elementare, la preadolescenza e l'adolescenza.
Con la crescita, l'iperattività tende a diminuire in termini di frequenza ed intensità e può venire
parzialmente sostituita da un'agitazione interiorizzata che si manifesta soprattutto con
insofferenza, impazienza e continui cambi di attività o movimenti del corpo.
I ragazzi con ADHD mostrano inoltre scarsa capacità di mantenere amicizie e risolvere conflitti
interpersonali.
Questo disturbo si mantiene anche in età adulta, ed il farmaco metilfenidato produce un effetto
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positivo nel 78% degli adulti, mentre l'intervento psicologico è utile se incentrato su strategie
di problem solving per gestire situazioni complesse.
Problema di comorbilità
Almeno il 70% dei bambini con ADHD presenta un disturbo associato, inoltre, dato che i alcuni
sintomi di questo disturbo non si manifestano in maniera continua e regolare, è spesso difficile
formulare una diagnosi.
Le comorbilità più frequenti riguardano:
disturbi da comportamento dirompente: si ha comorbilità del 40-50% per i disturbi
oppositivi provocatori e del 10-15% per i disturbi della condotta
disturbi specifici di apprendimento: i maschi hanno comorbilità del 30%, le femmine del
10%
disturbi d'ansia: si ha comorbilità nel 25% dei casi, anche se c'è rischio di confondersi
con la diagnosi differenziale a causa dei sintomi simili
disturbi d'umore: circa il 25%
Cause del disturbo e modelli neurocognitivi
Una cerca vulnerabilità genetica può rappresentare un substrato biologico in cui le esperienze
educative possono causare il DDAI.
Sembra che i bambini affetti da ADHD abbiano dimensioni ridotte in alcune aree cerebrali:
l'area pre-frontale destra, il nucleo caudato, il globulo pallido ed il cervelletto.
Sergeant ha proposto il modello energetico-cognitivo che prevede 3 livelli d'elaborazione
dell'informazione: quello sovraordinato coordina le azioni ed è la sede delle funzioni esecutive,
quello energetico in cui ci sono 3 tipi di risorse (l'effort, lo sforzo che serve per mettere a
disposizione l'energia necessaria per lo svolgimento di un compito, che controlla gli altri 2
tipi, l'arousal, che è l'energia necessaria per fornire risposte rapide, e l'activation, l'energia
necessaria per mantenere la vigilanza), quello di elaborazione delle informazioni, costituito da
3 sistemi (decodifica, processazione e risposta motoria).
Secondo questo modello i bambini con DDAI hanno un deficit a carico della componente
d'attivazione che determina una compromissione a livello di esecuzione motoria, un deficit a
livello delle funzioni esecutive.
Barkley ha proposto il modello ibrido nel quale il problema centrale è un deficit di inibizione e
delle funzioni esecutive, dove il deficit inibitorio determina difficoltà a livello di memoria di
lavoro, autoregolazione delle emozioni, motivazione ed arousal, interiorizzazione del linguaggio
ed analisi/sintesi degli eventi.
Swanson parla di 3 network che controllano i processi attentivi: esecuzione/controllo,
mantenimento dell'allerta, orientamento.
Sono stati individuati dei fattori di rischio (endofenotipi):
1.
2.
3.
4.
5.
iperattività motoria
deficit di inibizione delle risposte impulsive
ridotta capacità di tollerare l'attesa
deficit di analisi temporale
difficoltà nella memoria di lavoro
Sonuga-Barke ha proposto il modello a 2 vie per il DDAI, dove il disturbo è visto come il punto
di arrivo di 2 processi psicologici ed evolutivi differenti e la composizione di 2 distinte vie.
La via dei pensieri e del comportamento deficitari, caratterizzata da deficit di controllo inibitori
(che comporta assenza di controllo comportamentale e riduzione dell'impegno nei compiti) e la
via dello stile motivazionale, dove il deficit porta alla scarsa tolleranza per l'attesa (problema di
attesa della ricompensa).
Procedure e strumenti di valutazione diagnostica
La diagnosi di DDAI è un processo complesso, ed un primo motivo è quello che i bambini con
questo disturbo riescono a mantenere un comportamento controllato in laboratorio,
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differenziandosi dal comportamento deficitario tenuto nei contesti naturali.
Per questo motivo si richiede una valutazione di tipo comportamentale ovvero in almeno 2
contesti di vita, inoltre, non esistono strumenti neuropsicologici in grado di dare la certezza
della presenza di questo disturbo.
La diagnosi richiede il coinvolgimento dei genitori e degli insegnanti ed il processo di solito è il
seguente:
1.
2.
3.
4.
raccolta di informazioni da fonti multiple tramite interviste semistrutturate e questionari
intervista al bambino per valutare il livello di consapevolezza
valutazione neuropsicologica e degli apprendimenti
osservazione clinica strutturata, possibilmente in un contesto naturale (casa o scuola)
I principali strumenti per effettuare la diagnosi di DDAI, sono:
interviste: c'è la kiddie-sads, divisa in 4 sezioni (intervista introduttiva non strutturata,
intervista diagnostica di screening, supplementi diagnostici e c-gas, una scala che
misura il funzionamento del bambino, che va da bisogno completo di accudimento a
funzionamento superiore)
questionari: ci sono le scale SDAI che consentono di valutare la presenza di sintomi
DDAI facendo riferimento al DSM, c'è poi la scala SDAB, la scala SDA, la scala SDAG, la
scala SCOD per insegnanti e genitori, dove si possono ottenere 4 punteggi
(disattenzione, iperattività-impulsività, disturbo oppositivo provocatorio e disturbo della
condotta), la scala di Conners.
osservazione strutturata: si cerca di capire la relazione tra un comportamento e le
conseguenze che lo mantengono o gli antecedenti che lo scatenano.
Le tecniche usate per osservare clinicamente comprendono i seguenti passi: inventario
dei comportamenti negativi emessi dal bambino, categorizzazione dei comportamenti
negativi, osservazione strutturata delle classi di comportamento negativo
test cognitivi e neuropsicologici: nei test strutturati i bambini possono ottenere
buoni risultati, mentre se lasciati soli tendono a rispondere male, per questo motivo non
esiste alcun test che possa stabilire con certezza la presenza di DDAI.
C'è la WISC per l'analisi delle abilità cognitive (pianificazione visuospaziale), il test della
torre di londra per la valutazione delle funzioni esecutive, il WCST valuta anche lei le
funzioni esecutive (capacità di flessibilità e capacità di trovare e cambiare strategie), il
continuous performance test CPT misura la vigilanza, l'attenzione sostenuta e
l'impulsività, il test delle campanelle valuta l'attenzione sostenuta, la prova del Go-no
Go valuta le capacità di inibizione, come anche il test di stroop, mentre il dual request
selective task DRST valuta la memoria di lavoro visuospaziale.
Interventi terapeutici
Il trattamento combinato (farmacologico + psicologico) sui bambini da migliori risultati anche
rispetto al farmacologico per quanto riguarda gli aspetti secondari, come la relazione con i pari
e il livello di soddisfazione dei genitori.
Tuttavia tramite studi di followup, si è visto che il trattamento combinato, nel tempo, perde di
efficacia.
Il trattamento farmaceutico viene cmq usato per i casi più d'emergenza e per i sintomi primari
(disattenzione, iperattività, impulsività), è efficace perché rapido, ma ci sono poche prove sulla
sua utilità a lungo termine.
Il trattamento psicologico dura di più nel tempo ed agisce sui sintomi secondari, quelli
che influiscono sulle relazioni sociali.
Lo scopo principale del trattamento è quello di rendere il bambino consapevole delle proprie
difficoltà e di aiutarlo nell'acquisizione di una maggiore autoregolazione, usando sia tecniche
comportamentali che cognitive.
C'è la tecnica dei gettoni, dove il bambino viene premiato per il comportamento positivo
tramite l'acquisizione di punti (o punito con la perdita).
Siccome le tecniche comportamentali sono difficilmente generalizzabili al contesto di vita del
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bambino, spesso si associano a tecniche cognitiviste, come autoistruzioni verbali e problem
solving.
Si lavora inoltre sugli aspetti attribuzionali, dove il bambino deve imparare a dare il giusto peso
alle proprie azioni, deve aumentare la consapevolezza, deve sviluppare il discorso autodiretto,
per imparare anche a pianificare.
Si lavora poi sui genitori con corsi di formazione detti parent training, che sostengono i
genitori nel loro difficile compito e insegnano loro tecniche educative diverse da quelle
tradizionali.
Gli obiettivi dei parent training sono:
sostenere i genitori nell'educazione del piccolo
evidenziare alcune abitudini di interazione problematica
fornire maggiori strategie di affrontamento (coping) dei momenti di difficoltà
migliorare / risolvere situazioni problematiche all'interno del contesto di vita quotidiano
Gli insegnanti possono intervenire sia lavorando sulla gestione del comportamento del
bambino sia su aspetti più legati al rendimento scolastico.
Si insegna agli insegnanti a come comportarsi con i bambini DDAI e a non colpevolizzarli
troppo, inoltre è importante che si insegni loro come costruire un contesto ben strutturato
(disposizione banchi, ecc...), perché questo tipo di contesto fa migliorare il comportamento dei
bambini ADHD.
Quindi occorre agire sia sui bambini, che sui genitori, che sugli insegnanti, possibilmente su più
fronti possibili, considerando diversi fattori contemporaneamente.
In generale, qualsiasi tipo di intervento può dare risultati limitati se non si adatta alle esigenze
del bambino, ma anche della famiglia e degli insegnanti che fan parte del contesto in cui vive il
piccolo.
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