follow up - Rete Oncologica Piemonte
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LE COMPETENZE DELL’INFERMIERE IN TUTTE LE FASI DEL PDTA PER PAZIENTI CON TUMORE DEL COLON RETTO INQUADRAMENTO CLINICO OPZIONI TERAPEUTICHE FOLLOW UP Roberto Lo Tesoriere S.C. Chirurgia Epato-Bilio-Pancreatica e digestiva Ospedale Mauriziano Umberto I CARCINOMA DEL COLON RETTO EPIDEMIOLOGIA CHIRURGIA STORIA NATURALE RT/CHT NEOADIUVANTE O DIAGNOSI TERAPIA ADIUVANTE SCREENING METASTASI EPATICHE STADIAZIONE PREOPERATORIA FOLLOW UP CARCINOMA DEL COLON RETTO EPIDEMIOLOGIA • Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana – 55,000 nuove diagnosi nel 2013 • 3°tumore p più frequente q nell’uomo,, 2°nella donna CARCINOMA DEL COLON RETTO EPIDEMIOLOGIA • Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana – 55,000 nuove diagnosi nel 2013 • 3° tumore p più frequente q nell’uomo,, 2° nella donna • 2°causa di mortalità per tumore – 20,000 decessi nel 2013 CARCINOMA DEL COLON RETTO EPIDEMIOLOGIA • Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana – 55,000 nuove diagnosi nel 2013 • 3° tumore p più frequente q nell’uomo,, 2° nella donna • 2°causa di mortalità per tumore – 20,000 decessi nel 2013 • Incidenza in aumento CARCINOMA DEL COLON RETTO EPIDEMIOLOGIA • Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana – 55,000 nuove diagnosi nel 2013 • 3° tumore p più frequente q nell’uomo,, 2° nella donna • 2°causa di mortalità per tumore – 20,000 decessi nel 2013 • Incidenza in aumento Diagnosi precoce CARCINOMA DEL COLON RETTO EPIDEMIOLOGIA • Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana – 55,000 nuove diagnosi nel 2013 • 3° tumore p più frequente q nell’uomo,, 2° nella donna • 2°causa di mortalità per tumore – 20,000 decessi nel 2013 • Incidenza in aumento Diagnosi precoce • Mortalità in diminuzione CARCINOMA DEL COLON RETTO EPIDEMIOLOGIA • Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana – 55,000 nuove diagnosi nel 2013 • 3° tumore p più frequente q nell’uomo,, 2° nella donna • 2°causa di mortalità per tumore – 20,000 decessi nel 2013 • Incidenza in aumento Diagnosi precoce Terapia efficacie • Mortalità in diminuzione CARCINOMA DEL COLON RETTO EPIDEMIOLOGIA 10% 20% 20% 50% CARCINOMA DEL COLON RETTO FATORI DI RISCHIO Ereditari Poliposi Adenomatosa Familiare Familiare. AD 1/8-10,000 1/8 10 000 (0 (0,1-1% 1 1% CRC) HNPCC (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer) (2-3% CRC) Sindrome di Gardener, Turcot Ambientali Dieta ad alto contenuto di grassi e proteine animali (carni rosse) e povera di frutta, verdura, fibre Sedentarietà Ob ità Obesità Fumo, Alcool Fattori predisponenti Crohn e Rettoclite ulcerosa Pregressa RT pelvica Anamnesi oncologica positiva CARCINOMA DEL COLON RETTO EPIDEMIOLOGIA CHIRURGIA STORIA NATURALE RT/CHT NEOADIUVANTE O DIAGNOSI TERAPIA ADIUVANTE SCREENING METASTASI EPATICHE STADIAZIONE PREOPERATORIA FOLLOW UP CARCINOMA DEL COLON RETTO STORIA NATURALE Oltre 90% dei CCR origina da precursore focale, displastico o polipoide La carcinogenesi colorettale implica l’accumulo sequenziale di mutazioni di oncogeni e di geni soppressori tumorali (APC, ras, DCC, MCC, p53) A 50 anni, rischio del 25% di sviluppare polipi A 75 anni,i rischio i hi d dell 50-75% 50 75% di sviluppare il polipi li i Trasformazione maligna: 2.5 adenomi/1000/anno CARCINOMA DEL COLON RETTO STORIA NATURALE POLIPO ADENOMATOSO DISPLASIA GRAVE POLIPO CANCERIZZATO IPERPLASIA BENIGNO MALIGNO CARCINOMA CARCINOMA DEL COLON RETTO SEQUENZA ADENOMA-CARCINOMA Fattori di rischio di trasformazione maligna Diametro < 1 cm: 1-2% > 2 cm: 35-65% Istotipo tubulari 5% villosi: 40% Morfologia < polipo peduncolato > polipo sessile o piatto Numero < polipo singolo > polipi multipli Sede < prossimale > distale CARCINOMA DEL COLON RETTO STADIAZIONE • T = Tumore • • • • • Tis Carcinoma in situ T1 Invasione sottomucosa T2 Invasione I i muscolare l propria i T3 Infiltrazione sottosierosa T4 infiltrazione altri organi CARCINOMA DEL COLON RETTO STADIAZIONE • T = Tumore • N = linfoNodi • N0 Linfonodi regionali esenti da metastasi • N1 Metastasi in 1-3 linfonodi regionali • N2 Metastasi in 4 o più linfonodi regionali CARCINOMA DEL COLON RETTO STADIAZIONE • T = Tumore • N = linfoNodi • M = Metastasi • M0 Non metastasi a distanza • M1 metastasi a distanza CARCINOMA DEL COLON RETTO STADIAZIONE • T = Tumore • N = linfoNodi • M = Metastasi Fegato Linfonodi addominali Polmone Peritoneo Ovaio Surrene Osso Encefalo 38-60% 39% 38% 28% 18% 14% 10% 8% CARCINOMA DEL COLON RETTO EPIDEMIOLOGIA CHIRURGIA STORIA NATURALE RT/CHT NEOADIUVANTE O DIAGNOSI TERAPIA ADIUVANTE SCREENING METASTASI EPATICHE STADIAZIONE PREOPERATORIA FOLLOW UP CARCINOMA DEL COLON RETTO DIAGNOSI Sintomatologia scarsa, tardiva e aspecifica Sanguinamento • Nelle localizzazioni di destra: sanguinamento occulto a stillicidio presentazione con anemia, con astenia e calo ponderale • Nelle localizzazioni di sinistra: più p ù frequente eque te e entero/rettorragia te o/ etto ag a CARCINOMA DEL COLON RETTO DIAGNOSI Alterazioni dell’alvo • Da ostacolo meccanico al passaggio delle feci • Da ostacolo funzionale (l’infiltrazione neoplastica determina un sovvertimento della struttura muscolare della parete intestinale) Stipsi: prevale nelle localizzazioni al colon di sx Diarrea: prevale nelle localizzazioni al colon di dx CARCINOMA DEL COLON RETTO DIAGNOSI Dolore (riferito alla malattia di per sé, non alle complicanze) • sintomo tardivo • localizzato in corrispondenza del sito epicritico • di tipo continuo, gravativo Tenesmo rettale Consegue Co segue ad infiltrazione t a o e dei de plessi p ess nervosi e os a livello e o pelvico pe co CARCINOMA DEL COLON RETTO DIAGNOSI Occlusione intestinale (10%) • Distensione addominale • Dolore • Vomito • Chiusura dell’alvo Perforazione (5%) ( ) • Peritonite CARCINOMA DEL COLON RETTO DIAGNOSI • Esame obiettivo ed esplorazione rettale • Colonscopia: indagine di scelta • TC colonscopia virtuale: nei casi in cui non possa essere eseguito l’esame endoscopico • CEA e Ca19.9 nessun marcatore tumorale è raccomandato né per lo screening nè a scopo diagnostico. Frequente riscontro di valori per malattia ad estensione limitata e di valori alterati in condizioni non neoplastiche CARCINOMA DEL COLON RETTO EPIDEMIOLOGIA CHIRURGIA STORIA NATURALE RT/CHT NEOADIUVANTE O DIAGNOSI TERAPIA ADIUVANTE SCREENING METASTASI EPATICHE STADIAZIONE PREOPERATORIA FOLLOW UP CARCINOMA DEL COLON RETTO SCREENING OBIETTIVO Riduzione della mortalità attraverso l’indagine della popolazione asintomatica Identificazione ed asportazione di lesioni precancerose Identificazione di neoplasie in fase iniziale. BENIGNO MALIGNO CARCINOMA DEL COLON RETTO STRUMENTI SCREENING Colonscopia p totale procedura invasiva possibili complicanze scarsa accettazione da parte della popolazione costi sociali (spesa sanitaria, giornate lavorative perse) FOBT (sangue occulto fecale) poco invasivo p semplice poco costoso se positivo,colonscopia totale Retto-Sigmodoscopia maggior parte delle lesioni precancerose nel retto-sigma p preparazione p semplice p e accettata ((uno o due clisteri 2 ore p prima)) durata minore rispetto alla colonscopia Colonscopia virtuale. alternativa nei casi in cui ci siano problemi a fare la colonscopia tradizionale in corso studi di fattibilità CARCINOMA DEL COLON RETTO SCREENING CARCINOMA DEL COLON RETTO SCREENING Protocollo di Screening CAMPIONE STRUMENTO TEMPI RIDUZIONE RISCHIO soggetti 58 anni Retto sigmoidoscopia 1 volta 40% soggetti 59-69 anni FOBT ogni due anni 25% CARCINOMA DEL COLON RETTO EPIDEMIOLOGIA CHIRURGIA STORIA NATURALE RT/CHT NEOADIUVANTE O DIAGNOSI TERAPIA ADIUVANTE SCREENING METASTASI EPATICHE STADIAZIONE PREOPERATORIA FOLLOW UP RICHIAMI ANATOMICI COLON RICHIAMI ANATOMICI RETTO CARCINOMA DEL COLON RETTO STADIAZIONE PREOPERATORIA Colonscopia totale Localizzazione del tumore Distanza dall’ano Presenza di polipi o tumori sincroni Prelievo bioptico CARCINOMA DEL COLON RETTO STADIAZIONE PREOPERATORIA C l Colonscopia i virtuale it l tumori stenosanti non valicabili dall’endoscopio Impossibilità di colonscopia totale. Non eseguibili biopsie. CARCINOMA DEL COLON RETTO STADIAZIONE PREOPERATORIA TC torace e addome Infiltrazione per contiguità, metastasi a distanza (epatiche, peritoneali, polmonari). Linfoadenopatie (pericoliche o a distanza) distan a) Liquido libero. CARCINOMA DEL RETTO STADIAZIONE PREOPERATORIA Ecografia transrettale Invasione patietale Linfonodi mesoretto CARCINOMA DEL RETTO STADIAZIONE PREOPERATORIA RM pelvica Invasione patietale Invasione sfinteri Linfonodi mesoretto CARCINOMA DEL COLON RETTO STADIAZIONE PREOPERATORIA RM epatica Lesioni dubbie alla TC Ristadiazione epatica dopo CHT CARCINOMA DEL COLON RETTO STADIAZIONE PREOPERATORIA FDG-PET Piccole lesioni metastatiche Linfonodi MTS extraepatiche CARCINOMA DEL COLON RETTO STADIAZIONE PREOPERATORIA 4 stadi • Stadio I – Tumore intraparietale senza metastasi LND o a distanza • Stadio II – Tumore extraparietale senza metastasi LND o a distanza • Stadio III – Tumore con matastasi lionfonodali • Stadio IV – Tumore con MTS a distanza OPZIONI TERAPEUTICHE CARCINOMA DEL COLON RETTO OPZIONI TERAPEUTICHE • Chirurgia – Radicale – Palliativa • Chemioterapia – Neoadiuvante – Adiuvante – Palliativa • Radioterapia – Neoadiuvante – Adiuvante – Palliativa CARCINOMA DEL COLON WORK OUT PROEPERATORIO CARCINOMA COLON COLONSCOPIA TOT TC TORACE ADDOME STADIO I-II-III I II III STADIO IV CHIRURGIA CHIRURGIA INTENTO RADICALE PALLIATIVA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE PALLIATIVA CARCINOMA DEL RETTO WORK OUT PROEPERATORIO CARCINOMA RETTO COLONSCOPIA TOT RETTO SUPERIORE RETTO MEDIO INFERIORE TC TORACE ADDOME TC TORACE ADDOME ECOGRAFIA TA/RM PELVICA STADIO I-II-III CHIRURGIA STADIO IV STADIO I STADIO II-III CHIRURGIA RX-CHT RX CHT NEOADIUVANTE CHIRURGIA INTENTO RADICALE PALLIATIVA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE PALLAITIVA CHIRURGIA STADIO IV CARCINOMA DEL COLON RETTO EPIDEMIOLOGIA CHIRURGIA STORIA NATURALE RT/CHT NEOADIUVANTE O DIAGNOSI TERAPIA ADIUVANTE SCREENING METASTASI EPATICHE STADIAZIONE PREOPERATORIA FOLLOW UP CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO PRINCIPI GENERALI Asportazione del tumore primitivo con margini adeguati (prossimale, di l e laterale) distale l l ) Trattamento dei linfatici di drenaggio Ripristino dell’integrità funzionale e di organo (se possibile) CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO PRINCIPI GENERALI NO TOUCH TECHNIC Minima manipolazione del tumore Legatura immediata dei peduncoli vascolari CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO PRINCIPI GENERALI LEGATURA VASCOLARE Legatura all’origine del peduncolo primario LINFECTOMIA L’infiltrazione linfatica è progressiva I linfatici p pericolici sono localizzati all’origine dei g principali tronchi arteriosi Numero minimo di linfonodi per stadiazione: 12 CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO PRINCIPI GENERALI MARGINI DI SEZIONE Estensione intramurale < 2-4 cm. Dipendente dalla vascolarizzazione CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RESEZIONI Emicolectomia destra CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RESEZIONI Emicolectomia destra allargata CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RESEZIONI Resezione del trasverso CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RESEZIONI Emicolectomia sinistra CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RESEZIONI Colectomia sinistra CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL RETTO PRINCIPI GENERALI MARGINE RADIALE CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL RETTO PRINCIPI GENERALI TOTAL MESORECTAL EXCISION Asportazione completa del mesoretto CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL RETTO RESEZIONI Resezione anteriore del retto CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL RETTO RESEZIONI Resezione intersfinterica CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL RETTO RESEZIONI Amputazione addomino perineale CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO RICOSTRUZIONE Ripristino della continuita digestiva Monconi ileali/colici ben vascolarizzati Nessuna tensione Tenuta stagna SUTURA MANUALE CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO RICOSTRUZIONE Ripristino della continuita digestiva Monconi ileali/colici ben vascolarizzati Nessuna tensione sui mesi Tenuta stagna SUTURA MECCANICA CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO ENTEROSTOMIE Comunicazione di un un’ansa ansa intestinale con ll’esterno esterno Derivazione esterna del contenuto intestinale. Indicazione • Esclusione del tratto intestinale a valle protezione di anastomosi a rischio • Impossibilità di ripristinare la continuità intestinale Amputazione addomino perineale Condizioni ggenerali scadenti • Occlusione intestinale • Deiscenza anastomotica CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO ENTEROSTOMIE Stomie temporanee p Stomie «protettive» Stomie definitive Derivazione definitiva del contenuto intestinale Exeresi dello sfintere anale CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO ENTEROSTOMIE Stomie laterali Ansa esteriorizzata aperta all’esterno. A Ansa afferente ff ed d efferente ff Stomie terminali Ansa intestinale abboccata a pieno canale alla parete CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO ENTEROSTOMIE Ileostomie Ultima ansa ileale Colostomie Cieco, trasverso, discendente CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO STOMIA TEMPORANEA Ilestomia laterale Facile allestimento e ricanalizzazione Transito fecale accelerato Rischio di disidratazione Rischio di malassorbimento CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO STOMIA TEMPORANEA Deiscenze anastomotiche Filtrazione dalla sutura silente 50% casi Deiscenza clinicamente manifesta 5-6% 0,1-0,5% anastomosi ileo-coliche 2-5% anastomosi colo-coliche 5-15% anastomosi colo-rettali Mortalità 6-22% La stomia di protezione non riduce il rischio di deiscenza ma riduce la morbilità CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO RICANALIZZAZIONE Teoricamente dopo 30-45 giorni di attesa Verifica della guarigione dell’anastomosi Clisma dalla stomia Colonscopia Tempi di attesa pre ricanalizzazione più lunghi Chemioterapia p adiuvante Deiscenza Basso performance status CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO STOMIA PERMANENTE Colostomia terminale Feci formate Normale presenza di gas Ricerca della colostomia ideale CARCINOMA DEL COLON RETTO EPIDEMIOLOGIA CHIRURGIA STORIA NATURALE RT/CHT NEOADIUVANTE O DIAGNOSI TERAPIA ADIUVANTE SCREENING METASTASI EPATICHE STADIAZIONE PREOPERATORIA FOLLOW UP CARCINOMA DEL RETTO RADIOCHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE Gold G ld Standard St d rd carcinoma r i del d l retto r tt localmente l l t avanzato t Riduzione recidiva locale del 50% Ridotto rischio di disseminazione neoplastica intraoperatoria Trattamento di micrometastasi al di fuori del campo operatorio Maggiore radiosensibilità del tumore con vascolarizzazione conservata Rispetto a RT postoperatoria • ridotto volume di irradiazione • minore tossicità e morbilità (tox grado 3-4: 27% vs. 40%) • maggiore riduzione di recidive locali (6% vs 13% con RT post post-op.) op.) CARCINOMA DEL RETTO RADIOCHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE Protocolli terapeutici Trattamento standard 40-50 Gy: 1,8-2Gy die per 5-6 settimane Intervento chirurgico dopo 4-6 settimane Do nsi iong e downstaging Downsiziong do nstaging Trattamento “short course” 30 Gy: 5 Gy die per 7 gg Intervento chirurgico dopo 7giorni Probabile downsizing e downstaging CARCINOMA DEL COLON RETTO EPIDEMIOLOGIA CHIRURGIA STORIA NATURALE RT/CHT NEOADIUVANTE O DIAGNOSI TERAPIA ADIUVANTE SCREENING METASTASI EPATICHE STADIAZIONE PREOPERATORIA FOLLOW UP CARCINOMA DEL COLON RETT0 CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE PROGNOSI IN BASE ALLO STADIO STADIO T N M SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI STADIO I T1 N0 M0 >90% T2 N0 M0 >90% T3 N0 M0 70-85% T4 N0 M0 55-65% ogni T N1 M0 45 55% 45-55% ogni T N2 M0 20-30% ogni T ogni N M1 < 5% STADIO II STADIO III STADIO IV CARCINOMA DEL COLON CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE PROGNOSI IN BASE ALLO STADIO STADIO T N M SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI STADIO I T1 N0 M0 >90% T2 N0 M0 >90% T3 N0 M0 70-85% T4 N0 M0 55-65% ogni T N1 M0 45 55% 45-55% ogni T N2 M0 20-30% ogni T ogni N M1 < 5% STADIO II STADIO III STADIO IV CARCINOMA DEL COLON CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE L’uso della chemioterapia adiuvante sistemica non è indicato nello stadio I (T1-2,N0,M0) CARCINOMA DEL COLON CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE PROGNOSI IN BASE ALLO STADIO STADIO T N M SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI STADIO I T1 N0 M0 >90% T2 N0 M0 >90% T3 N0 M0 70-85% T4 N0 M0 55-65% ogni T N1 M0 45 55% 45-55% ogni T N2 M0 20-30% ogni T ogni N M1 < 5% STADIO II STADIO III STADIO IV CARCINOMA DEL COLON CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE L’indicazione negli stadi II (T3-4, N0, M0) è controversa Beneficio modesto su sopravvivenza libera da progressione. Non evidente aumento della sopravvivenza. sopravvivenza FATTORI PROGNOSTICI • • • • • • • Linfonodi prelevati < 13 Tumori T4 Ostruzione o perforazione Tumori poco differenziati Alterazioni cromosomiche (MSI, 18qLOH) Tumori mucinosi CEA peroperatorio CARCINOMA DEL COLON CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE PROGNOSI IN BASE ALLO STADIO STADIO T N M SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI STADIO I T1 N0 M0 >90% T2 N0 M0 >90% T3 N0 M0 70-85% T4 N0 M0 55-65% ogni T N1 M0 45 55% 45-55% ogni T N2 M0 20-30% ogni T ogni N M1 < 5% STADIO II STADIO III STADIO IV CARCINOMA DEL COLON CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE Tutti i pazienti in stadio III (ogni T, N1-2, M0) sono candidati a chemioterapia adiuvante che deve essere iniziata entro 6-8 settimane dall’intervento dall intervento chirurgico radicale ed effettuata per 6 mesi. mesi OBIETTIVO Riduzione del rischio di recidiva e della mortalità a 5 anni (con 5FU del 10-15% e fino al 20% con FOLFOX). Trattamenti standard 5-fluorouracile 5 fluorouracile (5FU) ed acido folinico (FA) Capecitabina FOLFOX (oxaliplatino +5FU/FA) o Xelox (oxaliplatino e capecitabina). capecitabina) CARCINOMA DEL RETTO TERAPIA ADIUVANTE L’uso della chemioterapia adiuvante sistemica non è indicato nello stadio I (T1-2, N0, M0) I pazienti in stadio II (T3-4, N0, M0) e III (ogni T, N1-2, M0) che non abbiano effettuato trattamento preoperatorio sono candidati a chemioterapia e radioterapia adiuvante. La radioterapia viene avviata entro 2 mesi dalla chirurgia. I farmaci p per trattamento adiuvante sono ggli stessi indicati p per il carcinoma del colon. CARCINOMA DEL RETTO RADIOTERAPIA ADIUVANTE Radioterapia postoperatoria: Riduce recidive locali Non aumenta sopravvivenza globale Discreta tossicità e morbilità Radio-chemioterapia postoperatoria: Riduce recidive locali Riduce recidive a distanza Aumenta sopravvivenza globale Elevata tossicità e morbilità CARCINOMA DEL COLON RETTO CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE PROGNOSI IN BASE ALLO STADIO STADIO T N M SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI STADIO I T1 N0 M0 >90% T2 N0 M0 >90% T3 N0 M0 70-85% T4 N0 M0 55-65% ogni T N1 M0 45 55% 45-55% ogni T N2 M0 20-30% ogni T ogni N M1 < 5% STADIO II STADIO III STADIO IV CARCINOMA DEL COLON RETTO CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE P Prolungamento l d della ll sopravvivenza i Palliazione dei sintomi, con miglioramento della qualità di vita Ritardo della progressione di malattia con maggior intervallo libero da sintomi Farmaci di scelta: 5-Fluorouracile in infusione endovenosa In associazione con agenti modulatori (acido folinico, metotrexate) a bolo (FUFA Mayo) a bolo – infusione (FUFA deGramont) infusione continua CARCINOMA DEL COLON RETTO CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE 5-fluorouracile Rispetto alla sola terapia di supporto è in grado di raddoppiare la sopravvivenza mediana Nessuna differenza di efficacia in relazione all’età del paziente La somministrazione in fase asintomatica risulta più efficace in termini di sopravvivenza e qualità della vita alla comparsa dei sintomi Le associazioni di 5FU e acido folinico con oxaliplatino p o irinotecan sono da impiegare in tutti i pazienti in che possono tollerare una polichemioterapia Nei pazienti in buone condizioni generali in progressione di malattia deve essere preso in considerazione un trattamento di seconda linea. In alcuni casi anche un trattamento di terza linea CARCINOMA DEL COLON RETTO CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE Terapie a bersaglio molecolare • A Anticorpi ti i anti-VEGF ti VEGF (bevacizumab (b i b – nuovii farmaci) f i) • Anticorpi anti-EGFR (cetuximab – panitumumab) • Bevacizumab è approvato per il trattamento del CRC metastatico in prima e seconda linea in associazione a chemioterapia con 5FU +/irinotecan o oxaliplatino • Raccomandata la prosecuzione di Bevacizumab anche in monoterapia fino a progressione di malattia • Se il paziente dovrà essere sottoposto ad interventi chirurgici (es. metastasectomia epatica) dovrà à sospendere bevacizumab 6-8 settimane prima CARCINOMA DEL COLON RETTO EPIDEMIOLOGIA CHIRURGIA STORIA NATURALE RT/CHT NEOADIUVANTE O DIAGNOSI TERAPIA ADIUVANTE SCREENING METASTASI EPATICHE STADIAZIONE PREOPERATORIA FOLLOW UP CARCINOMA DEL COLON RETTO METASTASI EPATICHE 15-25% metastasi sincrone 10 - 20% Metastasi epatiche resecabili CARCINOMA DEL COLON RETTO METASTASI EPATICHE CARCINOMA COLON RETTO MTS EPATICHE MTS RESECABILI MTS NON RESECABILI CHEMIOTERAPIA CHEMITERAPIA CHIRURGIA CHEMIOTERAPIA MTS NON RESECABILI MTS RESECABILI CHIRURGIA PALLAIZIONE MEDICA CHIRURGICA RT CHT CARCINOMA DEL COLON RETTO METASTASI EPATICHE Orbassano 23/5/2008 CARCINOMA DEL COLON RETTO METASTASI EPATICHE Chemioterapia resezione colica + resezione epatica Chemioterapia Resezione colica Chemioterapia resezione epatica Orbassano 23/5/2008 resezione epatica Resezione colica CARCINOMA DEL COLON RETTO EPIDEMIOLOGIA CHIRURGIA STORIA NATURALE RT/CHT NEOADIUVANTE O DIAGNOSI TERAPIA ADIUVANTE SCREENING METASTASI EPATICHE STADIAZIONE PREOPERATORIA FOLLOW UP CARCINOMA DEL RETTO FOLLOW UP 30-50% 30 50% paziente i t con iintervento t t chirurgico hi gi ad d iintento t t curativo ti svilupperà una recidiva: locale, tumore colico metacrono, metastasi a distanza. 80% delle recidive entro 2 anni Aumento esponenziale nei primi 3-4 aa, poi stabile Recidiva spesso asintomatica CARCINOMA DEL RETTO FOLLOW UP SCOPO DEL FOLLW UP Riconoscere recidive o tumori metacroni in fase p precoce,, p passibili di trattamento curativo RISULTATI FOLLOW UP INTENSIVO Riscontro delle recidive 8-9 mesi prima rispetto a Follow Up di minima Maggiore identificazione di recidive isolate (15% Vs 9%) Riduzione della mortalità del 9-13% 9 13% rispetto a programmi di minima CARCINOMA DEL RETTO FOLLOW UP Strumenti Visita: 20-40% recidive in fase avanzata CEA: > 10 ng/ml 60-70% delle recidive C l Colonscopia: i recidiva idi anastomotica t ti (15%), (15%) ttumorii metacroni t i (1-5%) (1 5%) ed di polipi adenomatosi (10-15%). Ecografia addome: relativamente economica, sensibilità per MTS epatiche (53-80%) RX torace: identificare solo le lesioni polmonari meno del 15% sono lesioni singole resecabili a cadenza annuale nei pazienti a basso rischio. TC: sensibilità 70-90% recidiva locale MTS a distanza. Specificità relativamente e at a e te bassa per pe le e recidive ec d e locali. oca CARCINOMA DEL RETTO FOLLOW UP CARCINOMA DEL COLON Stadio I (pT1-2N0M0) Anno Mesi Visita CEA Ca19.9 CEA, C 19 9 Eco addome Rx torace Colonscopia 1° 6 12 x x x x x x x x 2° 6 12 x x x x x x x 3° 6 12 x x x x x x x x 4° 12 x x x x 5° 12 x x x x x 6° 12 x x x x 7° 12 x x x x x CARCINOMA DEL RETTO Stadio II (pT3-4 N0M0) e III (qualsiasi T pN+Mo) Anno Mesi Visita CEA Ca19.9 CEA, Ca19 9 Eco addome Tc torace e addome Mesi Rettosigmoidoscopia Colonscopia 4 x x x 6 x 1° 8 12 x x x x x x 12 x 4 x x x 6 x 2° 8 12 x x x x x x 12 x 4 x x x 3° 8 12 x x x x x x 4° 6 12 x x x x x x x 5° 6 12 x x x x x x 6° 6 12 x x x x x x x 7° 6 12 x x x x x x
