follow up - Rete Oncologica Piemonte

LE COMPETENZE DELL’INFERMIERE IN TUTTE LE FASI
DEL PDTA PER PAZIENTI CON TUMORE DEL COLON RETTO
INQUADRAMENTO CLINICO
OPZIONI TERAPEUTICHE
FOLLOW UP
Roberto Lo Tesoriere
S.C. Chirurgia Epato-Bilio-Pancreatica e digestiva
Ospedale Mauriziano Umberto I
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA
CHIRURGIA
STORIA
NATURALE
RT/CHT
NEOADIUVANTE
O
DIAGNOSI
TERAPIA
ADIUVANTE
SCREENING
METASTASI
EPATICHE
STADIAZIONE
PREOPERATORIA
FOLLOW UP
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA
• Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana
– 55,000 nuove diagnosi nel 2013
• 3°tumore p
più frequente
q
nell’uomo,, 2°nella donna
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA
• Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana
– 55,000 nuove diagnosi nel 2013
• 3° tumore p
più frequente
q
nell’uomo,, 2° nella donna
• 2°causa di mortalità per tumore
– 20,000 decessi nel 2013
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA
• Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana
– 55,000 nuove diagnosi nel 2013
• 3° tumore p
più frequente
q
nell’uomo,, 2° nella donna
• 2°causa di mortalità per tumore
– 20,000 decessi nel 2013
• Incidenza in aumento
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA
• Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana
– 55,000 nuove diagnosi nel 2013
• 3° tumore p
più frequente
q
nell’uomo,, 2° nella donna
• 2°causa di mortalità per tumore
– 20,000 decessi nel 2013
• Incidenza in aumento
Diagnosi precoce
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA
• Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana
– 55,000 nuove diagnosi nel 2013
• 3° tumore p
più frequente
q
nell’uomo,, 2° nella donna
• 2°causa di mortalità per tumore
– 20,000 decessi nel 2013
• Incidenza in aumento
Diagnosi precoce
• Mortalità in diminuzione
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA
• Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana
– 55,000 nuove diagnosi nel 2013
• 3° tumore p
più frequente
q
nell’uomo,, 2° nella donna
• 2°causa di mortalità per tumore
– 20,000 decessi nel 2013
• Incidenza in aumento
Diagnosi precoce
Terapia efficacie
• Mortalità in diminuzione
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA
10%
20%
20%
50%
CARCINOMA DEL COLON RETTO
FATORI DI RISCHIO
Ereditari
Poliposi Adenomatosa Familiare
Familiare. AD 1/8-10,000
1/8 10 000 (0
(0,1-1%
1 1% CRC)
HNPCC (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer) (2-3% CRC)
Sindrome di Gardener, Turcot
Ambientali
Dieta ad alto contenuto di grassi e proteine animali (carni rosse) e
povera di frutta, verdura, fibre
Sedentarietà
Ob ità
Obesità
Fumo, Alcool
Fattori predisponenti
Crohn e Rettoclite ulcerosa
Pregressa RT pelvica
Anamnesi oncologica positiva
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA
CHIRURGIA
STORIA
NATURALE
RT/CHT
NEOADIUVANTE
O
DIAGNOSI
TERAPIA
ADIUVANTE
SCREENING
METASTASI
EPATICHE
STADIAZIONE
PREOPERATORIA
FOLLOW UP
CARCINOMA DEL COLON RETTO
STORIA NATURALE
Oltre 90% dei CCR origina da precursore focale, displastico o polipoide
La carcinogenesi colorettale implica l’accumulo sequenziale di mutazioni
di oncogeni e di geni soppressori tumorali (APC, ras, DCC, MCC, p53)
A 50 anni, rischio del 25% di sviluppare polipi
A 75 anni,i rischio
i hi d
dell 50-75%
50 75% di sviluppare
il
polipi
li i
Trasformazione maligna: 2.5 adenomi/1000/anno
CARCINOMA DEL COLON RETTO
STORIA NATURALE
POLIPO
ADENOMATOSO
DISPLASIA
GRAVE
POLIPO
CANCERIZZATO
IPERPLASIA
BENIGNO
MALIGNO
CARCINOMA
CARCINOMA DEL COLON RETTO
SEQUENZA ADENOMA-CARCINOMA
Fattori di rischio di trasformazione maligna
Diametro
< 1 cm: 1-2%
> 2 cm: 35-65%
Istotipo
tubulari 5%
villosi: 40%
Morfologia
< polipo peduncolato
> polipo sessile o piatto
Numero
< polipo singolo
> polipi multipli
Sede
< prossimale
> distale
CARCINOMA DEL COLON RETTO
STADIAZIONE
• T = Tumore
•
•
•
•
•
Tis Carcinoma in situ
T1 Invasione sottomucosa
T2 Invasione
I
i
muscolare
l
propria
i
T3 Infiltrazione sottosierosa
T4 infiltrazione altri organi
CARCINOMA DEL COLON RETTO
STADIAZIONE
• T = Tumore
• N = linfoNodi
• N0 Linfonodi regionali esenti da
metastasi
• N1 Metastasi in 1-3 linfonodi regionali
• N2 Metastasi in 4 o più linfonodi
regionali
CARCINOMA DEL COLON RETTO
STADIAZIONE
• T = Tumore
• N = linfoNodi
• M = Metastasi
• M0 Non metastasi a distanza
• M1 metastasi a distanza
CARCINOMA DEL COLON RETTO
STADIAZIONE
• T = Tumore
• N = linfoNodi
• M = Metastasi
Fegato
Linfonodi addominali
Polmone
Peritoneo
Ovaio
Surrene
Osso
Encefalo
38-60%
39%
38%
28%
18%
14%
10%
8%
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA
CHIRURGIA
STORIA
NATURALE
RT/CHT
NEOADIUVANTE
O
DIAGNOSI
TERAPIA
ADIUVANTE
SCREENING
METASTASI
EPATICHE
STADIAZIONE
PREOPERATORIA
FOLLOW UP
CARCINOMA DEL COLON RETTO
DIAGNOSI
Sintomatologia scarsa, tardiva e aspecifica
Sanguinamento
•
Nelle localizzazioni di destra:
sanguinamento occulto a stillicidio
presentazione con anemia, con astenia e calo ponderale
•
Nelle localizzazioni di sinistra:
più
p
ù frequente
eque te e
entero/rettorragia
te o/ etto ag a
CARCINOMA DEL COLON RETTO
DIAGNOSI
Alterazioni dell’alvo
•
Da ostacolo meccanico al passaggio delle feci
•
Da ostacolo funzionale (l’infiltrazione neoplastica determina un
sovvertimento della struttura muscolare della parete intestinale)
Stipsi: prevale nelle localizzazioni al colon di sx
Diarrea: prevale nelle localizzazioni al colon di dx
CARCINOMA DEL COLON RETTO
DIAGNOSI
Dolore (riferito alla malattia di per sé, non alle complicanze)
•
sintomo tardivo
•
localizzato in corrispondenza del sito epicritico
•
di tipo continuo, gravativo
Tenesmo rettale

Consegue
Co
segue ad infiltrazione
t a o e dei
de plessi
p ess nervosi
e os a livello
e o pelvico
pe co
CARCINOMA DEL COLON RETTO
DIAGNOSI
Occlusione intestinale (10%)
•
Distensione addominale
•
Dolore
•
Vomito
•
Chiusura dell’alvo
Perforazione (5%)
( )
•
Peritonite
CARCINOMA DEL COLON RETTO
DIAGNOSI
• Esame obiettivo ed esplorazione rettale
• Colonscopia: indagine di scelta
• TC colonscopia virtuale: nei casi in cui non possa essere eseguito l’esame
endoscopico
• CEA e Ca19.9 nessun marcatore tumorale è raccomandato né per lo
screening nè a scopo diagnostico. Frequente riscontro di valori per malattia
ad estensione limitata e di valori alterati in condizioni non neoplastiche
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA
CHIRURGIA
STORIA
NATURALE
RT/CHT
NEOADIUVANTE
O
DIAGNOSI
TERAPIA
ADIUVANTE
SCREENING
METASTASI
EPATICHE
STADIAZIONE
PREOPERATORIA
FOLLOW UP
CARCINOMA DEL COLON RETTO
SCREENING
OBIETTIVO
Riduzione della mortalità attraverso l’indagine della
popolazione asintomatica
Identificazione ed asportazione di lesioni precancerose
Identificazione di neoplasie in fase iniziale.
BENIGNO
MALIGNO
CARCINOMA DEL COLON RETTO
STRUMENTI
SCREENING
Colonscopia
p totale
 procedura invasiva
 possibili complicanze
 scarsa accettazione da parte della popolazione
 costi sociali (spesa sanitaria, giornate lavorative perse)
FOBT (sangue occulto fecale)
poco invasivo
 p
 semplice
 poco costoso
 se positivo,colonscopia totale
Retto-Sigmodoscopia
 maggior parte delle lesioni precancerose nel retto-sigma
 p
preparazione
p
semplice
p
e accettata ((uno o due clisteri 2 ore p
prima))
 durata minore rispetto alla colonscopia
Colonscopia virtuale.
 alternativa nei casi in cui ci siano problemi a fare la colonscopia
tradizionale
 in corso studi di fattibilità
CARCINOMA DEL COLON RETTO
SCREENING
CARCINOMA DEL COLON RETTO
SCREENING
Protocollo di Screening
CAMPIONE
STRUMENTO
TEMPI
RIDUZIONE
RISCHIO
soggetti 58 anni
Retto sigmoidoscopia
1 volta
40%
soggetti 59-69 anni
FOBT
ogni due anni
25%
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA
CHIRURGIA
STORIA
NATURALE
RT/CHT
NEOADIUVANTE
O
DIAGNOSI
TERAPIA
ADIUVANTE
SCREENING
METASTASI
EPATICHE
STADIAZIONE
PREOPERATORIA
FOLLOW UP
RICHIAMI ANATOMICI
COLON
RICHIAMI ANATOMICI
RETTO
CARCINOMA DEL COLON RETTO
STADIAZIONE PREOPERATORIA
Colonscopia totale
Localizzazione del tumore
Distanza dall’ano
Presenza di polipi o tumori sincroni
Prelievo bioptico
CARCINOMA DEL COLON RETTO
STADIAZIONE PREOPERATORIA
C l
Colonscopia
i virtuale
it l
tumori stenosanti non valicabili dall’endoscopio
Impossibilità di colonscopia totale.
Non eseguibili biopsie.
CARCINOMA DEL COLON RETTO
STADIAZIONE PREOPERATORIA
TC torace e addome
Infiltrazione per contiguità, metastasi a distanza (epatiche, peritoneali,
polmonari).
Linfoadenopatie (pericoliche o a distanza)
distan a)
Liquido libero.
CARCINOMA DEL RETTO
STADIAZIONE PREOPERATORIA
Ecografia transrettale
Invasione patietale
Linfonodi mesoretto
CARCINOMA DEL RETTO
STADIAZIONE PREOPERATORIA
RM pelvica
Invasione patietale
Invasione sfinteri
Linfonodi mesoretto
CARCINOMA DEL COLON RETTO
STADIAZIONE PREOPERATORIA
RM epatica
Lesioni dubbie alla TC
Ristadiazione epatica dopo CHT
CARCINOMA DEL COLON RETTO
STADIAZIONE PREOPERATORIA
FDG-PET
Piccole lesioni metastatiche
Linfonodi
MTS extraepatiche
CARCINOMA DEL COLON RETTO
STADIAZIONE PREOPERATORIA
4 stadi
• Stadio I
– Tumore intraparietale senza
metastasi LND o a distanza
• Stadio II
– Tumore extraparietale senza
metastasi LND o a distanza
• Stadio III
– Tumore con matastasi lionfonodali
• Stadio IV
– Tumore con MTS a distanza
OPZIONI
TERAPEUTICHE
CARCINOMA DEL COLON RETTO
OPZIONI TERAPEUTICHE
• Chirurgia
– Radicale
– Palliativa
• Chemioterapia
– Neoadiuvante
– Adiuvante
– Palliativa
• Radioterapia
– Neoadiuvante
– Adiuvante
– Palliativa
CARCINOMA DEL COLON
WORK OUT PROEPERATORIO
CARCINOMA COLON
COLONSCOPIA TOT
TC TORACE ADDOME
STADIO I-II-III
I II III
STADIO IV
CHIRURGIA
CHIRURGIA
INTENTO RADICALE
PALLIATIVA
CHEMIOTERAPIA
NEOADIUVANTE
PALLIATIVA
CARCINOMA DEL RETTO
WORK OUT PROEPERATORIO
CARCINOMA RETTO
COLONSCOPIA TOT
RETTO SUPERIORE
RETTO MEDIO INFERIORE
TC TORACE ADDOME
TC TORACE ADDOME
ECOGRAFIA TA/RM PELVICA
STADIO I-II-III
CHIRURGIA
STADIO IV
STADIO I
STADIO II-III
CHIRURGIA
RX-CHT
RX
CHT
NEOADIUVANTE
CHIRURGIA
INTENTO RADICALE
PALLIATIVA
CHEMIOTERAPIA
NEOADIUVANTE
PALLAITIVA
CHIRURGIA
STADIO IV
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA
CHIRURGIA
STORIA
NATURALE
RT/CHT
NEOADIUVANTE
O
DIAGNOSI
TERAPIA
ADIUVANTE
SCREENING
METASTASI
EPATICHE
STADIAZIONE
PREOPERATORIA
FOLLOW UP
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO
PRINCIPI GENERALI
Asportazione del tumore primitivo con margini adeguati (prossimale,
di l e laterale)
distale
l
l )
Trattamento dei linfatici di drenaggio
Ripristino dell’integrità funzionale e di organo (se possibile)
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO
PRINCIPI GENERALI
NO TOUCH TECHNIC
Minima manipolazione del tumore
Legatura immediata dei peduncoli vascolari
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO
PRINCIPI GENERALI
LEGATURA VASCOLARE
Legatura all’origine del peduncolo primario
LINFECTOMIA
L’infiltrazione linfatica è progressiva
I linfatici p
pericolici sono localizzati all’origine
dei
g
principali tronchi arteriosi
Numero minimo di linfonodi per stadiazione: 12
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO
PRINCIPI GENERALI
MARGINI DI SEZIONE
Estensione intramurale < 2-4 cm.
Dipendente dalla vascolarizzazione
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON
RESEZIONI
Emicolectomia destra
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON
RESEZIONI
Emicolectomia destra allargata
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON
RESEZIONI
Resezione del trasverso
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON
RESEZIONI
Emicolectomia sinistra
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON
RESEZIONI
Colectomia sinistra
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL RETTO
PRINCIPI GENERALI
MARGINE RADIALE
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL RETTO
PRINCIPI GENERALI
TOTAL MESORECTAL EXCISION
Asportazione completa del mesoretto
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL RETTO
RESEZIONI
Resezione anteriore del retto
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL RETTO
RESEZIONI
Resezione intersfinterica
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL RETTO
RESEZIONI
Amputazione addomino perineale
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO
RICOSTRUZIONE
Ripristino della continuita digestiva
Monconi ileali/colici ben vascolarizzati
Nessuna tensione
Tenuta stagna
SUTURA MANUALE
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO
RICOSTRUZIONE
Ripristino della continuita digestiva
Monconi ileali/colici ben vascolarizzati
Nessuna tensione sui mesi
Tenuta stagna
SUTURA MECCANICA
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO
ENTEROSTOMIE
Comunicazione di un
un’ansa
ansa intestinale con ll’esterno
esterno
Derivazione esterna del contenuto intestinale.
Indicazione
• Esclusione del tratto intestinale a valle
 protezione di anastomosi a rischio
• Impossibilità di ripristinare la continuità intestinale
 Amputazione addomino perineale
 Condizioni ggenerali scadenti
• Occlusione intestinale
• Deiscenza anastomotica
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO
ENTEROSTOMIE
Stomie temporanee
p
Stomie «protettive»
Stomie definitive
Derivazione definitiva del
contenuto intestinale
Exeresi dello sfintere anale
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO
ENTEROSTOMIE
Stomie laterali
Ansa esteriorizzata aperta
all’esterno.
A
Ansa
afferente
ff
ed
d efferente
ff
Stomie terminali
Ansa intestinale abboccata a
pieno canale alla parete
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO
ENTEROSTOMIE
Ileostomie
Ultima ansa ileale
Colostomie
Cieco, trasverso, discendente
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO
STOMIA TEMPORANEA
Ilestomia laterale
Facile allestimento e ricanalizzazione
Transito fecale accelerato
Rischio di disidratazione
Rischio di malassorbimento
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO
STOMIA TEMPORANEA
Deiscenze anastomotiche
Filtrazione dalla sutura silente 50% casi
Deiscenza clinicamente manifesta 5-6%
0,1-0,5% anastomosi ileo-coliche
2-5% anastomosi colo-coliche
5-15% anastomosi colo-rettali
Mortalità 6-22%
La stomia di protezione non riduce il rischio di deiscenza ma riduce
la morbilità
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO
RICANALIZZAZIONE
Teoricamente dopo 30-45 giorni di attesa
Verifica della guarigione dell’anastomosi
Clisma dalla stomia
Colonscopia
Tempi di attesa pre ricanalizzazione più lunghi
Chemioterapia
p adiuvante
Deiscenza
Basso performance status
CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTO
STOMIA PERMANENTE
Colostomia terminale
Feci formate
Normale presenza di gas
Ricerca della colostomia ideale
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA
CHIRURGIA
STORIA
NATURALE
RT/CHT
NEOADIUVANTE
O
DIAGNOSI
TERAPIA
ADIUVANTE
SCREENING
METASTASI
EPATICHE
STADIAZIONE
PREOPERATORIA
FOLLOW UP
CARCINOMA DEL RETTO
RADIOCHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
Gold
G
ld Standard
St d rd carcinoma
r i
del
d l retto
r tt localmente
l
l
t avanzato
t
Riduzione recidiva locale del 50%
 Ridotto rischio di disseminazione neoplastica intraoperatoria
 Trattamento di micrometastasi al di fuori del campo operatorio
 Maggiore radiosensibilità del tumore con vascolarizzazione conservata
Rispetto a RT postoperatoria
•
ridotto volume di irradiazione
•
minore tossicità e morbilità (tox grado 3-4: 27% vs. 40%)
•
maggiore riduzione di recidive locali (6% vs 13% con RT post
post-op.)
op.)
CARCINOMA DEL RETTO
RADIOCHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
Protocolli terapeutici
Trattamento standard
40-50 Gy: 1,8-2Gy die per 5-6 settimane
Intervento chirurgico dopo 4-6 settimane
Do nsi iong e downstaging
Downsiziong
do nstaging
Trattamento “short course”
30 Gy: 5 Gy die per 7 gg
Intervento chirurgico dopo 7giorni
Probabile downsizing e downstaging
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA
CHIRURGIA
STORIA
NATURALE
RT/CHT
NEOADIUVANTE
O
DIAGNOSI
TERAPIA
ADIUVANTE
SCREENING
METASTASI
EPATICHE
STADIAZIONE
PREOPERATORIA
FOLLOW UP
CARCINOMA DEL COLON RETT0
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
PROGNOSI IN BASE ALLO STADIO
STADIO
T
N
M
SOPRAVVIVENZA
A 5 ANNI
STADIO I
T1
N0
M0
>90%
T2
N0
M0
>90%
T3
N0
M0
70-85%
T4
N0
M0
55-65%
ogni T
N1
M0
45 55%
45-55%
ogni T
N2
M0
20-30%
ogni T
ogni N
M1
< 5%
STADIO II
STADIO III
STADIO IV
CARCINOMA DEL COLON
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
PROGNOSI IN BASE ALLO STADIO
STADIO
T
N
M
SOPRAVVIVENZA
A 5 ANNI
STADIO I
T1
N0
M0
>90%
T2
N0
M0
>90%
T3
N0
M0
70-85%
T4
N0
M0
55-65%
ogni T
N1
M0
45 55%
45-55%
ogni T
N2
M0
20-30%
ogni T
ogni N
M1
< 5%
STADIO II
STADIO III
STADIO IV
CARCINOMA DEL COLON
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
 L’uso della chemioterapia adiuvante sistemica non è indicato
nello stadio I (T1-2,N0,M0)
CARCINOMA DEL COLON
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
PROGNOSI IN BASE ALLO STADIO
STADIO
T
N
M
SOPRAVVIVENZA
A 5 ANNI
STADIO I
T1
N0
M0
>90%
T2
N0
M0
>90%
T3
N0
M0
70-85%
T4
N0
M0
55-65%
ogni T
N1
M0
45 55%
45-55%
ogni T
N2
M0
20-30%
ogni T
ogni N
M1
< 5%
STADIO II
STADIO III
STADIO IV
CARCINOMA DEL COLON
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
 L’indicazione negli stadi II (T3-4, N0, M0) è controversa
Beneficio modesto su sopravvivenza libera da progressione. Non evidente
aumento della sopravvivenza.
sopravvivenza
FATTORI PROGNOSTICI
•
•
•
•
•
•
•
Linfonodi prelevati < 13
Tumori T4
Ostruzione o perforazione
Tumori poco differenziati
Alterazioni cromosomiche (MSI, 18qLOH)
Tumori mucinosi
CEA peroperatorio
CARCINOMA DEL COLON
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
PROGNOSI IN BASE ALLO STADIO
STADIO
T
N
M
SOPRAVVIVENZA
A 5 ANNI
STADIO I
T1
N0
M0
>90%
T2
N0
M0
>90%
T3
N0
M0
70-85%
T4
N0
M0
55-65%
ogni T
N1
M0
45 55%
45-55%
ogni T
N2
M0
20-30%
ogni T
ogni N
M1
< 5%
STADIO II
STADIO III
STADIO IV
CARCINOMA DEL COLON
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
 Tutti i pazienti in stadio III (ogni T, N1-2, M0) sono candidati a
chemioterapia adiuvante che deve essere iniziata entro 6-8 settimane
dall’intervento
dall
intervento chirurgico radicale ed effettuata per 6 mesi.
mesi
OBIETTIVO
Riduzione del rischio di recidiva e della mortalità a 5 anni
(con 5FU del 10-15% e fino al 20% con FOLFOX).
Trattamenti standard
5-fluorouracile
5
fluorouracile (5FU) ed acido folinico (FA)
Capecitabina
FOLFOX (oxaliplatino +5FU/FA) o Xelox (oxaliplatino e capecitabina).
capecitabina)
CARCINOMA DEL RETTO
TERAPIA ADIUVANTE
 L’uso della chemioterapia adiuvante sistemica non è indicato nello
stadio I (T1-2, N0, M0)
 I pazienti in stadio II (T3-4, N0, M0) e III (ogni T, N1-2, M0) che non
abbiano effettuato trattamento preoperatorio sono candidati a
chemioterapia e radioterapia adiuvante.
 La radioterapia viene avviata entro 2 mesi dalla chirurgia.
 I farmaci p
per trattamento adiuvante sono ggli stessi indicati p
per il
carcinoma del colon.
CARCINOMA DEL RETTO
RADIOTERAPIA ADIUVANTE
Radioterapia postoperatoria:

Riduce recidive locali

Non aumenta sopravvivenza globale

Discreta tossicità e morbilità
Radio-chemioterapia postoperatoria:

Riduce recidive locali

Riduce recidive a distanza

Aumenta sopravvivenza globale

Elevata tossicità e morbilità
CARCINOMA DEL COLON RETTO
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
PROGNOSI IN BASE ALLO STADIO
STADIO
T
N
M
SOPRAVVIVENZA
A 5 ANNI
STADIO I
T1
N0
M0
>90%
T2
N0
M0
>90%
T3
N0
M0
70-85%
T4
N0
M0
55-65%
ogni T
N1
M0
45 55%
45-55%
ogni T
N2
M0
20-30%
ogni T
ogni N
M1
< 5%
STADIO II
STADIO III
STADIO IV
CARCINOMA DEL COLON RETTO
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
 P
Prolungamento
l
d
della
ll sopravvivenza
i
 Palliazione dei sintomi, con miglioramento della qualità di vita
 Ritardo della progressione di malattia con maggior intervallo
libero da sintomi
Farmaci di scelta:
5-Fluorouracile in infusione endovenosa
In associazione con agenti modulatori (acido folinico, metotrexate)
a bolo (FUFA Mayo)
a bolo – infusione (FUFA deGramont)
infusione continua
CARCINOMA DEL COLON RETTO
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
5-fluorouracile

Rispetto alla sola terapia di supporto è in grado di raddoppiare la
sopravvivenza mediana
 Nessuna differenza di efficacia in relazione all’età del paziente
 La somministrazione in fase asintomatica risulta più efficace in termini
di sopravvivenza e qualità della vita alla comparsa dei sintomi
 Le associazioni di 5FU e acido folinico con oxaliplatino
p
o irinotecan
sono da impiegare in tutti i pazienti in che possono tollerare una
polichemioterapia
 Nei pazienti in buone condizioni generali in progressione di malattia
deve essere preso in considerazione un trattamento di seconda linea.
In alcuni casi anche un trattamento di terza linea
CARCINOMA DEL COLON RETTO
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
Terapie a bersaglio molecolare
• A
Anticorpi
ti
i anti-VEGF
ti VEGF (bevacizumab
(b
i
b – nuovii farmaci)
f
i)
• Anticorpi anti-EGFR (cetuximab – panitumumab)
• Bevacizumab è approvato per il trattamento del CRC metastatico in
prima e seconda linea in associazione a chemioterapia con 5FU +/irinotecan o oxaliplatino
• Raccomandata la prosecuzione di Bevacizumab anche in
monoterapia fino a progressione di malattia
• Se il paziente dovrà essere sottoposto ad interventi chirurgici (es.
metastasectomia epatica) dovrà
à sospendere bevacizumab 6-8
settimane prima
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA
CHIRURGIA
STORIA
NATURALE
RT/CHT
NEOADIUVANTE
O
DIAGNOSI
TERAPIA
ADIUVANTE
SCREENING
METASTASI
EPATICHE
STADIAZIONE
PREOPERATORIA
FOLLOW UP
CARCINOMA DEL COLON RETTO
METASTASI EPATICHE
15-25% metastasi sincrone
10 - 20% Metastasi epatiche resecabili
CARCINOMA DEL COLON RETTO
METASTASI EPATICHE
CARCINOMA COLON RETTO
MTS EPATICHE
MTS RESECABILI
MTS NON RESECABILI
CHEMIOTERAPIA
CHEMITERAPIA
CHIRURGIA
CHEMIOTERAPIA
MTS NON
RESECABILI
MTS RESECABILI
CHIRURGIA
PALLAIZIONE
MEDICA
CHIRURGICA
RT
CHT
CARCINOMA DEL COLON RETTO
METASTASI EPATICHE
Orbassano 23/5/2008
CARCINOMA DEL COLON RETTO
METASTASI EPATICHE
Chemioterapia
resezione colica + resezione epatica
Chemioterapia
Resezione colica
Chemioterapia
resezione epatica
Orbassano 23/5/2008
resezione epatica
Resezione colica
CARCINOMA DEL COLON RETTO
EPIDEMIOLOGIA
CHIRURGIA
STORIA
NATURALE
RT/CHT
NEOADIUVANTE
O
DIAGNOSI
TERAPIA
ADIUVANTE
SCREENING
METASTASI
EPATICHE
STADIAZIONE
PREOPERATORIA
FOLLOW UP
CARCINOMA DEL RETTO
FOLLOW UP
30-50%
30
50% paziente
i t con iintervento
t
t chirurgico
hi gi ad
d iintento
t t curativo
ti
svilupperà una recidiva: locale, tumore colico metacrono, metastasi
a distanza.
80% delle recidive entro 2 anni
Aumento esponenziale nei primi 3-4 aa, poi stabile
Recidiva spesso asintomatica
CARCINOMA DEL RETTO
FOLLOW UP
SCOPO DEL FOLLW UP
Riconoscere recidive o tumori metacroni in fase p
precoce,, p
passibili di
trattamento curativo
RISULTATI FOLLOW UP INTENSIVO
Riscontro delle recidive 8-9 mesi prima rispetto a Follow Up di minima
Maggiore identificazione di recidive isolate (15% Vs 9%)
Riduzione della mortalità del 9-13%
9 13% rispetto a programmi di minima
CARCINOMA DEL RETTO
FOLLOW UP
Strumenti
Visita: 20-40% recidive in fase avanzata
CEA: > 10 ng/ml 60-70% delle recidive
C l
Colonscopia:
i recidiva
idi anastomotica
t
ti (15%),
(15%) ttumorii metacroni
t
i (1-5%)
(1 5%) ed
di
polipi adenomatosi (10-15%).
Ecografia addome: relativamente economica, sensibilità per MTS
epatiche (53-80%)
RX torace: identificare solo le lesioni polmonari meno del 15% sono
lesioni singole resecabili a cadenza annuale nei pazienti a basso
rischio.
TC: sensibilità 70-90% recidiva locale MTS a distanza. Specificità
relativamente
e at a e te bassa per
pe le
e recidive
ec d e locali.
oca
CARCINOMA DEL RETTO
FOLLOW UP
CARCINOMA DEL COLON Stadio I (pT1-2N0M0)
Anno
Mesi
Visita
CEA Ca19.9
CEA,
C 19 9
Eco addome
Rx torace
Colonscopia
1°
6 12
x
x
x
x
x
x
x
x
2°
6 12
x
x
x
x
x
x
x
3°
6 12
x
x
x
x
x
x
x
x
4°
12
x
x
x
x
5°
12
x
x
x
x
x
6°
12
x
x
x
x
7°
12
x
x
x
x
x
CARCINOMA DEL RETTO
Stadio II (pT3-4 N0M0) e III (qualsiasi T pN+Mo)
Anno
Mesi
Visita
CEA Ca19.9
CEA,
Ca19 9
Eco addome
Tc torace e addome
Mesi
Rettosigmoidoscopia
Colonscopia
4
x
x
x
6
x
1°
8 12
x x
x x
x
x
12
x
4
x
x
x
6
x
2°
8 12
x x
x x
x
x
12
x
4
x
x
x
3°
8 12
x
x
x
x
x
x
4°
6 12
x
x
x
x
x
x
x
5°
6 12
x
x
x
x
x
x
6°
6 12
x
x
x
x
x
x
x
7°
6 12
x
x
x
x
x
x