semeiotica strumentale tenue, colon, retto

SEMEIOTICA STRUMENTALE TENUE, COLON, RETTO
RX DIRETTA ADDOME:
Esame radiologico eseguito senza mezzo di contrasto sfruttando i contrasti naturali (liquidi, aria,
organi parenchimatosi, muscoli, tessuto adiposo etc…), generalmente in ortostasi.
Spesso utilizzato in medicina d’urgenza per l’ ottimo rapporto tra rapidità di esecuzione e numero di
informazioni acquisibili
Esame fondamentale, permette di indagare:
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Presenza di aria libera
Presenza di livelli idroaerei
Eventuali falci d’aria (individuabili anche con RX torace che comprenda le basi polmonari)
Ndr- l’unico livello idroaereo fisiologico è quello dello stomaco; la peristole* non riesce a eliminare
totalmente la quota aerea che permane nel fondo gastrico, dando luogo all’immagine radiologica
definita come “bolla gastrica”.
La presenza di livelli idroaerei intestinali non è però sempre sinonimo di patologie occlusive, può
essere fisiologica in certi momenti funzionali o come esito di recente intervento chirurgico; va
quindi sempre valutato il singolo caso e la sua storia clinica.
*peristole: capacità di un organo cavo di adattarsi al suo contenuto
RX DIGERENTE PER OS:
Esame radiologico da effettuarsi previa verniciatura con pasto baritato o altro mezzo di contrasto.
Lo studio del tenue è ancora affidato a questa metodica, impropriamente denominata “clisma opaco
del tenue”, il termine clisma indica però una somministrazione per via rettale, clistere, e non una
somministrazione del MdC per via orale. Più precisamente la somministrazione avviene con un
sondino naso-gastrico che arriva fino all’angolo del Treitz (flessura digiunoduodenale). Per esami
ancora più accurati è possibile ricorrere al clisma TC, metodica che permette di ricostruire anche la
struttura tridimensionale del lume intestinale.
(GASTROSCOPIA:
Permette di arrivare poco sotto l’angolo di Treitz)
COLONSCOPIA:
Definita “colonscopia completa” l’indagine che supera di 10 cm la valvola ileociecale, penetrando
nell’ileo.
L’esame colonscopico è un esame che è strettamente legato all’operatore e alle sue capacità (esame
operatore-dipendente).
[omissis su “criterio di accreditamento” dell’ operatore: Se n colonscopie completo > 90% =>
Operatore Accreditato]
VIDEOENTEROCAPSULA:
Esame strumentale su paziente in clinostasi, l’ingestione della capsula permette di registrare le
immagini del tratto digerente e localizzarle sulla base del tempo di percorrenza. Le immagini
vengono quindi trasmesse in tempo reale a un monitor.
L’utilizzo della videoenterocapsula può essere fuorviante in caso di diverticolo di Meckel e
duplicazione intestinale in quanto non permette di fare delle distinzioni accurate tra le due
patologie.
CLISMA OPACO A PIENO RIEMPIMENTO E DOPPIO CONTRASTO:
Esami per lo studio del colon, ormai in disuso in quanto sostituibili con altre tecniche.
La prima metodica prevede l’iniezione del MdC per via rettale; la verniciatura così ottenuta
permette di visualizzare eventuali stenosi (immagine radiografica “a torsolo di mela”) di varia
natura –Es: cancro colon sx, più frequentemente stenosante piuttosto che cancro colon sx, più
frequentemente vegetante-.
La seconda metodica permette di visualizzare perfettamente i margini e la mucosa intestinale.
[richiami Anatomia normale]
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Linea Z: giunzione tra mucosa esofagea e mucosa gastrica, caratterizzata da delle plicature a
zigzag
Linea Pettinata*: giunzione tra mucosa del canale anale e mucosa rettale.
Lunghezza del canale anale = ~3cm
Lunghezza apparato sfinteriale = ~6 cm
Lunghezza retto = ~15 cm
Distanza arcata dentaria-Linea Z = 40cm±2cm
Ghiandole anali, secernenti sebo, localizzate nelle cripte della Linea Pettinata/dentata
*Linea pettinata VS Linea dentata:
termine “linea dentata”)
(il professore distingue l’una dall’altra, preferendo come
Pecten ani: legamento fibro-muscolare localizzato nel prolungamento della muscolatura liscia del
retto
Dentate line: evidenzia la particolare forma assunta, per l’appunto, dentata.
COLONSCOPIA VIRTUALE-CLISMA TC
Esame permesso dalle ricostruzioni 3D di immagini TAC, consente di analizzare quelle situazioni
non altrimenti indagabili con altre metodiche, come nel caso di una stenosi del sigma; in questo
caso l’indagine endoscopica sarebbe impossibile se il lume della porzione stenotica fosse inferiore
al diametro dell’endoscopio. La ricostruzione TC 3D non può permettere di individuare polipi di
piccole dimensioni ma è sufficiente per distinguere eventuali neoplasie (stenosanti, vegetanti,
ulcerate).
-NEOPLASIE
Cancro colon sx: più frequentemente stenosante, alvo stitico (riduzione della frequenza delle
evacuazioni)
NB: il diametro del colon dx è molto maggiore di quello del colon sx, il cancro può teoricamente
vegetare senza che il paziente abbia segni manifesti di questo (se non un’anemizzazione cronica), le
feci sono liquide e possono passare senza che la neoplasia dia manifestazione di sé.
La maggior parte dei tumori intestinali sono localizzati a livello del retto (tra linea dentata e
giunzione retto-sigmoidea) e hanno come sintomo principale il tenesmo (sensazione di evacuazione
incompleta) più due sintomi ancillari:
a) Rettorragia
b) Mucorrea.
In questo caso l’esame di elezione potrebbe essere la colonscopia che permetterebbe oltre alla
diagnosi anche il prelievo di campioni bioptici e/o la rimozione parziale o totale in caso di polipi.
ISPEZIONE RETTALE:
1. Osservazione “visiva” dell’ano: nell’ effettuare questa operazione è opportuno ricordare che
la cute iperpigmentata corrisponde all’apparato sfinteriale, pertanto se fosse necessario
operare (in caso di drenaggi, fistole perianali etc.) ricordarsi di mantenersi per quanto
possibile esterni a questa zona per non ledere lo sfintere.
2. Ispezione delle pliche e del margine anale esterno
3. Esplorazione manuale, prestando attenzione all’eventuale presenza di spasmi sfinteriali.
L’esplorazione va condotta partendo dalla parete anteriore (ispezione di utero o prostata),
quindi parete posteriore e laterale. L’indagine digitale permette di esplorare al max 8 cm (3
cm canale anale + 5 cm retto), quindi il raggiungimento del retto inferiore, dopo questa
distanza si rende necessario l’utilizzo del rettoscopio.
Con la certezza di cancro del retto occorre procedere con la stadiazione e il clearing (distale,
anteriore, posteriore, laterale dx, laterale sx) ovvero la distanza della lesione dal margine
anale
Clearing anteriore: nella donna la parete anteriore è a contatto col canale vaginale e con
l’utero; la parete posteriore del canale vaginale è quindi a contatto con la parete anteriore del
retto, questa disposizione anatomica rende possibile una propagazione da contatto della
neoplasia, dalla parete rettale a quella vaginale. Nell’uomo il discorso risulta analogo per
prostata e/o vescichette seminali.
Clearing posteriore: valutare l’ eventuale invasione di mesoretto e sacro
Clearing laterale dx, sx: legamenti laterale del retto
ECOGRAFIA TRANSRETTALE:
Esame che permette di valutare la stadiazione* locale anche mediante lo studio dei linfonodi
in caso di carcinoma e conseguenti metastasi linfonodali.
La sonda ecografica (convessa o piana) viene posizionata nel retto, il suo utilizzo non è
riservato all’oncologia ma permette di studiare tutte le strutture anatomiche prospicienti.
*TAC TOTAL BODY:
Esame utilizzato per la stadiazione, esclude soltanto cranio e arti.
Metastasi epatiche da cancro del colon:
a) Metastasi sincrone: localizzate allo stesso tempo della diagnosi di cancro
b) Metastasi metacrone: localizzate (o sviluppate?) successivamente al trattamento della
lesione primaria….. da tenere in considerazione la possibilità di metastasi occulte….
Fondamentale per la prognosi è la distinzione in metastasi metacrone o sincrone .