Scarica il Questionario HPV

Oggetto: raccolta dati soggetti danneggiati da vaccino HPV
Caro Collega,
ti scrivo per coinvolgerti in un progetto internazionale di raccolta dati.
Abbiamo contatti con diversi ricercatori in tutto il mondo ed uno di questi, il dott.
Manuel Martìnez-Lavin (http://www.martinez-lavin.com/ResumeEs.htm) ci ha chiesto
di condividere un questionario sullo stato di salute e sui sintomi comparsi a ragazze
e ragazzi a seguito della vaccinazione HPV. Tale questionario è alla base di uno
studio già tradotto e pubblicato sul nostro sito: http://www.assis.it/sindrome-davaccinazione-hpv/
La segreteria AsSIS si occuperà di raccogliere i questionari e di farli avere al
ricercatore.
Ti prego quindi di condividere il questionario coi colleghi e di invitare tutti a
partecipare, fai compilare il questionario ai tuoi assistiti interessati e facci restituire
il questionario, preferibilmente come allegato alla mail [email protected] ed in
formato digitale (word).
Grazie per la collaborazione
Eugenio Serravalle
Presidente AsSIS
AsSis associazione di Studi e Informazioni sulla Salute
Sede legale: via Firenze 8, 65123Pisa www.assis.it [email protected]
C.F. 93081750502 P. IVA 02179830506
Stiamo collaborando con un team di ricerca messicano che sta eseguendo un'indagine
sulle reazioni avverse al vaccino HPV.
Chiediamo di compilare il seguente questionario ad ogni persona sospetti un danno seguente al
vaccino HPV. Le informazioni raccolte saranno trattate con assoluta riservatezza. Le
informazioni verranno utilizzate solo per scopi medici. Compila il questionario solo se hai
motivo di credere che la vaccinazione HPV abbia influenzato negativamente sulla tua salute.
Se sei un minore (sotto i 18 anni), chiediamo che siano i genitori a compilarlo.
Vedrai che alcune domande vengono ripetute più volte, per favore rispondere a tutte. Si
prega di restituire il questionario riempito a [email protected]
Vi ringraziamo in anticipo per la vostra partecipazione.
Nome:
Età:
Sesso:
Città di residenza:
Stato:
Email:
Condizioni mediche esistenti PRIMA della vaccinazione HPV:
Date delle vaccinazioni HPV
1 inoculo:
2 inoculo:
3 inoculo:
Nome del vaccino:
tempo trascorso tra la vaccinazione e la comparse dei sintomi:
Sintomi principali:
1.
2,
3.
4.
Altri:
Qualche medico ha correlato il vaccino ai tuoi problemi?
Si
Diagnosi medica:
1.
2.
3.
Hai recuperato la tua salute?
Parzialmente
Totalmente
Se l’hai fatto, dopo quanto tempo dal vaccino sei stato meglio?
Sei in grado di andare a scuola o al lavoro?
Che tipo di trattamento hai trovato efficace?
Si
no
no
Questionario 2
Per favore segna le aree in cui hai avuto dolore le ultime settimane (vedi la figura sottostante)
Non ho avuto dolore
Cingolo scapolare sinistro
Cingolo scapolare destro
braccio sinistro
braccio destro
avambraccio sinistro
avambraccio destro
Anca sinistra
Anca destra
Coscia sinistra
Coscia destra
Stinco sinistro
Stinco destr
Mascella sinistra
Mascella destra
torace
addome
Parte alta della schiena
parte bassa della schiena
collo
Per ciascuno dei tre seguenti sintomi indica il grado di severità nella scorsa settimana
Fatica
0 = nessun problema
1 = problemi lievi o medi, generalmente medi o intermittenti
2 = problemi moderati, considerevoli, spesso presenti e /o di livello moderato
3 = gravi: problemi pervasivi, continui che disturbano la vita
Risveglio non riposato
0 = nessun problema
1 = problemi lievi o medi, generalmente medi o intermittenti
2 = problemi moderati, considerevoli, spesso presenti e /o di livello moderato
3 = gravi: problemi pervasivi, continui che disturbano la vita
Sintomi cognitivi (problemi nel pensare o nel ricordare)
0 = nessun problema
1 = problemi lievi o medi, generalmente medi o intermittenti
2 = problemi moderati, considerevoli, spesso presenti e /o di livello moderato
3 = gravi: problemi pervasivi, continui che disturbano la vita
L’esercizio ti fa sentire peggio ?
si
no
Durante la scorsa settimana hai avuto
Dolore muscolare:
si
no
Sindrome dell’intestino irritabile:
Affaticamento/stanchezza:
si
si
no
Problemi di concentrazione o memoria:
Debolezza muscolare: si
Mal di testa: si
no
si
no
no
Dolore/crampi addominali: si
Intorpidimento/formicolio: sì
Vertigini:
sì
no
Insonnia:
sì
no
Depressione: sì
no
Costipazione: sì
no
Dolore nell'addome superiore:
Nausea:
sì
no
Nervosismo: sì
no
Dolore toracico:
sì
no
Visione offuscata:
sì
no
Febbre:
sì
no
Diarrea:
sì
no
Secchezza della bocca:
sì
Prurito:
sì
no
Respiro affannoso: sì
no
Fenomeno di Raynaud:
sì
no
no
sì
no
no
no
no
Orticaria/lividi:
sì
no
Ronzio nelle orecchie:
sì
Vomito:
sì
no
Bruciore di stomaco: sì
no
Ulcere orali: sì
no
Perdita di / cambiamento nel gusto:
Attacco epilettico:
sì
no
Secchezza degli occhi:
sì
Respiro corto:
sì
no
Perdita di appetito: sì
no
Rash: sì
no
Sensibilità al sole:
sì
no
Difficoltà di udito: sì
no
Facile formazione di ecchimosi:
Capelli di perdita:
sì
no
Frequente minzione: sì
no
Minzione dolorosa: sì
no
Spasmi della vescica:
sì
no
sì
no
no
sì
no
no
Questionario 3 COMPASS 31
1. nell'ultimo anno, ti sei mai sentito debole, avuto vertigini, "goffaggine" o difficoltà a
pensare subito dopo che ti sei alzato da una posizione seduta o sdraiata?
1 Sì
2 no (se è stato contrassegnato No, passare alla domanda 5)
2. quando ci si alza, quanto spesso hai queste sensazioni o sintomi?
1 raramente
2 occasionalmente
3 frequentemente
4 quasi sempre
3. come valuti la gravità di queste sensazioni o sintomi?
1 lieve
2 moderato
3 Grave
4. nell'ultimo anno, queste sensazioni o sintomi che hai sperimentato sono:
1 peggiorati molto
2 divenuti un po' peggiori
3 rimasti all’incirca uguali
4 divenuti un po' migliori
5 divenuti molto migliori
6 completamente spariti
5. nell'ultimo anno, hai mai notato cambiamenti di colore della pelle, come rosso, bianco o
viola?
1 Sì
2 no (se è stato contrassegnato No, passare alla domanda 8)
6. quali parti del vostro corpo sono interessate da queste modifiche di colore? (segna tutte
le risposte applicabili)
1 mani
2 piedi
7. questi cambiamenti nel colore della pelle sono:
1 peggiorati molto
2 divenuti un po' peggiori
3 rimasti all’incirca uguali
4 divenuti un po' migliori
5 divenuti molto migliori
6 completamente spariti
8. negli ultimi 5 anni, che, se presenti, sono state apportate modifiche nella tua sudorazione
generale del corpo?
1 sudo molto più di quanto facessi
2 sudare un po' più di quanto facessi
3 non ho notato alcuna modifica nel mio sudore
4 sudo un po' meno di quanto facessi
5 sudo molto meno di quanto facessi
9. senti gli occhi eccessivamente asciutti?
1 Sì
2 No
10. senti la bocca eccessivamente asciutta?
1 Sì
2 No
11. per il sintomo di secchezza degli occhi o della bocca che hai avuto per il periodo di tempo
più lungo, questo sintomo:
1 non ho avuto uno di questi sintomi
2 è peggiorato molto
3 è peggiorato un po'
4 è all’incirca lo stesso
5 è sempre migliorato un po'
6 è sempre migliorato molto
7 è completamente sparito
12. nell'ultimo anno, hai notato cambiamenti rispetto a quanto velocemente ti senti
pieno quando mangi un pasto?
1 ora molto più velocemente pieno rispetto a come ero solito
2 ora più velocemente pieno rispetto a come ero solito
3 non ho notato alcun cambiamento
4 ora mi sento pieno meno rapidamente rispetto a come ero solito
5 ora mi sento pieno molto meno rapidamente rispetto a come ero solito
13. nell'ultimo anno, ti sei sentito eccessivamente pieno o pieno con insistenza (sensazione
di gonfiore) dopo un pasto?
1 mai
2 a volte
3 un sacco di volte
14. nell'ultimo anno, hai vomitato dopo un pasto?
1 mai
2 a volte
3 un sacco di volte
15. nell'anno scorso, hai avuto dolore addominale, crampi o coliche?
1 mai
2 a volte
3 un sacco di volte
16. nell'ultimo anno, hai avuto eventuali attacchi di diarrea?
1 Sì
2 no (se è stato contrassegnato No, passare alla domanda n. 20)
17. la frequenza con cui questo si verifica?
1 raramente
2 occasionalmente
3 frequentemente n° _ volte al mese
4 costantemente
18. quanto sono gravi questi attacchi di diarrea?
1 lievi
2 moderati
3 Gravi
19. i tuoi attacchi di diarrea sono divenuti:
1 molto peggiori
2 un po' peggiori
3 rimangono invariati
4 un po' meglio
5 molto meglio
6 completamente spariti
20. nell'ultimo anno, sei stato stitico?
1 Sì
2 no (se è stato contrassegnato No, passare alla domanda n. 24)
21. con quale frequenza sei stitico?
1 raramente
2 occasionalmente
3 frequentemente n° _ volte al mese
4 costantemente
22. quanto gravi sono questi episodi di costipazione?
1 lievi
2 moderati
3Gravi
23. come va la tua costipazione:
1 molto peggiorata
2 un po' peggiorata
3 rimane invariata
4 un po' meglio
5 molto meglio
6 completamente sparita
24. nell'ultimo anno, hai mai perso il controllo della funzione della vescica?
1 mai
2 occasionalmente
3 frequentemente n° _ volte al mese
4 costantemente
25. nell'ultimo anno, hai avuto difficoltà a urinare?
1 mai
2 occasionalmente
3 frequentemente n° _ volte al mese
4 costantemente
26. durante l'anno passato, hai avuto difficoltà a svuotare completamente la vescica?
1 mai
2 occasionalmente
3 frequentemente n° _ volte al mese
4 costantemente
27. nell'ultimo anno, senza occhiali da sole o occhiali scuri, la luce brillante ha provocato
fastidio ai tuoi occhi?
1 mai (se è stato contrassegnato mai, passare alla domanda n. 29)
2 occasionalmente
3 frequentemente
4 costantemente
28. quanto grave è la sensibilità alla luce intensa?
1 lieve
2 moderata
3 Grave
29. nell'ultimo anno, hai avuto problemi di messa a fuoco?
1 mai (se è stato contrassegnato mai, passare alla domanda 31)
2 occasionalmente
3 frequentemente
4 costantemente
30. quanto grave è questo problema di messa a fuoco?
1 lieve
2 moderato
3Grave
31. Il sintomo più fastidioso dei tuoi occhi (cioè la sensibilità alla luce intensa o problemi di
messa a fuoco) sono diventati :
1 non ho avuto uno di questi sintomi
2 molto peggiori
3 un po' peggiori
4 all’incirca lo stesso
5 un po' migliorati
6 molto migliorati
7 completamente spariti
Questionario 4
Se hai avuto dolore durante la settimana scorsa si prega di rispondere alle seguenti domande:
1. nell'area dove avverti dolore, senti anche "spilli e aghi", formicolio o sensazione
di formicolio?
a) NO – non riscontro queste sensazionib) Sì – ho queste sensazioni spesso
2. la zona dolorosa cambia colore (forse assume aspetto chiazzato o più rosso) quando il
dolore è particolarmente intenso?
a) NO – il mio dolore non altera il colore della mia pelle
b) Sì – ho notato che il dolore dà alla mia pelle un aspetto diverso dal normale
3. il tuo dolore rende la pelle della zona colpita anormalmente sensibile al tocco? (Provare
sensazioni sgradevoli o di dolore quando la pelle viene leggermente accarezzata
potrebbe descrivere questa sensibilità)
a) NO – il dolore non rende la mia pelle in quella zona anormalmente sensibile al tocco.
b) Sì – la mia pelle in quella zona è particolarmente sensibile al tocco.
4. il tuo dolore arriva improvvisamente e a raffica senza motivo apparente quando sei
completamente fermo?
Parole come scariche elettriche, sussulto e scoppio potrebbero descriverlo.
a) NO – il mio dolore non sembra proprio come questo
b) Sì – ho queste sensazioni spesso
5. nell'area dove hai dolore, la pelle ti pare insolitamente calda come bruciasse?
a) NO – non ho dolore bruciante
b) Sì – sento bruciore spesso
6. strofinando delicatamente la zona dolorosa con il dito indice e poi strofinando una
zona non dolorosa (ad esempio un'area di pelle più lontana o sul lato opposto
dalla zona dolorosa). Come senti questo sfregamento nella zona dolorante?
a) la zona dolorosa non la sento diversa dalla zona non dolorosa.
b) sento fastidio come formicolio e pizzicore, formicolio o bruciore nella zona
dolorosa diversamente dall'area non dolorosa.
7.Premendo delicatamente sulla zona dolorante con la punta del dito e poi premendo
delicatamente nello stesso modo su una zona non dolorosa (la stessa area non doloroso che si
è scelta nell'ultimo quesito) come descriveresti questa sensazione nella zona dolorante?
a) la zona dolorosa non la sento diversa dall'area non dolorosa.
b) sento intorpidimento o gonfiore nella zona dolorosa diversamente dall'area non dolorosa
Data:
Fine dei questionari. Ringrazio molto per la tua collaborazione.