RIPARAZIONE O TRAPIANTO DELLE VALVOLE
ATRIOVENTRICOLARI
Augusta Pelosi, DVM, Diplomate ACVS
Dipartimento di Cardiologia – Sezione di Cardiochirurgia
Michigan State University, East Lansing, Michigan
La degenerazione mixomatosa delle valvole atrioventricolari è un processo degenerativo
non associato a processo infiammatorio o infettivo. Rappresenta il 75 % delle patologie
cardiache nel cane. Colpisce soprattutto cani di età superiore ai cinque anni tranne nel
caso del cavalier king charles spaniel (CKCS) in cui è riconosciuto in età più giovane. Si
presenta in molte razze tra cui: miniature schnauzer, cocker spaniel, chihuahua, fox
terrier, dachshund, boston terrier. E’ tipico un soffio sistolico a livello dell’apice cardiaco
sinistro. Indipendentemente dalla causa scatenante: degenerazione mixomatosa (più
comune nel cane), processo infettivo o ischemico, valvola reumatica, la nefasta sequela di
questi processi è un’ insufficienza della valvola che può interessare una o più componenti
della struttura valvolare stessa. Le conseguenze devastanti si ripercuotono con il tempo
sulle altre strutture cardiache sia nella parte sinistra che in quella destra portando per
esempio ad ipertensione polmonare, dilatazione della parte destra fino ad insufficienza
sinistra e destra. In aggiunta alla causa primaria dell’insufficienza mitrale è bene
ricordare che l’overload di volume creatosi nel ventricolo sinistro porta in tutti i casi a
vari gradi di dilatazione dell’ anello anulare rendendo ancora più pronunciata la
rigurgitazione.
Opzioni chirurgiche
Esistono opinioni divergenti sui vantaggi del trapianto con valvola meccanica, valvola
bioprostetica o riparazione della valvola. Da recenti pubblicazioni in medicina veterinaria
sembra che quanto si verifica in medicina umana sia anche osservato in medicina
veterinaria, tuttavia, la carenza di casi rende queste teorie solo ipotetiche. Dalla
letteratura umana di fatto sappiamo che: il trapianto con valvole meccaniche offre
risultati più duraturi e standardizzati ma comporta trattamento anticoagulante per il resto
della vita del paziente (che comporta notevoli rischi soprattutto nel cane); mentre la
valvola bioprostetica è minimamente trombogenica e preserva meglio la funzione
miocardiaca. La riparazione della valvola offre il vantaggio di minimo danno alla
struttura valvolare, limitato danno alla funzionalità cardiaca, meno rischio di infezione e
tromboembolismo, ma con risultati variabili legati dell’abilità del chirurgo e
l’impossibilità di usare queste tecniche in tutte le patologie valvolari. Nei casi in cui sia
possibile usare una delle tecniche di riparazione, si dovrebbe optare per questa soluzione.
Approccio
Per accedere l’atrio sinistro, la toracotomia laterale sinistra nel quarto o quinto spazio
permette la visualizzazione della valvola mitrale.
Valvole meccaniche e bioprostetiche
Il primo trapianto di valvola venne eseguito nel 1961, anche se in questi primi casi tutte
le componenti della valvola venivano rimosse per evitare ostruzione della protesi con lo
svantaggio non indifferente di destabilizzare in questo modo l’equilibrio miocardico.
Anche se queste valvole riuscivano con successo a risolvere il problema della
rigurgitazione, esse erano estremamente trombogeniche e richiedevano trattamento
anticoagulante aggressivo. Nello stesso momento ci si accorse che la rimozione di tutte le
strutture valvolari contribuiva a creare un ventricolo sinistro sferico e che si poteva
facilmente ovviare a questo inconveniente mantenendo il lembo posteriore della valvola e
le strutture di supporto. Le valvole bioprostetiche cominciarono a diffondersi come
alternativa alle valvole meccaniche, ovviando a molte delle complicazioni delle
mecchaniche, ma non garantendo una durata soddisfacente soprattutto in pazienti giovani.
Nello stesso periodo tecniche di riparazione della valvola continuarono a diffondersi e
perfezionarsi.
Riparazione della valvola
E’ forse la tecnica più antica in chirurgia cardiaca. Infatti, nel 1923 venne usata da Elliot
Cutler per aprire una valvola stenotica. In realtà in questo caso si trattava soprattutto di un
processo distruttivo piuttosto che ricostruttivo. Si deve attendere il 1960 per la prima
riparazione di successo usando il bypass.
In medicina veterinaria, negli anni, ci sono state sporadiche pubblicazioni sull’uso di
valvole meccaniche e bioprostetiche, mentre la sola esperienza di una certa consistenza
con le tecniche di riparazione si deve al lavoro di un gruppo giapponese che ha
recentemente sottolineato i vantaggi della riparazione valvolare invece del trapianto.
Bibliografia
Savage EB, Bolling SF. Atlas of mitral valve repair. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams and Wilkins, 2006 Philadelphia
Doty DB. Cardiac Surgery: Operative Technique. Mosby 1997
Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Bonow R. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of
Cardiovascular Medicine 7th edizione, Saunders 2004
