Diabete mellito
Il diabete mellito è una malattia
metabolica caratterizzata da una
alterata attività dell’insulina che è
secondaria a
•ridotta disponibilità di questo ormone
•impedimento alla sua normale azione
•una combinazione di questi due
fattori.
Diabete mellito
Tipo I
• Chetoacidosico, giovanile , magro, insulinodipendente DMID.
• Esaurimento funzionale del pancreas endocrino
(Isole di Langherans, cellule pancreatiche ß).
Carenza di insulina.
• LADA
Tipo II
• Florido, non chetoacidosico, non insulinodipendente DMNID.
• Resistenza periferica all’azione dell’insulina,
obesità, aumentato fabbisogno insulinico.
• MODY
Diabete mellito Forme secondarie
A. Malattie pancreatiche (soprattutto
pancreatite cronica)
B. Alterazioni endocrine:
1. Eccesso di corticosteroidi : esogeni
(terapia) , endogeni (S.di Cushing )
2. Acromegalia,ipertiroidismo,feocromotito
ma, adenomi producenti glucagone
C. Secondarie a farmaci.diuretici, analgesici
D. Da anomalie dei recettori insulinici
(Lipodistrofia congenita, acanthosis nigricans,
atassia-teleangectasia)
E. Diabete gestazionale
Diabete mellito tipo I
Deficit assoluto/relativo di insulina
Mancata utilizzazione del glucosio
Attivazione della Lipolisi
Massiccia mobilitazione grassi di deposito
Blocco della glicolisi
(Inattivazione ciclo di Krebs)
Acidi grassi liberi (NEFA) al Fegato
Mancato smaltimento
Iperproduzione di Acetil-CoA
Condensazione in corpi chetonici
CHETOGENESI
Ac. Acetacetico
Ac. ß-idrossibutirrico
Acetone
iperchetonemia
coma chetoacidosico
chetonuria
Diabete mellito
Aumento della glicogenolisi epatica-muscolare
Aumentata produzione di glucosio
Iperglicemia(> 180mg/dl)
Glicosuria
SINTOMATOLOGIA
Poliuria, polidipsia, polifagia,
astenia, calo ponderale
Diabete mellito tipo II
• Riscontro occasionale in pz.
Asintomatico
• Iperglicemia
• Glicosuria
• Ipertrigliceridemia (VLDL )
• Iperuricemia
• Astenia
• Sovrappeso/Obesità
• Poliuria/Polidipsia/Iperfagia
Diabete nell’anziano
Nei Pazienti ANZIANI : ATIPICITA’
SINTOMATOLOGICA con ASPECIFICITA’
Non poliuria e polidipsia ma depressione, astenia,
facile affaticabilità…
Due principali tipologie di pazienti:
• Diabetici divenuti anziani
• Anziani divenuti diabetici
Indispensabile screening per identificare pazienti
con diabete misconosciuto o IGT dopo i 70 anni di
età (profilo glicemico delle 24 h con misurazione
della glicemia pre e post prandiale, OGTT).
Diabete mellito nell’anziano
POSSIBILI ESORDI CLINICI
• Calo del visus improvviso (sofferenza osmotica
delle cellule retiniche in variazioni improvvise di
glicemia) o graduale (cataratta, retinopatia,
glaucoma)
• Mono-polinevriti/ artropatie
• Prurito vulvare/ piorrea alveolare/ balanite
• Infarto miocardico/ arteriopatie obliteranti arti
inferiori (claudicatio intermittens, sindrome di
Leriche)
Diabete nell’anziano
• E’ stata dimostrata nell’anziano una minore risposta
recettoriale periferica all’azione dell’insulina, da
ricondurre ad una ridotta efficienza dei meccanismi
recettoriali e post-recettoriali. (Pagano G.et al.1981,
Lonnroth P.et al.1986, Finch I.et al.1986)
• Nell’anziano è presente anche una diminuita
secrezione insulinica in rapporto ai livelli glicemici.
• Tuttavia l’intolleranza glucidica nell’anziano si è
dimostrata reversibile dopo idonea attività motoria.
(Seals D.R.et al.1984, Wang J.T.et al.1989)
Ancor più l’intolleranza glucidica è reversibile se
all’attività fisica è associato un regime dietetico che
porti ad una riduzione della massa grassa. (Lamberts
S.W.J.et al.1997, Tonino R.P.1989)
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
PER IL DIABETE NELL’ANZIANO
Valutazione SOCIOECONOMICA
• Abitativa (Casa propria, presso familiari, comunità)
• Familiare (vive da solo o con altri)
• Reddito (economicamente autonomo o meno)
Valutazione FARMACOLOGICA
• Terapie croniche abitudinarie a volte non riferite,
automedicazione (diuretici, analgesici,antibiotici per IVU,
corticosteroidi sistemici o topici inalatori, ß2 agonisti)
Valutazione ABITUDINI DI VITA
• Alimentazione, attività fisica, orario dei pasti
Valutazione CLINICA
• Valutazione cardiovascolare (altri fattori di rischio, ECG ,
presenza di precordialgia da sforzo/a riposo, EcoCG)
• Malattia aterosclerotica (claudicatio intermittens, soffi carotidei)
• Colesterolo totale, HDL, LDL, Trigliceridi, HbA1c
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
PER IL DIABETE NELL’ANZIANO
Valutazione della NEUROPATIA
• E.O.N.: SNA e sensibilità periferica(manovra di Valsalva,
ipotensione ortostatica, aritmia sinusale, ipoestesia,
parestesie)
Valutazione MALATTIE OCULARI
• Esame della vista, del fundus con dilataz. pupillare,
retinografia
Valutazione NEFROPATIA
• Microalbuminuria,proteinuria delle 24 h, clearance della
creatinina, azotemia, creatininemia, P.A.
Valutazione del PIEDE DIABETICO
• Esame dei piedi: vascolare, neurologico, muscoloscheletrico
• Esame cutaneo e dei tessuti molli.
• Adeguamento calzature usate.
DM nell’anziano OBIETTIVI TERAPEUTICI
Anziano diabetico senza altre patologie
Anziano con polipatologia
•
•
•
•
Diabete adulto
Obiettivi primari:
Benessere soggettivo, eliminazione se possibile
della sintomatologia diabetica
Conservazione di un normale metabolismo
energetico
Prevenzione delle crisi ipoglicemiche
Prevenzione delle complicanze metaboliche
acute
DM nell’anziano OBIETTIVI TERAPEUTICI
Obiettivi secondari:
• Raggiungimento di uno stato di euglicemia
Parametri
Ottimali
Accettabili
Glicemia a digiuno(mg/dl)
120-140
< 180
Glicemia 2h dopo i pasti
140-180
< 200
Emoglobina glicosilata HbA1c(%)
< 7.5
<9
N.B. nel paziente anziano sono generalmente
considerati tollerabili valori di glicemia più alti che
nell’adulto per ridurre il più possibile il rischio di
ipoglicemia (specialmente se in terapia insulinica)
PROBLEMI PARTICOLARI NEL TRATTAMENTO
DEL DIABETE NELL’ANZIANO
Problema
Conseguenze
Possibili soluzioni
Disturbi della vista Inadeguato
Siringhe predosate
dosaggio insulinico Penne per insulina
Iper/ipoglicemia
Diminuzione
attività quotidiane
Diminuito apporto
alimentare.
Ipoglicemia
Distribuzione pasti
a domicilio
Depressione
Scarsa osservanza Trattamento della
depressione,
Suicidio
socializzazione
Politerapia
Interazione tra
farmaci con
Iper/ipoglicemia
Controllo periodico
Sosp. farmaci non
indispensabili
PROBLEMI PARTICOLARI NEL TRATTAMENTO
DEL DIABETE NELL’ANZIANO
Problema
Conseguenze
Polipatologia Ricorso a più
farmaci
Indigenza
Inattività
fisica
Possibili soluzioni
Priorità di
trattamento
Assistente
Malnutrizione.
sociale
Scarsa
osservanza
Programmi di
Obesità,
iperglicemia esercizio fisico
DIABETE MELLITO TERAPIA
Dieta
1)Non farmacologica
Esercizio fisico
Educazione sanitaria
Sulfaniluree
Biguanidi
2)Farmacologica
Inibitori dell’α-glicosidasi
Repaglinide
Insulina e analoghi
DIBETE MELLITO TERAPIA
• Dieta
Apporto calorico non inferiore a 1300-1400 cal.
Dieta suddivisa in 5-6 pasti: 3 principali + 2 spuntini.
Non limitare eccessivamente pane, pasta e carboidrati
complessi.
• Attività fisica
Consigliata e incoraggiata: calo ponderale, ↑sensibilità
all’insulina, ↑trofismo muscolare, ↑funzione osteoarticolare,
miglioramento circolazione…
Costante, graduale, prudente, aerobica, controllata.
• Educazione sanitaria
Indispensabile per la cura del diabete.
Autogestione della glicemia, del regime alimentare, della
terapia.
DIABETE MELLITO TERAPIA
• Sulfaniluree
Stimolano la secrezione pancreatica di insulina. Differenti per
potenza, effetti farmacodinamici/farmacocinetici. Effetto
collaterale principale nell’anziano: ipoglicemia. Interazione con
numerosi farmaci. Preferire quelle a breve emivita. Prevedere
la possibilità di fallimento primario (anziano subito insulinocarente) o secondario (esaurimento funzionale entro pochi
mesi). Attenzione in caso di insuff. epatica/renale.
• Biguanidi
Non stimolano la secrezione pancreatica, riducono
l’assorbimento intestinale di glucosio, ne migliorano l’utilizzo
periferico e la sensibilità insulinica. Principali effetti collaterali:
diarrea, flatulenza, acidosi lattica (molto ridotta con
Metformina). Utilizzare nell’anziano in sovrappeso/obeso
DIABETE MELLITO TERAPIA
• Acarbose
Inibitore delle alfa-glicosidasi intestinali, enzimi che
trasformano gli zuccheri complessi in zuccheri semplici. Il
farmaco modula e rallenta l’assorbimento degli zuccheri. Effetti
collaterali, dovuti al suo meccanismo d’azione, sono: flatulenza,
meteorismo, diarrea, dolori addominali. Di scarso successo in
monoterapia.
• Repaglinide
Derivato dell’acido benzoico, capostipite di una nuova classe di
farmaci non sulfanilureici. A brevissima emivita per cui non
ipoglicemie tardive (frequenti nell’anziano).
Per il suo metabolismo (>90% epatico) può essere
somministrato in caso di insufficienza renale lieve-moderata
(Creatinina ≥ 20ml/min). Somministrare ai pasti principali
personalizzando le dosi.
DIABETE MELLITO TERAPIA
Insulina e analoghi
Principale indicazione nel tipo I ma da utilizzare anche nel tipo II
in caso di: viraggio da insulino-indipendente a insulino-richiedente
In associazione ad ipoglicemizzanti orali se insufficienti
In alternativa ad ipoglicemizzanti orali se controindicati
In caso di complicanze infettive con difficile compenso metabolico
Insulina
Pronta
Semilenta
Lenta
Premiscelate
Inizio azione
20’
30-60’
1-2 h
Picco
Fine azione
Max 3 h
6h
12-16 h
24 h
Max 5 h
Max 6-7 h
Differenti caratteristiche se 20/80, 30/70,
40/60, 50/50 pronta/semilenta
DIABETE MELLITO TERAPIA
Le insuline oggi sono ottenute con tecnica del DNA
ricombinante, possono avere la stessa struttura di
quella umana o stuttura diversa per alcuni
amminoacidi, negli analoghi, che ne modifica le
caratteristche di precipitazione e ne facilita
l’assorbimento.
La somministrazione terapeutica giornaliera di
insulina dovrebbe mimare la secrezione endogena,
con una dose basale (insuline a lunga emivita) e
dosi a rapido picco ai pasti.
E’ buona regola iniziare con basse dosi e proseguire
incrementando lentamente.
Il fabbisogno finale di insulina in un paziente insulino
privo si aggira in media sulle 0.6-0.7U/kg die.
DIABETE MELLITO TERAPIA
Insuline rapide
Ins. Umana regolare
Ins. Glulisina
Ins.Lispro/aspart
Insuline ad azione
prolungata
Ins. Ultralente
Ins.Glargine
Ins.Detemir
Insuline intermedie
Ins. NPH
Ins. Lente
Insuline premiscelate
Ins.NPL/Lispro75/25
Ins. Aspart 70/30
COMPLICANZE ACUTE: COMA
IPEROSMOLARE NON CHETOSICO
Sindrome caratterizzata da : iperglicemia, estrema
disidratazione, iperosmolarità plasmatica
Frequente complicanza del
Mortalità > 50%
Diabete mellito tipo 2
Iperglicemia sintomatica
Poliuria osmotica
Disidratazione
Inadeguato apporto
di liquidi
COMPLICANZE ACUTE: COMA
IPEROSMOLARE NON CHETOSICO
CAUSE SCATENANTI
Infezioni acute: respiratorie/urogenitali/sepsi
Tx diuretica incongrua
Tx steroidea in diabetico
SEGNI E SINTOMI
Intensa iperglicemia
Poliuria
Disidratazione
Collasso cardiocircolat.acuto!
Sonnolenza
Coma
Ipotensione arteriosa
COMPLICANZE ACUTE: COMA
IPEROSMOLARE NON CHETOSICO
DIAGNOSI
• Iperglicemia : 600 – 1000 mg% ml
• Non iperchetonemia/ chetonuria
• Iperazotemia
• Iperosmolarità plasmatica : > 300 mOsm/ Kg
Osmolarità plasmatica: 2 x Na+ +
Glicemia
18
TERAPIA
+
Azotemia
2.8
• Obiettivo: Correzione della contrazione del
volume plasmatico
• Liquidi: Sol. Fisiologica 9 ‰
1 lt + 1fl KCl /h
• Insulina pronta : 5-10 U/h e.v.
DIABETE MELLITO:COMPLICANZE
CRONICHE
OCULARI
RENALI
NEUROLOGICHE
Retinopatia diabetica
Cataratta
Glaucoma
Glomerulosclerosi diabetica
Pielonefrite cronica
Necrosi papillare
Vescica neurogena
Neuropatie subclinche
Neuropatie conclamate
Diffuse
Locali
DIABETE MELLITO:COMPLICANZE
CRONICHE
VASCOLARI
Vasculopatia coronarica (IMA)
V. periferiche (AOCP)
V. cerebrali (ICTUS)
Cardiopatia ischemica
RETINOPATIA DIABETICA
PATOGENESI
Danno endoteliale
Aumento della permeabilità capillare
Alterazioni dei periciti retinici
Ispessimento membrane basali
Microaneurismi
Essudati duri
Essudati cotonosi
Proteine/ Lipidi
extravasali
Microinfarti
RETINOPATIA DIABETICA
• Frequente riscontro nell’anziano
diabetico è la maculopatia diabetica
con edema maculare e conseguente
riduzione del visus.
• L’occlusione capillare porta all’ipossia
con aumento dello stimolo alla
neoangiogenesi. I vasi neoformati
possono facilmente rompersi con
emorragia retinica.
RETINOPATIA DIABETICA
CLASSIFICAZIONE
R. NON PROLIFERANTE (Background)
• Ispessimento delle membrane basali
• Perdita dei periciti/proliferazione cellule
endoteliali
• Microaneurismi
• Occlusioni capillari
• Emorragie intraretiniche
• Essudati duri
• Essudati cotonosi
RETINOPATIA DIABETICA
CLASSIFICAZIONE
R. PROLIFERANTE
• Neovascolarizzazione extraretinica
• Emorragie retiniche
• Cicatrici post-emorragiche
• Distacco di retina
• Principale causa di cecità
• Correlata con la durata della malattia
diabetica
NEFROPATIA DIABETICA E
COMPLICANZE RENALI
• Aterosclerosi renale
• Tromboembolia dell’arteria renale
Batteriuria asintomatica
• Infezioni urinarie
Cistiti
Pielonefriti
Favorite da ristagno urinario
(ipertrofia prostatica, vescica atonica, cistocele)
necrosi papillare
insufficenza renale
NEFROPATIA DIABETICA
SEGNI E SINTOMI
• Inizialmente microalbuminuria
• Proteinuria (> 0.5g/24h) irreversibile
Sindrome Nefrosica
• Ipertensione arteriosa
• Edema generalizzato
• Insufficienza renale
Triade di
Kimmestiel-Wilson
(Glomerulosclerosi
diabetica)
NEUROPATIE DIABETICHE
CLASSIFICAZIONE
SUBCLINICHE
Sintomi sensitivi distali (parestesie,ipoestesia)
Ridotta velocità di conduzione nervosa
CONCLAMATE
Mononeuropatie craniche
N. Locali/Focali
Neuropatie toracoaddominali
Neuropatie focali degli arti
Amiotrofia
N. Diffuse
Polineuropatia distale simmetrica sensitivo-motoria
Neuropatia autonomica
- Genitourinaria
- Gastrointestinale
- Cardiovascolare
Vescicale
Sessuale
Atonia gastrica
Atonia colecistica
Diarrea diabetica
POLINEUROPATIA DISTALE
SIMMETRICA SENSITIVO-MOTORIA
(Neuropatia diabetica classica)
• Simmetrica Arti inferiori (a calza)
Arti superiori (a guanto)
• Sensitiva
• Motoria
Formicolio/bruciore
parestesie/dolore urente
Astenia /ipotrofia muscolare
Ridotti/assenti riflessi osteotendinei
Incapacità di camminare sui talloni
• Cronica/Progressiva
PATTERN CLINICI DELLA NEUROPATIA PERIFERICA DIABETICA
NEUROPATIA AUTONOMICA
Disordine generalizzato del sistema nervoso
autonomo ad insorgenza insidiosa che coinvolge
inizialmente alcuni distretti in modo casuale, per
diffondersi successivamente e comporre un quadro di
patologia sistemica
Genitourinaria: 1)
Vescica diabetica:
2) Impotenza:
Gastrointestinale
Cardiovascolare
Insensibilità all’aumento di volume
Atonia del m. detrusore
Aumento del volume residuo
Infezioni urinarie ricorrenti
Assenza di erezione
Eiaculazione retrograda
Disfagia/ rigurgito/ vomito
Atonia gastrica/ colecistica
Gastroparesi diabetica
Diarrea diabetica
Non adattamento della FC a vari stimoli
Ipotensione posturale
Allungamento intervallo QT
Morte improvvisa
Macroangiopatia diabetica
IPERGLICEMIA/CARENZA INSULINICA
Attivazione via
dei Polioli
Alterazione Ciclo Pentoso-Fosfati
Accumulo di Sorbitolo
ROS
Glicosilazione
non enzimatica
delle Proteine
Riduzione di NADPH
Alterazioni proteiche“Cross-linking”
Danno a Periciti
Cell. Endoteliali
memb. Basale
Ridotta sintesi di GSH
Dilatazione di
capillari/venule
Produzione di LDL ossidate
Ispessimento
Memb. Basale
%
Macroangiopatia diabetica
% Dilatazione di
Produzione di LDL ossidate
capillari/venule
Attivaz. Cell. endoteliali
Microaneurismi
Edema/essudati
Ipossia/ischemia
Adesione monocitaria
Proliferazione miociti
Auto.Ab anti LDL-OX
Formazione di Foam Cells
Neovascolarizzazione
Stria lipidica
Placca ateromasica
Macroangiopatia diabetica
• Quando la macroangiopatia interessa le arterie degli
arti inferiori si parla di arteriopatia obliterante
cronica periferica (AOCP), che provoca insufficienza
circolatoria con sintomatologia caratteristica.
L'ostruzione dei vasi e la conseguente ischemia a
livello degli arti si manifesta negli stadi più precoci con
sintomatologia sfumata, caratterizzata da sensazione
di freddo agli arti, intorpidimento, formicolii, lenta
cicatrizzazione delle ferite e facilità alle infezioni.
• Altri utili segni clinici di arteriopatia sono scomparsa
degli annessi cutanei dal dorso e dalle dita dei piedi,
pallore degli arti e cute assottigliata e lucente. Nello
stadio ancora più avanzato si manifesta claudicatio,
infine il dolore si manifesta anche a riposo, e si
possono formare delle ulcerazioni ischemiche o
addirittura un processo di gangrena
IL PIEDE DIABETICO
Ulcera ischemica + Piede neuropatico
•
Ulcere neuropatiche
Si formano nei punti di elevato carico pressorio
Pianta dei piedi/Sedi di deformità
La neuropatia (favorita da arteriopatia con
alterazione vasa nervorum) causa: perdita di
sensibilità, anormale postura dei piedi, aumento
della pressione locale
Ipercheratosi, callosità, ematoma, essudato infiammatorio
ULCERAZIONE
IL PIEDE DIABETICO
Artropatia di Charcot
Neuropatia con traumi ripetuti
Alterata vascolarizzazione ossea
Aumentata attività osteoclastica
Rimodellamento osseo
Distruzione+frammentazione ossea
Deformità del piede di Charcot
Lesioni iniziali ed apparentemente insignificanti
possono dare origine a fratture
PIEDE DIABETICO
E' visibile la floglosi del dorso del piede
con necrosi del quinto dito.
Guarigione dopo il trattamento
PIEDE DIABETICO
Un uomo di 62 anni con neuropatia diabetica prevalentemente sensitiva si
è addormentato vicino al fuoco provocandosi un estesa ustione alla pianta
del piede
Dopo medicazioni ogni due giorni ha ottenuto una buona detersione.
Dopo piccoli innesti è guarito completamente in due mesi e mezzo con una
ottima qualità della pelle.
