Il Diabete Mellito
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Diabete mellito Il diabete mellito è una malattia metabolica caratterizzata da una alterata attività dell’insulina che è secondaria a •ridotta disponibilità di questo ormone •impedimento alla sua normale azione •una combinazione di questi due fattori. Diabete mellito Tipo I • Chetoacidosico, giovanile , magro, insulinodipendente DMID. • Esaurimento funzionale del pancreas endocrino (Isole di Langherans, cellule pancreatiche ß). Carenza di insulina. • LADA Tipo II • Florido, non chetoacidosico, non insulinodipendente DMNID. • Resistenza periferica all’azione dell’insulina, obesità, aumentato fabbisogno insulinico. • MODY Diabete mellito Forme secondarie A. Malattie pancreatiche (soprattutto pancreatite cronica) B. Alterazioni endocrine: 1. Eccesso di corticosteroidi : esogeni (terapia) , endogeni (S.di Cushing ) 2. Acromegalia,ipertiroidismo,feocromotito ma, adenomi producenti glucagone C. Secondarie a farmaci.diuretici, analgesici D. Da anomalie dei recettori insulinici (Lipodistrofia congenita, acanthosis nigricans, atassia-teleangectasia) E. Diabete gestazionale Diabete mellito tipo I Deficit assoluto/relativo di insulina Mancata utilizzazione del glucosio Attivazione della Lipolisi Massiccia mobilitazione grassi di deposito Blocco della glicolisi (Inattivazione ciclo di Krebs) Acidi grassi liberi (NEFA) al Fegato Mancato smaltimento Iperproduzione di Acetil-CoA Condensazione in corpi chetonici CHETOGENESI Ac. Acetacetico Ac. ß-idrossibutirrico Acetone iperchetonemia coma chetoacidosico chetonuria Diabete mellito Aumento della glicogenolisi epatica-muscolare Aumentata produzione di glucosio Iperglicemia(> 180mg/dl) Glicosuria SINTOMATOLOGIA Poliuria, polidipsia, polifagia, astenia, calo ponderale Diabete mellito tipo II • Riscontro occasionale in pz. Asintomatico • Iperglicemia • Glicosuria • Ipertrigliceridemia (VLDL ) • Iperuricemia • Astenia • Sovrappeso/Obesità • Poliuria/Polidipsia/Iperfagia Diabete nell’anziano Nei Pazienti ANZIANI : ATIPICITA’ SINTOMATOLOGICA con ASPECIFICITA’ Non poliuria e polidipsia ma depressione, astenia, facile affaticabilità… Due principali tipologie di pazienti: • Diabetici divenuti anziani • Anziani divenuti diabetici Indispensabile screening per identificare pazienti con diabete misconosciuto o IGT dopo i 70 anni di età (profilo glicemico delle 24 h con misurazione della glicemia pre e post prandiale, OGTT). Diabete mellito nell’anziano POSSIBILI ESORDI CLINICI • Calo del visus improvviso (sofferenza osmotica delle cellule retiniche in variazioni improvvise di glicemia) o graduale (cataratta, retinopatia, glaucoma) • Mono-polinevriti/ artropatie • Prurito vulvare/ piorrea alveolare/ balanite • Infarto miocardico/ arteriopatie obliteranti arti inferiori (claudicatio intermittens, sindrome di Leriche) Diabete nell’anziano • E’ stata dimostrata nell’anziano una minore risposta recettoriale periferica all’azione dell’insulina, da ricondurre ad una ridotta efficienza dei meccanismi recettoriali e post-recettoriali. (Pagano G.et al.1981, Lonnroth P.et al.1986, Finch I.et al.1986) • Nell’anziano è presente anche una diminuita secrezione insulinica in rapporto ai livelli glicemici. • Tuttavia l’intolleranza glucidica nell’anziano si è dimostrata reversibile dopo idonea attività motoria. (Seals D.R.et al.1984, Wang J.T.et al.1989) Ancor più l’intolleranza glucidica è reversibile se all’attività fisica è associato un regime dietetico che porti ad una riduzione della massa grassa. (Lamberts S.W.J.et al.1997, Tonino R.P.1989) VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PER IL DIABETE NELL’ANZIANO Valutazione SOCIOECONOMICA • Abitativa (Casa propria, presso familiari, comunità) • Familiare (vive da solo o con altri) • Reddito (economicamente autonomo o meno) Valutazione FARMACOLOGICA • Terapie croniche abitudinarie a volte non riferite, automedicazione (diuretici, analgesici,antibiotici per IVU, corticosteroidi sistemici o topici inalatori, ß2 agonisti) Valutazione ABITUDINI DI VITA • Alimentazione, attività fisica, orario dei pasti Valutazione CLINICA • Valutazione cardiovascolare (altri fattori di rischio, ECG , presenza di precordialgia da sforzo/a riposo, EcoCG) • Malattia aterosclerotica (claudicatio intermittens, soffi carotidei) • Colesterolo totale, HDL, LDL, Trigliceridi, HbA1c VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PER IL DIABETE NELL’ANZIANO Valutazione della NEUROPATIA • E.O.N.: SNA e sensibilità periferica(manovra di Valsalva, ipotensione ortostatica, aritmia sinusale, ipoestesia, parestesie) Valutazione MALATTIE OCULARI • Esame della vista, del fundus con dilataz. pupillare, retinografia Valutazione NEFROPATIA • Microalbuminuria,proteinuria delle 24 h, clearance della creatinina, azotemia, creatininemia, P.A. Valutazione del PIEDE DIABETICO • Esame dei piedi: vascolare, neurologico, muscoloscheletrico • Esame cutaneo e dei tessuti molli. • Adeguamento calzature usate. DM nell’anziano OBIETTIVI TERAPEUTICI Anziano diabetico senza altre patologie Anziano con polipatologia • • • • Diabete adulto Obiettivi primari: Benessere soggettivo, eliminazione se possibile della sintomatologia diabetica Conservazione di un normale metabolismo energetico Prevenzione delle crisi ipoglicemiche Prevenzione delle complicanze metaboliche acute DM nell’anziano OBIETTIVI TERAPEUTICI Obiettivi secondari: • Raggiungimento di uno stato di euglicemia Parametri Ottimali Accettabili Glicemia a digiuno(mg/dl) 120-140 < 180 Glicemia 2h dopo i pasti 140-180 < 200 Emoglobina glicosilata HbA1c(%) < 7.5 <9 N.B. nel paziente anziano sono generalmente considerati tollerabili valori di glicemia più alti che nell’adulto per ridurre il più possibile il rischio di ipoglicemia (specialmente se in terapia insulinica) PROBLEMI PARTICOLARI NEL TRATTAMENTO DEL DIABETE NELL’ANZIANO Problema Conseguenze Possibili soluzioni Disturbi della vista Inadeguato Siringhe predosate dosaggio insulinico Penne per insulina Iper/ipoglicemia Diminuzione attività quotidiane Diminuito apporto alimentare. Ipoglicemia Distribuzione pasti a domicilio Depressione Scarsa osservanza Trattamento della depressione, Suicidio socializzazione Politerapia Interazione tra farmaci con Iper/ipoglicemia Controllo periodico Sosp. farmaci non indispensabili PROBLEMI PARTICOLARI NEL TRATTAMENTO DEL DIABETE NELL’ANZIANO Problema Conseguenze Polipatologia Ricorso a più farmaci Indigenza Inattività fisica Possibili soluzioni Priorità di trattamento Assistente Malnutrizione. sociale Scarsa osservanza Programmi di Obesità, iperglicemia esercizio fisico DIABETE MELLITO TERAPIA Dieta 1)Non farmacologica Esercizio fisico Educazione sanitaria Sulfaniluree Biguanidi 2)Farmacologica Inibitori dell’α-glicosidasi Repaglinide Insulina e analoghi DIBETE MELLITO TERAPIA • Dieta Apporto calorico non inferiore a 1300-1400 cal. Dieta suddivisa in 5-6 pasti: 3 principali + 2 spuntini. Non limitare eccessivamente pane, pasta e carboidrati complessi. • Attività fisica Consigliata e incoraggiata: calo ponderale, ↑sensibilità all’insulina, ↑trofismo muscolare, ↑funzione osteoarticolare, miglioramento circolazione… Costante, graduale, prudente, aerobica, controllata. • Educazione sanitaria Indispensabile per la cura del diabete. Autogestione della glicemia, del regime alimentare, della terapia. DIABETE MELLITO TERAPIA • Sulfaniluree Stimolano la secrezione pancreatica di insulina. Differenti per potenza, effetti farmacodinamici/farmacocinetici. Effetto collaterale principale nell’anziano: ipoglicemia. Interazione con numerosi farmaci. Preferire quelle a breve emivita. Prevedere la possibilità di fallimento primario (anziano subito insulinocarente) o secondario (esaurimento funzionale entro pochi mesi). Attenzione in caso di insuff. epatica/renale. • Biguanidi Non stimolano la secrezione pancreatica, riducono l’assorbimento intestinale di glucosio, ne migliorano l’utilizzo periferico e la sensibilità insulinica. Principali effetti collaterali: diarrea, flatulenza, acidosi lattica (molto ridotta con Metformina). Utilizzare nell’anziano in sovrappeso/obeso DIABETE MELLITO TERAPIA • Acarbose Inibitore delle alfa-glicosidasi intestinali, enzimi che trasformano gli zuccheri complessi in zuccheri semplici. Il farmaco modula e rallenta l’assorbimento degli zuccheri. Effetti collaterali, dovuti al suo meccanismo d’azione, sono: flatulenza, meteorismo, diarrea, dolori addominali. Di scarso successo in monoterapia. • Repaglinide Derivato dell’acido benzoico, capostipite di una nuova classe di farmaci non sulfanilureici. A brevissima emivita per cui non ipoglicemie tardive (frequenti nell’anziano). Per il suo metabolismo (>90% epatico) può essere somministrato in caso di insufficienza renale lieve-moderata (Creatinina ≥ 20ml/min). Somministrare ai pasti principali personalizzando le dosi. DIABETE MELLITO TERAPIA Insulina e analoghi Principale indicazione nel tipo I ma da utilizzare anche nel tipo II in caso di: viraggio da insulino-indipendente a insulino-richiedente In associazione ad ipoglicemizzanti orali se insufficienti In alternativa ad ipoglicemizzanti orali se controindicati In caso di complicanze infettive con difficile compenso metabolico Insulina Pronta Semilenta Lenta Premiscelate Inizio azione 20’ 30-60’ 1-2 h Picco Fine azione Max 3 h 6h 12-16 h 24 h Max 5 h Max 6-7 h Differenti caratteristiche se 20/80, 30/70, 40/60, 50/50 pronta/semilenta DIABETE MELLITO TERAPIA Le insuline oggi sono ottenute con tecnica del DNA ricombinante, possono avere la stessa struttura di quella umana o stuttura diversa per alcuni amminoacidi, negli analoghi, che ne modifica le caratteristche di precipitazione e ne facilita l’assorbimento. La somministrazione terapeutica giornaliera di insulina dovrebbe mimare la secrezione endogena, con una dose basale (insuline a lunga emivita) e dosi a rapido picco ai pasti. E’ buona regola iniziare con basse dosi e proseguire incrementando lentamente. Il fabbisogno finale di insulina in un paziente insulino privo si aggira in media sulle 0.6-0.7U/kg die. DIABETE MELLITO TERAPIA Insuline rapide Ins. Umana regolare Ins. Glulisina Ins.Lispro/aspart Insuline ad azione prolungata Ins. Ultralente Ins.Glargine Ins.Detemir Insuline intermedie Ins. NPH Ins. Lente Insuline premiscelate Ins.NPL/Lispro75/25 Ins. Aspart 70/30 COMPLICANZE ACUTE: COMA IPEROSMOLARE NON CHETOSICO Sindrome caratterizzata da : iperglicemia, estrema disidratazione, iperosmolarità plasmatica Frequente complicanza del Mortalità > 50% Diabete mellito tipo 2 Iperglicemia sintomatica Poliuria osmotica Disidratazione Inadeguato apporto di liquidi COMPLICANZE ACUTE: COMA IPEROSMOLARE NON CHETOSICO CAUSE SCATENANTI Infezioni acute: respiratorie/urogenitali/sepsi Tx diuretica incongrua Tx steroidea in diabetico SEGNI E SINTOMI Intensa iperglicemia Poliuria Disidratazione Collasso cardiocircolat.acuto! Sonnolenza Coma Ipotensione arteriosa COMPLICANZE ACUTE: COMA IPEROSMOLARE NON CHETOSICO DIAGNOSI • Iperglicemia : 600 – 1000 mg% ml • Non iperchetonemia/ chetonuria • Iperazotemia • Iperosmolarità plasmatica : > 300 mOsm/ Kg Osmolarità plasmatica: 2 x Na+ + Glicemia 18 TERAPIA + Azotemia 2.8 • Obiettivo: Correzione della contrazione del volume plasmatico • Liquidi: Sol. Fisiologica 9 ‰ 1 lt + 1fl KCl /h • Insulina pronta : 5-10 U/h e.v. DIABETE MELLITO:COMPLICANZE CRONICHE OCULARI RENALI NEUROLOGICHE Retinopatia diabetica Cataratta Glaucoma Glomerulosclerosi diabetica Pielonefrite cronica Necrosi papillare Vescica neurogena Neuropatie subclinche Neuropatie conclamate Diffuse Locali DIABETE MELLITO:COMPLICANZE CRONICHE VASCOLARI Vasculopatia coronarica (IMA) V. periferiche (AOCP) V. cerebrali (ICTUS) Cardiopatia ischemica RETINOPATIA DIABETICA PATOGENESI Danno endoteliale Aumento della permeabilità capillare Alterazioni dei periciti retinici Ispessimento membrane basali Microaneurismi Essudati duri Essudati cotonosi Proteine/ Lipidi extravasali Microinfarti RETINOPATIA DIABETICA • Frequente riscontro nell’anziano diabetico è la maculopatia diabetica con edema maculare e conseguente riduzione del visus. • L’occlusione capillare porta all’ipossia con aumento dello stimolo alla neoangiogenesi. I vasi neoformati possono facilmente rompersi con emorragia retinica. RETINOPATIA DIABETICA CLASSIFICAZIONE R. NON PROLIFERANTE (Background) • Ispessimento delle membrane basali • Perdita dei periciti/proliferazione cellule endoteliali • Microaneurismi • Occlusioni capillari • Emorragie intraretiniche • Essudati duri • Essudati cotonosi RETINOPATIA DIABETICA CLASSIFICAZIONE R. PROLIFERANTE • Neovascolarizzazione extraretinica • Emorragie retiniche • Cicatrici post-emorragiche • Distacco di retina • Principale causa di cecità • Correlata con la durata della malattia diabetica NEFROPATIA DIABETICA E COMPLICANZE RENALI • Aterosclerosi renale • Tromboembolia dell’arteria renale Batteriuria asintomatica • Infezioni urinarie Cistiti Pielonefriti Favorite da ristagno urinario (ipertrofia prostatica, vescica atonica, cistocele) necrosi papillare insufficenza renale NEFROPATIA DIABETICA SEGNI E SINTOMI • Inizialmente microalbuminuria • Proteinuria (> 0.5g/24h) irreversibile Sindrome Nefrosica • Ipertensione arteriosa • Edema generalizzato • Insufficienza renale Triade di Kimmestiel-Wilson (Glomerulosclerosi diabetica) NEUROPATIE DIABETICHE CLASSIFICAZIONE SUBCLINICHE Sintomi sensitivi distali (parestesie,ipoestesia) Ridotta velocità di conduzione nervosa CONCLAMATE Mononeuropatie craniche N. Locali/Focali Neuropatie toracoaddominali Neuropatie focali degli arti Amiotrofia N. Diffuse Polineuropatia distale simmetrica sensitivo-motoria Neuropatia autonomica - Genitourinaria - Gastrointestinale - Cardiovascolare Vescicale Sessuale Atonia gastrica Atonia colecistica Diarrea diabetica POLINEUROPATIA DISTALE SIMMETRICA SENSITIVO-MOTORIA (Neuropatia diabetica classica) • Simmetrica Arti inferiori (a calza) Arti superiori (a guanto) • Sensitiva • Motoria Formicolio/bruciore parestesie/dolore urente Astenia /ipotrofia muscolare Ridotti/assenti riflessi osteotendinei Incapacità di camminare sui talloni • Cronica/Progressiva PATTERN CLINICI DELLA NEUROPATIA PERIFERICA DIABETICA NEUROPATIA AUTONOMICA Disordine generalizzato del sistema nervoso autonomo ad insorgenza insidiosa che coinvolge inizialmente alcuni distretti in modo casuale, per diffondersi successivamente e comporre un quadro di patologia sistemica Genitourinaria: 1) Vescica diabetica: 2) Impotenza: Gastrointestinale Cardiovascolare Insensibilità all’aumento di volume Atonia del m. detrusore Aumento del volume residuo Infezioni urinarie ricorrenti Assenza di erezione Eiaculazione retrograda Disfagia/ rigurgito/ vomito Atonia gastrica/ colecistica Gastroparesi diabetica Diarrea diabetica Non adattamento della FC a vari stimoli Ipotensione posturale Allungamento intervallo QT Morte improvvisa Macroangiopatia diabetica IPERGLICEMIA/CARENZA INSULINICA Attivazione via dei Polioli Alterazione Ciclo Pentoso-Fosfati Accumulo di Sorbitolo ROS Glicosilazione non enzimatica delle Proteine Riduzione di NADPH Alterazioni proteiche“Cross-linking” Danno a Periciti Cell. Endoteliali memb. Basale Ridotta sintesi di GSH Dilatazione di capillari/venule Produzione di LDL ossidate Ispessimento Memb. Basale % Macroangiopatia diabetica % Dilatazione di Produzione di LDL ossidate capillari/venule Attivaz. Cell. endoteliali Microaneurismi Edema/essudati Ipossia/ischemia Adesione monocitaria Proliferazione miociti Auto.Ab anti LDL-OX Formazione di Foam Cells Neovascolarizzazione Stria lipidica Placca ateromasica Macroangiopatia diabetica • Quando la macroangiopatia interessa le arterie degli arti inferiori si parla di arteriopatia obliterante cronica periferica (AOCP), che provoca insufficienza circolatoria con sintomatologia caratteristica. L'ostruzione dei vasi e la conseguente ischemia a livello degli arti si manifesta negli stadi più precoci con sintomatologia sfumata, caratterizzata da sensazione di freddo agli arti, intorpidimento, formicolii, lenta cicatrizzazione delle ferite e facilità alle infezioni. • Altri utili segni clinici di arteriopatia sono scomparsa degli annessi cutanei dal dorso e dalle dita dei piedi, pallore degli arti e cute assottigliata e lucente. Nello stadio ancora più avanzato si manifesta claudicatio, infine il dolore si manifesta anche a riposo, e si possono formare delle ulcerazioni ischemiche o addirittura un processo di gangrena IL PIEDE DIABETICO Ulcera ischemica + Piede neuropatico • Ulcere neuropatiche Si formano nei punti di elevato carico pressorio Pianta dei piedi/Sedi di deformità La neuropatia (favorita da arteriopatia con alterazione vasa nervorum) causa: perdita di sensibilità, anormale postura dei piedi, aumento della pressione locale Ipercheratosi, callosità, ematoma, essudato infiammatorio ULCERAZIONE IL PIEDE DIABETICO Artropatia di Charcot Neuropatia con traumi ripetuti Alterata vascolarizzazione ossea Aumentata attività osteoclastica Rimodellamento osseo Distruzione+frammentazione ossea Deformità del piede di Charcot Lesioni iniziali ed apparentemente insignificanti possono dare origine a fratture PIEDE DIABETICO E' visibile la floglosi del dorso del piede con necrosi del quinto dito. Guarigione dopo il trattamento PIEDE DIABETICO Un uomo di 62 anni con neuropatia diabetica prevalentemente sensitiva si è addormentato vicino al fuoco provocandosi un estesa ustione alla pianta del piede Dopo medicazioni ogni due giorni ha ottenuto una buona detersione. Dopo piccoli innesti è guarito completamente in due mesi e mezzo con una ottima qualità della pelle.
