Tossicità cardiaca da farmaci oncologici: casi
clinici
Dott.ssa Chiara Casarini
Quali sono i farmaci oncologici
cardiotossici?
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Antracicline
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Fluoropirimidine
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Anti Her2
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Antiangiogenetici
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MA ANCHE:
E ancora....
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Cardiotossicità da Radioterapia
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Terapia ormonale con inibitore dell'aromatasi
(deprivazione estrogenica...)
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Terapia ormonale da k prostata con deprivazione
androgenica
DP F anni 57
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A.F.: fumatrice di 20-30 sigarette al dì da 30 anni
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A.P.R. Ipercolesterolemia, Sindrome ansioso
depressiva
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In terapia con statine e esapent + antidepressivi
DP F Anni 57
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A.P.P.: Mastectomia dx + BLS (18/11/14): CDI
G2 bifocale pT1c pN sent 0 M0 ER e PgR
negativi, MIB 1 18% c-erbB2 score 3+
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Successiva CT adiuvante con FEC 90 per 3 cicli e
TXT 100 per 3 cicli terminati il 24/4/15
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Dal 15/5/15 in terapia con trastuzumab
DP F. Anni 57
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Ecocardiogramma iniziale (pre CT): FE 61,5%
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Criticità: non veniva eseguito ecocardiogramma al termine della
CT e prima dell'inizio di terapia con trastuzumab
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Ecocardiogramma (12/8/15): VS di normali dimensioni e
spessori con contrattilità conservata seppur ai limiti inferiori FE
50%. IM lieve. Segnalato lieve incremento dei diametri del VS e
lieve diminuzione della FE
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Sospensione temporanea di trastuzumab (riduzione > 10% della
FE)
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Ecocardiogramma (10/9/15): esame sostanzialmente invariato
salvo lieve miglioramento della FE 50-55%
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Ripresa della terapia con trastuzumab
DP F anni 57
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Ecocardiogramma (29/10/15): ventricolo sx di normali
dimensioni, spessori e contrattilità globale (ai limiti inferiori FE
50-55%). insufficienza mitralica lieve
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Paziente asintomatica. Prosegue trastuzumab
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Ecocardiogramma (7/1/16): incremento dei diametri ventricolare
sx e calo della FE 35%. Lieve IM verosimilmente secondaria
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STOP trastuzumab
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Ecocardiogramma (8/2/16): FE 43%
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Non ripresa della terapia dopo 10 cicli di trastuzumab.
Herceptin e.v. scheda tecnica
Se la percentuale di frazione di eiezione del ventricolo sinistro
(LVEF) si riduce ≥ 10 punti rispetto al basale e scende al di sotto
del 50%, si deve sospendere la somministrazione e ripetere la
valutazione della LVEF entro 3 settimane circa. Se la LVEF non
migliora o fa registrare un'ulteriore riduzione, oppure se si
sviluppa insufficienza cardiaca congestizia (congestive heart
failure, CHF) sintomatico, si deve seriamente considerare
l'interruzione di Herceptin, a meno che non si ritenga che i
benefici per il singolo paziente siano superiori ai rischi. Tutti
questi pazienti dovranno essere valutati da un cardiologo e
seguiti nel tempo
M.A. Anni 80
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A.F.: ex fumatrice di 15 sigarette al dì per 20 anni
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APR: tonsillectomia e adenoidectomia
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APR:14/4/2009: mastectomia sx + cavo ascellare per CDI G2
pT2 V1 pT2 pN3 (18/25) M0 ER 95%, PgR 20% MIB 1 15% cerbB2 score 1+.
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Successiva CT con FEC 75 per 3 cicli e TXT 100 per 3 cicli
terminata in data 8/9/2009
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RT sulla parete toracica anteriore sx + regione claveare e
ascellare terminata il 3/2/2010
M.A. Anni 80
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In terapia con ANASTROZOLO 1 mg dall'1/10/09
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Ottobre 2011: intervento di triplice by-pass AC (LIMA su IVA e
safena su OM dx)
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Follow-up oncologico negativo fino a settembre 2013: CEA
nella norma. CA 15.3=33,2. Dolore al rachide con Rx rachide
DL (19/8/13): D11 ridotto di ampiezza e con irregolarità della
limitante somatica inferiore e alterazione mista del soma
M.A. Anni 80
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Scintigrafia ossea (11/10/13): dubbia ipercaptazione del corpo
di D11
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Successiva TAC rachide dorsale (14/11/13): alterazione
osteostrutturale diffusa di tipo misto prevalentemente litica e di
significato sostitutivo del corpo vertebrale di D11, con tessuto
solido che protrude posteriormente sino ad improntare il profilo
anteriore del canale midollare.
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RM rachide in toto(21/11/13): D11 ridotto di altezza del 50% per
avvallamento delle limitanti somatiche con spongiosa sostituita
da tessuto patologico che infiltra e interrompe la corticale e si
estende all'arco neurale
MA anni 80
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TAC ETAP MDC (25/11/13): encefalo negativo,
addensamento parenchimale consolidativo al LS sx.
Millimetrici noduli non significativi all'apice dx e LIS.
Cardiomegalia. Addome negativo.
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Biopsia vertebrale D11 (13/12/13): infiltrazione di carcinoma
mammario ER 98%, PgR 0% MIB 1 18%, c-erbB2 score 2+
con FISH amplificata nel 42% delle cellule analizzate
M.A anni 80
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Successiva RT D9-L1 con 30 Gy
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Ecocardio (26/2/14): Ventricolo sinistro non dilatato, con
cinesi globale conservata. FE 55%.Movimento discinetico
del SIV compatibile con esiti di intervento CCH.
Apparato valvolare mitralico ispessito, con insufficienza
valvolare di grado lieve (jet eccentrico). Moderata
dilatazione atriale sinistra. Aorta ascendente lievemente
ispessita di normale calibro,anche all'arco. Atrio destro
lievemente dilatato. Ventricolo destro ai limiti alti. VCI di
normali dimensioni e normocollabente con gli atti
respirtatori. PAPs derivata di 34 mmHg (ai limiti alti).
M.A. Anni 80
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Da marzo a luglio 2014 in Terapia con trastuzumab +
vinorelbina
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Controllo TAC ETAP pre CT (marzo 2014) stabile.
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Ecocardiogramma (30/6/14) Ventricolo Sinistro di
normali dimensioni e contrattilità globale;
movimento dissincrono del SIV (postchirurgico).
Sclerosi valvolare mitralica con lieve insufficenza.
Dilatazione biatrial. PAPs derivata nei limiti di norma. FE
55%
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M.A. Anni 80
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Da luglio 2014 messa in terapia con examestane,
proseguendo con trastuzumab e zoledronato
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Ecocardio (16/10/14): FE 50%. Ventricolo Sinistro di
normali dimensioni e spessori, contrattilità globale ai limiti
inferiori di norma; movimento dissincrono del SIV
(postchirurgico).Sclerosi valvolare mitralica con insufficenza
di grado lieve-moderato. Dilatazione biatriale. PAPs derivata
ai limiti alti di norma.
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Ecocardio (26/11/14): Cardiopatia ischemica con buona
funzione sistolica Dilatazione biatriale Dilatazione
sezionale destra con ipertensione polmonare di grado
moderato. IM moderata. FE 55%
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MA anni 80
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Visita cardiologica (29/1/15): Pz con BPAC nel 2011, in
CT con Herceptin per neoplasia mammaria con
ripetizioni, viene richiesta valutazione per episodi di
cardiopalmo della durata fino a 15-20 min; buona FEVS
all'eco . ECG verosimile TPSV 120 b pm, asse cardiaco
verticale dopo massaggio senocarotideo ripristino di ritmo
sinusale 65 bpm. Non soffi cardiaci, non segni di scompenso
In conclusione, episodi recidivanti di TPSV parzialmente
avvertiti dalla pz. Si consiglia di incrementare il Bisoprololo
a 1 cp da 2.5 mg x 2 . Sulla base dell'Holter si valuteranno
ulteriori terapia
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ECG Holter 29/1/15: FAP di breve durata a comparsa
notturna e diurna
M.A. Anni 80
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Ecocardio (19/3/15): Ventricolo sinistro non dilatato,
lievemente ipertrofico, con conservata cinesi globale.
Setto interventricolare dissincrono (compatibile con la
storia di intervento cardiochirurgico). Insufficienza
mitralica lieve-moderata. Valvola aortica sclerotica con
insufficienza di grado lieve. Dialtazione biatriale. Pattern
transmitralico pseudonormale. Moderata insufficienza
tricuspidale da cui si stima una pressione in polmonare
lievemente aumentata. FE 55%
M.A anni 80
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8/5/15: ultima somministrazione di trastuzumab.
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29/5/15: si presenta in DH lamentando franco peggioramento
della dispnea da sforzo e sensazione di apnee notturne, edemi
AAII bilateralmente. Eco addome (25/5/15): negativa, MA
esile falda di versamento intraperitoneale in particolare
perisplenico e sottoepatico, + versamento pleurico dx.
Sospeso trastuzumab. Inviata in consulenza urgente.
MA anni 80
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In terapia cardiologica con: bisoprololo 2,5 x 2,
Furosemide 25 , Esomeprazolo, atorvastatina 10,
plavix 75, dibase + calcio per os.
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Ricoverata dal 29/5/15 al 5/6/15 in cardiologia per
scompenso cardiaco congestizio, con calo ponderale
di circa 10 kg durante il ricovero.
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Ecocardiogramma (30/5/15): FE 45%. severa
dilatazione delle sezioni destre con VD ipocinetico.
VS non dilatato con lieve riduzione della FE
globale. Disfunzione diastolica di III grado. Quadro
compatibile con cuore polmonare di ndd.
M.A. Anni 80
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Viene interrotta definitivamente la terapia con
trastuzumab.
MA 80 anni
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Ecocardiogramma (25/11/15): rispetto al precedente buona
FEVS con sostanziale normalità delle dimensioni ventricolari sx,
migliorata l'insufficienza mitralica e normalizzata la pressione
polmonare.
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Visita cardiologica (5/11/15): buon compenso. Prosegue con le
terapie in corso.
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In dicembre 2015(CEA=5,5, CA 15,3=92,8) iniziata terapia con
XELODA con l'intenzione di aggiungere LAPATINIB mai
aggiunto perchè la paziente ha fatto Frequenti accessi in PS per
episodi di TPSV che avverte come sensazione di fastidio in sede
toracica non ben definiti.
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Ultimo ecocardio (22/6/16): atrio sx moderatamente dilatato con
VS normale e FE 55%. sezione dx nella norma.
M.A. Anni 80
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Consulenza cardiologica (28/1/16): Non ci sono controindicazioni alla
terapia oncologica necessaria, al momento. Dati i precedenti però ritengo
opportuno mantenere in osservazione durante le terapia, anche per alcune
ore o in regime di DH la signora per valutare l'eventuale effetto delle
terapia. FA? Extrasistolia? tachicardie sinusali?
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4/2/16: Alla luce della consulenza cardiologica vista la impossibilità a
monitorare la paziente in DH in corso di una terapia per os, e visti anche i
sintomi lamentati dalla paziente (tachicardie di breve durata e sensazione
di cardiopalmo in momenti variabili e non prevedibili), si opta per ora per
soprassedere alla terapia con xeloda lapatinib, tenuto anche conto che la
malattia è solo a livello osseo. Si decide pertanto di iniziare terapia con
gemcitabina in monochemio, proseguendo nel frattempo con zometa.
Herceptin e.v.
I pazienti trattati con Herceptin sono maggiormente a rischio di sviluppare CHF (Classe II-IV
secondo la New York Heart Association [NYHA]) o disfunzione cardiaca asintomatica.
Questi eventi sono stati osservati nei pazienti trattati con Herceptin in monoterapia o in
terapia di associazione a paclitaxel o docetaxel, in particolare dopo chemioterapia con
antracicline (doxorubicina o epirubicina). Sono risultati di intensità da moderata a severa e
sono stati associati a decesso (vedere paragrafo 4.8). Inoltre, occorre osservare particolare
cautela nel trattare pazienti con aumentato rischio cardiaco, per es. ipertensione,
coronaropatia accertata, CHF, frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF) < 55%, età
avanzata.
Tutti i candidati al trattamento con Herceptin, ma in particolare i pazienti precedentemente
esposti a trattamento con antraciclina e ciclofosfamide (AC), devono essere sottoposti a
valutazione basale dello stato cardiaco, comprendente anamnesi ed esame fisico,
elettrocardiogramma (ECG), ecocardiogramma e/o scansione con acquisizione a gate multipli
(MUGA) o risonanza magnetica. Il monitoraggio può aiutare a identificare pazienti che
sviluppano disfunzione cardiaca. La valutazione della funzionalità cardiaca, condotta con le
modalità di quella iniziale, deve essere ripetuta ogni 3 mesi durante il trattamento e ogni 6
mesi in seguito alla sospensione del trattamento fino a 24 mesi dall'ultima somministrazione
di Herceptin
Fattori di rischio per l'insorgenza
della disfunzione ventricolare sx
secondaria a trastuzumab
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Età superiore ai 50 anni
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Ipertensione arteriosa
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DM
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Obesità
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Cardiopatia pregressa
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Pregressa terapia con antracicline e taxani
Quali esami utilizzare?
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Ecocardiogramma
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Ruolo della troponina
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Peptidi natriuretici
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MUGA (scintigrafia miocardica)
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SPECT 111in antimiosima
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RM cardiaca
Ruolo dei cardioprotettori
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Cardioxane
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Ace-inibitori
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Beta-bloccanti
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......
Grazie per l'attenzione!!
