Gozzo, nodulo tiroideo

Gozzo, nodulo tiroideo:
fisiopatologia, quadri clinici, diagnosi e terapia
lunedì 12-01-2012
Franco Grimaldi
Direttore SOC Endocrinologia e Malattie del
Metabolismo
AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI UDINE
1
Gozzo: definizione ed epidemiologia
Il gozzo è il problema di salute più diffuso
nel mondo. E’ un aumento di volume della
ghiandola tiroidea, che può variare da un
leggero incremento delle dimensioni, fino a
diventare di dimensioni enormi.
2
Gozzo
Definizione
diffuso
Gozzo
uninodulare
plurinodulare
3
Gozzo semplice
Definizione
Aumento del volume tiroideo non
dovuto a cause flogistiche né
tumorali, caratterizzato clinicamente
da eutiroidismo.
4
Patologia tiroidea benigna
normofunzionante
Gozzo diffuso
eutiroideo
Gozzo uninodulare
eutiroideo
Gozzo plurinodulare eutiroideo
5
Patologia tiroidea benigna
iperfunzionante
Gozzo tossico diffuso
(morbo di Basedow)
Gozzo tossico uninodulare
(adenoma di Plummer)
Gozzo tossico multinodulare
6
Classificazione obiettiva
dei gradi del gozzo
Grado 0
Gozzo assente
Grado 1A
Gozzo palpabile, ma non visibile
Grado 1B
Gozzo visibile solo con il capo in
posizione estesa
Grado 2
Gozzo visibile con il capo in
posizione normale
Grado 3
Gozzo visibile a distanza
Criteri WHO
7
8
9
10
11
12
Classificazione del gozzo
In base alle modalità di comparsa
• Endemico:
5% della popolazione adulta
>10% della popolazione in età scolare di una
determinata area geografica
>
• Sporadico: occasionale riscontro
• Familiare: presente in più membri della stessa
famiglia
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Epidemiologia del Gozzo
Prevalenza
• Nella popolazione mondiale: prevalenza pari al 5% (250300 milioni di persone); secondo l’OMS circa 1 miliardo di
persone hanno il rischio di sviluppare il gozzo perché
residenti in aree a carenza iodica
• In Italia: prevalenza pari al 10% circa (6 milioni di
persone); in alcune regioni si raggiunge una prevalenza
anche del 75%
• L’impatto economico di questa malattia è stimato in oltre
150 milioni di euro all’anno
14
Eziopatogenesi
Fisiologico
• Pubertà
• Gravidanza
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Eziopatogenesi
• Cause ambientali:
- carenza iodica
- sostanze gozzigene naturali
• Cause tiroidee
- tireopatie autoimmuni
- difetti familiari dell’ormogenesi
- farmaci antitiroidei
- altri farmaci
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Sostanze gozzigene
• Naturali: cassava, cipolla, aglio, fagioli,
alimenti contenenti tiocinati, flavonoidi,
piridine, policloruri
• Farmaci: amiodarone, mezzi di contrasto,
litio
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Classificazione delle aree a carenza iodica
Grado di
endemia
Lieve
Moderata
Grave
Ioduria/die
(g/g di
creatinina)
Prevalenza
Gozzo (%)
50 -100
10-20
25-50
20-30
<25
40-90
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Gozzo e deficienza iodica
• La prevalenza del gozzo e della malattia tiroidea
nodulare è inversamente correlata con l’apporto
di iodio nella popolazione
• In aree a deficienza iodica dati basati
sull’ecografia dimostrano una prevalenza di
gozzo del 30-40 nelle donne e del 20-30% negli
uomini
19
Storia naturale della malattia
tiroidea nodulare
I dati della letteratura permettono di concludere
che, sia nelle aree a deficienza iodica che in quelle a
sufficiente apporto iodico, la maggior parte dei
noduli tenderà a crescere nel tempo, ma che la
velocità di crescita è molto eterogenea.
•
•
•
•
•
•
Kuma, Worl J Surg 1994
Papini, JCEM 1998
Brander, Radiology 2000
Knudsen, Eur J Endocrinology 2000
Quadbeck, Ann Nutr Metab 2002
Alexander, Ann Intern Med 2003
20
Gozzo plurinodulare
e deficienza iodica
• La prevalenza (60%) di autonomia in un
gozzo correla con l’incremento della
nodularietà, con l’età, con l’apporto iodico.
• L’autonomia è rara (3-10%) nelle regioni
con sufficiente apporto iodico
21
Gozzo nodulare
freddo
Gozzo
nodulare
85%
normale 10%
caldo 5%
Belfiore, Am J Med 1992
Knudsen, Eur J Endoc 2000
22
Fattori di rischio
per lo sviluppo del gozzo
• deficienza iodica
• fumo di sigaretta
• radiazioni
• peso corporeo
• sesso
• età
23
Disordini da carenza iodica
24
Endocrinologo 2002
25
26
Gozzo: incidenza in Etiopia
APPORTO IODICO E GOZZO IN ITALIA
(2004)
REGIONI SETTENTRIONALI *
IODURIA (mediana)
GOZZO
90 g/L
6-10%
REGIONI MERIDIONALI *
IODURIA (mediana)
78 g/L
GOZZO
15-20%
* Popolazione scolare (11-14 aa); aree exraurbane
F. Aghini-Lombardi, 2004
28
Il grado di endemia gozzigena deve essere
definito oltre che dalle dimensioni della tiroide,
anche dall’entità della carenza iodica.
29
Prevalenza del gozzo nodulare
Oltre il 50% della popolazione
generale
ha
noduli
tiroidei
all’ecografia,
anche
quando
la
ghiandola non è palpabile
Giuffrida 1995
Hegedus 2001
Marquisee 2000
30
Gozzo nodulare
E’ un allargamento della ghiandola tiroidea
caratterizzato da eccessiva crescita e
trasformazioni strutturali e/o funzionali di
una o più aree all’interno del tessuto
tiroideo normale
31
Gozzo e sesso
Il sesso femminile in generale non ha una
tiroide più grande di quella del sesso
maschile, piuttosto una maggiore percentuale
di donne sviluppa gozzo quando esposto a
deficienza iodica.
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Gozzo ed età
 L’associazione tra età e prevalenza del gozzo
sembra essere dipendente dallo stato iodico.
 La prevalenza del gozzo ha un picco nella fase
adolescenziale nelle aree con severo deficit di
iodio, mentre il picco è attorno ai 40-50 anni
nelle aree con modesto apporto iodico
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Gozzo semplice
• Endemico
• Sporadico
34
Gozzo
Nel 2000 in Italia ci sono stati 28577
ricoveri ordinari con diagnosi principale di
gozzo semplice (ICD9 CM= 240.0-241.9) con
un tasso di ricovero ordinario di 49.5
ricoveri ogni 100000 abitanti
35
RADIAZIONI
Individui
trattati
con
terapia
radiante al capo-collo in giovane età
hanno un’alta prevalenza di nodi
tiroidei
( Burch HB;EMC North. Am. 24 : 663; 1995)
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PREVALENZA DI PATOLOGIA NODULARE
TIROIDEA CON PALPAZIONE IN AREE NON ENDEMICHE
La prevalenza è estremamente variabile da casistica
a casistica ( per 1000 soggetti).
1965
Matovinovic
8641
4.7
U.S.
0-70
1968
Vander
5127
42.0
U.S.
30-59
1975
Rallison
2271
15.0
U.S.
11-18
1975
Trowbridge
7785
2.2
U.S.
9-16
1977
Tunbridge
2979
32.0
England
18-75
1991
Brander
253
51.0
Finland
19-50
Le cause possono essere: 1) diversa sensibilità dell’esaminatore
2) diversa accuratezza durante la manovra
3) diversità della popolazione studiata
37
38
39
Fisiopatologia 1
 Il gozzo diffuso e il gozzo nodulare fanno parte dello
stesso processo patogenetico. Alla carenza ormonale
tiroidea segue un incremento dei valori di TSH che
provoca un aumento diffuso di tutta la ghiandola.
 Questo meccanismo di compenso inizialmente può
essere sufficiente per mantenere l’eutiroidismo ma,
successivamente, prevale la carenza ormonale e si
accentua l’ipersecrezione di TSH con conseguente
aumento di volume della tiroide
40
Fisiopatologia 2
 Con gli anni, a causa dell’origine policlonale delle
cellule follicolari, i follicoli tiroidei mostrano una
risposta diversa alla stimolazione del TSH e le cellule
più sensibili allo stimolo di crescita si moltiplicano
preferenzialmente dando origine alla formazione di
noduli.
 Pertanto se l’inadeguata produzione di ormone
tiroideo non viene corretta precocemente, il gozzo
diffuso evolve in nodulare e può evolvere in
insufficienza tiroidea
41
Fisiopatologia 3
Con il tempo l’iperplasia può divenire TSH
indipendente, con la presenza di noduli “autonomi”
e iperfunzionanti con inibizione funzionale del
parenchima circostante.
42
Clinica
 Sintomatologia in rapporto alle dimensioni del gozzo.
Obiettivamente il primo segno è rappresentato dalla
presenza di gozzo. Quando la tiroide è di notevoli
dimensioni (grado III) comprime la trachea e l’esofago
nell’80% dei casi, causando una sensazione di
soffocamento nel 35%, in particolare quando il paziente è
sdraiato, disfagia nel 30% e disfonia e irritazione del n.
ricorrente nell’8%.
 I soggetti con gozzo diffuso e nodulare non presentano
generalmente sintomatologia da distiroidismo; in una
percentuale ancora imprecisata può nei decenni evolvere
in ipotiroidismo
43
Diagnosi
Indagini di I livello:
• Esame obiettivo del collo e della tiroide
• valori sierici di fT4 e TSH
• ecografia tiroidea
• studio radiografica della trachea ed esofago
(compressione
e
deviazione
esofagotracheale)
44
Prima dell’introduzione
dell’ecografia tiroidea
45
Diagnosi
Indagini di II livello:
• Anticorpi anti-Tg e anti TPO
• FNAB in caso di nodulo/i
• Scintigrafia tiroidea con I131 o Tc99m
• Ioduria (in presenza di ipertiroidismo iodio
indotto)
46
Diagnosi
 Palpazione: fornisce una valutazione imprecisa
nel 30% dei casi e non è in grado di apprezzare
i gozzi retrosternali
 Ecografia: permette di stabilire le dimensioni
del gozzo e l’eventuale presenza di noduli,
identificando lesioni cistiche >2 mm e solide
>4mm. Semplici formule permettono di
calcolare rapidamente il volume di ogni lobo
attraverso le misurazioni in 3 dimensioni
47
Gozzo multinodulare
Lo sviluppo del gozzo multinodulare procede in
due fasi:
1) Attivazione globale della proliferazione
delle cellule follicolari  gozzo
1) Focale incremento della proliferazione delle
cellule follicolari  nodulo
Il più comune stimolo per la proliferazione focale
sono le mutazioni somatiche
48
49
Malattia nodulare della tiroide
Ingrossamento riconoscibile della ghiandola
tiroidea caratterizzata da un eccessiva
crescita e/o trasformazione funzionale di una
o diverse aree entro il normale parenchima
ghiandolare
Hegedus L. Endocr. Rew. 2003
50
Cause di nodulo tiroideo
Benigne
Gozzo multinodulare
Tiroidite di Hashimoto
Cisti semplice o emorragica
Adenoma follicolare
Tiroidite subacuta
Maligne
Carcinoma papillare
Carcinoma follicolare
Carcinoma a cell. di Hurtle
Carcinoma midollare
Carcinoma anaplastico
Linfoma Tiroideo primitivo
Lesioni metastatiche
51
Malattia nodulare della tiroide
E’ più frequente :
Negli anziani
Nelle donne
In soggetti con iodio carenza
In soggetti con storia di esposizione a radiazioni
Hegedus L. N.Engl.J.Med. 2004
Tan GH, Gharib H. Ann.Intern.Med. 1997
52
Malattia Nodulare della Tiroide:
dati epidemiologici
Prevalenza sulla base della palpazione del collo
3%-7%
Prevalenza sulla base di Ecografia del collo
20%-76%
Hegedus L. N.Engl.J.Med. 2004
Tan GH, Gharib H. Ann.Intern.Med. 1997
53
Prevalenza di nodi tiroidei all’US in pazienti con malattia
uninodulare della tiroide diagnosticata mediante
palpazione del collo
•
Tan GH, Gharib H. Ann.Intern.Med. 1997
54
Prevalenza di incidentalomi tiroidei all’US
Tan GH, Gharib H. Ann.Intern.Med. 1997
55
Malattia nodulare della tiroide
Gozzo nodulare “semplice”
•Assenza
•Assenza
•Assenza
•Assenza
di disfunzione tiroidea
di malattia autoimmune tiroidea
di processo infiammatorio
di neoplasia tiroidea
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Gozzo nodulare “semplice”: epidemiologia
Problemi rilevanti
Criteri di selezione ( età, sesso)
Influenza di fattori ambientali (carenza iodica, farmaci, fumo,
abitudini alimentari)
Valutazione volume e morfologia tiroidea ( palpazione, US,
scintigrafia)
Funzione tiroidea e disfunzione subclinica
Mancanza di ampi studi di popolazione basati su
diagnostica per immagini e caratterizzazione
funzionale
57
Gozzo Nodulare
Problemi clinici
Sintomi / Segni di Compressione
Iperfunzione
Sospetto di Malignità
58
Gozzo Nodulare
Clinica
Sintomi
Disfagia
Disfonia
Senso di oppressione
al collo
Segni
Tumefazione al collo
Turgore giugulare
Reticoli venosi
superficiali
Tirage e cornage
Soffio tracheale
59
60
Gozzo Nodulare
compressione tracheale
61
Gozzo Nodulare
Esame Tac
62
Gozzo Nodulare
Problemi clinici
Sintomi / Segni di Compressione
Iperfunzione
Sospetto di Malignità
63
Tipi di ipertiroidismo
Età
30-40
> 60
GDT/GN
(F/M)
7/1
1/1
Esordio
eclatante
subdolo
Sintomatologia
iperattività
apatia / s.cardiaci
64
TSH
Hormone Secretion
Normal Follicule
I
II
Euthyroidism
Autonomous Hormone Secretion
III
IV
V
Hyperthyroidism
65
(Studer)
Gozzo Nodulare Tossico
66
Gozzo Nodulare
Conclusioni
Sintomi / Segni di Compressione
- Rx, TC, (Ecografia)
Iperfunzione
- FT3, FT4, TSH - TSG
Sospetto di Malignità
- Ecografia – FNAB
67
Grazie per l’attenzione
68