Tiroide 2

TERAPIA DEL MORBO DI
BASEDOW
• Blocco della sintesi ormonale per
mezzo di farmaci antitiroidei (Tionamidi)
• Distruzione della tiroide per mezzo dello
131I
• Ablazione chirurgica (parziale o “quasi
totale” ?) della ghiandola
WWW.SLIDETUBE.IT
STRUTTURA MOLECOLARE
DELLE TIONAMIDI
WWW.SLIDETUBE.IT
MECCANISMO D’AZIONE DELLE TIONAMIDI
 Inibizione della perossidasi tiroidea (
organificazione dello iodio e accoppiamento delle
iodotirosine)
 Riduzione
della conversione periferica della T4
a T3 (PTU)
 Effetto immunosoppressivo diretto
◦  titolo anticorpi circolanti (MacGregor AM et al., Br Med J 1980)
◦  linfociti T suppressor attivati (Ludgate ME et al., Br Med J
1984)
WWW.SLIDETUBE.IT
TIONAMIDI (1)
 Trattamento
di prima scelta del m. di
Basedow
 Posologia d’attacco:
◦ Metimazolo 30-40 mg/die
◦ Propiltiouracile (PTU) 300-400 mg/die
◦ Carbimazolo 50-60 mg/die.
 Durata della terapia: 12-18 mesi.
WWW.SLIDETUBE.IT
EFFETTI COLLATERALI DELLE TIONAMIDI
MINORI

Comuni (1-5%)
◦
◦
◦
◦
◦

Rash
Orticaria
Artralgie
Febbre
Leucopenia transitoria
Rari
◦ Gastrointestinali
◦ Anormalità del gusto e
dell’olfatto
◦ Artrite
MAGGIORI
• Rari (0.2-0.5%)
– Agranulocitosi
• Molto rari
–
–
–
–
Anemia aplastica
Trombocitopenia
Epatite (PTU)
Epatite colestatica
(MET)
– Vasculiti, tipo lupus
sistemico
– Ipoprotrombinemia
WWW.SLIDETUBE.IT
– Ipoglicemia (Ab anti-I)
FARMACI AGGIUNTIVI NELLA TERAPIA
DEL MORBO DI BASEDOW
 Iodio
 Beta-bloccanti
 Acido
iopanoico
 Glucocorticoidi
 Perclorato di potassio
 Litio
WWW.SLIDETUBE.IT
INDICAZIONE ALL’USO DELLO IODIO

EFFETTO TRANSITORIO: Utile per brevi
periodi nel controllo di ipertiroidismi gravi in
associazione alle tionamidi
◦ (soluzione di Lugol [8.3 mg/gtt]: 2 gtt x 2/die)

In preparazione all’intervento chirurgico in
associazione alle tionamidi
◦ (SSKI [50 mg/gtt]: 1-3 gtt/die)
WWW.SLIDETUBE.IT
B-BLOCCANTI

Terapia adiuvante in tutti i pazienti con
ipertiroidismo moderato o severo

Alleviano i sintomi da iperstimolazione
adrenergica (tachicardia e tremori)

Posologia:
◦ propranololo 60-240 mg/die
◦ atenololo 50-100 mg/die
Dosaggi ridotti in presenza di ridotta riserva
cardiaca
WWW.SLIDETUBE.IT
FARMACI AGGIUNTIVI NELLA TERAPIA
DEL MORBO DI BASEDOW
 Iodio (KI o soluzione di Lugol)
 Beta-bloccanti
 Acido iopanoico
 Glucocorticoidi: inbiscono conversione T4 
T3
 Perclorato
di potassio: ipertioidismo da
amiodarone
 Litio: aumenta la ritenzione dello 131I nella
tiroide
WWW.SLIDETUBE.IT
TERAPIA DEL MORBO DI
BASEDOW
• Blocco della sintesi ormonale per
mezzo di farmaci antitiroidei (Tionamidi)
• Distruzione della tiroide per mezzo dello
131I
• Ablazione chirurgica (parziale o “quasi
totale” ?) della ghiandola
WWW.SLIDETUBE.IT
RADIOIODIO




Trattamento definitivo del m. di Basedow non
responsivo alla terapia medica.
Indicazioni: soggetti adulti anche in età fertile (>
20 anni)
Controindicazioni: infanzia, gravidanza e
allattamento.
Donne in età fertile dovrebbero aspettare almeno 4
mesi dopo il trattamento prima di iniziare una
gravidanza.
Obiettivo della terapia: ristabilire una condizione
di eutiroidismo
WWW.SLIDETUBE.IT
EFFICACIA DELLA TERAPIA CON
RADIOIODIO
 70%
dei pazienti sono curati con una
sola dose
 25%
 rari
richiede una seconda dose
pazienti necessitano di 3-4 dosi
WWW.SLIDETUBE.IT
RADIOIODIO




Trattamento definitivo del m. di Basedow non
responsivo alla terapia medica.
Indicazioni: soggetti adulti anche in età fertile (>
20 anni)
Controindicazioni: infanzia, gravidanza e
allattamento.
Donne in età fertile dovrebbero aspettare almeno 4
mesi dopo il trattamento prima di iniziare una
gravidanza.
Obiettivo della terapia: ristabilire una condizione
di eutiroidismo
WWW.SLIDETUBE.IT
INDICAZIONI ALLA TERAPIA
CHIRURGICA
• Presenza di gozzi molto voluminosi, causa
di fenomeni compressivi
• Presenza di noduli sospetti
• Terapia nei bambini, negli adolescenti e nei
soggetti adulti che rifiutano lo 131I
• Molto importante: il paziente deve arrivare
all’intervento in eutiroidismo per ridurre al
minimo il rischio anestesiologico
WWW.SLIDETUBE.IT
TERAPIA DELLA OFTALMOPATIA
BASEDOWIANA LIEVE

Solo misure locali (colliri, lenti scure, lenti
prismatiche)

In caso di radioiodio o intervento chirurgico steroidi a
medie dosi (0,4-0,5 mg/Kg/die per 4 settimane, da
ridurre e sospendere nell’arco di 3 mesi)
WWW.SLIDETUBE.IT
TERAPIA DELLA OFTALMOPATIA
BASEDOWIANA MODERATA-SEVERA

Controllo dell’ipertiroidismo e sua terapia definitiva (131I o
chirurgia)

Contemporanea terapia aggressiva dell’oftalmopatia con
steroidi ad alte dosi (boli e.v. di metilprednisolone fino ad
una dose cumulativa di 6 g) e radioterapia orbitaria.

Forme gravi con marcata proptosi che non rispondono
alla terapia medica: orbitomia decompressiva.
WWW.SLIDETUBE.IT
TERAPIA DEL GOZZO UNINODULARE E
MULTINODULARE TOSSICO
 Tionamidi:
in preparazione alla terapia
ablativa
 Radioiodio: la terapia elettiva
 Chirurgia: approccio di prima scelta per
i gozzi voluminosi (noduli di diametro > 4
cm), soprattutto in presenza di fenomeni
compressivi.
WWW.SLIDETUBE.IT
TERAPIA DELLA TIROIDITE SUB-ACUTA
Somministrare steroidi: 0,5 mg/Kg/die per 4 settimane
da ridurre progressivamente nell’arco di mesi. La
sospensione precoce del trattamento può essere seguito
da recidiva.
 Per l’ipertiroidismo transitorio può essere utile la
somministrazione come sintomatici di b-bloccanti.
 Monitorizzare la funzione tiroidea nel corso del recupero
a causa del rischio dello sviluppo di ipotiroidismo
transitorio o persistente.

WWW.SLIDETUBE.IT
ELEMENTI CARATTERISTICI DELLE
TIROIDITI
Tiroidite di Hashimoto
Malattia autoimmune della tiroide
Infiltrato linfocitario della ghiandola
Suscettibilità genetica (vedi alcuni aplotipi
HLA) condivisa con morbo di Basedow
Ab anti-TG, Ab anti-TPO, TRAb
Tiroidite Di Riedel
Variante della tiroidite di Hashimoto
caratterizzata da imponente componente
sclerotica tiroidea e peri-tiroidea
Tiroidite post-partum
Insorge nei primi 6 mesi dopo il parto,
soprattutto in soggetti con positività degli
Ab anti-TPO prima e/o durante la gravidanza
Caratterizzata tipicamente da una
tireotossicosi transitoria a cui segue una
fase di ipotiroidismo
WWW.SLIDETUBE.IT
ELEMENTI CARATTERISTICI DELLE
TIROIDITI
Tiroidit
e subacuta
Tiroidite Silente Infiltrazione
linfocitaria della
ghiandola per
causa
sconosciuta
Negatività Ab
anti-TG, Ab
anti-TPO, TRAb
Caratterizzata
tipicamente da
una
tireotossicosi
transitoria a cui
può seguire
una fase di
ipotiroidismo
WWW.SLIDETUBE.IT
CAUSE DI PATOLOGIA
NODULARE TIROIDEA
• Gozzo endemico (deficit alimentare di iodio)
• Gozzo sporadico (deficit enzimatici biosintesi
ormonale)
• Tiroiditi (anche con carattere focale)
• Cisti tiroidee, paratiroidee e del dotto
tireoglosso
• Adenomi benigni
• Carcinomi
WWW.SLIDETUBE.IT
DEFINIZIONE DI GOZZO
SEMPLICE
Il gozzo semplice rappresenta
un ingrandimento della
tiroide non associato ad
iperfunzione, né a patologie
neoplastiche o infiammatorie
WWW.SLIDETUBE.IT
GRADI DI GOZZO

Grado 0: non gozzo

Grado I : gozzo palpabile

Grado II: gozzo visibile a collo iperesteso

Grado III: gozzo visibile a distanza
WWW.SLIDETUBE.IT
ENDEMIA GOZZIGENA
Si parla di endemia gozzigena
quando più del 5% della popolazione
scolare dell’obbligo e/o più del 10%
della popolazione adulta presenta un
aumento volumetrico della tiroide
WWW.SLIDETUBE.IT
WWW.SLIDETUBE.IT
WWW.SLIDETUBE.IT
Natura dei noduli tiroidei
clinicamente palpabili

Benigni: 95%

Maligni: 5%
WWW.SLIDETUBE.IT
INCIDENTALOMA
Nodulo tiroideo scoperto casualmente con
l’ecografia
25-40% dei soggetti ha un nodulo evidenziabile
con l’ecografia
Tra gli incidentalomi di diametro inferiore ad 1 cm
il 3-6% è maligno
WWW.SLIDETUBE.IT
QUADRI CLINICI IN PRESENZA
DI GOZZO NODULARE
Ipertiroidismo
Ipotiroidismo
Sindrome compressiva
mediastinica
WWW.SLIDETUBE.IT
SINTOMI COMPRESSIVI
• Dispnea
compressione tracheale
• Disfagia
compressione esofagea
• Disfonia
compressione n. ricorrenti
WWW.SLIDETUBE.IT
“WORK UP” PATOLOGIA NODULARE
TIROIDEA
• I livello
Anamnesi
Esame obiettivo
FT4, FT3 e TSH
Ecografia tiroidea
• II livello
Agoaspirato (FNAB)
Anticorpi anti-tireoglobulina e anti-perossidasi tiroidea
Calcitonina, Paratormone
• III livello
Scintigrafia tiroidea
WWW.SLIDETUBE.IT
Nodulo tiroideo e carcinoma
Esposizione a radiazioni ionizzanti
Bambini
Adulti di età < 30 anni o >60 anni
Sindromi ereditarie:
Poliposi di Gardner
Poliposi adenomatosa familiare
Malattia di Cowden
Circa il 5% dei familiari di primo grado di un soggetto
affetto da carcinoma papillare sviluppa la stessa
patologia
FAMILIARI CON CARCINOMA MIDOLLARE (MEN)
WWW.SLIDETUBE.IT
Esame obiettivo
Nodulo a rapida crescita
Massa fissa alla palpazione
Sintomi ostruttivi
Linfoadenopatia cervicale
Paralisi corda vocale
Il 3-5% di tutti i noduli
clinicamente palpabili è
dovuto a un carcinoma
tiroideo
WWW.SLIDETUBE.IT
QUADRO SCINTIGRAFICO DI
NODULO CALDO
WWW.SLIDETUBE.IT
ECOGRAFIA TIROIDEA
Diagnosi di pseudonoduli
Diagnosi di tiroidite (acuta, subacuta, cronica)
Classifica i noduli in: liquido, misto, solido
Criterio di probabilità sulla malignità della
lesione
LIMITI DELL’ECOGRAFIA
Operatore dipendente
Non consente di differenziare le lesioni
benigne da quelle maligne
WWW.SLIDETUBE.IT
Caratteristiche ecografiche che
suggeriscono l’agoaspirato
Dimensioni: diametro>10 mm
Riduzione dell’ecogenicità (assenza di
rinforzo)
Margini sfumati (assenza di alone)
Microcalcificazioni (puntate)
Ricca vascolarizzazione interna
Linfonodi aumentati di volume,
rotondeggianti, senza ilo, riccamente
vascolarizzati e con microcalcificazioni
WWW.SLIDETUBE.IT
Tasso di sopravvivenza tumori
maligni della tiroide
Fattori prognostici negativi:
anaplastico
•Età avanzata
13
•Diffusione del tumore
midollare
80
%
92
follicolare
98
papillare
0
20
40
60
80
100
120
Mesi
Gilliland
WWW.SLIDETUBE.IT
FD et al. Cancer 79: 564, 1997
Alterazioni genetiche nei tumori tiroidei di origine
follicolare
Adenoma
follicolare
Pax8/PPARg1?
?
RAS
Pax8/PPARg1
p53
RAS?
Tiroide
normale
Carcinoma
follicolare
RET/PTC
RAS
p53
BRAF
WWW.SLIDETUBE.IT
Carcinoma
papillare
Carcinoma
anaplastico
OBIETTIVI DELLA TERAPIA ABLATIVA
RADIOMETABOLICA
Distruggere residui tiroidei normali con
incremento sensibilità TG e WBS (whole
body scan) nel follow-up
Distruggere eventuali foci tumorali residui,
diminuendo il tasso delle recidive
Permettere l’esecuzione di un WBS ad alta
sensibilità per verificare l’assenza di foci
neoplastici al di fuori del letto tiroideo
WWW.SLIDETUBE.IT