Richiesta somministrazione_farmaci in orario scolastico

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
DELL’ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE DI PRIZZI
Richiesta per la somministrazione di farmaci in orario ed ambito scolastico
I sottoscritti ____________________________________ e _______________________________________
genitori dell’alunna ______________________________________________________________________
nata a ___________________________________________________ il _____________________________
residente a ____________________________________ in Via ____________________________________
che frequenta la classe __________ sez. ________ della scuola ____________________________________
di_____________________________________ sita in Via ________________________________________
Cap __________ località __________________________________________________ prov. ___________
CHIEDONO
che
alla
propria
figlia
sia
somministrato,
in
orario
scolastico
il
farmaco
......................................................................................................................................................................... con
modalità e posologia indicata dalla Certificazione Medica allegata e rilasciata dal Medico
Dott._______________________________________ consapevole che il personale scolastico non ha,
attualmente competenze, né funzioni sanitarie e che quindi è necessario chiedere, preventivamente
all’attuazione della somministrazione, la disponibilità degli stessi e, in caso affermativo, procedere alla loro
adeguata formazione.
Sarà nostra cura provvedere alla fornitura, all’adeguato rifornimento e/o sostituzione dei farmaci anche in
relazione alla scadenza degli stessi.
Sarà nostra cura, inoltre, provvedere a rinnovare la documentazione al variare della posologia e ad ogni
passaggio scolastico/trasferimento nonché comunicare tempestivamente e documentare adeguatamente al
Dirigente Scolastico lo stato di salute dell’allieva medesimo e la necessità di somministrazione di farmaci e/o
della modifica o sospensione del trattamento, affinché il personale scolastico possa essere adeguatamente
informato e formato e darsi la necessaria organizzazione.
Numeri di telefono utili: famiglia/pediatra di libera scelta/medico di medicina generale
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A tal fine acconsento al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D.lgs n. 196/03.
Data____________________
I Genitori
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Si allegano fotocopie dei documenti di riconoscimento dei richiedenti