Terapia del gozzo
Michele Zini
Unità Operativa di Endocrinologia
Arcispedale “S. Maria Nuova” IRCCS, Reggio Emilia
Michele Zini
Cenni di Trattamento
1.Il nodulo tiroideo
2. I tumori della Tiroide
Dimensioni ed estensione del gozzo nodulare
dovrebbero essere meglio standardizzati
Quando trattare la patologia nodulare tiroidea
• Sospetto citologico di malignità
• Noduli singoli di dimensioni notevoli o voluminosi GMN
•
•
responsabili di segni e sintomi di compressione
(disfagia, dispnea da clinostatismo, senso di
costrizione)
Patologia nodulare associata a iperfunzione (noduli
caldi voluminosi o MNG tossico)
Sospetto clinico e/o ecografico di malignità (anche se
citologia indeterminata o benigna - citologia C1/C2).
Terapia farmacologica
• Razionale il TSH stimola la crescita delle cellule tiroidee; quindi
“sopprimendo” i livelli di TSH con l-tiroxina (L-T4) si ostacola la
tendenza all’incremento volumetrico di noduli (e tiroide). TSH
target ai limiti inferiori della norma (0.3–0.5 µU/mL) con FT3 e
FT4 nei limiti.
• Efficacia limitata/dubbia:
limitata/dubbia solo una minoranza dei pazienti
mostra un decremento significativo (> 50%) delle dimensioni
nodulari sotto terapia con L-T4. I noduli più piccoli (volume < 5
mL o diametro massimo < 2 cm) e con minor componente fluida
(< 30%) sarebbero quelli che rispondono meglio.
• La terapia con L-T4 deve essere continuata a tempo
indeterminato (la sua sospensione è seguita dalla ripresa
dell’accrescimento nodulare). Possibili effetti collaterali:
osteoporosi nelle donne di età post-menopausale
rischio aumentato di tachi-aritmie
La Chirurgia della neoformazione
follicolare e del nodulo “sospetto”
Raccomandata la LOBECTOMIA
Tiroidectomia totale solo in casi
selezionati:
•Neoformazioni > 4-5 cm
•Familiarità per K tiroide
•Pregressa radioterapia
cervicale
•Patologia nodulare bilaterale
•Rischio chirurgico elevato
Le opzioni chirurgiche nella patologia
nodulare benigna
•
•
Emitiroidectomia
rischio inferiore di complicanze, ma da una consistente probabilità di recidiva
di patologia nodulare nel lobo tiroideo residuo
Tiroidectomia totale
•
i noduli singoli a sede istmica possono essere trattati mediante la sola
istmectomia.
NB La scelta del tipo di intervento è condizionata da vari fattori (quadro
ecografico,età e preferenze del paziente) e deve essere individualizzata.
Comnplicanze degli interventi di
tiroidectomia
Emorragie
8%
LSN
3%
LRN
22%
Altro Infezioni
1%
2%
Ipocalcemia
64%
Rosato et al., World J Surg, 28:271, 2004
Scegliere il trattamento giusto per il gozzo
nodulare funzionalmente autonomo
Scopo della terapia
Risoluzione dei
sintomi
Durata degli effetti
della cura
Punto di vista
del paziente
Opzione
terapeutica
Rischio di malignità
Rischio di complicanze
Gozzo nodulare funzionalmente autonomo: fattori
che intervengono nel processo decisionale
• Storia Clinica
• Età
• Dimensioni
• Autoimmunità
• Disponibilità di opzioni terapeutiche
• Rischio di complicanze
• Aspettative del paziente
La chirurgia nel GMN iperfunzionante
• La chirurgia resta la prima scelta nel caso di MNG
voluminoso, specie se sintomatico
• La chirurgia del MNG tossico è gravata dagli stessi
effetti collaterali di quella del MNG eutiroideo;
• La prevalenza delle neoplasie tiroidee di riscontro
incidentale (3.2-10.0%) è comparabile nella
chirurgia del MNG/UNG tossico e non tossico
Terapia radiometabolica del nodulo
iperfunzionante
• itessuto
noduli iperfunzionanti captano il radio-iodio in quantità maggiore rispetto al
tiroideo circostante, relativamente protetto dall’irraggiamento
• In molti pazienti il trattamento è seguito dall’eutiroidismo in molti pazienti.
• Lafollow-up
prevalenza di ipotiroidismo tende ad accrescersi progressivamente nel
a lungo termine: la probabilità di ipotiroidismo è tanto più elevata
quanto più alta è la dose di radio-iodio somministrata, in genere compresa tra 5
e 16 mCi (dosaggi che consentono il trattamento ambulatoriale).
• Risposta
terapeutica si manifesta entro 3-6 mesi con la normalizzazione degli
ormoni tiroidei, la ripresa funzionale del parenchima extra-nodulare e,
successivamente, anche con la riduzione del volume del nodulo (≈ 50% a 6-12
mesi).
• Unica controindicazione al trattamento: gravidanza.
.
Il trattamento con 131I del GMN “tossico”
•
•
•
•
•
Terapia di prima scelta nel nodulo singolo iperfunzionante (Plummer) ma anche
efficace nel trattamento del GMN tossico.
La somministrazione di 131I è sicura: attenzione ad effetti di edema o di transitoria
tireotossicosi nei gozzi di maggiori dimensioni e/o nei pazienti anziani (1-2
settimane) NB: follow-up a lungo termine richiesto in tutti i pazienti
Richiesta la sospensione del tireostatico nei gg (5-7) prima e dopo il trattamento.
Nel caso del propiltiouracile la sospensione ottimale è > 2-3 settimane .
Non vi è evidenza certa di una superiore efficacia dell’approccio dosimetrico
rispetto all’impiego di dosi standard di 131I
Non esiste alcuna formula per calcolare la dose di131I in grado di eliminare
l’ipertiroidismo evitando al tempo stesso l’ipotiroidismo.
PEI nei noduli solidi “caldi”
Risultati documentati:
•
•
normalizzazione degli indici di funzionalità tiroidea nella maggior parte (90%) dei pazienti con ipertiroidismo
subclinico, e in una quota significativa (50-75%) di quelli con tireotossicosi.
Le probabilità di successo sono elevate in presenza di noduli di piccole dimensioni (≤ 10-15 mL), ridotte nel caso
di noduli voluminosi (≥ 30 mL).
Problemi:
•
•
•
Frequente recidiva dell’ ipertiroidismo (20-30%) nel medio-lungo termine,
Necessità di ripetute sessioni di trattamento
Rischio di importanti effetti collaterali
la PEI non costituisce attualmente il trattamento di scelta dei
noduli tiroidei iperfunzionanti.
NB La PEI è stata anche proposta nel trattamento di noduli solidi “freddi” con risultati controversi:
• rischio di severi effetti collaterali;
• possibile ostacolo ad eventuale successiva chirurgia per la fibrosi peri-nodulare indotta dalla PEI;
• possibilità di sottoporre a PEI noduli neoplastici misconosciuti (falsa negatività di FNA).
ALCOOLIZZAZIONE PERCUTANEA
ECOGUIDATA (PEI)
Trattamento di scelta delle lesioni cistiche benigne della tiroide
riduzione significativa e permanente delle lesioni nell’85-90% dei casi
trattati (23,24).
•
Metodica: drenaggio sotto guida ecografica quasi completo del contenuto liquido e
introduzione di etanolo assoluto (95°), in quantità corrispondente al 50-70% del volume del
fluido evacuato. Possono rendersi necessarie più sedute di trattamento, solitamente
programmate ad intervalli di 14 giorni, soprattutto in caso di pseudocisti voluminose o
multicamerate.
Effetti collaterali minimi
•
•
dolore fugace e intenso all’estrazione dell’ago, legato al contatto dell’etanolo coi tessuti
superficiali
disfonia transitoria da paresi della corda vocale, indotta dalla diffusione dell’etanolo
all’esterno della lesione con coinvolgimento del nervo ricorrente: evento raro ( <<1%),
solitamente reversibile, ma potenzialmente grave.
1 month:
Vol 3.6 ml
12 months:
Vol 0.04 ml
Pre-treatment:
Vol 17.6 ml
Ethanol infusion:
Vol 10 ml
Long-term efficacy of PEI in
Thyroid Cysts
• cases treated by PEI: 58
• 5-year follow-up
11%
3%
• median number of treatments: 2
• effective: volume decrease >
75% and improvement of local
symptoms
• ineffective: volume decrease
< 75% and/or persistence of
local symptoms
86%
effective
ineffective
relapse
PEI e altre procedure interventistiche
• La PEI offre nel lungo termine risultati meno brillanti
rispetto a chirurgia e 131I ed è un trattamento oggi
abbandonato nel paziente con Plummer
• I dati relativi ai risultati alle altre procedure eco-
interventistiche (es. LTA e RF) sono limitati e non
suggeriscono alcun vantaggio concreto.
• Possibile ruolo per PEI ed altre procedure eco-
interventistiche come trattamenti adiuvanti di 131I in
pazienti con chirurgia controindicata o rifiutata
I tumori della Tiroide:
cenni su terapia e follow-up
Andrea Frasoldati,
UOC Endocrinologia
Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia
La Chirurgia di T
Tiroidectomia totale
Sempre in caso di evidenza
citologica (C5) di carcinoma
Lobectomia proponibile in tumori
Piccoli (< 1 cm)
Unifocali
Intratiroidei (T1)
N0
Linfoadenectomia del
compartimento centrale del collo
(CND)
sempre, mai, qualche volta?
Linfoadenectomia
del compartimento centrale
1. In caso di evidenza pre e/o intraoperatoria di metastasi
del compartimento centrale → CND bilaterale
2. In caso di evidenza pre e/o intraoperatoria di neoplasia
estesa, multifocale, extracapsulare → CND bilaterale
profilattica
3. Nel caso di PMC → CND monolaterale consente una
stadiazione accurata di N
Trattamento con 131I: quando
Non raccomandato in pazienti con neoplasia unifocale pT1N0
diametro ≤ 1 cm e senza fattori di rischio aggiuntivi
Sempre raccomandato in presenza in caso di
- pN1 e/o M1
- pT3
Decisione personalizzata in caso di:
- neoplasie pT1N0 multifocali
- microcarcinomi T3 o capsulare
- neoplasie monofocali pT2
Stadiazione post-chirurgica
Basso rischio:
pT1N0M0
Non varianti istologiche aggressive
Rischio Intermedio: pT3 e/o pN1a-b o
Captazione post 131I al fuori della loggia tiroidea o
Istologia aggressiva – invasione vascolare
Rischio Elevato:
Invasività macroscopica extratiroidea e/o
resezione incompleta o
metastasi a distanza o
tireoglobulina sierica elevata
Surviving papillary thyroid
carcinoma (%)
PTC Survival by TNM Staging
100
80
n=2,284
n=2,284
1940-97
1940-97
P=0.0001
P=0.0001
60
TNM stage
40
II 1,360
1,360 (60%)
(60%)
IIII
493
493 (22%)
(22%)
III
399
III
399 (17%)
(17%)
IV
32
(1%)
IV
32
(1%)
20
0
0
5
10
15
Years after initial treatment
20
25
Classificazione clinico-prognostica
dei tumori tiroidei maligni
1. Basso Grado di malignità
Ca. papillare var. classica e follicolare
Ca. follicolare minimamente invasivo
Ca. cell. di Hürtle minimamente invasivo
2. Grado di malignità intermedio
Ca. papillare var. a cellule alte, var. cell. colonnari
Ca. follicolare ampiamente invasivo
Ca. cell di Hürtle ampiamente invasivo
Ca. midollare
Ca. scarsamente differenziato (es. insulare)
Ca. misto midollare/follicolare
Ca. mucoepidermoide
Linfomi
3. Alto grado di malignità
Ca. indifferenziato (anaplastico)
Ca. squamocellulare
Sarcomi
Complicanze e rischi del trattamento con 131I
Danno delle ghiandole salivari
Ostruzione del dotto naso-lacrimale
RR di seconda neoplasia:
1.19
(1.04-1.36, p <0.01)
RR di leucemia:
2.5
(1.13-5.53, p <0.02)
Il rischio aumenta sensibilmente per dosi > 500-600 mCi
La terapia con 131I è ragionevolmente sicura e si associa a
un rischio ridotto di complicanze ma è necessario pesare i
benefici attesi vs. i rischi potenziali soprattutto negli
individui più giovani (long-term survivors)
