Polipi cervicali

Tumori del collo
¾ Tumori epiteliali benigni
• Polipi cervicali
Patologia tumorale benigna
e maligna del collo uterino
¾ Tumori connettivali benigni
• Leiomioma
• Emoangioma cervicale
¾ Tumori epiteliali maligni
• Cervicocarcinoma
• Neoplasia intraepiteliale maligna (CIN)
• Carcinoma invasivo
Prof. Marco Torella
¾ Tumori connettivali maligni
• Leiomiosarcoma
• Sarcoma
• Linfoma maligno
Polipo cervicale: istologia
Polipi cervicali
ƒ Neoformazioni benigne
molto frequenti
ƒ Originano dalla mucosa della
portio, dalla ZT, dal canale
cervicale
ƒ Spesso associati a cervicite
ƒ Maggiore incidenza fra 40 e
50 anni
ƒ > incidenza nelle nullipare
ƒ Etiopatogenesi:
- flogosi croniche,
- iperestrogenismo,
- traumatismi…
ƒ Unici o multipli
ƒ Sessili o peduncolati
ƒ Colore roseo o rosso
vinoso
ƒ Superficie a volte
ulcerata e sanguinante
ƒ Stroma centrale lasso e
vascolare
ƒ Superficie ricoperta da
epitelio cervicale cilindrico
(solo in qualche area da epitelio squamoso)
A seconda della prevalenza del tipo di tessuto riscontrato
Polipo
fibroso
Polipo
adenomatoso
Polipo
fibrovascolare
Possibile degenerazione maligna
Polipo
granulomatoso
Polipo
flogistico
Asportazione completa consigliabile!
scaricato da www.sunhope.it
Polipo cervicale: terapia
Cervicocarcinoma
Asportazione completa → esame istologico
- Resezione del peduncolo
- Enucleazione formazione sessile
- Torsione sull’asse
Associazione irregolarità mestruali o
bleeding uterino anomalo
Isteroscopia
IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA
• Quarta
ƒ Tumore dell’epitelio pavimentoso della portio
ƒ Colpisce le donne dai 20 anni all’età senile
ƒ Massima incidenza fra 30 e 50 anni
IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA
neoplasia per frequenza nel sesso femminile
‰ Il
carcinoma in situ presenta la massima
• Circa 3700 nuovi casi per anno in Italia
incidenza in età giovanile (25-35 anni)
• La mortalità si è ridotta negli ultimi anni grazie ad una
‰ Il carcinoma invasivo aumenta dopo i 35 anni
diagnosi più precoce (maggiore sensibilità delle donne,
con un picco massimo tra i 55 ed i 65 anni
campagne di screening)
‰ La donne bianche presentano una minore
incidenza rispetto alle donne nere
scaricato da www.sunhope.it
Cervicocarcinoma
IL TUMORE DELLA CERVICE
UTERINA
9 Ha origine a livello della giunzione squamocolonnare
nel canale endocervicale o sulla portio o dall’epitelio
superficiale delle cripte endocervicali adiacenti
9 In genere si sviluppa da un’area di neoplasia
intraepitelilale (CIN)
9 Il processo di trasformazione da CIN a carcinoma
invasivo è in genere lento (molti anni)
Fattori di rischio
ƒ Attività sessuale molto precoce
ƒ Promiscuità sessuale
ƒ Infezioni da HPV
ƒ Vaginiti recidivanti
ƒ Cerviciti croniche
ƒ Leucoplachia
ƒ Razza negra
ƒ Lacerazioni da parto
INFEZIONE DA HPV
IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA:
IPOTESI ETIOPATOGENETICHE
ETIOLOGIA
Agente etiologico : HUMAN PAPILLOMAVIRUS
Nel tratto genitale si riscontrano più di 35 tipi di HPV
LEGAME DI PROTEINE
TRASFORMANTI PRODOTTE
DAL VIRUS (E6,E7) CON GENI
ONCOSOPPRESSORI (p53, RB)
HPV
Steroidi (Adenoca)
Fumo di sigarette
Modificazione risposta
immune
CIN
High Risk
16-18-31-33-35-39-45-52-55-56 associati a quadri
Low Risk
6-11 riscontrati in più del 90% delle lesioni benigne
istologici di media o grave displasia fino al carcinoma
Attualmente 86 genotipi interamente sequenziati,
cui si sono aggiunte 30 sequenze parziali
Cervical
intraepithelial
neoplasia
Riscontro dell’HPV nel 99,7% dei casi di cervicocarcinoma
Forme
invasive
Blocco apoptosi
No controllo ciclo cellulare
HPV 16 e 18 presenti nel
70% delle CIN3 e nel 50%
dei carcinomi invasivi
HPV 6 e 11 presenti in circa il
30% delle lesioni lievi-moderate
scaricato da www.sunhope.it
Patogenesi
INFEZIONE DA HPV
• Inoculazione
del
virus
attraverso
soluzioni
di
INFEZIONE CLINICA DA HPV
continuità
dell’epitelio
• Sedi
più
frequenti
d’infezione
sono
quelle
suscettibili
ai
microtraumi durante il rapporto sessuale
• Possibili
fomiti: guanti chirurgici, pinze da biopsia, indumenti
intimi, fumi generati da Laser CO2
• L’HPV penetra nello strato basale dell’epitelio pavimentoso, il
genoma virale raggiunge il nucleo della cellula dove si stabilisce in
• CONDILOMA ACUMINATO : escrescenze vegetanti a superficie crestiforme,
biancastre, singole o confluenti in masse
cavolfiore
a
• CONDILOMA PAPULARE : lesioni rotondeggianti cupoliformi, a superficie
rugosa, isolate o confluenti a formare placche
• CONDILOMA PAPILLOMATOSO :lesioni sessili , singolee o multiple, papille
confluenti in una larga base di impianto
forma episomale
• Incubazione variabile da 3 settimane ad 8 mesi (in media 3 mesi)
• L’infezione si trasmette anche da lesioni subcliniche
• Il 50% delle donne con infezione vulvare presenta infezione
cervicale
HPV e patogenesi del cervicocarcinoma
INFEZIONE HPV Infezione persistente HPV alto rischio / progressione
Epitelio normale
attivazione protooncogeni
perdita dei geni soppressori
attività telomerasica
Clearance
HPV
lesioni
(20%)
CIN 1
CIN 2 CIN 3
+ 13 anni
Cervicocarcinoma
Distinzione clinico-prognostica
Cancro
pre-invasivo
Cancro
invasivo
Carcinoma invasivo
Epitelio
Lamina basale
La scomparsa dell’HPV e la regressione del
CIN dipendono da:
-grado CIN
-stato immunitario
-caratteristiche HPV
Non lesioni (>80%)
Stroma
Tumore confinato
all’epitelio
(No superamento
della lamina basale)
Tumore che invade
lo stroma
scaricato da www.sunhope.it
Cervicocarcinoma: forma preinvasiva
Cervicocarcinoma
CIN: cervical intraepithelial neoplasia
CIN1 Displasia lieve
Forma preinvasiva
Classificazione sec. sistema Bethesda
Introduzione definizione di SIL (squamous intraepithelial lesion)
CIN2 Displasia moderata
CIN3 Displasia grave
Cervicocarcinoma
Aspetti macroscopici
a) Forma vegetante o esofitica
b) Forma nodulare endofitica
CIN1
low(L)SIL (coilocitosi)
CIN2
High(H)SIL
(Carcinoma in situ)
CIN3
CERVICOCARCINOMA
ISTOLOGIA
CARCINOMA A CELLULE
SQUAMOSE (90%):
- a grandi cellule cheratinizzanti
- a grandi cellule non cheratinizzanti
- a piccole cellule non cheratinizzanti
- verrucoso
ADENOCARCINOMA (5-10%):
- a cellule endocervicali
- endometrioide
- sieroso
- mucinoso (di tipo intestinale)
- a cellule chiare (paramesonefrico)
- a cellule chiare (mesonefrico)
CARCINOMI MISTI:
- adenosquamosi
- muco-epidermoidali
- a cellule vitree
- adenocistico
CARCINOIDI
CARCINOMI NEUROENDOCRINI
MELANOMI MALIGNI
LINFOMI
c) Forma ulcerativa eso-endofitica
scaricato da www.sunhope.it
IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA
MODALITA’ DI DIFFUSIONE
Cervicocarcinoma
Sintomatologia
• La diffusione locale avviene per continuità o contiguità
(canale cervicale, corpo uterino, fornici vaginali);
Asintomatica
Fase iniziale
Leucorrea
Piccole perdite ematiche
Dolore
• La diffusione a distanza si verifica per via linfatica (l. iliaci
est., otturatori, ipogastrici, iliaci comuni e successivamente
paraortici e paracavali) e per via ematica (in genere tardiva,
Pollachiuria
Ematuria
Stipsi alternata a diarrea
Rettorragia
Tenesmo
interessa polmoni, pleura e scheletro)
Fase avanzata
Cervicocarcinoma
Diagnosi
ƒ Pap-test (esame citologico)
IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA
DIAGNOSI E STADIAZIONE
‰ VISITA GINECOLOGICA
ƒ Colposcopia (test di Schiller)
‰ COLPOSCOPIA CON BIOPSIA MIRATA
ƒ Endocervicoscopia (microcolpoisteroscopia)
‰ TAC, RMN
ƒ Biopsia cervicale (esame istologico)
‰ RX TORACE
‰ SCINTIGRAFIA OSSEA, ESAMI ENDOSCOPICI
(CISTOSCOPIA, RETTOSCOPIA: NEI CASI SOSPETTI)
scaricato da www.sunhope.it
Cervicocarcinoma
0
Carcinoma in situ
I
Carcinoma limitato alla cervica
IA
STADIAZIONE
Stadio 0
Ca intraepiteliale
Stadio 1
Invasione dello stroma (microcarcinoma)
Stadio 2
Infiltrazione dei fornici vaginali e dei parametri
Stadio 3
Invasione massiva per via linfatica dei connettivi pelvici
Stadio 4
Invasione organi pelvici, vescica e retto
IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA
IA1
IA2
Carcinoma invasivo identificato solo microscopicamente
Invasione stromale <3mm ed estensione orizzontale<7 mm
Invasione stromale >3mm<5 mm ed estensione orizzontale<7 mm
IB
Lesioni clinicamente visibili confinate alla cervice o lesioni microscopiche > IA2
IB1
<4 cm
IB2
II
>4 cm
Carcinoma esteso oltre la cervice, ma non fino alla parete pelvica o al terzo inf vagina
IIA
Senza infiltrazione del parametrio
IIB
Con infiltrazione del parametrio
III
IIIA
Tumore esteso alla parete pelvica e/o al terzo inferiore della vagina
Estensione al terzo inferiore della vagina,senza estensione alla parete pelvica
IIIB
Estensione alla parete pelvica
IVA
Tumore infiltrante la mucosa della vescica, retto e/o esteso fuori la pelvi
IVB
Metastasi a distanza
IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA
GRADING
¾G1: tumore squamoso ben differenziato
FIGO
PROGNOSI
¾STADIO
¾INTERESSAMENTO LINFONODI PELVICI E PARAORTICI
¾G2: tumore squamoso moderatamente differenziato
¾VOLUME TUMORALE (>4 cm)
¾GRADO
¾TIPO ISTOLOGICO
¾G3: Tumore squamoso scarsamente differenziato
¾DIFFUSIONE LINFATICA E VASCOLARE
scaricato da www.sunhope.it
IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA
CONIZZAZIONE DEL COLLO UTERINO
TERAPIA IN BASE ALLO STADIO
CIN 1 e talune CIN 2: controlli periodici ogni 4-6 mesi (possibilità di
regressione); in caso di persistenza escissione con ansa diatermica
A
CIN3 e STADI Ia1-Ia2 (carcinoma microinvasivo): escissione radicale
(conizzazione con bisturi, ansa diatermica o laser a CO2), isterectomia
(la scelta dipende dall’età, dal desiderio riproduttivo e/o di conservare
l’utero)
A: schema della tecnica
B
C
D
B: cono corto nel caso di donna
in età riproduttiva e lesione solo
esocervicale molto estesa
C: cono lungo nel caso di donna in
postmenopausa o di lesione
endocervicale
STADI Ib-IV (carcinoma francamente invasivo):
-Stadi dal Ib al IIa: chirurgia demolitiva (isterectomia radicale) ±
radioterapia ± chemioterapia
D: conizzazione incompleta:
margini di resezione interessati da
neoplasia residua
-Stadi dal IIb al IV: radioterapia ± chemioterapia
IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA
IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA
OPZIONI CHIRURGIA DEMOLITIVA
RADIOTERAPIA
- Isterectomia radicale per via addominale sec. WertheimMeigs: asportazione di utero, parte della vagina,
parametri, paracolpi, linf. pelvici (±linf. paraortici e
paracavali)
- Isterectomia radicale per via vaginale sec. SchautaAmreich
- Eviscerazione pelvica
anteriore
posteriore
totale
- ESTERNA O TRANS-CUTANEA:
acceleratore lineare e betatrone
- INTRACAVITARIA O BRACHITERAPIA O CURIETERAPIA:
applicatori endouterini-vaginali caricati con 137Cs, 192Ir e 60Co)
CHEMIOTERAPIA
Cisplatino
Vincristina
Bleomicina
Adriamicina
scaricato da www.sunhope.it
IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA
FOLLOW-UP
I controlli clinico-strumentali devono essere
effettuati ogni 3-4 mesi per i primi due anni,
ogni 6 mesi dal terzo al quinto anno e poi ogni
anno fino al decimo-dodicesimo anno
IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA
PREVENZIONE
PAP TEST ANNUALE DALL’ETA’ DI
18 ANNI O DOPO INIZIO
DELL’ATTIVITA’ SESSUALE
(Linee guide American Cancer Society)
IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA
Possibilità di vaccinazione
EFFICACY OF A BIVALENT L1 VIRUS-LIKE PARTICLE VACCINE
IN PREVENTION OF INFECTION WITH HUMAN
PAPILLOMAVIRUS TYPES 16 AND 18 IN YOUNG WOMEN:
A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL.
Harper DH et al. Lancet 2004; 364: 1757-65
Gardasil: vaccino quadrivalente anti HPV tipi 6, 11, 16 e 18
L’Advisory Committee on Immunization Practices del CDC ha raccomandato la
vaccinazione di routine di tutte le pre-adolescenti di 11-12 anni di età
prima dell'inizio dell'attivita' sessuale
scaricato da www.sunhope.it