stato confusionale acuto
o DELIRIUM
EZIOLOGIA E PATOGENESI
ENRICO GRANIERI
Sezione di Clinica Neurologica
Dipartimento di Scienze BioMediche e
Chirurgiche
Il livello di coscienza può essere disturbato in vari modi e in diverso grado da
alterazioni della funzione cerebrale, come pure da fattori non organici.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Disordini del linguaggio
Amnesie transitorie
CONTENUTO di COSCIENZA
Stati di fuga
( corteccia)
Stati confusionali
Deliri
Stati stuporosi
Letargie o ipersonnie
Lipotimie e/ sincopi
Stati convulsivi
STATO DI COSCIENZA
Sonnolenza
o VIGILANZA
( sostanza reticolare ascendente)
Coma..
STATI CONFUSIONALI ACUTI
• problemi per
• MEDICI
• INFERMIERI E ALTRO PERSONALE DI
ASSISTENZA
• ALTRE PERSONE RESIDENTI IN CASA
DI RIPOSO, DEGENTI IN CORSIA, etc
• FAMILIARI E/O ACCOMPAGNATORI
STATI CONFUSIONALI ACUTI
• Sindrome neuropsichiatrica semeiologicamente variabile e
fluttuante:
• Sonnolenza o stupore fino ad ipervigilanza e insonnia totale
• Solitamente associata a disordini delle funzioni cognitive,
• Comunemente arricchita da sintomi psichiatrici: alterazioni
dell’umore, della percezione e del comportamento
• Da altri sintomi neurologici: incoordinazione motoria,
tremori, atassia, incontinenza;
• Da altre manifestazioni per sregolazione del Sistema Nervoso
Vegetativo: sudorazione, tachicardia, polipnea, febbre,
ipertensione,..
STATI CONFUSIONALI ACUTI
• Lo stato confusionale non è una malattia.
• Riconosce una gran varietà di cause ciascuna dell quali si
traduce in un analogo quadro sintomatologico correlato al
livello di coscienza del paziente e al coinvolgimento delle
sue funzioni mentali.
• Spesso diversi fattori eziologici partecipano
contemporaneamente alla genesi dello stato confusionale
nello stesso paziente.
• La maggior parte delle cause risiede al di fuori del Sistema
Nervoso Centrale (cause extra-neurologiche).
ALTERAZIONE della VIGILANZA e
DELLA COSCIENZA
CONTENUTO di
COSCIENZA
( corteccia)
STATO DI COSCIENZA
o VIGILANZA
( sostanza reticolare
ascendente)
Coscienza:consapevolezza di sé e dell’ambiente
• Per scopi pratici si può distinguere:
• Contenuto della coscienza: summa di tutte le
attività mentali: questa definizione si identifica
con la definizione di coscienza;
• Stato di coscienza: si identifica con la pura
vigilanza, ovvero il fatto di essere svegli: supporto
indispensabile della coscienza, ma non sufficiente
allo svolgimento delle attività cognitive e
comportamentali.
• La coscienza dipende dall’integrità funzionale degli
emisferi cerebrali, substrato anatomico delle attività
mentali, cioè del “contenuto della coscienza”, e della
sostanza reticolare attivatrice ascendente,
responsabile del mantenimento della vigilanza.
**Distinzione importante sul piano fisiopatologico e anatomo-funzionale
Sostanza reticolare attivatrice ascendente
• Considerando questo duplice substrato anatomofunzionale, la coscienza può essere alterata da due
meccanismi patologici:
• Disfunzione globale degli emisferi cerebrali:
Solo le malattie che determinano alterazioni
funzionali della corteccia nella sua globalità possono
produrre diversi tipi di alterazione di coscienza,
compresi gli stati confusionali, il delirium, il coma.
Mentre è molto raro che producano tale effetto
malattie strutturali del cervello, è invece molto
comune che lo producano malattie di natura
metabolica (endotossicosi) o tossica (esotossicosi).
Disfunzione circoscritta della Sostanza
Reticolare Attivatrice Ascendente
Questa formazione neuronale
occupa la parte posteriore del
diencefalo e la parte superiore
del tronco encefalico, fino al
ponte.
La formazione reticolare del tronco
encefalico è l’area principale
nella regolazione dell’attenzione
e dello stato di vigilanza;
Probabilmente la principale via
funzionalmente compromessa
nel delirium è la via dorsale del
tegmento che proietta dalla
formazione reticolare
mesencefalica al tetto e al
talamo.
Sostanza reticolare attivatrice ascendente
• Una grave disfunzione
produce il coma, perché
sopprime la vigilanza e
inattiva la corteccia
nella sua globalità.
Sostanza reticolare attivatrice ascendente
• Un disordine funzionale di
questa struttura di modesta
entità determina turbe più o
meno significative dei
contenuti della coscienza,
ovvero delle funzioni
cognitive e
comportamentali, secondo
un continuum di
fenomenologie cliniche che
hanno in comune cause e
meccanismi patogenetici e
che possono succedersi nel
corso della stessa malattia in
maniera fluttuante con fasi
di accentuazione e
attenuazione potendo infine
raggiungere lo stato di
coma.
Sostanza reticolare attivatrice ascendente
La disfunzione della sostanza
reticolare attivante
ascendente può essere
causata da lesioni
primitive, ma la maggior
parte delle volte è
secondaria a stati di
ipertensione endocranica
di varia natura che
determinano la sindrome
cerebrale da
deterioramento rostrocaudale.
LESIONI SOPRATENTORIALI
•
•
•
•
TRAUMATICHE
VASCOLARI
INFIAMMATORIE
NEOPLASTICA
SINDROME DA DETERIORAMENTO
ROSTRO-CAUDALE
ERNIA UNCALE
ERNIA CENTRALE
Sindrome UNCALE
Sindrome DIENCEFALICA
Sindrome mesencefalo-pontina
S. ponto-bulbare
Neurofisiopatologia
Gli stati confusionali acuti vengono considerati
alterazioni globali delle funzioni corticali
superiori, correlabili a disfunzione transitoria, di
solito reversibile, del metabolismo cerebrale, ad
esordio acuto o subacuto e clinicamente espressi
da un’ampia gamma di anomalie
neuropsichiatriche.
Questa definizione trova supporto anche dai reperti
elettroencefalografici, caratterizzati per lo più dal
riscontro di anomalie generalizzate.
ELETTROENCEFALOGRAMMA
TC
RM
PET
SINDROME PREFRONTALE
•
I sintomi prefrontali possono insorgere
da un’alterazione a qualunque livello in
questi circuiti, occorsa sia a livello
corticale che sottocorticale.
•
Le diverse manifestazioni cliniche, ad
esempio le manifestazioni motorie,
potrebbero essere correlate alla
disfunzione prefrontale o nel circuito ad
esso connesso: la disinibizione
comportamentale delle persone confuse
rappresenterebbe l’effetto di un danno
orbito-frontale, mentre l’ipoattività e
l’apatia potrebbe essere correlabile ad
una lesione del giro cingolato mesiale
frontale anteriore.
•
Lesioni del lobo frontale anteriore
bilaterali possono causare mutismo
acinetico e disordini dell’attenzione, ma
anche mòria (tendenza alle facezie),
perseverazione
TALAMO
•Proprio i disordini
funzionali e strutturali
delle popolazioni
neuronali ad alto
impatto
neurotrasmettitoriale
sono oggi studiati per
stabilire i meccanismi
che generano gli stati
confusionali: diversi
meccanismi specifici
sono tuttora poco
conosciuti.
Neurotrasmettitori
• Il talamo è ricco di interneuroni GABAergici e di
neuroni glutammatergici, riceve afferente
colinergiche, noradrenergiche e serotoninergiche dai
nuclei del tronco encefalico. Proprio i disordini
funzionali e strutturali delle popolazioni neuronali ad
alto impatto neuro-trasmettitoriale sono oggi studiate
per stabilire i meccanismi che generano gli stati
confusionali: diversi meccanismi specifici sono
tuttora poco conosciuti.
• Neurotrasmettitori
• Le alterazioni dei sistemi colinergici e
dopaminergici sono ancora oggi considerate le più
significative: la attività di questi sistemi peraltro può
essere regolata dai sistemi serotoninergico,
GABAergico, oppiaergico e glutammatergico.
STRUTTURE ANATOMICHE PIU’
FREQUENTEMENTE COINVOLTE NELLA
GENESI DEGLI STATI CONFUSIONALI
• Sostanza reticolare
attivatrice ascendente
• Corteccia cerebrale
frontale anteriore:
“pre-frontale”
• Corteccia fusiforme
• Corteccia parietale
posteriore
• Talamo
• Nuclei della base
extrapiramidali
Sistema limbico nell’uomo
NEURONI, SINAPSI e NEUROTRASMETTITORI
NEURONE
SINAPSI
NEUROMODULATORI
Requisiti di un neurotrasmettitore
• Presenza nei terminali sinaptici, insieme a precursori
ed enzimi di sintesi;
• Liberazione a seguito di stimolazione nervosa;
• Stesso effetto della stimolazione del terminale
nervoso, se applicato in loco;
• Presenza di siti di legame specifici post-sinaptici,
grazie ai quali può esercitare i suoi normali effetti
fisiologici (eccitatori o inibitori);
• Inattivazione rapida e specifica dopo l’effetto.
SINAPSI
• Giunzione specializzata da
cui si libera un neurotrasmettitore chimico,
• - liberato dalla terminazione
presinaptica,
• diffonde nello spazio
sinaptico e
• si lega a molecole di un
recettore specifico nella
membrana post-sinaptica.
Neurotrasmettitori
• Eccitatori: Aminoacidi Eccitatori (acido
aspartico, acido glutammico); Acetilcolina; Noradrenalina;
• Inibitori: Aminoacidi Inibitori (GABA/acido
gaminobutirrico, glicina), Dopamina,
Serotonina (5-HT), Noradrenalina,
• Istamina: ruolo non chiaro
ALTRI NEUROREGOLATORI
• NEUROTRASMETTITORI PURINERGICI
• NEUROPEPTIDI: “co-trasmissione”
• PEPTIDI OPPIOIDI
Si parla di neuromodulatori, neuro-ormoni,
neuro-mediatori.
NEUROTRASMISSIONE
• La neurotrasmissione cerebrale può essere
alterata secondo diverse modalità di azione e tra
queste vanno anche ricordati gli effetti che
coinvolgono il metabolismo ossidativi dei
neuroni:
• per una corretta funzione della via metabolica di
ossidazione del glucosio sono utili diversi elementi,
come l’ossigeno, le vitamine (cofattori per le
reazioni enzimatiche) e i substrati chimici correlati
alla neurotrasmissione ( l’acetil coenzima A e gli
aminoacidi, ad esempio).
Neurotrasmettitori negli stati
confusionali acuti
• Alcuni fattori eziologici degli stati
confusionali agiscono sul metabolismo
alterando la neurotrasmissione,
– altri fattori possono invece antagonizzare o interferire
con recettori specifici e con i neurotrasmettitori.
• Inoltre, anche metaboliti neurotossici (acido
chinolonico, derivato dal metabolismo del
triptofano) e falsi neurotrasmettitori
(l’octopamina presente nei pazienti con
insufficienza epatica) possono alterare la
neurotrasmissione e essere implicati nella
patogenesi degli stati confusionali.
Modalità di interazione farmacologica
sulla funzione sinaptica
Farmaci inibenti
la funzione sinaptica
Farmaci che potenziano
la funzione sinaptica .
AGENTI A LIVELLO - Inibenti la sintesi di neurotrasmettitori - Precursori
PRE-SINAPTICO - Deplezionanti le vescicole
- Inibitori degli enzimi catabolici
- Bloccanti i recettori post-sinaptici
AGENTI A LIVELLO - Bloccanti i recettori
POST-SINAPTICO
AGENTI A LIVELLO - Farmaci antiepilettici
DEI CANALI IONICI
- Bloccanti gli autorecettori
- Inibitori del re-uptake
- Attivanti l’uptake del precursore
- Agonisti diretti dei recettori
post-sInaptici
- Miglioranti l’affinità col recettore
SISTEMA COLINERGICO
Sistema Colinergico
• Gli studi degli ultimi
decenni hanno dimostrato
che un ruolo patogenetico
significativo lo riveste il
sistema colinergico
centrale che, originando
dal nucleo basale di
Meynert (situato tra il
globus pallidus e
l’ipotalamo) proietta
diffusamente sulla
corteccia cerebrale fibre
colinergiche.
IPOTESI ANTICOLINERGICA
L’ipotesi anticolinergica del delirium predomina,
anche se il meccanismo anticolinergico che
sottende il delirium può essere legato ad un
eccesso di attività dopaminergica.
• Molti farmaci e molti loro metabolici svolgono
attività anticolinergica e possono favorire o
determinare l’insorgenza degli stati di delirium.
Alcuni hanno azione postsinaptica, altri
agiscono a livello presinaptico, altri ancora
(normeperidina, norfentanil) sviluppano
metaboliti ad azione anticolinergica.
IPOTESI ANTICOLINERGICA
• Molte malattie determinano la comparsa di effetti
anticolinergici, quali ad esempio i deficit di tiamina,
l’ipossia e l’ipoglicemia: queste e altre condizioni
possono determinare una riduzione dei livelli di
acetilcolina agendo sul metabolismo ossidativo del
glucosio e sulla produzione dell’acetil coenzima A, che
costituisce l’ultimo anello della catena ossidativa per la
sintesi dell’acetilcolina.
• Gli studi di Risonanza Magnetica con Spettroscopia
segnalano riduzione di livelli di colina nelle aree parietali
dei pazienti affetti da encefalopatia epatica cronica che
vanno facilmente incontro a episodi confusionali.
IPOTESI ANTICOLINERGICA
• Il delirium indotto da sostanze anticolinergiche si
associa a un rallentamento generalizzato dell’attività
EEG e in genere questi reperti neurofisiologici sono
reversibili quando si somministra fisostigmina o un
neurolettico.
• Il delirium da trauma cerebrale si associa a una
riduzione delle attività colinergiche, in particolare nel
talamo, nell’amigdala, nell’ippocampo e nella
corteccia prefrontale e mostra una elevata vulnerabilità
alle sostanze ad azione muscarinica.
• Altre evidenze dell’ipotesi anticolinergica degli stati
confusionali acuti derivano anche dall’osservazione dei
pazienti con delirium post-operatorio (elevati livelli
serici di acetilcolina) e correlato ad intossicazione da
insetticidi organofosforici: In quest’ultimo caso
probabilmente il delirium è determinato da uno squilibrio
tra i livelli di attività colinergica neurotrasmettitoriale.
DOPAMINA
CATECOLAMINE:DOPAMINA e
NORADRENALINA
Sistema Dopaminergico:
• Il delirium può insorgere per aumentata attività
dopaminergica, come risultato di una ridotta attività
colinergica, nell’ambito di uno sbilanciamento delle
opposte attività funzionali di acetilcolina e dopamina.
• Un’intossicazione da farmaci dopaminergici, come
levoDOPA, dopamina e bupropione, può determinare la
comparsa di delirium.
• L’ipossia aumenta un rilascio di dopamina, riducendo nel
contempo l’acetilcolina.
• Eccessi di dopamina possono verificarsi in casi di
encefalopatia epatica, forse per un’alterata regolazione
della dopamina prodotta da un’alterazione dell’attività
serotoninergica.
Sistema Dopaminergico:
• I farmaci dopamino-agonisti, attivi sui recettori
dopaminergici, sottotipi 1 e 2 (D1 e D2) determinano un
rallentamento dell’EEG e attivazione comportamentale
negli animali da esperimento.
• Gli agenti antidopaminergici, in particolare i neurolettici,
possono essere utilizzati anche nei casi di delirium da
sostanze anticolinergiche. Un’ attenta osservazione delle
funzioni dei neurolettici antagonisti dopaminergici
selettivi di nuova generazione utilizzati da diversi anni e
efficaci nel trattamento del delirium potrà far luce su altri
meccanismi alla base degli stati confusionali.
Sistema
Noradrenergico.
Alterazioni funzionali del
sistema noradrenergico che
origina dal locus coeruleus
(situato nel ponte, sotto il
pavimento del IV ventricolo)
proietta diffusamente sulla
corteccia fibre adrenergiche,
possono contribuire alla genesi
del delirium.
Le fibre noradrenergiche si
propagano a tutto il cervello e
per la vasta distribuzione che
queste vie di proiezione hanno,
si ritiene che modulino –
attraverso il neurotrasmettitore
noradrenalina - gran parte del
comportamento e dei
processi psicologici.
Sistema GABAergico.
• Nella genesi del delirium possono essere implicati anche
un aumento o una riduzione di GABA (acido gamma
aminobutirrico). L’aumentata attività GABAergica,
associata a una ridotta attività glutamatergica e a
un’aumentata attività serotoninergica, uno dei tanti altri
meccanismi proposti per la genesi dell’encefalopatia
epatica.
• Ridotta attività GABAergica può comparire nel corso del
delirium da astinenza alcolica e da farmaci sedativoipnotici, ma anche nelle forme confusionali indotte da
uso di antibiotici, quali penicilline, cefalosporine,
chinolonici.
Sistema Serotoninergico.
Sistema Serotoninergico.
• La serotonina regola l’attività della dopamina in
alcune regioni cerebrali, incluso lo striato e il sistema
limbico.
• L’attività serotoninergica può essere aumentata nei
pazienti con encefalopatia epatica, nei delirium
causato da sepsi, e in corso di sindromi
serotoninergiche.
• Anche il precursore della serotonina, il triptofano, è
implicato nel delirium: aumentati livelli di triptofano
plasmatici libero si correlano a riduzione di flusso
ematico cerebrale alla SPECT nei pazienti con
encefalopatia epatica anche in fase sub-clinica.
Ruolo dell’ISTAMINA
•L’istamina può giocare un
ruolo importante attraverso
i suoi effetti sulla
regolazione ipotalamica
della vigilanza e del ritmo
circadiano sonno-veglia.
• Gli antistaminici (H1
antagonisti) aumentano i
livelli di serotonina e di
catecolamine e
presentano proprietà
anticolinergiche
probabilmente mediatrici
per la genesi di delirium.
Sistema del glutamato:
• Il rilascio di glutammato è aumentato durante
l’ipossia e i recettori glutammatergici possono
essere attivati dagli antibiotici chinolonici:
l’attivazione di questi recettori potrebbe essere
un meccanismo che induce delirium durante
questa terapia.
• Il glutammato, come pure la dopamina, è un
neurotrasmettitore presente nel talamo,
regione potenzialmente importante nella
patogenesi del delirium.
Sistema delle Citochine.
Da alcuni anni, nell’ottica di identificare gli aspetti patogenetici del
delirium in corso di infiammazioni ed infezioni, sono state chiamate in
causa anche le citochine, che peraltro sembra che svolgano un ruolo
molto importante nello svolgimento delle fasi del sonno.
Le citochine sono proteine polipeptidiche secrete nel sistema nervoso
centrale dalle cellule della glia e dai macrofagi, i cui livelli
normalmente bassi in stato di benessere aumentano durante lo stress,
le infiammazioni, le infezioni, e a seguito di traumi e tumori. Sebbene
non siano ancora state identificate come veri e propri
neurotrasmettitori, le citochine possono influenzare l’attività
catecolaminica, acetilcolinica e GABA, determinando in particolare
aumentato rilascio e turnover di dopamina e noradrenalina,
determinando di conseguenza un delirium.
Le citochine agiscono come neurotossine nelle demenze HIV correlate;
probabilmente rappresentano un altro meccanismo patogenetico di
disfunzione cerebrale.
E. Munch
Madonna,
Oslo,1894
STATI CONFUSIONALI ACUTI.
CAUSE
• CAUSE INTRA-CRANICHE
– Malattie del sistema nervoso centrale
• CAUSE EXTRA-CRANICHE
–
–
–
–
–
farmaci e droghe (assunzione o astinenza),
sostanze tossiche
Malattie
Stato post-operatorio
Trauma (cranico e generale)
STATI CONFUSIONALI ACUTI.
CAUSE INTRACRANICHE
•
Epilessia: stato epilettico non convulsivo, compresa la
fuga epilettica, stati post-critici
•
•
•
•
Traumi cranici (soprattutto concussione)
Infezioni
Meningiti
Encefaliti
Ascessi
Neoplasie e altri processi espansivi endocranici
Malattie vascolari, ischemiche ed emorragiche
Sclerosi multipla
Vasculiti,..
STATI CONFUSIONALI ACUTI.
Altre CAUSE INTRACRANICHE
STATI CONFUSIONALI ACUTI.
CAUSE
• TRAUMA CRANICO: SOPRATTUTTO
CONCUSSIONE / COMMOZIONE CEREBRALE:
• da CONCUTERE: scuotere violentemente: fenomeni
clinici che conseguono al fatto fisico del violento
scuotimento dell’encefalo,
• DA COMMOVERE: il violento scuotimento di una
regione encefalica provoca o una stimolazione
transitoria o un altrettanto transitorio blocco delle
funzioni della struttura corticale interessata.
STATI CONFUSIONALI ACUTI.
CAUSE
• Meningiti batteriche e virali:
per quanto la flogosi interessi le leptomeningi,
la corteccia cerebrale subisce danni di natura
ipossi-ischemica per il propagarsi degli
essudati negli spazi perivasali delle piccole
arterie e delle vene superficiali corticali.
• Lo stato confusionale acuto è evidentemente
arricchito da un quadro clinico tipico,..
STATI CONFUSIONALI ACUTI.
CAUSE
• Encefaliti virali acute, causate da una
grande varietà di virus.
• Encefalite da Herpes Simplex: forse la più
importante tra le encefaliti acute per frequenza,
diffusione e gravità:
– lesioni preminenti alla base dei lobi frontali e temporali
– oltre al quadro comune di tutte le encefaliti, si possono
notare caratteri particolari, espressione della prevalente
compromissione dei lobi temporali: amnesia globale,
afasia, stati confusionali e comportamenti di tipo psicotico.
STATI CONFUSIONALI ACUTI. CAUSE
• Manifestazioni neurologiche dell’infezione
da HIV:
• Durante l’infezione asintomatica dei sieropositivi: Meningiti asettiche
croniche
• Durante lo stadio dell’ARC (AIDS-related Complex): stati confusionali
acuti che preludono l’instaurarsi successivo di AIDS Dementia Complex.
• Durante le fasi conclamate di AIDS in cui si sviluppano infezioni
opportunistiche da:
–
–
–
–
–
Citomegalovirus
Polioma-Papovavirus
Toxoplasmosi
Criptococcosi
Altre encefaliti virali (HSV, HZV) e non virali (Candida, Aspergillus,
Coccidioides, Mycobacterium TBC e avium, Listeria, Nocardia).
Tipicamente assenti le infezioni da batteri.
STATI CONFUSIONALI ACUTI.
CAUSE: TUMORI CEREBRALI
• I processi espansivi sopratentoriali possono
rivelarsi con un stato di confusione, che
erroneamente potrebbe essere atteribuito ad
altre cause.
• Lo stato confusionale non ha valore
localizzatorio, né riflette la natura del tumore,
anche se episodi confusionali acuti e accessuali
tendono ad essere più frequenti e gravi in certi
tipi di neoplasie: tumori frontali e temporali,
gliomi maligni a rapido accrescimento,
metastasi multiple.
Neoplasie
• Metastasi multiple,
• Tumori primitivi del
Sistema Nervoso
Centrale
• Meningiti maligne
• Sindromi cerebrali
paraneoplastiche
SINDROME DA DETERIORAMENTO
ROSTRO-CAUDALE
ERNIA UNCALE
ERNIA CENTRALE
Sindrome UNCALE
Sindrome DIENCEFALICA
Sindrome mesencefalo-pontina
S. ponto-bulbare
LESIONI SOPRATENTORIALI
A: ERNIA UNCALE
B: ERNIA
CENTRALE
LESIONI SOPRATENTORIALI
SINDROME DA DETERIORAMENTO
ROSTRO-CAUDALE
ERNIA UNCALE
ERNIA CENTRALE
S. UNCALE
S. DIENCEFALICA
S. mesencefalo-pontina
S. ponto-bulbare
SINDROME DA IPERTENSIONE
ENDOCRANICA
• PRESSIONE INTRACRANICA (PIC): 5-15 cm H2O
in decubito supino.
• DIPENDE DA
• PRESSIONE a livello:
– dei plessi corioidei (che determina la filtrazione del liquor
nelle cavità ventricolari) e
– della costanza del volume endocranico determinato da tre
componenti:
• PARENCHIMA 90%, di cui 65% H2O,
• LIQUOR 8% e
• SANGUE 2%
SINDROME DA IPERTENSIONE
ENDOCRANICA
• condizioni patologiche che aumentano la PIC:
• Processi espansivi + edema perifocale + blocco di
deflusso liquorale
• Edema cerebrale non tumorale: traumi cranici
gravi, accidenti cerebro-vascolari, infiammazioni,
alcune malattie metaboliche,..
• Idrocefalo non tumorale: aumento di volume di
liquor nel sistema ventricolare, conseguenza di:
-aumentata produzione,
-ostacolato deflusso,
-difettoso riassorbimento
Disordini vascolari acuti
•
•
•
•
•
Ictus ischemico
Ictus emorragico
Emorragia sub-aracnoidea
Ematoma sub-durale cronico
Trombosi venosa cerebrale
ISCHEMIA CEREBRALE
Dirnagl et al., TINS, ‘99
Lesioni del lobo frontale:
ARTERIA CEREBRALE ANTERIORE
Mutismo acinetico, disordini dell’attenzione,
mòria, perseverazioni,..
Lesione delle aree perisilviane
posteriori: emisfero dominante:
ARTERIA CEREBRALE MEDIA
Afasia sensoriale, anche con grave difetto di comprensione
Lesione delle aree parietali a destra:
emisfero non dominante:
ARTERIA CEREBRALE MEDIA
•stati confusionali, disorientamento temporo-spaziale,
emi-inattenzione e anosognosia.
Ictus del circolo posteriore: lobi
occipitali e temporali mediali, tronco
encefalico e talamo:
ARTERIA CEREBRALE POSTERIORE
Stato confusionale transitorio
e amnesia lacunare alla risoluzione
AMNESIA GLOBALE TRANSITORIA
• Improvvisa incapacità di fissare i ricordi dei
fatti in corso, associata a un’amnesia di
rievocazione di varia ampiezza.
• “Che mi succede? Che ora è?..”
• Patogenesi ignota: tre ipotesi:
• Crisi epilettica?
• TIA: territorio della arteria cerebrale posteriore?
• Aura emicranica?
Disfunzione parossistica dei due sistemi ippocampali.
Emorragia subaracnoidea
Ematomi
epi-durali
e sub-durali
Delirium:
Cause extra-craniche: farmaci
ANTIBIOTICI
ANTICOLINERGICI
ANTICONVULSIVANTI ANTIINFIAMMATORI
ANTINEOPLASTICI
ANTIPARKINSONIANI
ANTITUBERCOLARI
ANALGESICI
CARDIACI
ASTINENZA DA FARMACI
SEDATIVI, IPNOTICI SIMPATICOMIMETICI
PRODOTTI DA BANCO….
• Miscellanea..
FARMACI: MISCELLANEA
Aminofillina
Chinacrina
Cimetidina
Litio
Metronidazolo
Propiltiouracile
Timololo oftalmico
Bromuri
Clorpropamide
Disulfiram
Metrizamide
Podofillina (per assorbimento)
Teofillina
Farmaci
Antistaminici
Alcaloidi della belladonna
Antidepressivi triciclici Antispastici
Atropina/omatropina Clorferinamina
Fenotiazine
Prometazina
Scopolamina
Triesifenide
STATI CONFUSIONALI: CAUSE
• Gli anziani, ma non
solo, costituiscono una
categoria a elevato
rischio di delirium,
indotto da trattamento
con più farmaci.
SOSTANZE TOSSICHE
•
•
•
•
•
Monossido di Carbonio
Metalli pesanti: Al*, Pb, As, Mg, Tl, Mn..
Altri tossici industriali derivati organici:
Idrocarburi aromatici: benzina e toluene
Composti alogenati: bromuro di metile,
cloruro di metile, ..
• Composti organofosforici:..
– *Eccesso di Al nel fluido dialitico
ALCOOL - ALCOLISMO
• Effetto lesivo sulle membrane neuronali con:
• alterazione di complessi recettoriali GABAbenzodiazepine-barbiturico: effetto sedativo sul SNC;
• Aumento del numero dei canali per il Ca++: fenomeno
della “tolleranza” dell’alcolista (capacità di assumere
elevate quantità senza manifestare contestualmente
alcun segno neurologico);
• Inibizione dei recettori NMDA nell’ippocampo e
riduzione di AMP ciclico: ridotta funzionalità delle
sinapsi monoaminiche per la sottoregolazione dei
recettori per l’adenosina, che risultano pertanto
iperstimolati dall’alcool.
Alcolismo
E crisi di astinenza
ALCOLISMO
SINDROMI DA ASTINENZA
•
•
•
•
Tremori
Allucinazioni visive
Allucinazioni uditive crisi convulsive
DELIRIUM TREMENS:
– Grave stato confusionale tremore, allucinazioni
e iperattività simpatica con midriasi e intensa
sudorazione, responsabile di marcata
disidratazione che può determinare collasso
cardio-circolatorio terminale nel 5-15% dei
casi.
STATI CONFUSIONALI ACUTI:
CAUSE
• Disfunzioni
endocrine: ipo/iperattività:
– Ipofisaria
– Pancreatica
– Surrenalica
– Paratiroidea
– Tiroidea
CAUSE: Malattie di organi non endocrini
• Fegato:
– Encefalopatia epatica
• Rene e tratto urinario:
– Encefalopatia uremica
• Polmoni:
– Narcosi da diossido di
carbonio,
– Ipossia
• Sistema
cardiovascolare:
– Scompenso cardiaco,
– Aritmie,
– Ipotensione
CAUSE: ALTRE MALATTIE
• Malattie Carenziali: Deficit di Tiamina,
Acido Nicotinico, Acido Folico, Vitamina
B12;
• Infezioni sistemiche con febbre e sepsi;
• Stato post-operatorio
• Traumi non solo cranici e stati di shock,..
SQUILIBRI IDRO-ELETTROLITICI:
IPONATRIEMIA
• Rapidi cambiamenti dell’osmolarità plasmatica
(dipendente principalmente dalla concentrazione di
Na+):
– ipoNa+ con deplezione del volume extracellulare
(vomito, diarrea, sanguinamenti, pancreatiti, diuretici,
insufficienza surrenalica),
– ipoNa + con normale volume extracellulare
(ipotiroidismo, ipopituitarismo);
– IpoNa+ con volume extracellulare espanso (scompenso
cardiocongestizio, sindrome da inappropriata secrezione
di ADH, sindrome nefrosica, polidipsia psicogena).
Altre cause di delirium correlate a
disturbi elettrolitici
• Ipernatriemia nell’anziano in genere è
legata alla disidratazione;
– Altre cause: diabete insipido, lesioni ipotalamiche
(centro della sete), diuresi osmotica.
– La sintomatologia è correlata alla contrazione di
volume cellulare ( ipotensione, tachicardia,
estremità fredde) e alla rapidità in cui si instaura lo
squilibrio.
SQUILIBRI IDROELETTROLITICI
• Ipercalciemia (in corso di iperpara-tiroidismo,
osteolisi da diverse cause);
• Ipocalciemia (dopo interventi su tiroide o
paratiroidi o in corso di pancreatite acuta)
• Ipomagnesiemia: vedi ipocalciemia (in genere
fenomeni associati).
Fattori predisponenti e vulnerabilità
•
•
•
•
•
•
Età avanzata
Disordini cognitivi pre-esistenti
L’essere sottoposto ad intervento chirurgico
Malattie croniche
Problemi di udito e di vista senza protesi, occhiali durante il ricovero)
Problemi metabolici, nutrizionali, correlati a dieta incongrua o
disidratazione
• Assunzione di farmaci, potenzialmente in grado di indurre
stato confusionale
• Deprivazione di sonno
• Ambiente di ricovero “non familiare” e/o continui spostamenti
all’interno dell’ospedale
Fattori precipitanti e cause.
L’approccio eziopatogenetico cambia da situazione a
situazione.
• È ragionevole riconoscere 3 categorie di
pazienti:
• Lo stato confusionale è la manifestazione clinica
principale, con esordio senza fattori predisponenti;
• Una malattia neurologica pre-esistente predispone
allo stato confusionale, es. m. di Parkinson, m.di
Alzheimer,..;
• Problemi medici generali o chirurgici provocano lo
stato confusionale: situazione clinica più frequente,
soprattutto tra gli anziani.
• La ricerca delle cause è così estesa che
talora è difficile ricercarne le cause.
• Gli stati confusionali, specie tra gli anziani,
possono rappresentare la risposta del SNC
ad anomalie molteplici.
• Anziano con delirium: si può riscontrare
contemporaneamente: anemia, patologia
pluri-sistemica (insufficienza cardiorespiratoria, encefalopatia dementigena) e
assunzione giornaliera di molti farmaci.
Ciascun fattore di rischio va indagato in
maniera indipendente.
• Delirium: va considerato come uno stato
acuto di insufficienza d’organo,
“insufficienza cerebrale”: deve suscitare
uguali attenzioni dell’insufficienza di
qualsiasi altro organo vitale.
• Approccio sistematico alla diagnosi
differenziale eziologica.
• La mancanza di una diagnosi eziologica può
causare un danno irreversibile.
ALTERAZIONE della VIGILANZA e
DELLA COSCIENZA
CONTENUTO di
COSCIENZA
( corteccia)
STATO DI COSCIENZA
o VIGILANZA
( sostanza reticolare
ascendente)
Sistema limbico nell’uomo
Neurofisiopatologia
Si ritiene che alcune aree e strutture del sistema nervoso
centrale possano essere maggiormente associate all’insorgenza
di delirium rispetto ad altre.
A queste aree anatomiche oggi viene attribuito un ruolo
patogenetico preminente per la comparsa dei sintomi. Nello
specifico la corteccia prefrontale, l’emisfero cerebrale destro
non dominante (soprattutto nelle regioni parietali e temporoparietali infero-mediali) e i nuclei della base (in particolare il
nucleo caudato) e il talamo sembrano essere particolarmente
coinvolti, allorché disfunzionanti, alla genesi del delirium.
Corteccia prefrontale, talamo ed emisfero cerebrale
destro sono interconnessi tra loro e sono inoltre
collegati al tronco encefalico, ai gangli della base, e
alla corteccia temporo-limbica, consentendo una
costante intercomunicazione tra sistemi neurotrasmettitoriali ascendente e le regioni cerebrali che
controllano emozioni e coscienza.
Neurofisiopatologia
• La lateralizzazione a favore dell’emisfero destro
riveste anche particolare interesse, tenuto conto che le
funzioni cognitive legate all’emisfero non dominante
sono considerate meno nella pratica clinica: la
maggior parte delle alterazioni dispercettive
(allucinazioni), cognitive (emiinattenzione,
anosognosia, disorientamento temporo-spaziale) e
attentive secondarie ad una compromissione del lobo
parietale destro spesso è sfuggevole e meno
appariscente nella estrinsecazione durante la
valutazione medica.
• Gli ictus che coinvolgono i lobi occipitali e temporali
mediali, il tronco encefalico e il talamo possono
provocare stati confusionali transitori.
Neurofisiopatologia
• L’alterazione delle regioni temporo-limbiche potrebbe
anche contribuire alla genesi dei disturbi del pensiero
logico, al deterioramento delle funzioni della memoria, ai
deliri e ad altri tipi di allucinazioni e di illusioni.
• I circuiti della base temporo-limbici interagiscono con
importanti circuiti anteriori attraverso il talamo e i gangli
della base.
• L’organizzazione mesolimbica e mesocorticale connette
il Sistema Nervoso Centrale alla corteccia prefrontale e
alla corteccia limbica: questi circuiti sono probabilmente
compromessi durante il trattamento del delirium con
neurolettici.
NEUROFISIOPATOLOGIA
Nella comprensione della fisiopatologia del
delirium vanno considerati cinque
importanti circuiti cerebrali paralleli
indipendenti che connettono i gangli della
base e il talamo alla corteccia prefrontale.
Tre di questi circuiti anteriori, connessi con
l’area orbito-frontale, la dorso-laterale o il
giro cingolato mesiale frontale anteriore,
tutti costituenti il lobo frontale anteriore,
sono responsabili delle funzioni cognitive
esecutive, della personalità, del
pensiero e della motivazione.
NEUROFISIOPATOLOGIA
,.. I sintomi prefrontali possono insorgere da
un’alterazione a qualunque livello in questi
circuiti, occorsa sia a livello corticale che
sottocorticale.
Le diverse manifestazioni cliniche, ad esempio
le manifestazioni motorie, potrebbero essere
correlate alla disfunzione prefrontale o nel
circuito ad esso connesso:
La disinibizione comportamentale delle
persone confuse rappresenterebbe
l’effetto di un danno orbito-frontale,
NEUROFISIOPATOLOGIA
% …..mentre l’ipoattività e l’apatia potrebbe
essere correlabile ad una lesione del giro
cingolato mesiale frontale anteriore.
Lesioni del lobo frontale anteriore bilaterali
possono causare mutismo acinetico e
disordini dell’attenzione,
ma anche mòria (tendenza alle facezie),
perseverazione,..
TALAMO
Il talamo sottostante
filtra, integra e regola le
informazioni provenienti
dal tronco cerebrale,
dalla corteccia e da altre
strutture sottocorticali,
costituendo inoltre una
stazione fondamentale
dei circuiti paralleli
talamo-frontali-gangli
della base.
TALAMO
Alcuni nuclei specifici del
talamo (nuclei dorsale,
mediale e anteriore)
hanno importanti
interconnessioni con le
aree limbica,
sottocorticale e
prefrontale, coinvolte
nelle funzioni
comportamentali e
cognitive.
•
TALAMO
Il talamo è estesamente e
reciprocamente
interconnesso con tutte le
aree della corteccia
cerebrale: una lesione
talamica anche
relativamente piccola può
scatenare delirium. Il
talamo è ricco di
interneuroni GABAergici
e di neuroni
glutammatergici, riceve
afferente colinergiche,
noradrenergiche e
serotoninergiche dai nuclei
del tronco encefalico.
• Il delirium viene definito come “ una
sindrome cerebrale organica
eziologicamente non-specifica,
caratterizzata da disturbi concomitanti
della coscienza e dell’attenzione, della
percezione, pensiero, memoria, disordini
dei comportamenti psico-motori, emotivi e
del ciclo sonno-veglia”.
• Un paziente apparentemente “ confuso “ può
avere diagnosi alternative quali un disordine
afasico, una demenza o un disturbo
psichiatrico.
stato confusionale acuto
o DELIRIUM
CLINICA
ENRICO GRANIERI
Sezione di Clinica Neurologica
Dipartimento di Scienze BioMediche e
Chirurgiche
•
•
•
•
Ci si deve chiedere:
- Il paziente è confuso e cosa significa?
- Qual è la causa?
- Può la causa essere corretta in modo
che lo stato confusionale regredisca?
• Aspetti clinici
• L’anamnesi, l’esame clinico e l’osservazione dovrebbero
essere indirizzate a valutare le seguenti situazioni:
• 1. Ridotta attenzione e facile distraibilità
• 2. Disturbi della memoria e paramnesie
• 3. Disorientamento in spazio, tempo e persone
• 4. Contenuti anormali del linguaggio e agrafia
• 5. Acalculia
• 6. Dispercezioni, allucinazioni e stati deliranti
• 7. Coinvolgimento e riduzione delle capacità di
ragionamento, astrazione, intuizione e giudizio
• 8. Umore labile e tendenza alle facezie
• 9. Alterazioni del ritmo sonno-veglia
• L’attenzione è un processo complesso che comprende
•
•
•
•
•
•
•
diverse componenti.
Può essere automatica o passiva o anche diretta e
focalizzata (conativa) verso qualche stimolo mentre altri
sono ignorati.
Questa è chiamata selettività.
Essa richiede
continuità di concentrazione,
sforzo volontario,
possibilità di potersi “ distrarre “ e anche
abilità di poter essere indirizzata verso altri stimoli
ritenuti più importanti.
• Affinchè ciò avvenga è richiesta una sensibilità appropriata
di percezione sia di stimoli a bassa intensità sia di altri più “
• L’attenzione
• Con un disordine dell’attenzione, il paziente ha
difficoltà a mantenere una sequenza coerente del
pensiero, della conversazione e dell’azione.
• Divaga, tralascia particolari importanti, fornisce
risposte inadeguate e triviali, si distrae facilmente.
• Disordini dell’attenzione si manifestano spesso
nelle sindromi frontali ed in altre encefalopatie
focali e non.
• I disturbi della memoria recente sono
frequenti e spesso in stretta relazione con il
disordine attentivo.
• Il paziente ripete di continuo la stessa
domanda in maniera del tutto simile a quanto
avviene nell’amnesia globale transitoria.
• In aggiunta, il disturbo di memoria arricchisce
lo stato confusionale di:
• risposte e comportamenti bizzarri,
• I disturbi della memoria recente
• Sebbene qualche breve episodio del
periodo confusionale può essere
ricordato dal paziente, della maggior
parte dello stesso egli non è più
consapevole dopo il recupero.
• Il disorientamento temporo-spaziale
rappresenta la conseguenza inevitabile di
quanto prima esposto.
• Peggiora in genere nelle ore notturne o in
occasione di stati febbrili o somministrazione
di farmaci.
• Ci si può ragionevolmente aspettare che un
paziente ospedalizzato possa fare confusione
con le date, ma quando insorge un delirium si
perde la cognizione dell’ora del giorno, del
giorno stesso, del mese, dell’anno e del posto
in cui ci si trova.
• Generalmente si ha coscienza della propria
identità personale.
• Il linguaggio non è in genere grossolanamente
compromesso, in quanto i meccanismi che lo
sottendono, assieme all’articolazione verbale,
sono integri, anche se il contenuto, soprattutto
quello relativo alla percezione e ai fatti recenti è
anormale.
• Alterazioni si osservano pure nei contenuti
linguistici più complessi e che necessitano di
richiami mnesici, attenzione o ragionamenti
astratti.
• La lettura e la scrittura sono generalmente più
• Il linguaggio
• I pazienti commettono spesso errori bizzari nella
denominazione, sostituendo nomi di items
percepiti male o termini che sono parte di un
concetto confabulato.
• Questi errori di denominazione, di tipo non
afasico, sono dovuti ad una disfunzione cognitiva
generalizzata piuttosto che a un disturbo afasico
focale e sono spesso difficilmente differenziabili
da una afasia di tipo fluente.
• La scrittura è ritenuta particolarmente
vulnerabile nel delirium: sono frequenti:
• le elisioni di fonemi e sillabe,
• le sostituzione di parole,
• gli errori spaziali nell’orientare la scrittura sul
foglio,
• le alterazioni e le perseverazioni di lettere con
aggiunta di forme quali cerchi e spirali.
• Il calcolo matematico è spesso compromesso
tanto più complesse diventano le operazioni.
Questo probabilmente non è un segno specifico
del disordine ma riflette semplicemente la
diminuizione dell’attenzione e della
• L’esperienza più importante del delirium è una alterata
percezione.
• Percezioni reali si associano ad allucinazioni.
• Il disordine dell’attenzione e la facile distraibilità indicano
che probabilmente l’ambiente circostante non viene
registrato e ricordato in maniera appropriata.
• Possono verificarsi distorsioni di forme e misure.
• Le allucinazioni visive sono molto più frequenti di quelle
uditive mentre nelle allucinazioni delle psicosi funzionali
accade esattamente il contrario.
• Le allucinazioni visive meglio documentate sono quelle di
animali e insetti tipiche del delirium tremens ma che
possono riscontrarsi anche in encefalopatie tossiche o
essere indotte da farmaci o droghe.
• Il paziente perde la distinzione dalla realtà, specialmente di
notte o al buio.
• Esse provocano paura e agitazione motoria.
• L’esperienza più importante del delirium è una alterata
percezione.
• Percezioni reali si associano ad allucinazioni.
• Il disordine dell’attenzione e la facile distraibilità indicano
che probabilmente l’ambiente circostante non viene
registrato e ricordato in maniera appropriata.
• Possono verificarsi distorsioni di forme e misure.
• Le allucinazioni visive sono molto più frequenti di quelle
uditive mentre nelle allucinazioni delle psicosi funzionali
accade esattamente il contrario.
• Le allucinazioni visive meglio documentate sono quelle di
animali e insetti tipiche del delirium tremens ma che
possono riscontrarsi anche in encefalopatie tossiche o
essere indotte da farmaci o droghe.
• Il paziente perde la distinzione dalla realtà, specialmente di
notte o al buio.
• Esse provocano paura e agitazione motoria.
• Il paziente presenta anche difficoltà nell’eseguire
compiti semplici come disegnare una casa o
copiare una figura non complessa. E’ sempre
presente anosognosia.
• I processi mentali richiedono una analisi
sequenziale e logica con concentrazione
sostenuta.
– La soluzione di problemi o ragionamenti astratti
divengono difficoltosi se non impossibili.
– Sono ad esempio gravemente compromesse le
associazioni di cose o l’interpretazione di proverbi.
– L’interpretazione diviene “concreta” o bizzarra con
spiccata tendenza alla perseverazione.
– Coscienza del sé psichico e capacità di giudizio sono
fortemente compromesse.
• Compaiono spesso deliri paranoidei molto simili a
quelli della schizofrenia ma tipicamente
frammentari, meno organizzati e fluttuanti, variando
di giorno in giorno.
• Il paziente, quando è meno agitato, tende a
razionalizzare i suoi deliri e le sue allucinazioni,
tanto che le sue spiegazioni possono apparire
anche plausibili.
• La scarsa o mancata capacità di giudizio lo rende
incapace di prendere decisioni, ad es. di dare il
consenso informato per procedure diagnostiche o
terapie, con inevitabili implicazioni medico-legali.
• Il tono dell’umore tende a essere labile con
rapide fluttuazioni, tra esaltazione e
depressione.
• Questa situazione è simile a quella del
demente ma le fluttuazioni sono più
importanti nel delirium.
• Può essere presente eccessiva familiarità
con gli operatori sanitari e talvolta tendenza
alle facezie con facilità a motteggi inadeguati.
• Persone con stati confusionali ipoattivi sono
spesso scambiati per depressi.
• Alterazioni del ciclo sonno-veglia sono più
frequenti negli anziani, soprattutto dal
momento del ricovero in ospedale: il paziente
è insonne di notte e dorme quasi tutto il
giorno.
• Questo è un segno importante di un
incipiente delirium e contribuisce alla sua
stessa insorgenza.
• Il delirium iperattivo è caratterizzato da
agitazione psicomotoria e il paziente è
anormalmente in stato di veglia e di allerta.
• Stimoli irrilevanti scatenano ulteriormente
questo stato e generano risposte
inappropriate.
• Il soggetto non vuole stare nel letto o
essere contenuto e può diventare violento.
• Il tutto potrebbe essere scambiato per uno
stato psicotico maniacale.
• Il delirium ipoattivo è invece
caratterizzato da una riduzione della
attività psicomotoria e da sonnolenza.
• Il paziente può dormire eccessivamente ed
è difficoltoso svegliarlo.
• Può anche avere allucinazioni che può
borbottare o raccontare.
• Possono essere allora scambiati per
soggetti depressi o schizofrenici.
•
•
•
•
•
•
VALUTAZIONE CLINICA OBIETTIVA
DEL PAZIENTE CON DELIRIUM
Approccio al paziente:
far uscire dalla stanza quante più persone
possibile. Incoraggiarlo a restare a letto o a
sedere su una sedia,
parlare in maniera tranquilla e saperlo
ascoltare,
una tazza di thè può essere una buona idea;
evitare di toccarlo e non tentare di visitarlo
fino a quando non vi siete guadagnati la sua
piena fiducia;
•
•
•
•
•
•
VALUTAZIONE CLINICA OBIETTIVA
DEL PAZIENTE CON DELIRIUM
Approccio al paziente:
l’ambiente deve essere adeguatamente
illuminato ma non troppo;
evitare rumori eccessivi o estranei;
quando possibile tenete in camera un
familiare del paziente o un suo conoscente;
deve sentirsi sicuro e a suo agio sia che si
trovi a letto sia seduto;
se non è strettamente indispensabile evitare
le spondine.
ESAME OBIETTIVO
• Cominciare con l’osservazione (il suo aspetto
generale, il suo comportamento, il contenuto
del linguaggio);
• esaminare l’orientamento, l’attenzione, le
funzioni cognitive;
• non discutere su eventuali idee deliranti ma
non mostrarsi sempre e comunque d’accordo.
• Le domande da porre al letto del malato,
ovviamente senza una standardizzazione e
senza affaticarlo troppo, potrebbero essere le
seguenti:
» %
• 1. Orientamento: far dire la data, il giorno della settimana,
l’ora del giorno, il luogo in cui si trova, identificare i familiari
• 2. Percezione: descrizione dell’ambiente circostante,
identificazione di fotografie di personaggi noti in una rivista
• 3. Attenzione: sottrarre 7 o 3 a 100, contare da 20
all’indietro, dire i mesi dell’anno sia in avanti che all’indietro
• 4. Memoria: capacità di ripetere tre parole o di identificare
tre oggetti dopo qualche minuto che gli items sono stati
somministrati, descrizione delle motivazioni del ricovero in
ospedale
• 5. Pensiero astratto: definizione di una parola comune,
interpretazione di un proverbio semplice, somiglianze e
differenze
• 6. Velocità e dinamica del pensiero: chiedere al soggetto
di dire quante più parole possibili nell’arco di un minuto
Esame fisico
pressione arteriosa e frequenza cardiaca, idratazione;
cercare segni di malattie sistemiche, disordini neurologici focali,
meningismo, segni di ipertensione endocranica e di trauma
cranico;
spasmi o tic diffusi, tremori automatismi stereotipati o altri
movimenti involontari patologici;
valutazione neurologica standard può essere difficile da
eseguire, ma l’osservazione può fornire molte informazioni;
movimenti oculari e il campo visivo: possono essere dedotti da
come il paziente si guarda attorno;
invito a “ seguire “ un target interessante come una lampadina
tascabile;
dare al paziente dei semplici oggetti da guardare e maneggiare:
potrà fornire utili informazioni sulla coordinazione;
ESAME FISICO
permettere al paziente di muoversi per la stanza;
fare un profilo bio-umorale (potrà essere ottenuto
rassicurando il paziente);
una sedazione “ giudiziosa “ si renderà necessaria
per altri accertamenti (l’anestesia, ove possibile, va
evitata perché al risveglio lo stato confusionale sarà
sicuramente aumentato);
ai parenti e al paziente, dopo il recupero, va data una
spiegazione chiara e precisa.
Ovviamente quanto sopra esposto va adattato alla
situazione clinica del paziente e può variare da
soggetto a soggetto.
DECORSO CLINICO
decorso clinico di un episodio di delirium:
- influenzato da numerose variabili individuali: età,
condizioni fisiche generali, causa del disturbo e
trattamento tempestivo ed efficace.
Esistono comunque alcune regole generali.
L’esordio è generalmente improvviso, sviluppandosi in
poche ore o giorni, spesso di notte. In questi casi, vi
può essere un periodo prodromico in cui il paziente
lamenta sintomi non-specifici: malessere generale,
irritabilità, insonnia, incubi e difficoltà a concentrarsi.
Una volta che il quadro clinico si è manifestato, tende a
fluttuare in intensità.
DECORSO CLINICO
Possono essere presenti intervalli lucidi,
soprattutto durante il giorno con
peggioramenti notturni, quando i livelli della
autoconsapevolezza e dell’attenzione
tendono a diminuire.
Se la malattia che che soggiace il tutto è grave
e progressiva, il paziente può entrare in uno
stato stuporoso ingravescente, seguito da
coma e morte. Questa spirale in “ discesa è
sovente preceduta da uno stato di agitazione
psico-motoria.
DECORSO CLINICO
I due principali fattori predittivi di un outcome fatale
sono rappresentati dall’età avanzata e da malattie
fisiche multiple.
Tuttavia, il recupero si verifica nella maggior parte dei
casi con un ritorno del paziente allo stato di
coscienza e attenzione pre-morboso, generalmente
nell’arco di una settimana.
Successivi episodi di delirium possono verificarsi in
pazienti ad alto rischio quali le persone anziane
allettate e soggette ad episodi ricorrenti di infezioni
polmonari o urinarie.
DECORSO CLINICO
In una minoranza dei casi, la risoluzione del delirium
esita una sindrome cerebrale psico-organica.
Inoltre sono stati descritti come esiti anche disordini
depressivi unipolari o facilità allo stress.
In tutti i casi, dopo il recupero c’è molto spesso
un’amnesia retrograda per il periodo dell’episodio
confusionale acuto.
DIAGNOSI
In termini generali, uno stato confusionale acuto va
clinicamente sospettato quando si verificano le seguenti
condizioni:
1. Disturbi della vigilanza: ridotta consapevolezza
dell’ambiente e della capacità di focalizzare, sostenere e
indirizzare l’attenzione
2. Un cambiamento delle facoltà cognitive quali deficit di
memoria, disorientamento temporo-spaziale, disordini
nell’espressione verbale o disturbi percettivi che non sono
spiegabili con una demenza pre-esistente o in evoluzione
3. Il disturbo insorge ed evolve in un breve periodo di tempo
(generalmente ore o pochi giorni) e tende a fluttuare
nell’arco della giornata
4. C’è evidenza clinica che il disturbo è causato da malattie
internistiche generali o dall’uso di farmaci.
Questi criteri, codificati dall’American
Psychiatric Association, non sono stati
esenti da critiche.
Ad esempio, richiedono un disturbo di
coscienza che deve essere evidente ma lo
stesso potrebbe essere di difficile
interpretazione in un paziente con un
delirium iperattivo.
Risultano più utili altre scale di valutazione,
già standardizzate, e delle quali si parlerà in
seguito.
•
•
•
•
•
Trattamento
Ogni tipo di trattamento deve prevedere obiettivi precisi.
Nel caso del D, gli obiettivi sono principalmente tre:
1) trattare la causa; 2) fornire terapia di supporto; 3) prevenire
gli infortuni del paziente stesso e di che gli sta vicino.
TRATTAMENTO NON
FARMACOLOGICO
Prima del trattamento farmacologico è corretto mettere in atto principi generali
validi per tutti i pazienti con D, qualunque sia la causa sottostante:
1) fornire adeguata idratazione e regolare apporto nutritivo, anche per via
parenterale; esso deve comprendere, oltre ai liquidi, proteine, sali minerali e
vitamine, importanti se si sospetta una sindrome di astinenza da alcool
2) supporto con ossigeno (utile quando il D è associato a broncopneumopatia
cronica o enfisema), in quanto l’ipossia riduce le prestazioni cerebrali;
3) ambiente adatto (Tab. VII) ed approccio multidisciplinare La Reality
• Orientation Therapy è consigliabile per prevenire il D in soggetti anziani
ricoverati soprattutto nelle strutture, nei quali coesistono più fattori di rischio
e deficit cognitivo;
4) staff costante; favorire le relazioni sociali del paziente con familiari e amici,
che vanno costantemente informati sul motivo dell’agitazione, sulle
condizioni cliniche del paziente e sulle caratteristiche degli accertamenti a
cui è sottoposto;
TRATTAMENTO NON
FARMACOLOGICO
5) correzione dei deficit sensoriali con occhiali e protesi
acustiche appropriati;
6) favorire l’attività fisica, mobilizzando il paziente per
evitare la sindrome da allettamento;
7) non sedare immediatamente il paziente con wandering:
allestire spazi protetti dove il soggetto possa muoversi
liberamente;
8) il dolore e le alterazioni della minzione e della
defecazione possono essere da soli causa di D: è
necessario trattare il dolore e regolarizzare la funzione
urinaria e quella intestinale.
TRATTAMENTO
FARMACOLOGICO
Si parla di «contenzione farmacologica», in quanto il farmaco non tratta
la causa del D, ma piuttosto tende a sedare le manifestazioni
disturbanti.
L’anziano con DELIRIUM ipoattivo non richiede sedazione 36. I farmaci
devono essere usati solo quando non sono serviti i mezzi non
farmacologici, in particolare:
1) quando l’agitazione causa uno sforzo eccessivo per
l’apparato cardio-respiratorio del paziente (per esempio
negli scompensati cardiaci cronici);
2) quando diventa impossibile somministrare la terapia
farmacologica;
3) quando il paziente è pericoloso per sé e per gli altri.
TRATTAMENTO
FARMACOLOGICO
• È importante ricordare che ogni farmaco psicoattivo può
peggiorare la confusione mentale, soprattutto quando ha
effetti anticolinergici. Non esiste il farmaco ideale:
quando sono prescritti farmaci sedativi si deve utilizzare il
dosaggio minimo efficace, per il più breve tempo
possibile: ciò richiede un monitoraggio attento e
frequente dello stato clinico (è importante avere uno
strumento standard di valutazione) e della terapia.
Quando il paziente è stazionario per 36 ore è bene
sospendere il farmaco.
Aloperidolo
• efficacia che raggiunge un ottimo grado di
evidenza; agisce rapidamente, ha meno
effetti collaterali anticolinergici, pochi
metaboliti attivi e bassa probabilità di
causare sedazione e ipotensione. Si
somministra per via orale, per via
intramuscolare (da ricordare che i dosaggi
nelle due forme non sono equivalenti) e
per via endovenosa. Nell’anziano con
agitazione psicomotoria il dosaggio medio
è 0,25-0,50 mg ogni 4 ore.
Aloperidolo
Non dimenticare che l’Aloperidolo allunga l’intervallo QT e
può indurre torsione di punta. È fondamentale
l’esecuzione di frequenti elettrocardiogrammi:
Quando si utilizzano neurolettici si può incorrere in
numerosi effetti collaterali: sindrome maligna da
neurolettici, rara, ma gravissima, che comporta rigidità
muscolare e aumento delle CPK, febbre, instabilità
autonomica e leucocitosi; in questi casi il neurolettico va
sospeso immediatamente.
Altro evento avverso è l’acatisia, che viene spesso confusa
con il Delirium stesso: stato di severa irrequietezza ed
iperattività, che trae giovamento dalla sospensione del
farmaco, più che dall’aumento del dosaggio.
ANTIPSICOTICI ACUTI
Risperidone, Olanzapina e Quetiapina:
Molto efficaci nel trattamento del
DELIRIUM, meno effetti collaterali di tipo
extrapiramidale.
Il dosaggio medio efficace che non provoca
effetti collaterali è 1mg/die nel paziente
anziano con demenza.
benzodiazepine
Le benzodiazepine a emivita breve ed intermedia sono
state spesso utilizzate nel trattamento del Delirium.
Attività
solo sedativa, non modificano il corso della confusione
mentale. Hanno un’azione rapida, ma possono causare
disinibizione. Sono i farmaci di scelta nelle sindromi da
astinenza da alcool e da farmaci sedativi-ipnotici.
Non vanno mai utilizzate quando c’è depressione
respiratoria. Nel paziente anziano si utilizzano
preferibilmente il Lorazepam e l’Oxazepam 40;
Lorazepam: emivita breve, non forma metaboliti attivi e
può essere utilizzato sia per os che per via parenterale,
da solo o in combinazione con gli antipsicotici.
narcotici
I narcotici vanno utilizzati solo quando il
Delirium è associato a dolore, in quanto il
rischio di depressione respiratoria è molto
elevato.
Nell’anziano va evitato l’uso della
meperidina, in quanto produce un
metabolita attivo che si accumula e può
peggiorare il Delirium.
