Delirium, stati confusionali acuti
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stato confusionale acuto o DELIRIUM EZIOLOGIA E PATOGENESI ENRICO GRANIERI Sezione di Clinica Neurologica Dipartimento di Scienze BioMediche e Chirurgiche Il livello di coscienza può essere disturbato in vari modi e in diverso grado da alterazioni della funzione cerebrale, come pure da fattori non organici. • • • • • • • • • • • Disordini del linguaggio Amnesie transitorie CONTENUTO di COSCIENZA Stati di fuga ( corteccia) Stati confusionali Deliri Stati stuporosi Letargie o ipersonnie Lipotimie e/ sincopi Stati convulsivi STATO DI COSCIENZA Sonnolenza o VIGILANZA ( sostanza reticolare ascendente) Coma.. STATI CONFUSIONALI ACUTI • problemi per • MEDICI • INFERMIERI E ALTRO PERSONALE DI ASSISTENZA • ALTRE PERSONE RESIDENTI IN CASA DI RIPOSO, DEGENTI IN CORSIA, etc • FAMILIARI E/O ACCOMPAGNATORI STATI CONFUSIONALI ACUTI • Sindrome neuropsichiatrica semeiologicamente variabile e fluttuante: • Sonnolenza o stupore fino ad ipervigilanza e insonnia totale • Solitamente associata a disordini delle funzioni cognitive, • Comunemente arricchita da sintomi psichiatrici: alterazioni dell’umore, della percezione e del comportamento • Da altri sintomi neurologici: incoordinazione motoria, tremori, atassia, incontinenza; • Da altre manifestazioni per sregolazione del Sistema Nervoso Vegetativo: sudorazione, tachicardia, polipnea, febbre, ipertensione,.. STATI CONFUSIONALI ACUTI • Lo stato confusionale non è una malattia. • Riconosce una gran varietà di cause ciascuna dell quali si traduce in un analogo quadro sintomatologico correlato al livello di coscienza del paziente e al coinvolgimento delle sue funzioni mentali. • Spesso diversi fattori eziologici partecipano contemporaneamente alla genesi dello stato confusionale nello stesso paziente. • La maggior parte delle cause risiede al di fuori del Sistema Nervoso Centrale (cause extra-neurologiche). ALTERAZIONE della VIGILANZA e DELLA COSCIENZA CONTENUTO di COSCIENZA ( corteccia) STATO DI COSCIENZA o VIGILANZA ( sostanza reticolare ascendente) Coscienza:consapevolezza di sé e dell’ambiente • Per scopi pratici si può distinguere: • Contenuto della coscienza: summa di tutte le attività mentali: questa definizione si identifica con la definizione di coscienza; • Stato di coscienza: si identifica con la pura vigilanza, ovvero il fatto di essere svegli: supporto indispensabile della coscienza, ma non sufficiente allo svolgimento delle attività cognitive e comportamentali. • La coscienza dipende dall’integrità funzionale degli emisferi cerebrali, substrato anatomico delle attività mentali, cioè del “contenuto della coscienza”, e della sostanza reticolare attivatrice ascendente, responsabile del mantenimento della vigilanza. **Distinzione importante sul piano fisiopatologico e anatomo-funzionale Sostanza reticolare attivatrice ascendente • Considerando questo duplice substrato anatomofunzionale, la coscienza può essere alterata da due meccanismi patologici: • Disfunzione globale degli emisferi cerebrali: Solo le malattie che determinano alterazioni funzionali della corteccia nella sua globalità possono produrre diversi tipi di alterazione di coscienza, compresi gli stati confusionali, il delirium, il coma. Mentre è molto raro che producano tale effetto malattie strutturali del cervello, è invece molto comune che lo producano malattie di natura metabolica (endotossicosi) o tossica (esotossicosi). Disfunzione circoscritta della Sostanza Reticolare Attivatrice Ascendente Questa formazione neuronale occupa la parte posteriore del diencefalo e la parte superiore del tronco encefalico, fino al ponte. La formazione reticolare del tronco encefalico è l’area principale nella regolazione dell’attenzione e dello stato di vigilanza; Probabilmente la principale via funzionalmente compromessa nel delirium è la via dorsale del tegmento che proietta dalla formazione reticolare mesencefalica al tetto e al talamo. Sostanza reticolare attivatrice ascendente • Una grave disfunzione produce il coma, perché sopprime la vigilanza e inattiva la corteccia nella sua globalità. Sostanza reticolare attivatrice ascendente • Un disordine funzionale di questa struttura di modesta entità determina turbe più o meno significative dei contenuti della coscienza, ovvero delle funzioni cognitive e comportamentali, secondo un continuum di fenomenologie cliniche che hanno in comune cause e meccanismi patogenetici e che possono succedersi nel corso della stessa malattia in maniera fluttuante con fasi di accentuazione e attenuazione potendo infine raggiungere lo stato di coma. Sostanza reticolare attivatrice ascendente La disfunzione della sostanza reticolare attivante ascendente può essere causata da lesioni primitive, ma la maggior parte delle volte è secondaria a stati di ipertensione endocranica di varia natura che determinano la sindrome cerebrale da deterioramento rostrocaudale. LESIONI SOPRATENTORIALI • • • • TRAUMATICHE VASCOLARI INFIAMMATORIE NEOPLASTICA SINDROME DA DETERIORAMENTO ROSTRO-CAUDALE ERNIA UNCALE ERNIA CENTRALE Sindrome UNCALE Sindrome DIENCEFALICA Sindrome mesencefalo-pontina S. ponto-bulbare Neurofisiopatologia Gli stati confusionali acuti vengono considerati alterazioni globali delle funzioni corticali superiori, correlabili a disfunzione transitoria, di solito reversibile, del metabolismo cerebrale, ad esordio acuto o subacuto e clinicamente espressi da un’ampia gamma di anomalie neuropsichiatriche. Questa definizione trova supporto anche dai reperti elettroencefalografici, caratterizzati per lo più dal riscontro di anomalie generalizzate. ELETTROENCEFALOGRAMMA TC RM PET SINDROME PREFRONTALE • I sintomi prefrontali possono insorgere da un’alterazione a qualunque livello in questi circuiti, occorsa sia a livello corticale che sottocorticale. • Le diverse manifestazioni cliniche, ad esempio le manifestazioni motorie, potrebbero essere correlate alla disfunzione prefrontale o nel circuito ad esso connesso: la disinibizione comportamentale delle persone confuse rappresenterebbe l’effetto di un danno orbito-frontale, mentre l’ipoattività e l’apatia potrebbe essere correlabile ad una lesione del giro cingolato mesiale frontale anteriore. • Lesioni del lobo frontale anteriore bilaterali possono causare mutismo acinetico e disordini dell’attenzione, ma anche mòria (tendenza alle facezie), perseverazione TALAMO •Proprio i disordini funzionali e strutturali delle popolazioni neuronali ad alto impatto neurotrasmettitoriale sono oggi studiati per stabilire i meccanismi che generano gli stati confusionali: diversi meccanismi specifici sono tuttora poco conosciuti. Neurotrasmettitori • Il talamo è ricco di interneuroni GABAergici e di neuroni glutammatergici, riceve afferente colinergiche, noradrenergiche e serotoninergiche dai nuclei del tronco encefalico. Proprio i disordini funzionali e strutturali delle popolazioni neuronali ad alto impatto neuro-trasmettitoriale sono oggi studiate per stabilire i meccanismi che generano gli stati confusionali: diversi meccanismi specifici sono tuttora poco conosciuti. • Neurotrasmettitori • Le alterazioni dei sistemi colinergici e dopaminergici sono ancora oggi considerate le più significative: la attività di questi sistemi peraltro può essere regolata dai sistemi serotoninergico, GABAergico, oppiaergico e glutammatergico. STRUTTURE ANATOMICHE PIU’ FREQUENTEMENTE COINVOLTE NELLA GENESI DEGLI STATI CONFUSIONALI • Sostanza reticolare attivatrice ascendente • Corteccia cerebrale frontale anteriore: “pre-frontale” • Corteccia fusiforme • Corteccia parietale posteriore • Talamo • Nuclei della base extrapiramidali Sistema limbico nell’uomo NEURONI, SINAPSI e NEUROTRASMETTITORI NEURONE SINAPSI NEUROMODULATORI Requisiti di un neurotrasmettitore • Presenza nei terminali sinaptici, insieme a precursori ed enzimi di sintesi; • Liberazione a seguito di stimolazione nervosa; • Stesso effetto della stimolazione del terminale nervoso, se applicato in loco; • Presenza di siti di legame specifici post-sinaptici, grazie ai quali può esercitare i suoi normali effetti fisiologici (eccitatori o inibitori); • Inattivazione rapida e specifica dopo l’effetto. SINAPSI • Giunzione specializzata da cui si libera un neurotrasmettitore chimico, • - liberato dalla terminazione presinaptica, • diffonde nello spazio sinaptico e • si lega a molecole di un recettore specifico nella membrana post-sinaptica. Neurotrasmettitori • Eccitatori: Aminoacidi Eccitatori (acido aspartico, acido glutammico); Acetilcolina; Noradrenalina; • Inibitori: Aminoacidi Inibitori (GABA/acido gaminobutirrico, glicina), Dopamina, Serotonina (5-HT), Noradrenalina, • Istamina: ruolo non chiaro ALTRI NEUROREGOLATORI • NEUROTRASMETTITORI PURINERGICI • NEUROPEPTIDI: “co-trasmissione” • PEPTIDI OPPIOIDI Si parla di neuromodulatori, neuro-ormoni, neuro-mediatori. NEUROTRASMISSIONE • La neurotrasmissione cerebrale può essere alterata secondo diverse modalità di azione e tra queste vanno anche ricordati gli effetti che coinvolgono il metabolismo ossidativi dei neuroni: • per una corretta funzione della via metabolica di ossidazione del glucosio sono utili diversi elementi, come l’ossigeno, le vitamine (cofattori per le reazioni enzimatiche) e i substrati chimici correlati alla neurotrasmissione ( l’acetil coenzima A e gli aminoacidi, ad esempio). Neurotrasmettitori negli stati confusionali acuti • Alcuni fattori eziologici degli stati confusionali agiscono sul metabolismo alterando la neurotrasmissione, – altri fattori possono invece antagonizzare o interferire con recettori specifici e con i neurotrasmettitori. • Inoltre, anche metaboliti neurotossici (acido chinolonico, derivato dal metabolismo del triptofano) e falsi neurotrasmettitori (l’octopamina presente nei pazienti con insufficienza epatica) possono alterare la neurotrasmissione e essere implicati nella patogenesi degli stati confusionali. Modalità di interazione farmacologica sulla funzione sinaptica Farmaci inibenti la funzione sinaptica Farmaci che potenziano la funzione sinaptica . AGENTI A LIVELLO - Inibenti la sintesi di neurotrasmettitori - Precursori PRE-SINAPTICO - Deplezionanti le vescicole - Inibitori degli enzimi catabolici - Bloccanti i recettori post-sinaptici AGENTI A LIVELLO - Bloccanti i recettori POST-SINAPTICO AGENTI A LIVELLO - Farmaci antiepilettici DEI CANALI IONICI - Bloccanti gli autorecettori - Inibitori del re-uptake - Attivanti l’uptake del precursore - Agonisti diretti dei recettori post-sInaptici - Miglioranti l’affinità col recettore SISTEMA COLINERGICO Sistema Colinergico • Gli studi degli ultimi decenni hanno dimostrato che un ruolo patogenetico significativo lo riveste il sistema colinergico centrale che, originando dal nucleo basale di Meynert (situato tra il globus pallidus e l’ipotalamo) proietta diffusamente sulla corteccia cerebrale fibre colinergiche. IPOTESI ANTICOLINERGICA L’ipotesi anticolinergica del delirium predomina, anche se il meccanismo anticolinergico che sottende il delirium può essere legato ad un eccesso di attività dopaminergica. • Molti farmaci e molti loro metabolici svolgono attività anticolinergica e possono favorire o determinare l’insorgenza degli stati di delirium. Alcuni hanno azione postsinaptica, altri agiscono a livello presinaptico, altri ancora (normeperidina, norfentanil) sviluppano metaboliti ad azione anticolinergica. IPOTESI ANTICOLINERGICA • Molte malattie determinano la comparsa di effetti anticolinergici, quali ad esempio i deficit di tiamina, l’ipossia e l’ipoglicemia: queste e altre condizioni possono determinare una riduzione dei livelli di acetilcolina agendo sul metabolismo ossidativo del glucosio e sulla produzione dell’acetil coenzima A, che costituisce l’ultimo anello della catena ossidativa per la sintesi dell’acetilcolina. • Gli studi di Risonanza Magnetica con Spettroscopia segnalano riduzione di livelli di colina nelle aree parietali dei pazienti affetti da encefalopatia epatica cronica che vanno facilmente incontro a episodi confusionali. IPOTESI ANTICOLINERGICA • Il delirium indotto da sostanze anticolinergiche si associa a un rallentamento generalizzato dell’attività EEG e in genere questi reperti neurofisiologici sono reversibili quando si somministra fisostigmina o un neurolettico. • Il delirium da trauma cerebrale si associa a una riduzione delle attività colinergiche, in particolare nel talamo, nell’amigdala, nell’ippocampo e nella corteccia prefrontale e mostra una elevata vulnerabilità alle sostanze ad azione muscarinica. • Altre evidenze dell’ipotesi anticolinergica degli stati confusionali acuti derivano anche dall’osservazione dei pazienti con delirium post-operatorio (elevati livelli serici di acetilcolina) e correlato ad intossicazione da insetticidi organofosforici: In quest’ultimo caso probabilmente il delirium è determinato da uno squilibrio tra i livelli di attività colinergica neurotrasmettitoriale. DOPAMINA CATECOLAMINE:DOPAMINA e NORADRENALINA Sistema Dopaminergico: • Il delirium può insorgere per aumentata attività dopaminergica, come risultato di una ridotta attività colinergica, nell’ambito di uno sbilanciamento delle opposte attività funzionali di acetilcolina e dopamina. • Un’intossicazione da farmaci dopaminergici, come levoDOPA, dopamina e bupropione, può determinare la comparsa di delirium. • L’ipossia aumenta un rilascio di dopamina, riducendo nel contempo l’acetilcolina. • Eccessi di dopamina possono verificarsi in casi di encefalopatia epatica, forse per un’alterata regolazione della dopamina prodotta da un’alterazione dell’attività serotoninergica. Sistema Dopaminergico: • I farmaci dopamino-agonisti, attivi sui recettori dopaminergici, sottotipi 1 e 2 (D1 e D2) determinano un rallentamento dell’EEG e attivazione comportamentale negli animali da esperimento. • Gli agenti antidopaminergici, in particolare i neurolettici, possono essere utilizzati anche nei casi di delirium da sostanze anticolinergiche. Un’ attenta osservazione delle funzioni dei neurolettici antagonisti dopaminergici selettivi di nuova generazione utilizzati da diversi anni e efficaci nel trattamento del delirium potrà far luce su altri meccanismi alla base degli stati confusionali. Sistema Noradrenergico. Alterazioni funzionali del sistema noradrenergico che origina dal locus coeruleus (situato nel ponte, sotto il pavimento del IV ventricolo) proietta diffusamente sulla corteccia fibre adrenergiche, possono contribuire alla genesi del delirium. Le fibre noradrenergiche si propagano a tutto il cervello e per la vasta distribuzione che queste vie di proiezione hanno, si ritiene che modulino – attraverso il neurotrasmettitore noradrenalina - gran parte del comportamento e dei processi psicologici. Sistema GABAergico. • Nella genesi del delirium possono essere implicati anche un aumento o una riduzione di GABA (acido gamma aminobutirrico). L’aumentata attività GABAergica, associata a una ridotta attività glutamatergica e a un’aumentata attività serotoninergica, uno dei tanti altri meccanismi proposti per la genesi dell’encefalopatia epatica. • Ridotta attività GABAergica può comparire nel corso del delirium da astinenza alcolica e da farmaci sedativoipnotici, ma anche nelle forme confusionali indotte da uso di antibiotici, quali penicilline, cefalosporine, chinolonici. Sistema Serotoninergico. Sistema Serotoninergico. • La serotonina regola l’attività della dopamina in alcune regioni cerebrali, incluso lo striato e il sistema limbico. • L’attività serotoninergica può essere aumentata nei pazienti con encefalopatia epatica, nei delirium causato da sepsi, e in corso di sindromi serotoninergiche. • Anche il precursore della serotonina, il triptofano, è implicato nel delirium: aumentati livelli di triptofano plasmatici libero si correlano a riduzione di flusso ematico cerebrale alla SPECT nei pazienti con encefalopatia epatica anche in fase sub-clinica. Ruolo dell’ISTAMINA •L’istamina può giocare un ruolo importante attraverso i suoi effetti sulla regolazione ipotalamica della vigilanza e del ritmo circadiano sonno-veglia. • Gli antistaminici (H1 antagonisti) aumentano i livelli di serotonina e di catecolamine e presentano proprietà anticolinergiche probabilmente mediatrici per la genesi di delirium. Sistema del glutamato: • Il rilascio di glutammato è aumentato durante l’ipossia e i recettori glutammatergici possono essere attivati dagli antibiotici chinolonici: l’attivazione di questi recettori potrebbe essere un meccanismo che induce delirium durante questa terapia. • Il glutammato, come pure la dopamina, è un neurotrasmettitore presente nel talamo, regione potenzialmente importante nella patogenesi del delirium. Sistema delle Citochine. Da alcuni anni, nell’ottica di identificare gli aspetti patogenetici del delirium in corso di infiammazioni ed infezioni, sono state chiamate in causa anche le citochine, che peraltro sembra che svolgano un ruolo molto importante nello svolgimento delle fasi del sonno. Le citochine sono proteine polipeptidiche secrete nel sistema nervoso centrale dalle cellule della glia e dai macrofagi, i cui livelli normalmente bassi in stato di benessere aumentano durante lo stress, le infiammazioni, le infezioni, e a seguito di traumi e tumori. Sebbene non siano ancora state identificate come veri e propri neurotrasmettitori, le citochine possono influenzare l’attività catecolaminica, acetilcolinica e GABA, determinando in particolare aumentato rilascio e turnover di dopamina e noradrenalina, determinando di conseguenza un delirium. Le citochine agiscono come neurotossine nelle demenze HIV correlate; probabilmente rappresentano un altro meccanismo patogenetico di disfunzione cerebrale. E. Munch Madonna, Oslo,1894 STATI CONFUSIONALI ACUTI. CAUSE • CAUSE INTRA-CRANICHE – Malattie del sistema nervoso centrale • CAUSE EXTRA-CRANICHE – – – – – farmaci e droghe (assunzione o astinenza), sostanze tossiche Malattie Stato post-operatorio Trauma (cranico e generale) STATI CONFUSIONALI ACUTI. CAUSE INTRACRANICHE • Epilessia: stato epilettico non convulsivo, compresa la fuga epilettica, stati post-critici • • • • Traumi cranici (soprattutto concussione) Infezioni Meningiti Encefaliti Ascessi Neoplasie e altri processi espansivi endocranici Malattie vascolari, ischemiche ed emorragiche Sclerosi multipla Vasculiti,.. STATI CONFUSIONALI ACUTI. Altre CAUSE INTRACRANICHE STATI CONFUSIONALI ACUTI. CAUSE • TRAUMA CRANICO: SOPRATTUTTO CONCUSSIONE / COMMOZIONE CEREBRALE: • da CONCUTERE: scuotere violentemente: fenomeni clinici che conseguono al fatto fisico del violento scuotimento dell’encefalo, • DA COMMOVERE: il violento scuotimento di una regione encefalica provoca o una stimolazione transitoria o un altrettanto transitorio blocco delle funzioni della struttura corticale interessata. STATI CONFUSIONALI ACUTI. CAUSE • Meningiti batteriche e virali: per quanto la flogosi interessi le leptomeningi, la corteccia cerebrale subisce danni di natura ipossi-ischemica per il propagarsi degli essudati negli spazi perivasali delle piccole arterie e delle vene superficiali corticali. • Lo stato confusionale acuto è evidentemente arricchito da un quadro clinico tipico,.. STATI CONFUSIONALI ACUTI. CAUSE • Encefaliti virali acute, causate da una grande varietà di virus. • Encefalite da Herpes Simplex: forse la più importante tra le encefaliti acute per frequenza, diffusione e gravità: – lesioni preminenti alla base dei lobi frontali e temporali – oltre al quadro comune di tutte le encefaliti, si possono notare caratteri particolari, espressione della prevalente compromissione dei lobi temporali: amnesia globale, afasia, stati confusionali e comportamenti di tipo psicotico. STATI CONFUSIONALI ACUTI. CAUSE • Manifestazioni neurologiche dell’infezione da HIV: • Durante l’infezione asintomatica dei sieropositivi: Meningiti asettiche croniche • Durante lo stadio dell’ARC (AIDS-related Complex): stati confusionali acuti che preludono l’instaurarsi successivo di AIDS Dementia Complex. • Durante le fasi conclamate di AIDS in cui si sviluppano infezioni opportunistiche da: – – – – – Citomegalovirus Polioma-Papovavirus Toxoplasmosi Criptococcosi Altre encefaliti virali (HSV, HZV) e non virali (Candida, Aspergillus, Coccidioides, Mycobacterium TBC e avium, Listeria, Nocardia). Tipicamente assenti le infezioni da batteri. STATI CONFUSIONALI ACUTI. CAUSE: TUMORI CEREBRALI • I processi espansivi sopratentoriali possono rivelarsi con un stato di confusione, che erroneamente potrebbe essere atteribuito ad altre cause. • Lo stato confusionale non ha valore localizzatorio, né riflette la natura del tumore, anche se episodi confusionali acuti e accessuali tendono ad essere più frequenti e gravi in certi tipi di neoplasie: tumori frontali e temporali, gliomi maligni a rapido accrescimento, metastasi multiple. Neoplasie • Metastasi multiple, • Tumori primitivi del Sistema Nervoso Centrale • Meningiti maligne • Sindromi cerebrali paraneoplastiche SINDROME DA DETERIORAMENTO ROSTRO-CAUDALE ERNIA UNCALE ERNIA CENTRALE Sindrome UNCALE Sindrome DIENCEFALICA Sindrome mesencefalo-pontina S. ponto-bulbare LESIONI SOPRATENTORIALI A: ERNIA UNCALE B: ERNIA CENTRALE LESIONI SOPRATENTORIALI SINDROME DA DETERIORAMENTO ROSTRO-CAUDALE ERNIA UNCALE ERNIA CENTRALE S. UNCALE S. DIENCEFALICA S. mesencefalo-pontina S. ponto-bulbare SINDROME DA IPERTENSIONE ENDOCRANICA • PRESSIONE INTRACRANICA (PIC): 5-15 cm H2O in decubito supino. • DIPENDE DA • PRESSIONE a livello: – dei plessi corioidei (che determina la filtrazione del liquor nelle cavità ventricolari) e – della costanza del volume endocranico determinato da tre componenti: • PARENCHIMA 90%, di cui 65% H2O, • LIQUOR 8% e • SANGUE 2% SINDROME DA IPERTENSIONE ENDOCRANICA • condizioni patologiche che aumentano la PIC: • Processi espansivi + edema perifocale + blocco di deflusso liquorale • Edema cerebrale non tumorale: traumi cranici gravi, accidenti cerebro-vascolari, infiammazioni, alcune malattie metaboliche,.. • Idrocefalo non tumorale: aumento di volume di liquor nel sistema ventricolare, conseguenza di: -aumentata produzione, -ostacolato deflusso, -difettoso riassorbimento Disordini vascolari acuti • • • • • Ictus ischemico Ictus emorragico Emorragia sub-aracnoidea Ematoma sub-durale cronico Trombosi venosa cerebrale ISCHEMIA CEREBRALE Dirnagl et al., TINS, ‘99 Lesioni del lobo frontale: ARTERIA CEREBRALE ANTERIORE Mutismo acinetico, disordini dell’attenzione, mòria, perseverazioni,.. Lesione delle aree perisilviane posteriori: emisfero dominante: ARTERIA CEREBRALE MEDIA Afasia sensoriale, anche con grave difetto di comprensione Lesione delle aree parietali a destra: emisfero non dominante: ARTERIA CEREBRALE MEDIA •stati confusionali, disorientamento temporo-spaziale, emi-inattenzione e anosognosia. Ictus del circolo posteriore: lobi occipitali e temporali mediali, tronco encefalico e talamo: ARTERIA CEREBRALE POSTERIORE Stato confusionale transitorio e amnesia lacunare alla risoluzione AMNESIA GLOBALE TRANSITORIA • Improvvisa incapacità di fissare i ricordi dei fatti in corso, associata a un’amnesia di rievocazione di varia ampiezza. • “Che mi succede? Che ora è?..” • Patogenesi ignota: tre ipotesi: • Crisi epilettica? • TIA: territorio della arteria cerebrale posteriore? • Aura emicranica? Disfunzione parossistica dei due sistemi ippocampali. Emorragia subaracnoidea Ematomi epi-durali e sub-durali Delirium: Cause extra-craniche: farmaci ANTIBIOTICI ANTICOLINERGICI ANTICONVULSIVANTI ANTIINFIAMMATORI ANTINEOPLASTICI ANTIPARKINSONIANI ANTITUBERCOLARI ANALGESICI CARDIACI ASTINENZA DA FARMACI SEDATIVI, IPNOTICI SIMPATICOMIMETICI PRODOTTI DA BANCO…. • Miscellanea.. FARMACI: MISCELLANEA Aminofillina Chinacrina Cimetidina Litio Metronidazolo Propiltiouracile Timololo oftalmico Bromuri Clorpropamide Disulfiram Metrizamide Podofillina (per assorbimento) Teofillina Farmaci Antistaminici Alcaloidi della belladonna Antidepressivi triciclici Antispastici Atropina/omatropina Clorferinamina Fenotiazine Prometazina Scopolamina Triesifenide STATI CONFUSIONALI: CAUSE • Gli anziani, ma non solo, costituiscono una categoria a elevato rischio di delirium, indotto da trattamento con più farmaci. SOSTANZE TOSSICHE • • • • • Monossido di Carbonio Metalli pesanti: Al*, Pb, As, Mg, Tl, Mn.. Altri tossici industriali derivati organici: Idrocarburi aromatici: benzina e toluene Composti alogenati: bromuro di metile, cloruro di metile, .. • Composti organofosforici:.. – *Eccesso di Al nel fluido dialitico ALCOOL - ALCOLISMO • Effetto lesivo sulle membrane neuronali con: • alterazione di complessi recettoriali GABAbenzodiazepine-barbiturico: effetto sedativo sul SNC; • Aumento del numero dei canali per il Ca++: fenomeno della “tolleranza” dell’alcolista (capacità di assumere elevate quantità senza manifestare contestualmente alcun segno neurologico); • Inibizione dei recettori NMDA nell’ippocampo e riduzione di AMP ciclico: ridotta funzionalità delle sinapsi monoaminiche per la sottoregolazione dei recettori per l’adenosina, che risultano pertanto iperstimolati dall’alcool. Alcolismo E crisi di astinenza ALCOLISMO SINDROMI DA ASTINENZA • • • • Tremori Allucinazioni visive Allucinazioni uditive crisi convulsive DELIRIUM TREMENS: – Grave stato confusionale tremore, allucinazioni e iperattività simpatica con midriasi e intensa sudorazione, responsabile di marcata disidratazione che può determinare collasso cardio-circolatorio terminale nel 5-15% dei casi. STATI CONFUSIONALI ACUTI: CAUSE • Disfunzioni endocrine: ipo/iperattività: – Ipofisaria – Pancreatica – Surrenalica – Paratiroidea – Tiroidea CAUSE: Malattie di organi non endocrini • Fegato: – Encefalopatia epatica • Rene e tratto urinario: – Encefalopatia uremica • Polmoni: – Narcosi da diossido di carbonio, – Ipossia • Sistema cardiovascolare: – Scompenso cardiaco, – Aritmie, – Ipotensione CAUSE: ALTRE MALATTIE • Malattie Carenziali: Deficit di Tiamina, Acido Nicotinico, Acido Folico, Vitamina B12; • Infezioni sistemiche con febbre e sepsi; • Stato post-operatorio • Traumi non solo cranici e stati di shock,.. SQUILIBRI IDRO-ELETTROLITICI: IPONATRIEMIA • Rapidi cambiamenti dell’osmolarità plasmatica (dipendente principalmente dalla concentrazione di Na+): – ipoNa+ con deplezione del volume extracellulare (vomito, diarrea, sanguinamenti, pancreatiti, diuretici, insufficienza surrenalica), – ipoNa + con normale volume extracellulare (ipotiroidismo, ipopituitarismo); – IpoNa+ con volume extracellulare espanso (scompenso cardiocongestizio, sindrome da inappropriata secrezione di ADH, sindrome nefrosica, polidipsia psicogena). Altre cause di delirium correlate a disturbi elettrolitici • Ipernatriemia nell’anziano in genere è legata alla disidratazione; – Altre cause: diabete insipido, lesioni ipotalamiche (centro della sete), diuresi osmotica. – La sintomatologia è correlata alla contrazione di volume cellulare ( ipotensione, tachicardia, estremità fredde) e alla rapidità in cui si instaura lo squilibrio. SQUILIBRI IDROELETTROLITICI • Ipercalciemia (in corso di iperpara-tiroidismo, osteolisi da diverse cause); • Ipocalciemia (dopo interventi su tiroide o paratiroidi o in corso di pancreatite acuta) • Ipomagnesiemia: vedi ipocalciemia (in genere fenomeni associati). Fattori predisponenti e vulnerabilità • • • • • • Età avanzata Disordini cognitivi pre-esistenti L’essere sottoposto ad intervento chirurgico Malattie croniche Problemi di udito e di vista senza protesi, occhiali durante il ricovero) Problemi metabolici, nutrizionali, correlati a dieta incongrua o disidratazione • Assunzione di farmaci, potenzialmente in grado di indurre stato confusionale • Deprivazione di sonno • Ambiente di ricovero “non familiare” e/o continui spostamenti all’interno dell’ospedale Fattori precipitanti e cause. L’approccio eziopatogenetico cambia da situazione a situazione. • È ragionevole riconoscere 3 categorie di pazienti: • Lo stato confusionale è la manifestazione clinica principale, con esordio senza fattori predisponenti; • Una malattia neurologica pre-esistente predispone allo stato confusionale, es. m. di Parkinson, m.di Alzheimer,..; • Problemi medici generali o chirurgici provocano lo stato confusionale: situazione clinica più frequente, soprattutto tra gli anziani. • La ricerca delle cause è così estesa che talora è difficile ricercarne le cause. • Gli stati confusionali, specie tra gli anziani, possono rappresentare la risposta del SNC ad anomalie molteplici. • Anziano con delirium: si può riscontrare contemporaneamente: anemia, patologia pluri-sistemica (insufficienza cardiorespiratoria, encefalopatia dementigena) e assunzione giornaliera di molti farmaci. Ciascun fattore di rischio va indagato in maniera indipendente. • Delirium: va considerato come uno stato acuto di insufficienza d’organo, “insufficienza cerebrale”: deve suscitare uguali attenzioni dell’insufficienza di qualsiasi altro organo vitale. • Approccio sistematico alla diagnosi differenziale eziologica. • La mancanza di una diagnosi eziologica può causare un danno irreversibile. ALTERAZIONE della VIGILANZA e DELLA COSCIENZA CONTENUTO di COSCIENZA ( corteccia) STATO DI COSCIENZA o VIGILANZA ( sostanza reticolare ascendente) Sistema limbico nell’uomo Neurofisiopatologia Si ritiene che alcune aree e strutture del sistema nervoso centrale possano essere maggiormente associate all’insorgenza di delirium rispetto ad altre. A queste aree anatomiche oggi viene attribuito un ruolo patogenetico preminente per la comparsa dei sintomi. Nello specifico la corteccia prefrontale, l’emisfero cerebrale destro non dominante (soprattutto nelle regioni parietali e temporoparietali infero-mediali) e i nuclei della base (in particolare il nucleo caudato) e il talamo sembrano essere particolarmente coinvolti, allorché disfunzionanti, alla genesi del delirium. Corteccia prefrontale, talamo ed emisfero cerebrale destro sono interconnessi tra loro e sono inoltre collegati al tronco encefalico, ai gangli della base, e alla corteccia temporo-limbica, consentendo una costante intercomunicazione tra sistemi neurotrasmettitoriali ascendente e le regioni cerebrali che controllano emozioni e coscienza. Neurofisiopatologia • La lateralizzazione a favore dell’emisfero destro riveste anche particolare interesse, tenuto conto che le funzioni cognitive legate all’emisfero non dominante sono considerate meno nella pratica clinica: la maggior parte delle alterazioni dispercettive (allucinazioni), cognitive (emiinattenzione, anosognosia, disorientamento temporo-spaziale) e attentive secondarie ad una compromissione del lobo parietale destro spesso è sfuggevole e meno appariscente nella estrinsecazione durante la valutazione medica. • Gli ictus che coinvolgono i lobi occipitali e temporali mediali, il tronco encefalico e il talamo possono provocare stati confusionali transitori. Neurofisiopatologia • L’alterazione delle regioni temporo-limbiche potrebbe anche contribuire alla genesi dei disturbi del pensiero logico, al deterioramento delle funzioni della memoria, ai deliri e ad altri tipi di allucinazioni e di illusioni. • I circuiti della base temporo-limbici interagiscono con importanti circuiti anteriori attraverso il talamo e i gangli della base. • L’organizzazione mesolimbica e mesocorticale connette il Sistema Nervoso Centrale alla corteccia prefrontale e alla corteccia limbica: questi circuiti sono probabilmente compromessi durante il trattamento del delirium con neurolettici. NEUROFISIOPATOLOGIA Nella comprensione della fisiopatologia del delirium vanno considerati cinque importanti circuiti cerebrali paralleli indipendenti che connettono i gangli della base e il talamo alla corteccia prefrontale. Tre di questi circuiti anteriori, connessi con l’area orbito-frontale, la dorso-laterale o il giro cingolato mesiale frontale anteriore, tutti costituenti il lobo frontale anteriore, sono responsabili delle funzioni cognitive esecutive, della personalità, del pensiero e della motivazione. NEUROFISIOPATOLOGIA ,.. I sintomi prefrontali possono insorgere da un’alterazione a qualunque livello in questi circuiti, occorsa sia a livello corticale che sottocorticale. Le diverse manifestazioni cliniche, ad esempio le manifestazioni motorie, potrebbero essere correlate alla disfunzione prefrontale o nel circuito ad esso connesso: La disinibizione comportamentale delle persone confuse rappresenterebbe l’effetto di un danno orbito-frontale, NEUROFISIOPATOLOGIA % …..mentre l’ipoattività e l’apatia potrebbe essere correlabile ad una lesione del giro cingolato mesiale frontale anteriore. Lesioni del lobo frontale anteriore bilaterali possono causare mutismo acinetico e disordini dell’attenzione, ma anche mòria (tendenza alle facezie), perseverazione,.. TALAMO Il talamo sottostante filtra, integra e regola le informazioni provenienti dal tronco cerebrale, dalla corteccia e da altre strutture sottocorticali, costituendo inoltre una stazione fondamentale dei circuiti paralleli talamo-frontali-gangli della base. TALAMO Alcuni nuclei specifici del talamo (nuclei dorsale, mediale e anteriore) hanno importanti interconnessioni con le aree limbica, sottocorticale e prefrontale, coinvolte nelle funzioni comportamentali e cognitive. • TALAMO Il talamo è estesamente e reciprocamente interconnesso con tutte le aree della corteccia cerebrale: una lesione talamica anche relativamente piccola può scatenare delirium. Il talamo è ricco di interneuroni GABAergici e di neuroni glutammatergici, riceve afferente colinergiche, noradrenergiche e serotoninergiche dai nuclei del tronco encefalico. • Il delirium viene definito come “ una sindrome cerebrale organica eziologicamente non-specifica, caratterizzata da disturbi concomitanti della coscienza e dell’attenzione, della percezione, pensiero, memoria, disordini dei comportamenti psico-motori, emotivi e del ciclo sonno-veglia”. • Un paziente apparentemente “ confuso “ può avere diagnosi alternative quali un disordine afasico, una demenza o un disturbo psichiatrico. stato confusionale acuto o DELIRIUM CLINICA ENRICO GRANIERI Sezione di Clinica Neurologica Dipartimento di Scienze BioMediche e Chirurgiche • • • • Ci si deve chiedere: - Il paziente è confuso e cosa significa? - Qual è la causa? - Può la causa essere corretta in modo che lo stato confusionale regredisca? • Aspetti clinici • L’anamnesi, l’esame clinico e l’osservazione dovrebbero essere indirizzate a valutare le seguenti situazioni: • 1. Ridotta attenzione e facile distraibilità • 2. Disturbi della memoria e paramnesie • 3. Disorientamento in spazio, tempo e persone • 4. Contenuti anormali del linguaggio e agrafia • 5. Acalculia • 6. Dispercezioni, allucinazioni e stati deliranti • 7. Coinvolgimento e riduzione delle capacità di ragionamento, astrazione, intuizione e giudizio • 8. Umore labile e tendenza alle facezie • 9. Alterazioni del ritmo sonno-veglia • L’attenzione è un processo complesso che comprende • • • • • • • diverse componenti. Può essere automatica o passiva o anche diretta e focalizzata (conativa) verso qualche stimolo mentre altri sono ignorati. Questa è chiamata selettività. Essa richiede continuità di concentrazione, sforzo volontario, possibilità di potersi “ distrarre “ e anche abilità di poter essere indirizzata verso altri stimoli ritenuti più importanti. • Affinchè ciò avvenga è richiesta una sensibilità appropriata di percezione sia di stimoli a bassa intensità sia di altri più “ • L’attenzione • Con un disordine dell’attenzione, il paziente ha difficoltà a mantenere una sequenza coerente del pensiero, della conversazione e dell’azione. • Divaga, tralascia particolari importanti, fornisce risposte inadeguate e triviali, si distrae facilmente. • Disordini dell’attenzione si manifestano spesso nelle sindromi frontali ed in altre encefalopatie focali e non. • I disturbi della memoria recente sono frequenti e spesso in stretta relazione con il disordine attentivo. • Il paziente ripete di continuo la stessa domanda in maniera del tutto simile a quanto avviene nell’amnesia globale transitoria. • In aggiunta, il disturbo di memoria arricchisce lo stato confusionale di: • risposte e comportamenti bizzarri, • I disturbi della memoria recente • Sebbene qualche breve episodio del periodo confusionale può essere ricordato dal paziente, della maggior parte dello stesso egli non è più consapevole dopo il recupero. • Il disorientamento temporo-spaziale rappresenta la conseguenza inevitabile di quanto prima esposto. • Peggiora in genere nelle ore notturne o in occasione di stati febbrili o somministrazione di farmaci. • Ci si può ragionevolmente aspettare che un paziente ospedalizzato possa fare confusione con le date, ma quando insorge un delirium si perde la cognizione dell’ora del giorno, del giorno stesso, del mese, dell’anno e del posto in cui ci si trova. • Generalmente si ha coscienza della propria identità personale. • Il linguaggio non è in genere grossolanamente compromesso, in quanto i meccanismi che lo sottendono, assieme all’articolazione verbale, sono integri, anche se il contenuto, soprattutto quello relativo alla percezione e ai fatti recenti è anormale. • Alterazioni si osservano pure nei contenuti linguistici più complessi e che necessitano di richiami mnesici, attenzione o ragionamenti astratti. • La lettura e la scrittura sono generalmente più • Il linguaggio • I pazienti commettono spesso errori bizzari nella denominazione, sostituendo nomi di items percepiti male o termini che sono parte di un concetto confabulato. • Questi errori di denominazione, di tipo non afasico, sono dovuti ad una disfunzione cognitiva generalizzata piuttosto che a un disturbo afasico focale e sono spesso difficilmente differenziabili da una afasia di tipo fluente. • La scrittura è ritenuta particolarmente vulnerabile nel delirium: sono frequenti: • le elisioni di fonemi e sillabe, • le sostituzione di parole, • gli errori spaziali nell’orientare la scrittura sul foglio, • le alterazioni e le perseverazioni di lettere con aggiunta di forme quali cerchi e spirali. • Il calcolo matematico è spesso compromesso tanto più complesse diventano le operazioni. Questo probabilmente non è un segno specifico del disordine ma riflette semplicemente la diminuizione dell’attenzione e della • L’esperienza più importante del delirium è una alterata percezione. • Percezioni reali si associano ad allucinazioni. • Il disordine dell’attenzione e la facile distraibilità indicano che probabilmente l’ambiente circostante non viene registrato e ricordato in maniera appropriata. • Possono verificarsi distorsioni di forme e misure. • Le allucinazioni visive sono molto più frequenti di quelle uditive mentre nelle allucinazioni delle psicosi funzionali accade esattamente il contrario. • Le allucinazioni visive meglio documentate sono quelle di animali e insetti tipiche del delirium tremens ma che possono riscontrarsi anche in encefalopatie tossiche o essere indotte da farmaci o droghe. • Il paziente perde la distinzione dalla realtà, specialmente di notte o al buio. • Esse provocano paura e agitazione motoria. • L’esperienza più importante del delirium è una alterata percezione. • Percezioni reali si associano ad allucinazioni. • Il disordine dell’attenzione e la facile distraibilità indicano che probabilmente l’ambiente circostante non viene registrato e ricordato in maniera appropriata. • Possono verificarsi distorsioni di forme e misure. • Le allucinazioni visive sono molto più frequenti di quelle uditive mentre nelle allucinazioni delle psicosi funzionali accade esattamente il contrario. • Le allucinazioni visive meglio documentate sono quelle di animali e insetti tipiche del delirium tremens ma che possono riscontrarsi anche in encefalopatie tossiche o essere indotte da farmaci o droghe. • Il paziente perde la distinzione dalla realtà, specialmente di notte o al buio. • Esse provocano paura e agitazione motoria. • Il paziente presenta anche difficoltà nell’eseguire compiti semplici come disegnare una casa o copiare una figura non complessa. E’ sempre presente anosognosia. • I processi mentali richiedono una analisi sequenziale e logica con concentrazione sostenuta. – La soluzione di problemi o ragionamenti astratti divengono difficoltosi se non impossibili. – Sono ad esempio gravemente compromesse le associazioni di cose o l’interpretazione di proverbi. – L’interpretazione diviene “concreta” o bizzarra con spiccata tendenza alla perseverazione. – Coscienza del sé psichico e capacità di giudizio sono fortemente compromesse. • Compaiono spesso deliri paranoidei molto simili a quelli della schizofrenia ma tipicamente frammentari, meno organizzati e fluttuanti, variando di giorno in giorno. • Il paziente, quando è meno agitato, tende a razionalizzare i suoi deliri e le sue allucinazioni, tanto che le sue spiegazioni possono apparire anche plausibili. • La scarsa o mancata capacità di giudizio lo rende incapace di prendere decisioni, ad es. di dare il consenso informato per procedure diagnostiche o terapie, con inevitabili implicazioni medico-legali. • Il tono dell’umore tende a essere labile con rapide fluttuazioni, tra esaltazione e depressione. • Questa situazione è simile a quella del demente ma le fluttuazioni sono più importanti nel delirium. • Può essere presente eccessiva familiarità con gli operatori sanitari e talvolta tendenza alle facezie con facilità a motteggi inadeguati. • Persone con stati confusionali ipoattivi sono spesso scambiati per depressi. • Alterazioni del ciclo sonno-veglia sono più frequenti negli anziani, soprattutto dal momento del ricovero in ospedale: il paziente è insonne di notte e dorme quasi tutto il giorno. • Questo è un segno importante di un incipiente delirium e contribuisce alla sua stessa insorgenza. • Il delirium iperattivo è caratterizzato da agitazione psicomotoria e il paziente è anormalmente in stato di veglia e di allerta. • Stimoli irrilevanti scatenano ulteriormente questo stato e generano risposte inappropriate. • Il soggetto non vuole stare nel letto o essere contenuto e può diventare violento. • Il tutto potrebbe essere scambiato per uno stato psicotico maniacale. • Il delirium ipoattivo è invece caratterizzato da una riduzione della attività psicomotoria e da sonnolenza. • Il paziente può dormire eccessivamente ed è difficoltoso svegliarlo. • Può anche avere allucinazioni che può borbottare o raccontare. • Possono essere allora scambiati per soggetti depressi o schizofrenici. • • • • • • VALUTAZIONE CLINICA OBIETTIVA DEL PAZIENTE CON DELIRIUM Approccio al paziente: far uscire dalla stanza quante più persone possibile. Incoraggiarlo a restare a letto o a sedere su una sedia, parlare in maniera tranquilla e saperlo ascoltare, una tazza di thè può essere una buona idea; evitare di toccarlo e non tentare di visitarlo fino a quando non vi siete guadagnati la sua piena fiducia; • • • • • • VALUTAZIONE CLINICA OBIETTIVA DEL PAZIENTE CON DELIRIUM Approccio al paziente: l’ambiente deve essere adeguatamente illuminato ma non troppo; evitare rumori eccessivi o estranei; quando possibile tenete in camera un familiare del paziente o un suo conoscente; deve sentirsi sicuro e a suo agio sia che si trovi a letto sia seduto; se non è strettamente indispensabile evitare le spondine. ESAME OBIETTIVO • Cominciare con l’osservazione (il suo aspetto generale, il suo comportamento, il contenuto del linguaggio); • esaminare l’orientamento, l’attenzione, le funzioni cognitive; • non discutere su eventuali idee deliranti ma non mostrarsi sempre e comunque d’accordo. • Le domande da porre al letto del malato, ovviamente senza una standardizzazione e senza affaticarlo troppo, potrebbero essere le seguenti: » % • 1. Orientamento: far dire la data, il giorno della settimana, l’ora del giorno, il luogo in cui si trova, identificare i familiari • 2. Percezione: descrizione dell’ambiente circostante, identificazione di fotografie di personaggi noti in una rivista • 3. Attenzione: sottrarre 7 o 3 a 100, contare da 20 all’indietro, dire i mesi dell’anno sia in avanti che all’indietro • 4. Memoria: capacità di ripetere tre parole o di identificare tre oggetti dopo qualche minuto che gli items sono stati somministrati, descrizione delle motivazioni del ricovero in ospedale • 5. Pensiero astratto: definizione di una parola comune, interpretazione di un proverbio semplice, somiglianze e differenze • 6. Velocità e dinamica del pensiero: chiedere al soggetto di dire quante più parole possibili nell’arco di un minuto Esame fisico pressione arteriosa e frequenza cardiaca, idratazione; cercare segni di malattie sistemiche, disordini neurologici focali, meningismo, segni di ipertensione endocranica e di trauma cranico; spasmi o tic diffusi, tremori automatismi stereotipati o altri movimenti involontari patologici; valutazione neurologica standard può essere difficile da eseguire, ma l’osservazione può fornire molte informazioni; movimenti oculari e il campo visivo: possono essere dedotti da come il paziente si guarda attorno; invito a “ seguire “ un target interessante come una lampadina tascabile; dare al paziente dei semplici oggetti da guardare e maneggiare: potrà fornire utili informazioni sulla coordinazione; ESAME FISICO permettere al paziente di muoversi per la stanza; fare un profilo bio-umorale (potrà essere ottenuto rassicurando il paziente); una sedazione “ giudiziosa “ si renderà necessaria per altri accertamenti (l’anestesia, ove possibile, va evitata perché al risveglio lo stato confusionale sarà sicuramente aumentato); ai parenti e al paziente, dopo il recupero, va data una spiegazione chiara e precisa. Ovviamente quanto sopra esposto va adattato alla situazione clinica del paziente e può variare da soggetto a soggetto. DECORSO CLINICO decorso clinico di un episodio di delirium: - influenzato da numerose variabili individuali: età, condizioni fisiche generali, causa del disturbo e trattamento tempestivo ed efficace. Esistono comunque alcune regole generali. L’esordio è generalmente improvviso, sviluppandosi in poche ore o giorni, spesso di notte. In questi casi, vi può essere un periodo prodromico in cui il paziente lamenta sintomi non-specifici: malessere generale, irritabilità, insonnia, incubi e difficoltà a concentrarsi. Una volta che il quadro clinico si è manifestato, tende a fluttuare in intensità. DECORSO CLINICO Possono essere presenti intervalli lucidi, soprattutto durante il giorno con peggioramenti notturni, quando i livelli della autoconsapevolezza e dell’attenzione tendono a diminuire. Se la malattia che che soggiace il tutto è grave e progressiva, il paziente può entrare in uno stato stuporoso ingravescente, seguito da coma e morte. Questa spirale in “ discesa è sovente preceduta da uno stato di agitazione psico-motoria. DECORSO CLINICO I due principali fattori predittivi di un outcome fatale sono rappresentati dall’età avanzata e da malattie fisiche multiple. Tuttavia, il recupero si verifica nella maggior parte dei casi con un ritorno del paziente allo stato di coscienza e attenzione pre-morboso, generalmente nell’arco di una settimana. Successivi episodi di delirium possono verificarsi in pazienti ad alto rischio quali le persone anziane allettate e soggette ad episodi ricorrenti di infezioni polmonari o urinarie. DECORSO CLINICO In una minoranza dei casi, la risoluzione del delirium esita una sindrome cerebrale psico-organica. Inoltre sono stati descritti come esiti anche disordini depressivi unipolari o facilità allo stress. In tutti i casi, dopo il recupero c’è molto spesso un’amnesia retrograda per il periodo dell’episodio confusionale acuto. DIAGNOSI In termini generali, uno stato confusionale acuto va clinicamente sospettato quando si verificano le seguenti condizioni: 1. Disturbi della vigilanza: ridotta consapevolezza dell’ambiente e della capacità di focalizzare, sostenere e indirizzare l’attenzione 2. Un cambiamento delle facoltà cognitive quali deficit di memoria, disorientamento temporo-spaziale, disordini nell’espressione verbale o disturbi percettivi che non sono spiegabili con una demenza pre-esistente o in evoluzione 3. Il disturbo insorge ed evolve in un breve periodo di tempo (generalmente ore o pochi giorni) e tende a fluttuare nell’arco della giornata 4. C’è evidenza clinica che il disturbo è causato da malattie internistiche generali o dall’uso di farmaci. Questi criteri, codificati dall’American Psychiatric Association, non sono stati esenti da critiche. Ad esempio, richiedono un disturbo di coscienza che deve essere evidente ma lo stesso potrebbe essere di difficile interpretazione in un paziente con un delirium iperattivo. Risultano più utili altre scale di valutazione, già standardizzate, e delle quali si parlerà in seguito. • • • • • Trattamento Ogni tipo di trattamento deve prevedere obiettivi precisi. Nel caso del D, gli obiettivi sono principalmente tre: 1) trattare la causa; 2) fornire terapia di supporto; 3) prevenire gli infortuni del paziente stesso e di che gli sta vicino. TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO Prima del trattamento farmacologico è corretto mettere in atto principi generali validi per tutti i pazienti con D, qualunque sia la causa sottostante: 1) fornire adeguata idratazione e regolare apporto nutritivo, anche per via parenterale; esso deve comprendere, oltre ai liquidi, proteine, sali minerali e vitamine, importanti se si sospetta una sindrome di astinenza da alcool 2) supporto con ossigeno (utile quando il D è associato a broncopneumopatia cronica o enfisema), in quanto l’ipossia riduce le prestazioni cerebrali; 3) ambiente adatto (Tab. VII) ed approccio multidisciplinare La Reality • Orientation Therapy è consigliabile per prevenire il D in soggetti anziani ricoverati soprattutto nelle strutture, nei quali coesistono più fattori di rischio e deficit cognitivo; 4) staff costante; favorire le relazioni sociali del paziente con familiari e amici, che vanno costantemente informati sul motivo dell’agitazione, sulle condizioni cliniche del paziente e sulle caratteristiche degli accertamenti a cui è sottoposto; TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO 5) correzione dei deficit sensoriali con occhiali e protesi acustiche appropriati; 6) favorire l’attività fisica, mobilizzando il paziente per evitare la sindrome da allettamento; 7) non sedare immediatamente il paziente con wandering: allestire spazi protetti dove il soggetto possa muoversi liberamente; 8) il dolore e le alterazioni della minzione e della defecazione possono essere da soli causa di D: è necessario trattare il dolore e regolarizzare la funzione urinaria e quella intestinale. TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Si parla di «contenzione farmacologica», in quanto il farmaco non tratta la causa del D, ma piuttosto tende a sedare le manifestazioni disturbanti. L’anziano con DELIRIUM ipoattivo non richiede sedazione 36. I farmaci devono essere usati solo quando non sono serviti i mezzi non farmacologici, in particolare: 1) quando l’agitazione causa uno sforzo eccessivo per l’apparato cardio-respiratorio del paziente (per esempio negli scompensati cardiaci cronici); 2) quando diventa impossibile somministrare la terapia farmacologica; 3) quando il paziente è pericoloso per sé e per gli altri. TRATTAMENTO FARMACOLOGICO • È importante ricordare che ogni farmaco psicoattivo può peggiorare la confusione mentale, soprattutto quando ha effetti anticolinergici. Non esiste il farmaco ideale: quando sono prescritti farmaci sedativi si deve utilizzare il dosaggio minimo efficace, per il più breve tempo possibile: ciò richiede un monitoraggio attento e frequente dello stato clinico (è importante avere uno strumento standard di valutazione) e della terapia. Quando il paziente è stazionario per 36 ore è bene sospendere il farmaco. Aloperidolo • efficacia che raggiunge un ottimo grado di evidenza; agisce rapidamente, ha meno effetti collaterali anticolinergici, pochi metaboliti attivi e bassa probabilità di causare sedazione e ipotensione. Si somministra per via orale, per via intramuscolare (da ricordare che i dosaggi nelle due forme non sono equivalenti) e per via endovenosa. Nell’anziano con agitazione psicomotoria il dosaggio medio è 0,25-0,50 mg ogni 4 ore. Aloperidolo Non dimenticare che l’Aloperidolo allunga l’intervallo QT e può indurre torsione di punta. È fondamentale l’esecuzione di frequenti elettrocardiogrammi: Quando si utilizzano neurolettici si può incorrere in numerosi effetti collaterali: sindrome maligna da neurolettici, rara, ma gravissima, che comporta rigidità muscolare e aumento delle CPK, febbre, instabilità autonomica e leucocitosi; in questi casi il neurolettico va sospeso immediatamente. Altro evento avverso è l’acatisia, che viene spesso confusa con il Delirium stesso: stato di severa irrequietezza ed iperattività, che trae giovamento dalla sospensione del farmaco, più che dall’aumento del dosaggio. ANTIPSICOTICI ACUTI Risperidone, Olanzapina e Quetiapina: Molto efficaci nel trattamento del DELIRIUM, meno effetti collaterali di tipo extrapiramidale. Il dosaggio medio efficace che non provoca effetti collaterali è 1mg/die nel paziente anziano con demenza. benzodiazepine Le benzodiazepine a emivita breve ed intermedia sono state spesso utilizzate nel trattamento del Delirium. Attività solo sedativa, non modificano il corso della confusione mentale. Hanno un’azione rapida, ma possono causare disinibizione. Sono i farmaci di scelta nelle sindromi da astinenza da alcool e da farmaci sedativi-ipnotici. Non vanno mai utilizzate quando c’è depressione respiratoria. Nel paziente anziano si utilizzano preferibilmente il Lorazepam e l’Oxazepam 40; Lorazepam: emivita breve, non forma metaboliti attivi e può essere utilizzato sia per os che per via parenterale, da solo o in combinazione con gli antipsicotici. narcotici I narcotici vanno utilizzati solo quando il Delirium è associato a dolore, in quanto il rischio di depressione respiratoria è molto elevato. Nell’anziano va evitato l’uso della meperidina, in quanto produce un metabolita attivo che si accumula e può peggiorare il Delirium.
