Intraoperative Neuromuscular Monitoring Site and Residual Paralysis
Stephan R. Thilen, M.D., M.S.,* Bradley E. Hansen, B.S.,† Ramesh Ramaiah, M.D.,‡ Christopher D. Kent, M.D.,‡ Miriam
M. Treggiari, M.D., M.P.H., Ph.D.,§ Sanjay M. Bhananker, M.D.‖
L'anestesia generale che preveda la somministrazione di miorilassanti (NMBDs) può essere complicata dalla paralisi
residua al momento del risveglio. La somministrazione dei miorilassanti e dei loro revarsal dovrebbe essere guidata
dal monitoraggio neuromuscolare, come ad esempio il train of four (TOF). Tale monitoraggio può essere applicato in
diverse sedi muscolari anche se il “gold standard” è rappresentato dalla stimolazione del nervo ulnare valutando la
risposta dell’adduttore del pollice. La posizione chirurgica tuttavia talora non consente l’accesso alla mano, quindi
frequentemente si applica il TOF a livello del nervo facciale valutando la risposta sul muscolo orbicolare dell’occhio. Gli
autori ipotizzano che il monitoraggio neuromuscolare applicato a livello oculare si associ più frequentemente a paralisi
residua rispetto all’applicazione presso l’adduttore del pollice.
Nello studio sono stati arruolati 180 pazienti da sottoporre ad interventi di chirurgia elettiva in cui era previsto
l’utilizzo di NMBDs. Le variabili considerate sono state: il sito di applicazione del monitoraggio, l'età, il sesso, il peso,
indice di massa corporea, l’ASA status, il tipo e la durata dell'intervento, il tipo di NMBDs utilizzato, la dose totale di
miorilassante somministrata, il conteggio TOF al momento della somministrazione del reversal, la dose di neostigmina
somministrata e l'intervallo di tempo tra l'ultima dose di NMBDs e la misurazione quantitativa. All’ingresso in PACU in
tutti i pazienti è stato ripetuto il monitoraggio TOF a livello del nervo ulnare e la paralisi residua è stata definita come
rapporto TOF inferiore al 90%.
In totale sono stati inclusi nello studio 150 pazienti cui sono stati somministrati NMBDs. Nei pazienti monitorizzati
nell’intraoperatorio con TOF a livello dei muscoli oculari è stata registrata un'incidenza significativamente maggiore di
paralisi residua rispetto ai pazienti monitorizzati a livello dell’adduttore del pollice (P <0,01). La paralisi residua è stata
osservata in 51/99 (52%) e 11/51 (22%) dei pazienti, rispettivamente. L'odds ratio era di 3,9 (IC 95%: 1.8-8.4), e l'odds
ratio era di 5,5 (IC 95%: 2,1-14,5).
In conclusione dallo studio emerge che i pazienti monitorizzati con il TOF a livello dell’orbicolare hanno un rischio di
sviluppare paralisi residua nel post operatorio 5 volte maggiore rispetto a quelli in cui il monitoraggio neuromuscolare
viene posizionato a livello dell’adduttore del pollice.
