Maltrattamento infantile – protezione dell`infanzia

Maltrattamento infantile
– protezione dell’infanzia
Ulrich Lips
Guida alla diagnosi precoce e alle procedure nello
studio medico
Stiftung Kinderschutz Schweiz
Fondation Suisse pour la Protection de l’Enfant
Fondazione Svizzera per la Protezione dell’Infanzia
Maltrattamento infantile
– protezione dell’infanzia
Ulrich Lips
Guida alla diagnosi precoce e alle procedure
nello studio medico
Stiftung Kinderschutz Schweiz
Fondation Suisse pour la Protection de l’Enfant
Fondazione Svizzera per la Protezione dell’Infanzia
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Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Impressum
Impressum
Edito da
Fondazione Svizzera per la Protezione dell’Infanzia
Casella postale 6949 | 3001 Berna
www.kinderschutz.ch
Anche voi potete dare il vostro contributo: conto corrente postale 30-12478-8
Autore
Dr. med. Ulrich Lips, libero docente, specialista FMH in medicina dell’infanzia e dell’adolescenza, responsabile del gruppo di protezione dell’infanzia e del
consultorio per l’aiuto alle vittime presso le cliniche pediatriche universitarie
di Zurigo.
Direzione del progetto
Mirjam Rotzler, Fondazione Svizzera per la Protezione dell’ Infanzia
Progettazione e produzione
raschle & kranz | Atelier für Kommunikation, Berna (progettazione)
Rolf Lüthi Übersetzungen AG Berna (traduzione)
Dr. med. Myriam Caranzano-Maitre, Fondazione ASPI (adattamento e revisione)
Stämpfli Publikationen AG, Berna (stampa)
Prima edizione in lingua tedesca: marzo 2011
© 2011 | Fondazione Svizzera per la Protezione dell’Infanzia
Tutti i diritti riservati
La presente pubblicazione può essere scaricata in formato pdf in lingua
tedesca, francese e italiana, dal sito: www.kinderschutz.ch
Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
L’autore
L’autore
Al termine delle varie scuole e degli studi universitari presso
la facoltà di medicina
a Zurigo, Ulrich Lips
supera l’esame di stato nel 1974. Dal 1975
al 1979 si perfeziona a Bülach, Winterthur
e Zurigo e diventa specialista FMH in medicina dell’infanzia e dell’adolescenza. Dal
1980 al 1983 è capo clinica presso la clinica
di neonatologia dell’ospedale universitario
e presso l’ospedale pediatrico di Zurigo. Dal
1983 al 1988 ha uno studio pediatrico privato a Zurigo-Hottingen. Dall’1.6.1988 Lips
è primario della clinica pediatrica – di cui
è anche vicedirettore dal 2007 – per volontà del Prof. Dr. med. Andreas Fanconi, al
tempo direttore della stessa clinica.
Dal 1988 Lips dirige il gruppo per la protezione dell’infanzia dell’ospedale di Zurigo,
gruppo che dal 1994 è incaricato dell’assistenza alle vittime di reati di violenza
(LAV). Questo gruppo è oggi in Svizzera la
maggiore istituzione medica nel settore dei
maltrattamenti infantili e della protezione
dell’infanzia; con un team interdisciplinare di 12 persone, il gruppo si occupa ogni
anno di oltre 400 bambini e ragazzi.
Dal 1992 al 2007 Lips presiede il gruppo di
lavoro per la protezione dell’infanzia della
Società Svizzera di Pediatria, il quale coor-
dina le misure di protezione dell’infanzia
nelle cliniche pediatriche svizzere, emana
direttive e conduce statistiche sull’intero
territorio svizzero.
Ulrich Lips è autore o co-autore di pubblicazioni specializzate sui temi della sindrome del bambino scosso e della qualità di
vita a seguito di maltrattamenti infantili.
Come membro del comitato (dal 1993 al
2000) della Fondazione svizzera bambini
e violenza, Lips è autore del video per la
prevenzione della sindrome del bambino
scosso (1997).
Nel 1996 Lips è membro fondatore della
Commissione per la protezione dell’infanzia del cantone Zurigo (la prima commissione del genere in Svizzera) e ne farà parte
fino al 2010. In qualità di membro di tale
commissione, partecipa (2000 / 2004) alla
redazione della pubblicazione «Leitfaden
zur Standardisierung des Verfahrens in
Fällen von Kindsmisshandlung» (linee
guida per la standardizzazione della procedura in caso di maltrattamento infantile).
Nell’ambito del programma nazionale di
protezione dell’infanzia 2010 - 2020 della Fondazione Svizzera per la Protezione
dell’Infanzia, Lips presiede il gruppo di
lavoro (2007/08) per il riconoscimento
precoce dei sintomi di violenza nei bambini piccoli, dando poi origine alle presenti
linee guida.
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Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Premessa FMH
Premessa FMH
La nascita di un bambino è un evento
stupendo e l’inizio dello sviluppo di un
nuovo essere umano. Inizia l’infanzia,
periodo della vita che dal 1989 è protetto dalla convenzione ONU sui diritti
del bambino. Durante questo periodo i
bambini crescono, imparano, giocano
e possono svilupparsi. Perciò il diritto al tempo libero, al gioco e al riposo
sono ancorati nella Convenzione tanto
quanto il diritto alla privacy, ad una
famiglia, alle cure parentali e ad una
dimora sicura. Per noi questi principi
sono ovvi, ma spesso non sono rispettati.
Maltrattamenti, abusi, trascuratezza
e discriminazioni dei bambini sono
presenti in ogni paese e a tutti i livelli
socio-culturali o economici, anche da
noi. Malgrado il loro bisogno di protezione, i bambini sono vittime di violenze fisiche e psicologiche, con gravi
conseguenze per il corpo e per l’anima
che in molti casi rischiano di rovinare
in modo duraturo il futuro dei bambini
coinvolti. Lo sviluppo e la maturazione
di questi bambini sono turbati o addirittura danneggiati. Essi si portano
appresso un grande peso, un fardello
con il quale sarà più difficile o addirittura impossibile percorrere certe
strade. Molte cose si complicano nella
vita di questi bambini e richiederanno
sforzi maggiori. Anche da noi vivono
bambini che purtroppo sono costretti
a portare questo fardello. In Svizzera
la Convenzione sui diritti dell’infanzia
è entrata in vigore nel 1997, ma la sua
applicazione non è ancora coordinata.
Nei primi anni di vita i bambini sono
immersi completamente nel contesto
famigliare. Spesso è proprio in questo
quadro privato che hanno luogo i maltrattamenti. Uno dei contatti regolari
più importanti al di fuori della famiglia
avviene grazie ai controlli preventivi
di routine e a tutte le altre consultazioni mediche. I medici, e anche gli
altri gruppi professionali del sistema
sanitario, assumono quindi un ruolo importante, potendo riconoscere
precocemente la messa in pericolo
dell’integrità del bambino. Ma quando
è davvero presente un pericolo? Quali
sono i segnali? Come si può aiutare il
bambino coinvolto? A volte ci si muove
su un campo minato quando si tratta di distinguere i segnali di pericolo
per l’integrità del bambino dai sintomi
normali e dalle fasi di sviluppo individuali.
Questa guida, commissionata dalla
Fondazione Svizzera per la Protezione
dell’Infanzia, permette di fare chiarezza. Essa tematizza i fattori di rischio, la
Indice
trascuratezza e i sintomi dei maltrattamenti sui minori, spiega come comportarsi con i genitori, fa riferimento
alla situazione giuridica in Svizzera e
mostra le possibilità di sostegno per i
professionisti.
La FMH sostiene gli sforzi della Fondazione Svizzera per la Protezione dell’Infanzia: i bambini devono essere protetti dai pericoli, dalla trascuratezza,
dagli abusi e da ogni tipo di violenza.
Perciò consigliamo questa guida come
strumento importante di uso quotidiano, per offrire precocemente aiuto
e protezione ai bambini in pericolo e
per poter dare sostegno alle madri e ai
padri coinvolti. Affinché sempre più
bambini possano crescere, come è loro
diritto, sereni e senza pesanti fardelli
da portare.
Dr. med. Jacques de Haller
Presidente della FMH
Dr. med. Christine Romann
Membro del comitato centrale
della FMH
Responsabile della divisione promozione della salute e prevenzione
Impressum...................................................4
L’autore.........................................................5
Premessa FMH............................................6
Indice ...........................................................7
Premessa della Fondazione Svizzera
per la Protezione dell’Infanzia..................8
A cosa serve questa guida?......................10
Prima parte.............................................11
Definizioni e forme di maltrattamento...11
Fattori di rischio.......................................14
Reperti fisici...............................................15
Comportamenti particolari.....................24
Documentazione.......................................26
Procedure...................................................27
Situazione legale in Svizzera...................30
Seconda parte.........................................33
Pediatri e medici generalisti
che curano i bambini...............................33
Psichiatri per bambini e adolescenti......34
Chirurghi pediatrici.................................34
Dermatologi...............................................35
Otorinolaringoiatri (ORL)........................37
Levatrici, ginecologi e neonatologi.........38
Dentisti.......................................................41
Generalisti e altri medici che
non si occupano di bambini...................42
Il ruolo dell ’assistente
di studio medico.......................................43
Informazioni complementari
e di approfondimento ............................ 44
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Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Premessa della Fondazione Svizzera per la Protezione dell’Infanzia
Premessa della Fondazione Svizzera
per la Protezione dell’Infanzia
Cari medici
La Fondazione Svizzera per la Protezione dell’Infanzia, attiva a livello nazionale, si impegna in ogni parte del nostro Paese affinché i bambini possano
crescere nella nostra società in piena
dignità, per far sì che i loro diritti siano
rispettati e la loro integrità tutelata. A
questo scopo la Fondazione Svizzera
per la Protezione dell’Infanzia cerca di
individuare le cause della violenza e
di contrastarle. In Svizzera però, molti
bambini continuano a subire maltrattamenti, abusi e trascuratezza. Con
questa guida la Fondazione Svizzera
per la Protezione dell’Infanzia vuole
mettere a disposizione dei medici uno
strumento pratico per aiutarli a riconoscere le violenze il più precocemente possibile e per intraprendere i passi
necessari per fermarle.
Infatti, proprio voi, cari medici, avete
una funzione chiave nello sviluppo dei
bambini a rischio. La vostra capacità di
reagire in modo rapido e competente
alla messa in pericolo (reale o presunta) di un bambino, sarà in molti casi
determinante per definire se il bambino riceverà la protezione necessaria e/o
i genitori l’aiuto di cui hanno bisogno
per scongiurare il pericolo. In assenza
di una reazione, il pericolo può aumentare e ne possono conseguire danni
permanenti.
Quando voi medici entrate in contatto con un bambino, solitamente avete
sempre anche un contatto con uno dei
genitori. Grazie a questa combinazione
possono essere riconosciuti non solo i
sintomi di violenze e trascuratezza nel
bambino, bensì il bambino può essere reso cosciente dei propri diritti, ad
esempio del fatto che egli non deve
subire maltrattamenti. D’altro canto,
grazie al contatto con i genitori, voi
potete anche accennare alle situazioni
di stress come fattore di rischio per i
maltrattamenti e la trascuratezza dei
bambini, nonché discutere delle risorse
esistenti e delle possibilità di sostegno.
Non esistono per la Svizzera cifre affidabili sulle proporzioni della violenza
sui lattanti e sui bambini. Il gruppo di
protezione dell’infanzia della clinica
pediatrica di Zurigo, nato nel 1969 e
quindi il più anziano in Svizzera, negli
ultimi anni ha preso atto di un aumento dei casi sospetti e dei casi confermati
di maltrattamento sui bambini. Anche
se il numero di casi non indica neces-
Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Premessa della Fondazione Svizzera per la Protezione dell’Infanzia
sariamente un eventuale aumento della violenza sui bambini, il chiaro aumento di casi sospetti lascia supporre
almeno un aumento della disponibilità
alla segnalazione. La sensibilità dell’opinione pubblica e dei gruppi specialistici sembra essere accresciuta.
La qualità delle segnalazioni è determinante per poter accertare concretamente i maltrattamenti sui bambini.
Per garantire questa qualità è essenziale mettere a disposizione degli specialisti informazioni mirate, ad esempio su come determinare se i sospetti
riguardo ad un caso siano fondati o in
che momento è opportuno interpellare l’autorità di protezione dell’infanzia
(autorità tutoria) o effettuare dei chiarimenti presso un gruppo di protezione
dell’infanzia di un ospedale. È anche
importante che i professionisti sappiano come comportarsi con i presunti
autori dei maltrattamenti; è pure essenziale che il ruolo dei professionisti
coinvolti sia ben definito e delimitato
in rapporto al lavoro dell’autorità tutoria, dei consultori per le vittime e
dei gruppi di protezione dell’infanzia,
affinché il bambino ottenga una protezione efficace. Questa guida dà risposte
precise a tutte queste domande.
Questa guida è stata redatta dal Dr.
med. Ulrich Lips, cofondatore e direttore del gruppo di protezione dell’infanzia degli Ospedali Universitari e
Pediatrici di Zurigo. È grazie al suo instancabile lavoro per il bene del bambino, al suo enorme bagaglio di esperienze e alle sue conoscenze riguardanti
la protezione dell’infanzia che questa
guida ha potuto vedere la luce. In nome
della Fondazione Svizzera per la Protezione dell’Infanzia, ringrazio Ulrich
Lips con tutto il cuore per la sua opera
tanto preziosa e per la collaborazione
fruttuosa con la nostra fondazione.
A voi, cari lettori, auguro buone decisioni durante la difficile attività quotidiana di medico e vi ringrazio per il
vostro contributo alla protezione dei
bambini!
Jacqueline Fehr, Presidente
Fondazione Svizzera per la
Protezione dell’Infanzia
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Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Introduzione | A cosa serve questa guida?
A cosa serve questa guida?
I maltrattamenti sui minori sono
frequenti. Anche se per diversi motivi mancano statistiche precise (dati
sommersi, definizione dei casi, ecc.),
i fatti parlano chiaro: secondo stime
prudenti, il 10 – 20% dei bambini 1 ha
subito una delle varie forme di maltrattamento prima del diciottesimo compleanno. Questi bambini li vediamo
tutti i giorni nel nostro studio medico
e all’ospedale per diversi disturbi, malattie, incidenti, per le visite regolari di
routine e per le vaccinazioni, così come
i loro coetanei che non sono stati maltrattati. Dovremmo essere in grado di
riconoscerli come bambini maltrattati, dato che in questo modo potremmo
migliorare nettamente la loro salute e
la loro qualità di vita, sia nel presente,
sia per la loro vita futura di adulti.
Questa guida non è un piccolo manuale sul maltrattamento infantile e sulla
protezione dell’infanzia. Perciò rinun-
1
ceremo a entrare troppo nel dettaglio
o a fornire un elenco bibliografico.
Questa guida è pensata per voi medici
provenienti dalle specializzazioni più
diverse, che avete poca dimestichezza
con questo tema. Sarà utile a voi, ma
anche alle vostre assistenti di studio
medico, per riconoscere i casi di maltrattamento infantile compiuti e anche
le situazioni sospette o di rischio. Inoltre, vi mostrerà diverse possibilità di
approccio al problema.
Nella prima parte troverete informazioni generali riguardo al fenomeno
del maltrattamento infantile e su come
comportarsi; la seconda parte offre informazioni complementari per i medici
di diversi campi di specializzazione che
sono confrontati direttamente o indirettamente con il tema del maltrattamento infantile, in quanto trattano dei
bambini o perché hanno dei pazienti
adulti con figli.
Con il termine «bambini» si intendono bambini e giovani fino al diciottesimo compleanno
(definizione giuridica vigente), sia maschi che femmine. Per facilitare la lettura abbiamo
utilizzato la forma maschile: naturalmente con «bambini» intenderemo sempre sia i maschi
che le femmine. Ciò vale anche in generale per i nomi delle professioni, ecc.
Prima parte
Definizioni e forme di maltrattamento
Nel campo medico si è affermata la suddivisione del maltrattamento
infantile in 5 forme
»» Maltrattamento fisico
»» Abuso sessuale (sinonimi: violenza sessuale, maltrattamento sessuale,
sfruttamento sessuale)
»» Maltrattamento psicologico
»» Trascuratezza o negligenza
»» Sindrome di Münchhausen per procura
In altri campi (scienze sociali, diritto civile) si trovano altre forme di
maltrattamento, in aggiunta o in sovrapposizione
»» Maltrattamento dovuto a conflitto di autonomia
»» Maltrattamento dovuto ad adulti che si contendono il bambino
»» Maltrattamento istituzionale
»» Maltrattamento o violenza strutturale
La suddivisione in queste diverse forme di maltrattamento ha un senso a livello
statistico e didattico, ma è poco rilevante nella pratica: quasi sempre si sommano più di una forma di maltrattamento e le diverse forme di maltrattamento si
sovrappongono.
Definizione di maltrattamento sui minori Il maltrattamento infantile è il danneggiamento non casuale, conscio o inconscio, fisico o psicologico/emozionale (causato da un comportamento attivo o da
omissione), compresa la non soddisfazione dei bisogni del bambino, da parte di
persone (genitori, altri educatori, terzi), istituzioni e servizi sociali, che conduce
a disturbi dello sviluppo, a lesioni o alla morte.
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Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Definizioni e forme di maltrattamento
Le diverse forme di maltrattamento sui minori
Maltrattamento fisico
Si tratta di un ampio spettro di colpi, bruciature, scottature, contusioni, ferite
da taglio e scuotimenti inflitti a un bambino. Quali lesioni gravi bisogna citare
le lesioni del parenchima cerebrale, gli ematomi subdurali, le emorragie della
retina e anche le lesioni agli organi del torace e dell’addome.
La combinazione di lesioni risalenti a epoche diverse (in caso di un unico trauma
in anamnesi) indica traumi avvenuti in episodi diversi.
Trascuratezza o negligenza
I bisogni del bambino non vengono soddisfatti, ad esempio per quanto riguarda
l’alimentazione, l’igiene, i vestiti, l’educazione o la cura del bambino. La trascuratezza si può anche manifestare come un disturbo della crescita non dovuto a
fattori organici. Essa può avvenire in maniera conscia o inconscia.
Maltrattamento psicologico/emozionale
Le persone responsabili per l’educazione del bambino hanno un atteggiamento
negativo distruttivo continuato nel tempo con denigrazioni ripetute (insulti,
umiliazioni, mortificazioni, intimidazioni verbali). Al bambino vengono attribui­
te qualità negative che diminuiscono la sua autostima in maniera permanente.
Contemporaneamente il bambino viene privato di qualsiasi aspettativa positiva
riguardo al suo futuro.
Attualmente, la forma di maltrattamento psicologico più frequente è la violenza
domestica che costringe i bambini a essere esposti alle dispute verbali, psicologiche o fisiche dei loro genitori.
Abuso sessuale
Atti esibizionistici in presenza di bambini, pornografia con bambini, masturbazione
con un bambino, palpamento delle parti intime del bambino, penetrazione (vaginale / anale / orale). Le vittime sono sia bambini sia bambine, spesso ancora in tenera
età. Gli autori (uomini e donne) di questi atti provengono in gran parte dal tessuto
sociale vicino al bambino. Raramente sono presenti reperti fisici inequivocabili.
Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Definizioni e forme di maltrattamento
Sindrome di Münchhausen per procura
Genitori (per lo più madri), che solitamente godono di una reputazione molto
positiva presso il personale medico, inventano sintomi che il loro figlio, a quanto
dicono, dovrebbe avere (febbre, crampi, emorragie, ecc.) o li provocano con le più
svariate manipolazioni. Entrambe le cose causano numerose analisi e interventi
medici inutili. La madre è posta così al centro dell’attenzione come persona di
riferimento preoccupata per suo figlio che soffre di una malattia sconosciuta e
che di conseguenza non può essere aiutato. In questo modo ottiene un guadagno
di attenzioni secondario alla «malattia» di suo figlio.
Anche le richieste di operazioni inutili fanno parte di questo capitolo.
»» cfr. capitolo «Otorinolaringoiatri», pagina 37
Maltrattamento dovuto ad un conflitto di autonomia
Difficoltà a gestire i conflitti che scaturiscono nel momento in cui i figli, crescendo, si staccano dai genitori.
Maltrattamento dovuto a genitori che si contendono i figli
Nelle statistiche mediche questa forma di maltrattamento rientra nella categoria
del maltrattamento psicologico.
Il bambino è conteso, solitamente dai genitori in situazioni di disaccordo, separazione o divorzio. A causa dell’incapacità di dialogare degli adulti, il bambino
viene coinvolto nel conflitto e spesso anche strumentalizzato dalle due parti per
i propri scopi, producendo dei danni psicologici nel bambino. Questo concerne
in particolare i bambini piccoli che sono combattuti e che vivono un conflitto di
lealtà nel tentativo di farsi un’opinione in merito alla situazione dei loro genitori.
Maltrattamento/violenza strutturale
La violenza strutturale rende i bambini vittime di strutture sociali insensibili
all’infanzia o perlomeno non conciliabili con l’infanzia (per esempio la povertà,
il traffico stradale, l’inquinamento ambientale). Questo tipo di danni sui minori
è chiaramente comprensibile, ma è difficile da quantificare e amplia il concetto
del maltrattamento infantile a una dimensione illimitata, tanto da rendere dei
dati statistici a priori impossibili.
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Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Fattori di rischio
Fattori di rischio
Le cause del maltrattamento infantile sono sempre molteplici; un maltrattamento
non è mai il risultato di un solo fattore di rischio o di stress. La somma di diversi
fattori di rischio porta ad una situazione di pressione eccessiva con un abbassamento della soglia di tolleranza allo stress, perdita di controllo e incapacità di
comprendere e/o di soddisfare i bisogni del bambino. Ciò vale per tutte le forme
di maltrattamento, fatta eccezione per l’abuso sessuale, per il quale il profilo degli
autori è completamente diverso.
I fattori di rischio più comuni sono
»» Isolamento sociale, emarginazione, esclusione
»» Difficoltà finanziarie (situazione lavorativa/abitativa)
»»
»»
»»
»»
»»
»»
»»
»»
»»
Gravidanza indesiderata
Maternità molto precoce
Rapido susseguirsi di gravidanze
Insicurezza a livello sociale e/o emozionale/affettivo
Esperienza personale di abuso
Tossicodipendenza e alcolismo
Malattie psichiche / situazioni psichiche particolari (depressione post-parto)
Malattia cronica di uno dei genitori
Deliquenza da parte di uno dei genitori
»» Conflitti di coppia, situazioni di separazione o di divorzio
»» Violenza domestica
»» Accettazione di punizioni fisiche come strumento educativo
»» Aspettative esagerate da parte dei genitori
»»
»»
»»
»»
»»
»»
»»
Parti plurigemellari
Neonati molto prematuri
Bambini che piangono tanto
Bambini con problemi alimentari
Bambini con disturbi del sonno
Bambini portatori di handicap
Bambini con malattie croniche
Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Reperti fisici
Reperti fisici
Osservazioni generali
Le indicazioni, i comportamenti e i reperti seguenti sono indicatori generali della
presenza di maltrattamenti fisici:
Ricorso tardivo al consulto medico
Ciò riguarda soprattutto lesioni cutanee superficiali: bambini con sbucciature o
scottature leggere non vengono portati dal medico subito ma solo in seguito, ad
esempio quando un consulto medico è inevitabile a causa di infezioni delle ferite.
Anamnesi confusa/incoerente
»» Vengono date indicazioni improbabili che non combaciano con il tipo di lesione (esempio: ematomi isolati a forma allungata sulla guancia sinistra ma
nessun’altra lesione sul corpo; dichiarazione: caduta dal triciclo). La stessa
persona spiega l’origine delle lesioni in diversi momenti con diverse versioni
(esempio: scottatura causata da tè bollente; in seguito: causata da minestra
bollente).
»» Diverse persone che sarebbero state presenti al momento dell’accaduto descrivono lo stesso in maniera diversa l’una dall’altra.
Lesioni risalenti a momenti diversi (di età diversa)
La presenza di lesioni risalenti a momenti diversi (ematomi con colorazioni diverse, fratture di età diversa, ecc.) è strana soprattutto se è citato un solo incidente, come capita spesso. Attenzione: i bambini con attività motoria hanno quasi
sempre ematomi di età diversa sulle parti del corpo tipicamente esposte (tibie!).
Cambio di medico senza motivo
»» Annullamento ripetuto delle consultazioni
Le consultazioni per i controlli di routine e/o per le vaccinazioni vengono regolarmente disdette all’ultimo momento. Il motivo può essere la presenza di ematomi
o altre lesioni lievi che il medico non deve vedere.
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Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Reperti fisici
»» Comportamento inadeguato dei genitori / delle persone che accompagnano il bambino
È soprattutto insolito se i genitori o le persone che accompagnano il bambino
sembrano poco impressionati o addirittura indifferenti di fronte a ferite relativamente gravi. Attenzione: genitori innocenti possono aver subito un tale shock per
l’accaduto da trovarsi in uno stato psichico fuori dal normale.
»» Quadro clinico «che non esiste»
Se durante la cura di un bambino vi trovate confrontati con il racconto di sintomi
sempre nuovi, mentre quelli vecchi scompaiono senza alcun trattamento e senza
aver capito di cosa si fosse trattato, bisogna prendere in considerazione la sindrome
di Münchhausen per procura, che probabilmente non è tanto rara come si pensa.
Ciò vale soprattutto quando i sintomi sono insoliti (esempio: lattanti con emorragie
ogni due settimane, una volta dalla bocca, poi dalla vagina, emottisi, perdite di
sangue dall’ano), soprattutto se voi stessi non trovate nessun riscontro (nell’esempio
di prima: nessuna traccia di sangue, emoglobina normale, coagulazione normale,
ecc.). Lo stesso vale per patologie che né voi né i vostri colleghi esperti avete mai
visto: o avete appena scoperto una nuova malattia (che dovete immediatamente
elaborare scientificamente e pubblicare!) o si tratta di sindrome di Münchhausen
per procura. Se avete questo sospetto, siete confrontati con una delle situazioni
mediche più difficili: fatevi immediatamente consigliare dal gruppo di protezione
dell’infanzia di un ospedale pediatrico maggiore 2 su come procedere.
Reperti particolari
Lesioni cutanee
Ematomi
Nei bambini con attività motoria si riscontrano spesso ematomi. Per attribuirli
a maltrattamenti occorre tener conto dei seguenti punti:
»» Età e stadio dello sviluppo psicomotorio del bambino
Per provocare un ematoma è necessaria una certa forza: un bambino deve cadere
o urtarsi violentemente affinché appaia un ematoma senza intervento esterno.
Questo è possibile solo se il bambino ha raggiunto lo stadio di sviluppo psicomo-
2
Ogni clinica pediatrica svizzera ha un gruppo interdisciplinare di protezione dell’infanzia.
Imm. 1: Localizzazioni tipiche di ematomi causati da incidenti
Imm. 2: Localizzazioni tipiche di ematomi causati da maltrattamenti
torio corrispondente: i lattanti non possono causarsi ematomi senza intervento
esterno, e nemmeno i bambini con motricità limitata costretti a letto.
»» Localizzazione
Gli ematomi per cui non si sospettano maltrattamenti si trovano in punti in cui
i bambini tipicamente si fanno male: fronte, zigomi, naso, mento, gomiti, cresta
del bacino, ginocchia, tibie. (Imm. 1 e 3) Ematomi sospetti sono quelli al di sopra
della «linea di profilo del cappello», su collo, nuca, petto, schiena, ventre, natiche
e nelle parti interne degli arti. (Imm. 2 e 4)
Imm. 3: Ematoma in uno dei punti in cui il bambino tipicamente si fa male (bambino piccolo che inizia a camminare:
colpi/cadute frequenti)
Imm. 4: Ematoma in un punto per cui si presenta
un elevato sospetto di maltrattamento (bambino piccolo,
apparentemente caduto mentre non era osservato)
Imm. 5: Impronte di colpi con un cavo elettrico
Imm. 6: Impronta di uno schiaffo molto forte
»» Età
Tutti gli ematomi che provengono da un incidente singolo hanno solitamente lo
stesso colore. Ematomi di colore diverso l’uno dall’altro devono quindi essere causati
da traumi avvenuti in diversi momenti (come è comune in bambini sani a partire da
una certa età: gli ematomi saranno allora nei punti in cui tipicamente si fanno male!).
Attenzione: la valenza della determinazione dell’età degli ematomi secondo il loro
colore ha perso molta importanza negli ultimi tempi. L’unica regola rimasta è che una
colorazione giallastra significa che l’ematoma ha più di 3 giorni. Comunque sia: un
incidente unico ha come conseguenza che tutti gli ematomi hanno lo stesso colore.
»» Impronte
Le impronte che possono essere abbinate a oggetti o parti del corpo sono praticamente la prova del maltrattamento. Esempi: fibbia della cintura, bastone (contorno
lineare doppio), cavo o corda (ansa), appendiabiti, mano/dita, morsi, ecc. (Imm. 5 – 7)
»» Disturbi della coagulazione
È chiaro che nel caso di un disturbo della coagulazione la presenza di ematomi
ha un valore completamente diverso. Comunque, anche i bambini con disturbi
della coagulazione possono essere maltrattati!
»» Altre diagnosi differenziali
• Macchia mongolica (a volte su tutta la schiena, sulle braccia e fino al dorso
delle mani)
• Porpora di Schönlein-Henoch e altre vasculiti
• Sindrome di Ehlers-Danlos
• Lichen scleroso e atrofico
»» cfr. capitolo «dermatologi», pagina 35
Imm. 7: Impronta di morso umano
Imm. 8: Scottatura accidentale dovuta a bevanda
bollente che il bambino ha tratto a sé dal tavolo
(tazza su una tovaglia)
Imm. 9: Scottatura dovuta a maltrattamento:
immersione dei piedi in acqua bollente
Lesioni termiche
Scottature
La maggior parte delle scottature causate da un incidente occorre quando il
bambino prende bevande o pietanze bollenti dal tavolo o dal piano cucina. Ciò è
possibile solo se il bambino ha raggiunto un certo stadio di sviluppo psicomotorio.
Da un simile incidente risulta una tipica localizzazione delle scottature: sono
colpiti il petto, il ventre, eventualmente le spalle e il mento. La profondità della
scottatura diminuisce in direzione cranio-caudale. Un’altra situazione frequente
di scottatura avviene quando un genitore o un’altra persona tiene il bambino con
un braccio o sulle ginocchia e una bevanda bollente nell’altra mano. Scottature
dovute a maltrattamento hanno solitamente contorni netti e sono localizzate
soprattutto sulle mani, sui piedi e nella zona anogenitale. Sono delle parti del
corpo dove un bambino non può procurarsi delle scottature senza l’intervento
di terzi, tranne eventualmente alle mani e ai piedi, ma in questo caso avrebbero
una configurazione totalmente diversa. (Imm. 8 – 9)
Bruciature
I bambini toccano gli oggetti roventi o il fuoco solo perché non ne riconoscono il
pericolo (piastra calda, porta del forno rovente, ecc.) o perché cadono o inciampano. Dal contatto accidentale con oggetti roventi risultano solitamente lesioni
sul palmo delle mani o dei piedi; nelle cadute spesso le scottature sono combinate
ad altre ferite. Impronte di oggetti roventi (griglie, ferri da stiro, sigarette, ecc.)
fanno sempre nascere il sospetto di maltrattamenti.
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Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Reperti fisici
Diagnosi differenziali
• Staphylococcal scalded skin syndrome (Sindrome combustiforme stafilococcica)
• Epidermolysis bullosa
• Pratiche terapeutiche popolari dell’Estremo Oriente (passare un cucchiaio
rovente sulla pelle contro la febbre: Cao Gio o cupping)
Fratture
Il riscontro di fratture nello scheletro infantile è un punto fondamentale nella
diagnosi di maltrattamento infantile, soprattutto quando le fratture si manifestano in età molto precoce o non coincidono con la descrizione dell’incidente.
I seguenti fattori devono essere presi in considerazione:
Età/psicomotricità del bambino
Per motivi biomeccanici, un bambino può procurarsi una frattura da attività
propria solo se sa camminare da solo; ciò è praticamente impossibile durante il
primo anno di vita. Le fratture che si manifestano durante il primo anno di vita
sono primariamente molto sospette; dall’analisi accurata delle circostanze, risulta
che la metà delle fratture riportate durante il primo anno di vita sono dovute
a maltrattamenti. Alcuni studi isolati considerano addirittura le fratture fino a
quattro anni come molto sospette, e consigliano di determinarne accuratamente
l’eziologia in ogni caso.
Fratture multiple / fratture di età diverse
Dopo un incidente, nell’ 80 % dei casi è presente una sola frattura; i bambini
maltrattati presentano in media 3 fratture. Fratture di età diverse sono un solido
argomento a favore di un possibile maltrattamento (che può essere avvenuto
anche in vari episodi).
Punti caratteristici / tipi di frattura
Le fratture alle costole, alle ossa lunghe e le fratture metafisarie ed epifisarie nei
lattanti (bucket hankle fracture o corner fracture) sono estremamente sospette.
(Imm. 10 – 11)
Imm. 10: Frattura metafisaria (frattura «a manico di secchio», «bucket
handle fracture»)
Imm. 11: Frattura metafisaria (frattura ad angolo, «corner fracture»)
Oggetto di discussioni controverse è la domanda seguente: da quale altezza una
caduta può provocare una frattura cranica nei lattanti (ad esempio cadendo dal
fasciatoio)? Come regola generale, si può affermare che a partire da un metro di
altezza possono presentarsi fratture della volta cranica semplici, cioè lineari, che
non incrociano le suture delle ossa del cranio. Da tener conto è anche la consistenza della superficie di contatto ed eventualmente del fatto che il cranio abbia
potuto colpire un piccolo oggetto rigido, fattore che può portare a una frattura depressa anche se l’altezza della caduta è limitata. In ogni caso, è molto difficile che
una caduta dal fasciatoio (dall’altezza di 80 – 90 cm) causi una frattura cranica.
Diagnosi differenziali
Fratture dovute a piccoli traumi o addirittura spontanee nel quadro di un’osteopenia vengono sempre di nuovo proposte come diagnosi differenziale al maltrattamento infantile.
Sono da prendere in considerazione le seguenti patologie:
» Osteogenesis imperfecta
» Osteopenia in seguito a una prematurità estrema (<32 settimane di gravidanza);
primi mesi di vita
» Osteopenia causata da inattività (bambini che non riescono a camminare o
con handicap)
» Rachitismo
Si tenga conto tuttavia, che la maggior parte di queste situazioni sono chiare dal
punto di vista anamnestico e clinico (prematurità, rachitismo, inattività). Molto
più raramente si giunge a tali diagnosi solo dopo un sospetto di maltrattamento
infantile.
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Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Reperti fisici
Lesioni interne
Le lesioni interne portano solitamente a un quadro clinico grave che necessita di
un’ospedalizzazione immediata. Perciò qui saranno trattate solo alcune lesioni
leggere e la sindrome del bambino scosso, per il quale nella pratica l’accento è
posto sulla prevenzione (come comportarsi con i bambini che piangono tanto).
Sindrome del bambino scosso
Scuotere in direzione sagittale un bambino che non è ancora in grado di stabilizzare la testa porta a lesioni intracraniche e intracerebrali gravi, senza bisogno che
il cranio subisca degli urti esterni (e quindi senza contusioni o fratture). Le lesioni
tipiche principali sono gli ematomi subdurali, le cosiddette shearing injuries nel
parenchima cerebrale (entrambe comportano inoltre un aumento dannoso della
pressione intracranica) e le emorragie della retina e/o del corpo vitreo. (Imm. 12)
Ne sono colpiti i lattanti, i maschi più delle femmine, con un apice attorno ai
5 mesi. Il fattore scatenante è quasi sempre il pianto (intenso) del lattante (per
questo i lattanti maschi sono più colpiti). Il quadro clinico si presenta con la
triade sintomatica di stato di coscienza alterato (dall’irritabilità fino al coma),
disturbi respiratori (dalla bradipnea fino all’apnea) e convulsioni. La prognosi
è estremamente sfavorevole: il 20 – 25 % dei bambini muoiono subito dopo il
trauma, i bambini che sopravvivono riportano praticamente tutti un handicap
di diversa misura.
Ferite nella zona buccale
Soprattutto i lattanti a volte sono portati in studio medico con emorragie nella
zona buccale. Queste possono essere causate da una somministrazione violenta
del cibo o da colpi sulla bocca.
»» cfr. capitolo «Dentisti», pagina 41
Intossicazioni
Stati di coscienza alterati o riscontri neurologici devono far pensare alla somministrazione al bambino di sostanze psicotrope o di medicamenti. La loro presenza
è riscontrabile nell’urina e/o nel sangue: fate subito il prelievo sia dell’urina che
Imm. 12: Meccanismo della sindrome del bambino scosso
del sangue se avete un sospetto. Congelando il materiale, esso può essere analizzato anche in seguito oppure eliminato.
Reperti da mutilazioni genitali femminili
Il risultato di alcune forme di mutilazioni genitali femminili 3 (infibulazione,
escissione, alcune forme di incisione) possono essere riconosciute facilmente durante l’esame dei genitali della bambina, ad esempio la mancanza del clitoride e/o
delle piccole labbra o la sutura dei bordi della vulva. Incisioni meno marcate o forme «lievi» («mini-forme») di mutilazione genitale femminile (graffio del clitoride
fino alla fuoriuscita di una goccia di sangue) spesso non si notano durante la visita.
Circoncisione maschile
Anche tra gli specialisti la circoncisione dei bambini maschi, praticata spesso
nei neonati o nei bambini in età precoce, è un tema controverso. Si tratta di
un intervento senza indicazione medica su cui l’individuo interessato non può
prendere posizione. Quindi va contro gli odierni principi dell’etica biomedica.
Reperti fisici da abusi sessuali
La defi nizione estesa di abuso sessuale, che spesso non comporta una penetrazione vaginale o anale, fa si che i reperti fisici dopo un abuso sessuale siano
3
Attualmente si distinguono le seguenti forme di mutilazione genitale femminile (MFG)
(o circoncisione femminile):
A (tipo 1 «Sunna»): escissione del prepuzio, con o senza clitoride
B (tipo 2 «Escissione»): escissione del clitoride e delle piccole labbra
C (tipo 3 «Infibulazione»): asportazione del clitoride, delle piccole labbra e parti delle grandi
labbra a cui segue la cucitura della vulva lascando solo un piccolo foro
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Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Reperti fisici | Comportamenti particolari
estremamente rari. Se sono presenti, spesso sono talmente discreti che solo uno
specialista esperto è in grado di riconoscere la differenza da reperti non specifici
o da variazioni della norma. È a un simile specialista che devono essere indirizzati i bambini con un sospetto di abuso sessuale, e senza indugi, se l’episodio
sospettato risale a meno di 72 ore. Solo i pediatri con una formazione complementare in ginecologia ed i ginecologi che lavorano regolarmente con casi di
abusi sessuali sui bambini possono essere considerati specialisti qualificati per
questo tipo di problema.
Quando si sospetta un abuso sessuale è estremamente importante documentare correttamente le dichiarazioni del paziente. Il verbale deve essere effettuato
riportando il «tono originale» (cioè parola per parola, eventualmente anche in
dialetto) e con l’indicazione della situazione in cui la rivelazione è avvenuta (durante la consultazione, uscendo dallo studio, in sala d’aspetto; quali persone sono
presenti, come esse si comportano, ecc.) Il medico deve limitarsi a questo resoconto preciso. Un bambino non deve mai essere interrogato riguardo a eventuali
abusi sessuali: ciò è di competenza esclusiva delle autorità inquirenti (secondo
la legge sull’aiuto alle vittime di reati di violenza). Si sa che i «pre-interrogatori»
influenzano negativamente il comportamento assertivo del bambino durante
una deposizione ufficiale. Quindi, con un interrogatorio simile il medico rende
al paziente un pessimo servizio.
»» cfr. capitolo «Levatrici, ginecologi e neonatologi», pagina 38
Comportamenti particolari
Il maltrattamento infantile è molto più spesso seguito da particolarità comportamentali che da reperti fisici. Questi comportamenti sono la conseguenza dei
traumi subiti ed è il modo con cui il bambino cerca di elaborare la situazione.
In base ai fattori di auto-protezione (resilienza) diversi in ogni bambino, i cambiamenti nel comportamento, anche di fronte a traumi simili, possono apparire
diversi; essi dipendono anche dall’età del bambino e dalla posizione e la relazione
dell’autore nei suoi confronti.
Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Comportamenti particolari
I comportamenti particolari come indizio di maltrattamento infantile non sono
praticamente mai specifici per un tipo di trauma: gli stessi sintomi possono manifestarsi nel quadro di un divorzio conflittuale, che per il bambino è un trauma
psicologico, in caso di abusi sessuali ripetuti, di un continuo mobbing scolastico o
della morte di un genitore. Ci si astenga dunque dall’interpretare singoli sintomi
senza conoscere esattamente la storia, la vita ed il contesto generale nel quale
vive il bambino; le liste di sintomi devono essere applicate e interpretate con
estrema cautela!
Possibili sintomi psicosomatici
»» Disturbi del sonno
»» Disturbi alimentari (aumento o diminuzione di peso)
»» Dolori cronici quali mal di pancia, mal di testa
»» Enuresi
Possibili sintomi e reazioni psicologiche
»» Reazioni depressive, il bambino è più introverso e remissivo
»» Mancanza di limiti relazionali, paura del contatto fisico
»» Interesse per la sessualità non corrispondente all’età, masturbazione eccessiva
(ev. in pubblico)
»» Abusi sessuali su bambini più piccoli
»» Comportamento aggressivo
»» Autolesionismo, abuso di sostanze
»» Pensieri suicidi
»» Fughe, menzogne, rifiuto dell’impegno/di una prestazione
(per es. scolastica o lavorativa), delinquenza
»» Regressione a stadi di sviluppo precedenti
»» Calo del rendimento scolastico
Conseguenze psicologiche possibili a lungo termine
»» Disturbi relazionali
»» Disturbi dello sviluppo della personalità
»» Arresto dello sviluppo, disturbi della crescita
»» Disturbi del linguaggio, della concentrazione, dell’attenzione
»» Uso della violenza da adulti nel ruolo di genitori
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Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Documentazione
Documentazione
Documentazione a lungo termine
Seguendo un paziente e la sua famiglia a lungo termine, capita spesso che il pediatra sia sorpreso da certe affermazioni e certi riscontri che gli creano magari
un disagio interiore. Al momento stesso, solitamente non ci sono sufficienti ragioni per esternare un sospetto, e spesso questa strana sensazione si fa presente
solo dopo che la famiglia se ne è andata. Questi riscontri, pensieri e sensazioni
devono essere annotati nella cartella medica del paziente, eventualmente con un
particolare colore o segno: ognuno ha il suo metodo. La maggior parte di queste
annotazioni non sarà mai riletta o ricercata perché la situazione di sospetto
resterà un episodio isolato. Ma se ciò si ripeterà, allora le vecchie annotazioni
saranno un aiuto inestimabile, e solo grazie ad esse sarà possibile oggettivare e
inquadrare una situazione spesso molto complessa.
Documentazione della situazione acuta
Dichiarazioni
Soprattutto negli abusi sessuali, ma anche nelle altre forme di maltrattamento infantile, le dichiarazioni del bambino hanno un’importanza fondamentale. Dichiarazioni spontanee devono quindi essere trascritte immediatamente
e fedelmente nella cartella del paziente nella lingua del bambino (quindi per
esempio in dialetto), senza dimenticare di precisare in che contesto è stata fatta
la rivelazione (per esempio mentre si visitava l’addome o durante l’esame dei
genitali) e in presenza di quali persone (madre, padre, terzi). Anche le risposte a
una domanda possono essere importanti, ma in questo caso, oltre alle indicazioni precedenti, bisogna riportare la domanda esatta e chi l’ha posta. Registrare
affermazioni dei bambini su nastro o su video, spesso non funziona per motivi
tecnici, dato che il bambino non dice più niente finché l’apparecchiatura è in
funzione. Queste registrazioni inoltre non hanno alcun valore legale e a volte,
anzi, interferiscono con gli interrogatori formali che avvengono in seguito da
parte degli organi di giustizia (cfr. pagina 30). Possono eventualmente essere
utili come aiuto mnemonico.
Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Documentazione | Procedure
Reperti
La documentazione dei reperti visibili ha valore soltanto se è precisa e significativa. In tale caso il suo valore è inestimabile, considerando che proprio le mucose e la pelle guariscono o cambiano aspetto velocemente. Un’ottima possibilità
documentativa è rappresentata da disegni e da descrizioni precise nella cartella
medica del paziente. Rispetto alle fotografie o alle registrazioni video, esse hanno
il vantaggio che le persone che accompagnano il bambino e il bambino stesso non
percepiscono nulla della particolare attenzione o del sospetto del medico. Tuttavia, a dipendenza della prassi utilizzata nello studio medico, i pazienti possono
essere abituati all’utilizzo di apparecchi fotografici e videocamere, che quindi non
suscitano più alcun sospetto. La qualità delle foto polaroid non è mai sufficiente,
e quindi sono da scartare a priori.
Procedure
Scopi e principi della protezione dei minori
Lo scopo di tutti gli sforzi è di prevenire o porre fine a qualsiasi messa in pericolo o danneggiamento dell’incolumità del bambino. Sono diverse le strade che
portano a questo obiettivo e devono essere valutate individualmente. Soluzioni
standard non aiutano mai a raggiungere lo scopo. Seguendo il principio generale
«mai da soli», bisogna cercare la soluzione migliore per ogni singolo caso insieme
a persone qualificate che abbiano esperienza nel campo. In caso di situazioni di
pericolo imminente, la misura più urgente è la protezione del bambino.
Cosa fare in caso di sospetto
Se sorge un sospetto, ciò significa che è già successo qualcosa: infatti, di primo
acchito, abbiamo tutti la tendenza a rimuovere o a minimizzare la percezione
di un maltrattamento infantile. Il sospetto deve essere quindi preso sul serio e
accettato, e quindi bisogna agire.
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Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Procedure
Agire significa:
»» Raccogliere la documentazione precedente e attuale, fare il punto della situazione e cercare di vederci chiaro.
»» Contattare un gruppo specialistico esperto nella presa a carico di casi di maltrattamento infantile. Tali gruppi esistono in tutta la Svizzera. La consulenza
può avvenire in maniera anonima, vale a dire senza rivelare il nome del
paziente: non è quindi ora il caso di preoccuparsi troppo di un’eventuale
violazione del segreto professionale.
Stabilire assieme a questo gruppo specialistico quali misure intraprendere,
soprattutto riguardo alle seguenti questioni:
»» È necessaria la protezione immediata del bambino (ad esempio con un’ospedalizzazione)?
»» Esternare il sospetto ai genitori oppure no?
»» Occorre coinvolgere le autorità (autorità tutoria 4 , autorità penale)?
Attenzione: se è anche solo minimamente possibile una denuncia penale,
i potenziali colpevoli non devono essere informati! E nemmeno le persone
di cui non si è sicuri che manterranno il segreto nei confronti dei sospettati.
»» Annotare la procedura scelta nella cartella del paziente o in una documentazione separata.
Come proseguire
Il fatto che dietro ad ogni decisione ci sia un gruppo esperto che offre costantemente aiuto è di gran sollievo. È importante che la gestione del caso («case
management») sia definita chiaramente: gestisco io il caso o delego la funzione
a qualcun altro? A chi? Sono sicuro che la persona a cui ho affidato la gestione
del caso abbia le mie stesse intenzioni? Ho fiducia in lei? Ha capito di cosa si
tratta? È affidabile?
4
Nel prossimo futuro in Svizzera questo ente si chiamerà «Autorità di protezione dei minori e
degli adulti». Nel seguito della brochure si ricorre pertanto alla nuova denominazione (fatta
eccezione per le citazioni).
1
2
3
Procedura concordata
Cooperazione con le autorità preposte alla tutela dell’
infanzia/degli adulti
Cooperazione con le
autorità penali
· Osservazione
· Assistenza
· Terapia
· Controllo
· Raccomandazioni e istruzioni
· Curatela
· Revoca della custodia
· Revoca della patria potestà
e decisione di ricorso a tutela
· Procedimenti istruttori
· Procedimento giudiziario
· Sentenza
·E
ventuale punizione
del colpevole
Imm. 13: Modalità di gestione di casi di maltrattamento infantile
Modalità possibili
Assieme al gruppo specialistico si decide quale strada intraprendere tra queste
tre possibilità: (Imm. 13)
1. Soluzione consensuale senza contatto con le autorità: sostegno alla famiglia,
offerta di terapia, controllo. Oppure: i genitori possono essere motivati ad annunciarsi da sé all’autorità tutoria e a cercare aiuto e sostegno.
2. Segnalazione all’autorità tutoria (segnalazione di pericolo)
3. Denuncia penale
Inoltre, occorre determinare chi fa cosa:
»» Assicurare la protezione del bambino
»» Se si è deciso di procedere ad una segnalazione di pericolo o a una denuncia
penale: chi lo fa 5 ?
»» Confrontare i genitori con la situazione
»» Eventualmente informare altre persone
5
Nota: se in qualità di pediatra o medico di famiglia avete una buona relazione con la famiglia
e volete che resti tale, è importante, nel limite del possibile, restare al di fuori delle attività
di protezione dei minori, perlomeno per quanto può essere visto o visionato da parte dei
genitori: evitare quindi di scrivere attestati, di firmare segnalazioni di pericolo, ecc. I genitori
hanno diritto di prendere visione di questi atti, e quindi potrebbero scoprire il vostro nome.
Nel caso nessun altro sia disponibile a segnalare il pericolo alle autorità, queste considerazioni sono secondarie: il bene del bambino ha la precedenza!
30
Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Situazione legale in Svizzera
Situazione legale in Svizzera
Maltrattamento infantile e diritto/dovere di segnalazione da parte
dei medici
In numerosi cantoni svizzeri gli operatori sanitari hanno il diritto, ma non il
dovere, di «segnalare alle autorità competenti (autorità tutoria e / o polizia) indizi
che fanno pensare a un crimine o a un delitto contro la vita e l’integrità della
persona, contro la sanità pubblica o l’integrità sessuale». Una segnalazione del
genere può essere effettuata senza lo svincolo dal segreto professionale, vale a
dire che non bisogna richiedere l’accordo né al paziente, né all’autorità sanitaria
preposta. Ciò significa dunque che i medici possono decidere da sé secondo la
situazione, se interpellare le autorità oppure no. È bene non prendere da soli una
decisione simile, che può cambiare radicalmente la vita del bambino, bensì farsi
consigliare da un gruppo specialistico.
In alcuni cantoni svizzeri vige l’obbligo di segnalazione. È importante che vi
informiate in merito alla situazione (diritto o dovere di segnalazione) nel vostro
Cantone. Il medico cantonale potrà darvi questa informazione.
In tutta la Svizzera vige inoltre l’obbligo di segnalazione in caso di maltrattamento con esito mortale (decesso per cause non naturali).
Maltrattamenti sui minori nella giurisprudenza
Né nel Codice civile, né nel Codice penale esiste il concetto di maltrattamento
infantile. Nel Codice civile il termine «messa in pericolo dell’incolumità del bambino» è la perifrasi per definire il pericolo di maltrattamenti, nel Codice penale
i maltrattamenti rientrano nei reati diversi come l’omicidio, le lesioni personali,
l’esposizione a pericolo di vita, la trascuranza del dovere d’assistenza o d’educazione, gli atti sessuali con minori, gli atti sessuali con persone dipendenti, i reati
contro l’integrità sessuale, ecc.
Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Situazione legale in Svizzera
Diritto civile
Al contrario del diritto penale, il diritto civile è applicabile già quando è data la
«forte possibilità di danni dell’incolumità affettiva, intellettuale, fisica, psichica,
sociale o giuridica del bambino»; in breve, si parla di «esposizione a pericolo
dell’incolumità del bambino». Quindi, non è necessario che sia già «successo»
qualcosa o che sia già avvenuto un reato. La salvaguardia dell’incolumità del
bambino è fondamentalmente compito dei genitori. «Se l’incolumità del fanciullo
è in pericolo e i genitori non si preoccupano da sé di cercare aiuto o non ne sono
in grado, è l’autorità tutoria a intraprendere le misure necessarie per proteggere il
fanciullo» (così dice il testo di legge). L’intervento dell’autorità tutoria è richiesto
o dalla polizia (per esempio quando essa rileva la presenza di bambini in situazioni di violenza domestica) o da una persona che inoltra una segnalazione di
pericolo, informando l’autorità tutoria di osservazioni che fanno sospettare un
pericolo per l’incolumità del bambino. Chiunque può fare una simile segnalazione: parenti, docenti, vicini di casa, ecc. L’autorità tutoria esamina la situazione
ed è obbligata a sentire, i genitori in merito ai fatti. La valutazione effettuata
dall’autorità tutoria (o che la stessa fa effettuare a terzi, come accade solitamente)
ha come risultato l’archiviazione della procedura (se l’esposizione a pericolo si
rivela assente o non consistente) o l’emissione di un cosiddetto provvedimento
che può andare dall’ammonimento fino alla privazione dell’autorità parentale.
Il provvedimento attuato più frequentemente in Svizzera è l’istituzione di una
curatela. Un provvedimento di tutela deve essere riesaminato periodicamente e
revocato nel caso non abbia più ragione di essere. I provvedimenti tutelari per un
minore terminano secondo la legge nel giorno del suo diciottesimo compleanno,
se non sopraggiungono provvedimenti da parte delle autorità preposte.
31
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Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Situazione legale in Svizzera
Diritto penale
La premessa per una procedura penale è il sospetto fondato della presenza di
un reato. Una denuncia penale, che chiunque può fare, giunge alla polizia che
condurrà le prime indagini. I risultati di queste indagini preliminari sono inoltrati alla prossima istanza di perseguimento penale, il Ministero Pubblico 6 . Esso
esamina i sospetti e i risultati delle indagini ed effettua altre investigazioni. Una
volta completate queste investigazioni, il Ministero Pubblico archivia la procedura (per irrilevanza penale dei fatti, per mancanza di prove o per prescrizione)
o promuove l’accusa. Se sono necessarie misure di protezione del bambino, il
Ministero Pubblico o la polizia fa intervenire l’autorità tutoria.
6
Il 1.1.2011 è entrato in vigore il nuovo Codice di procedura penale svizzero.
Seconda parte
Pediatri e medici generalisti che curano i bambini
Voi siete gli unici professionisti che vedono lattanti e bambini piccoli più o meno
regolarmente prima che essi siano inseriti in un contesto istituzionale, cioè prima che essi frequentino l’asilo nido o, più tardi ancora, la scuola dell’infanzia.
Quasi tutti i genitori portano i loro bambini alle visite periodiche di routine e
per le vaccinazioni, mentre i consultori genitore-bambino, che offrono anche
una consulenza ai genitori, sono sì frequentati (in base alla regione in cui ci si
trova) ma meno frequentemente. Inoltre, vedete il bambino e i suoi genitori in
una situazione riservata, a porte chiuse, più a lungo delle consulenti pediatriche,
e avete in ogni momento la possibilità di visitare il bambino svestito.
Avete così non solo una grande responsabilità nei confronti dei vostri pazienti
che sono lattanti e bambini piccoli, bensì avete anche la possibilità di riconoscere
precocemente uno sviluppo famigliare disfunzionale che potrebbe, nel peggiore
dei casi, condurre a maltrattamenti.
Dal punto di vista specialistico, la prima parte di questo opuscolo non rappresenta
nulla di nuovo per voi.
Quindi non vi resta che:
»» mettere in pratica le vostre conoscenze riguardo al maltrattamento infantile!
Il maltrattamento infantile è diffuso e ha una buona prognosi se riconosciuto
in tempo e affrontato in modo competente
»» osservare soprattutto gli indizi precoci di disturbi relazionali e di sviluppi
famigliari disfunzionali, che rappresentano una messa in pericolo possibile
o effettiva del bambino
»» assicurarvi di avere nelle vicinanze del vostro studio un gruppo specialistico
(gruppo di protezione dell’infanzia). Stabilite un contatto regolare con questo
gruppo, se non l’avete già fatto
»» se nelle vostre vicinanze non c’è alcun gruppo interdisciplinare di protezione
dell’infanzia: createne uno!
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Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Psichiatri | Chirurghi
Psichiatri per bambini e adolescenti
La presenza di questo breve capitolo è in contraddizione con l’introduzione, dove
si è detto che questo opuscolo è dedicato ai medici che hanno poca dimestichezza
con il tema del maltrattamento infantile. Ciò naturalmente non vale per voi: il
maltrattamento infantile e la protezione dell’infanzia sono una parte integrante
della vostra formazione continua e costituiscono un aspetto importante della
vostra pratica professionale.
Malgrado ciò, non vogliamo non menzionarvi in questa guida e vi invitiamo
non solo a mettere in pratica le vostre importanti conoscenze e competenze nel
contatto diretto con i vostri clienti e i loro genitori, bensì anche a condividerle
con altri medici specialistici ed istituzioni, lavorando assieme a loro nei casi
concreti, naturalmente sempre con la garanzia del dovuto segreto professionale.
Chirurghi pediatrici
Nessuno ha più dimestichezza di voi con i meccanismi degli incidenti e con i vari
tipi di lesione che ne derivano. Ricordatevi semplicemente ciò che è stato detto
nel capitolo «Comportamenti particolari»:
Lesioni che possono far pensare a un maltrattamento
»» Qualsiasi frattura durante il primo anno di vita
»» Fratture del femore durante i primi quattro anni di vita
»» Fratture delle costole nei lattanti e nella prima infanzia
»» Fratture del cranio complesse in caso di caduta da un’altezza inferiore
a un metro
»» Fratture metafisarie
»» Fratture multiple (in caso di anamnesi di trauma «semplice»)
»» Fratture di età diversa (in caso di anamnesi di un unico incidente)
»» Ematomi subdurali, soprattutto in combinazione con emorragie della retina
»» Scottature sulle mani, sui piedi o nella zona anogenitale.
Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Chirurghi | Dermatologi
In questi casi
»» Ricoverate il bambino in una clinica che ha esperienza con il maltrattamento
infantile. Anche se, dal punto di vista medico, fosse sufficiente una presa a
carico ambulatoriale.
Dermatologi
Molti indizi di maltrattamento infantile sono visibili sulla pelle; per questo motivo la riflessione in merito alla diagnosi differenziale vi concerne in modo del
tutto particolare!
Lesioni specifiche e diagnosi differenziali
Diagnosi dermatologica
DD maltrattamento infantile
Macchia mongolica
Nevo di Ota
Mastocistosi
Malformazioni vascolari e tumori
Porpora di Schönlein-Henoch
Edema emorragico del lattante
Dermatosi emorragiche pigmentate
Ematoma
Impetigine bollosa
Scottatura
Sindrome combustiforme stafilococcica SSSS
Epidermolisi bollosa
Reazione fito-fototossica
Impetigo bollosa
Bruciatura da sigaretta
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Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Dermatologi
Lichen scleroso e atrofico genitale
Dermatite perianale Strep A
Condilomi acuminati anogenitali 7
Abuso sessuale
Sclerodermia localizzata, soprattutto a colpo di sciabola
Sindrome di Ehlers-Danlos
Smagliature rosse/striae rubrae distensae
Cicatrici da maltrattamenti
Alopezia areata
Tricotillomania
Syndrome dell’anagen lasso
Strappare i capelli
Epidermolisi bolosa
Strappare le unghie
Pioderma gangrenoso
Ferite provocate da terzi
Se sospettate un maltrattamento infantile: indirizzate il bambino per la presa
a carico a una clinica pediatrica che abbia esperienza con il maltrattamento
infantile o fatevi consigliare da un gruppo di protezione dell’infanzia.
7
Possibile procedura in caso di condilomi acuminati anogenitali:
–Nei primi tre anni di vita la presenza di condilomi acuminati può ancora risultare da un
contagio avvenuto durante il parto (nel caso di parto naturale); quindi oltre ad un’anamnesi accurata, inclusa un’anamnesi sociologica, solitamente non sono necessarie ulteriori
investigazioni alla ricerca di abusi sessuali.
–Un contagio anogenitale con il virus del papilloma può avvenire anche da verruche su altre
parti del corpo del bambino o da altre persone che se ne prendono cura. È importante quindi esaminare molto accuratamente il bambino alla ricerca di verruche e anche le persone
che lo curano (soprattutto coloro che lo lavano o lo fasciano).
–Se il bambino non ha verruche (o non ne ha avute nel recente passato) e sa già lavarsi da
solo, allora i condilomi acuminati sono forti indizi di un sospetto abuso sessuale. È indicata
un’accurata valutazione in questo senso. Coinvolgete un gruppo di protezione dell’infanzia.
–La tipizzazione del virus del papilloma non dà alcun chiarimento: dopo aver creduto per
lungo tempo alla presenza di tipi specifici «sessualmente trasmissibili», la letteratura attuale non conferma questa tesi.
Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Dermatologi | ORL
Trascuratezza / mal-compliance
Spesso lo stato della pelle dei bambini rivela che la loro igiene è trascurata. E
ancora più spesso si vedono bambini affetti da dermatite atopica che, a causa
dei timori da parte dei genitori nei confronti del cortisone o per la mancanza di
regolarità nelle cure prescritte, soffrono di prurito estremo, disturbi del sonno,
infezioni cutanee recidivanti o addirittura disturbi della crescita!
Se un’igiene insufficiente da sola non richiede un intervento di protezione del
bambino, trascurare la terapia dermatologica prescritta adempie le condizioni di
messa in pericolo dell’incolumità del bambino e, nei casi gravi, bisogna prendere
in considerazione l’intervento dell’autorità tutoria. Fatevi consigliare da un gruppo di protezione dell’infanzia; non dovreste fare questo passo da soli!
Otorinolaringoiatri (ORL)
Reperti fisici
Le lesioni nella sfera ORL dovute a maltrattamenti sono più comuni di quanto si
potrebbe pensare, soprattutto nella cavità orale: lesioni delle mucose possono essere
dovute all’introduzione forzata del cucchiaino nell’intento di imboccare il bambino
con forza, mentre dare del latte o altri alimenti bollenti può causare scottature.
Lesioni che possono essere dovute anche a maltrattamenti
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Lesioni delle mucose in bocca o sulla lingua
Scottature in bocca o sulle labbra
Lacerazione del frenulo del labbro superiore o della lingua
Ematomi alle orecchie
Epistassi
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Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
ORL | Levatrici, ginecologi e neonatologi
Richiesta di operazioni inutili
Il medico ORL è spesso confrontato con genitori che vogliono far operare i propri
figli sulla base di indicazioni che non presentano sintomi oggettivabili o comunque
minimi, a volte ripetutamente. Spesso questi genitori cambiano medico e ospedale. Ricordatevi della sindrome di Münchhausen per procura (cfr. pagina 13)! La
premessa per diagnosticare questa sindrome consiste nel ricercare in modo esaustivo tutti i verbali di ogni medico ed ogni ospedale coinvolto. Spesso, leggendo
la montagna di verbali, ci si vede improvvisamente chiaro!
Coinvolgete in un caso simile un gruppo di protezione dell’infanzia: la procedura
e la gestione di un caso di sindrome di Münchhausen per procura sono tra le
cose più difficili nell’ambito della protezione dell’infanzia e non dovrebbero mai
essere affrontate da soli.
Levatrici, ginecologi e neonatologi
In qualità di levatrice siete responsabili di due pazienti: la donna ed il bambino in
grembo. In qualità di neonatologo, dopo il parto vi occupate di questa coppia legata da
una relazione e una dipendenza intense ma che è comunque formata da due individui.
Le influenze che la madre esercita sul figlio sono multiple: nella maggior parte
dei casi e delle situazioni sono positive e favoriscono la salute, la sicurezza e il
benessere del bambino; raramente mettono il bambino in pericolo o gli arrecano
danni. Queste situazioni devono essere riconosciute in tempo, per il bene del
bambino e solitamente anche nell’interesse della madre, che spesso non esercita
questo influsso negativo consciamente né, tantomeno, volontariamente.
Fattori di rischio
Per il maltrattamento e la trascuratezza del bambino a livello fisico
»» Abuso di sostanze durante la gravidanza e l’allattamento al seno
(alcool, nicotina, droghe, farmaci, ecc.)
»» Cattiva alimentazione della madre durante la gravidanza e l’allattamento al seno
Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Levatrici, ginecologi e neonatologi
»» Traumatizzazione fisica della madre, e indirettamente del bambino,
causata da violenza domestica
Per il maltrattamento e la trascuratezza del bambino a livello psicologico
»» Depressione post-parto
»» Diagnosi psichiatriche che limitano le possibilità della madre di reagire
adeguatamente al bambino (per esempio schizofrenia)
Ricordiamo ancora una volta che l’obiettivo di riconoscere precocemente i fattori
di rischio per la salute e l’incolumità del bambino non è di accusare la madre.
Spesso la madre stessa è vittima della situazione o soffre di una malattia. L’intervento precoce degli specialisti deve essere inteso come offerta di aiuto in un
sistema relazionale labile, con lo scopo di evitare che il bambino riporti conseguenze gravi e che la madre rimproveri se stessa.
Se la gestione di una situazione particolarmente difficile supera le vostre possibilità di azione, è possibile coinvolgere il servizio sociale di una clinica ostetrica
già durante la gravidanza. In casi gravi è possibile prendere misure di protezione
del bambino già prima del parto.
Reperti fisici da abuso sessuale
La definizione estesa di abuso sessuale, che spesso non comporta una penetrazione vaginale o anale (cfr. pagina 12), fa si che i reperti fisici dopo un abuso
sessuale siano estremamente rari. Se sono presenti, spesso sono talmente discreti
che solo uno specialista esperto è in grado di riconoscere la differenza da reperti
non specifici o da variazioni della norma. È a un simile specialista che devono
essere indirizzati i bambini con un sospetto di abuso sessuale, e senza indugi, se
l’episodio sospettato risale a meno di 72 ore. Solo i pediatri con una formazione
complementare in ginecologia ed i ginecologi che lavorano regolarmente con casi
di abusi sessuali sui bambini possono essere considerati specialisti qualificati per
questo tipo di problema. Quando si sospetta un abuso sessuale è estremamente
importante documentare correttamente le dichiarazioni del paziente. Il verbale deve essere effettuato riportando il «tono originale» (cioè parola per parola,
eventualmente anche in dialetto) e con l’indicazione della situazione in cui la
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Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Levatrici, ginecologi e neonatologi
rivelazione è avvenuta (durante la consultazione, uscendo dallo studio, in sala
d’aspetto; quali persone sono presenti, come esse si comportano, ecc.) Il medico
deve limitarsi a questo resoconto preciso. Un bambino non deve mai essere interrogato riguardo a eventuali abusi sessuali: ciò è di competenza esclusiva delle
autorità inquirenti (secondo la legge sull’aiuto alle vittime di reati di violenza). Si
sa che i «pre-interrogatori» influenzano negativamente il comportamento assertivo del bambino durante una deposizione ufficiale. Quindi con un interrogatorio
simile il medico rende al paziente un pessimo servizio.
Condilomi acuminati nella zona anogenitale
Se si constata la presenza di condilomi acuminati nella zona anogenitale in un
bambino o in un adolescente non attivo sessualmente, ci si deve chiedere come
è avvenuto il contagio. Ecco di cosa bisogna tener conto:
»» Nei primi tre anni di vita la presenza di condilomi acuminati può ancora risultare da un contagio avvenuto durante il parto (nel caso di parto naturale);
quindi oltre ad un’anamnesi accurata, inclusa un’anamnesi sociologica, solitamente non sono necessarie ulteriori investigazioni alla ricerca di abusi sessuali.
»» Un contagio anogenitale con il virus del papilloma può avvenire anche da verruche
su altre parti del corpo del bambino o da altre persone che se ne prendono cura. È
importante quindi esaminare molto accuratamente il bambino alla ricerca di verruche e anche le persone che lo curano (soprattutto coloro che lo lavano o lo fasciano).
»» Se il bambino non ha verruche (o non ne ha avute nel recente passato) e sa già
lavarsi da solo, allora i condilomi acuminati sono forti indizi di un sospetto
abuso sessuale. È indicata un’accurata valutazione in questo senso. Coinvolgete un gruppo di protezione dell’infanzia.
»» La tipizzazione del virus del papilloma non dà alcun chiarimento: dopo aver
creduto per lungo tempo alla presenza di tipi specifici «sessualmente trasmissibili», la letteratura attuale non conferma questa tesi.
Mutilazioni genitali femminili (circoncisione femminile)
Durante la vostra attività professionale potete trovarvi davanti a una donna che
ha subito mutilazioni genitali. Non dimenticate che le figlie delle donne che
Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Levatrici, ginecologi e neonatologi | Dentisti
hanno subito tali mutilazioni corrono il pericolo di essere mutilate a loro volta.
La situazione giuridica in Svizzera è chiara: la mutilazione genitale femminile
è una lesione personale grave che costituisce un reato passibile di pena. I genitori che causano o permettono questo reato sono a loro volta punibili, anche
se l’intervento avviene all’estero. La procedura concreta in queste situazioni è
tuttavia estremamente delicata: consultate uno dei centri specializzati presenti
in Svizzera, l’autorità tutoria o un gruppo di protezione dell’infanzia.
Reperti da mutilazioni genitali femminili
Il risultato di alcune forme di mutilazioni genitali femminili 8 (infibulazione,
escissione, alcune forme di incisione) possono essere riconosciute facilmente durante l’esame dei genitali della bambina, ad esempio la mancanza del clitoride e/o
delle piccole labbra o la sutura dei bordi della vulva. Incisioni meno marcate o forme «lievi» («mini-forme») di mutilazione genitale femminile (graffio del clitoride
fino alla fuoriuscita di una goccia di sangue) spesso non si notano durante la visita.
Dentisti
In qualità di dentisti potete osservare degli indizi diretti di maltrattamento fisico,
nonché delle situazioni in cui lo stato dei denti fa sospettare una trascuratezza.
Reperti di maltrattamento infantile fisico
»» Lesioni delle mucose in bocca o sulla lingua
»» Lacerazione del frenulo del labbro superiore o della lingua
»» Ematomi, scottature, impronte di morsi sul viso
»» Dislocazioni o avulsioni dentarie
8
Attualmente si distinguono le seguenti forme di mutilazione genitale femminile (MGF)
(o circoncisione femminile):
A (tipo 1 «Sunna»): escissione del prepuzio, con o senza clitoride
B (tipo 2 «Escissione»): escissione del clitoride e delle piccole labbra
C(tipo 3 «Infibulazione»): asportazione del clitoride, delle piccole labbra e parti delle grandi
labbra a cui segue la cucitura della vulva lasciando solo un piccolo foro
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Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Dentisti | Generalisti e altri medici che non si occupano di bambini
Indizi di trascuratezza
»» Carie pronunciate
»» Consultazioni d’urgenza ripetute a causa di dolori
»» Consultazioni dimenticate o annullate ripetutamente
Entrambe le situazioni rappresentano una violazione o un pericolo per l’incolumità del bambino e sono da prendere in considerazione misure di protezione
dell’infanzia. Fatevi consigliare da un gruppo di protezione dell’infanzia su come
procedere. Dato che per la consulenza non dovete menzionare il nome del paziente, non dovete preoccuparvi riguardo al segreto professionale!
Generalisti e altri medici che non si occupano di bambini
A dipendenza della distribuzione dell’età e della localizzazione del vostro studio
medico, una certa percentuale dei vostri pazienti (uomini e donne) ha figli minorenni. Non dimenticate che molte delle diagnosi dei vostri pazienti adulti sono di
enorme importanza per i loro figli minorenni e possono addirittura rappresentare
dei fattori di rischio di maltrattamento infantile. Questo vale in caso di malattie
psichiatriche e di stati di alterazione psichica, di malattie legate alla tossicodipendenza, di conflitti di coppia o nei casi di violenza domestica, di cui spesso venite a
conoscenza. In queste situazioni dovreste includere sempre nella vostra riflessione
anche i figli dei vostri pazienti (cfr. capitolo «Fattori di rischio» e «Reperti fisici»).
Assicuratevi che uno specialista (pediatra, ev. autorità coinvolte in precedenza,
operatore scolastico, docente di sostegno pedagogico, ecc.) tenga sotto controllo
l’incolumità del bambino. Voi stessi siete la persona di riferimento e di sostegno
principale per l’adulto e dovete difendere i suoi interessi; non dimenticate tuttavia,
che i bambini hanno bisogni e diritti propri e non devono mai fungere da «fattore
stabilizzante» o addirittura da «elemento terapeutico» per un genitore malato.
I genitori che soffrono delle patologie elencate sopra e / o si trovano in una relazione
conflittuale, generalmente non sono in condizioni di poter assicurare il bene dei
propri figli! Questi genitori vi saranno grati di ogni domanda in merito e/o di ogni
intervento da parte vostra, poiché desiderano il meglio per i loro figli.
Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Assistente di studio medico
Il ruolo dell’assistente di studio medico
Spesso le assistenti di studio medico fanno delle osservazioni e delle constatazioni
che noi medici non abbiamo mai l’occasione di vedere o sentire: esse vedono il comportamento dei genitori e dei pazienti nella sala d’aspetto o durante un momento di
stress come può esserlo un prelievo di sangue o una vaccinazione. Sentono le telefonate che fanno i pazienti o i genitori in sala d’aspetto, osservano l’atteggiamento
dei genitori verso i bambini o di altre persone che li accompagnano, ecc. Spesso
i genitori pongono direttamente alle assistenti di studio medico anche domande
che non oserebbero porre a noi medici, per esempio riguardo al «comportamento
normale» dei bambini, alle possibilità di affidare il bambino a qualcuno, riguardo
a babysitter, ecc. Queste osservazioni possono essere infinitamente preziose per
individuare le situazioni di rischio e per completare le osservazioni di noi medici,
o per confermare o relativizzare le nostre impressioni.
Invitate dunque anche le vostre assistenti di studio medico a leggere questa guida
ed esortatele a parlare con voi di eventuali osservazioni.
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Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Informazioni complementari e di approfondimento
Informazioni complementari e di approfondimento »» ISPCAN – Interna­
tional Society for
Prevention of Child
Abuse and Neglect
Organizzazione mondiale per la prevenzione del maltrattamento
infantile e la protezione dell’infanzia (in
inglese)
www.ispcan.org
»» The Child Abuse
Prevention Network
Piattaforma internazionale per gli specialisti del maltrattamento infantile e della
protezione dell’infanzia (in inglese)
www.child-abuse.com
»» APSAC – American
Professional Society
on the Abuse of
Children
Organizzazione interdisciplinare americana per la protezione
dell’infanzia (in
inglese)
www.apsac.org
»» BAPCAN – British
Association for the
Study and Preven­
tion of Child Abuse
and Neglect
Organizzazione interdisciplinare britannica per la protezione
dell’infanzia (in inglese)
www.baspcan.org.uk
»» DGgKV – Deutsche
Gesellschaft ­
gegen Kindsmiss­
handlung und
-vernachlässigung
Società interdisciplinare tedesca per
tutti gli specialisti che
hanno a che fare con
abusi fisici, psichici e
sessuali nonché con la
trascuratezza dei bambini; organizzazione
nazionale partner di
ISPCAN (in tedesco)
www.dggkv.de
»» Deutscher Kinder­
schutzbund
Associazione tedesca per la protezione
dell’infanzia (in
tedesco)
www.kinderschutzbund.de
»» NDACAN – Natio­
nal data archive
on child abuse and
neglect
Archivio dei dati per
la ricerca e la scienza
(in inglese)
www.ndacan.
cornell.edu
»» Gruppo di lavoro
per la protezione
dell’infanzia della
Società Svizzera di
Pediatria
Organo nazionale di
coordinamento dei
gruppi di protezione
dell‘infanzia delle
cliniche e dei reparti
di pediatria svizzeri
(in tedesco)
www.swiss-paediatrics.org/de/gruppen/weitere
»» Fondazione Svizze­
ra per la Protezione
dell‘Infanzia
La Fondazione Svizzera per la Protezione
dell’Infanzia si impegna per il rispetto della
dignità del bambino,
per la protezione della
sua integrità fisica,
mentale, psichica e
Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Informazioni complementari e di approfondimento
sessuale e per il sostegno del suo sviluppo
personale (in tedesco e
francese)
www.kinderschutz.ch
»» Fondazione bambini
e violenza
Fondazione svizzera
che sostiene progetti di
prevenzione e d’intervento nel campo della
protezione dell’infanzia (versione italiana
in elaborazione)
www.kinderund­
gewalt.ch
»» Aiuto alle vittime di
reati in Svizzera
Elenco delle strutture
LAV (aiuto e consulenza alle vittime di
reati di violenza) in
Svizzera
www.opferhilfeschweiz.ch
»» Elternnotruf
Telefono di emergenza per i genitori (in
tedesco)
www.elternnotruf.ch
»» Telefono 147 di pro
juventute
Consulenza telefonica
per bambini e giovani
www.147.ch
»» Telefono amico
Consulenza telefonica
www.143.ch
»» UNICEF Svizzera
Comitato svizzero del
Fondo delle Nazioni
Unite per l‘Infanzia
www.unicef.ch
»» SCOCI / KOBIK
Servizio di coordinamento per la lotta
contro la criminalità
su internet; punto di
riferimento per coloro
che desiderano segnalare contenuti di pagine internet sospette
www.kobik.ch
»» The National Center
on Shaken Baby
Syndrome
Risorse, informazioni,
programmi di prevenzione e materiali
relativi alla sindrome
del bambino scosso
(in inglese)
www.dontshake.com
»» The Shaken Baby
Alliance
Fonti e proposte di
aiuto riguardo alla
sindrome del bambino
scosso (in inglese)
www.shakenbaby.org
»» ECPAT Switzerland
Servizio specializzato
della Fondazione Svizzera per la protezione
dell’infanzia contro
l’abuso sessuale sui
bambini a fini commerciali
www.ecpat.ch
»» CISMAI
Coordinamento Italiano dei Servizi contro
il Maltrattamento e
l’Abuso all’Infanzia,
partner nazionale
italiano di ISPCAN
www.cismai.org
»» ASPI
Fondazione della
Svizzera Italiana per
l’Aiuto, il Sostegno e
la Protezione dell’Infanzia. La Fondazione
ASPI conduce programmi di prevenzione del maltrattamento
infantile e degli abusi
sessuali sui bambini
e corsi di formazione
per adulti.
www.aspi.ch
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Maltrattamento infantile – protezione dell’infanzia
Rispetti
»» Association des Médicins de famille
et de l’enfance Suisse
www.medecinsdefamille.ch
»» Association Suisse des Assistantes
et Aides Médicales ASA
www.sva.ch
»» Società Svizzera di Ginecologia
e Ostetricia SSGO
www.sggg.ch
»» Società Svizzera di Oto-Rino-La­
ringologia e di Chirurgia CervicoFacciale ORL
www.orl-hno.ch
»» Associazione Svizzera di Odontoiatria
Pediatrica ASP
www.pedodonzia.ch
»» Società Svizzera di Psichiatria
e Psicoterapia SSPP
www.psychiatrie.ch
»» Federazione dei medici svizzeri FMH
www.fmh.ch
»» Foederatio medicorum chirurgicorum
helvetica fmch
»» Società Svizzera di Psichiatria Infan­
tile e dell’ Adolescenza e Psicoterapia
SSPIA
www.sgkjpp.ch
www.fmch.ch
»» Sociéte de Médicine Générale SSMG
»» Foederatio Paedo medicorum
herlveticorum fPmh
www.fpmh.ch
»» Forum Pediatria Pratica FPP
www.ssmg.ch
»» Société Suisse de Dermatologie
et Vénéréologie SSDV
www.ssdv.ch
www.praxispaediatrie.ch
»» Swiss Society of Neonatoloy NeoIPS
»» Società Svizzera di Chirurgia
Pediatrica SSCP
www.swiss-pediatricsurgery.org
www.neonet.ch
»» Swiss Society of Pediatrics SSP
www.swiss-pediatrics.org
S
V
K
chweizerische
ereinigung für
inderzahnmedizin
Association Suisse de Médecine Dentaire Pédiatrique
Associazione Svizzera di Odontoiatria Pediatrica
I bambini che l’inadeguata cura dei genitori espone a rischi di vio­
lenze fisiche, psichiche o sessuali o ancora a metodi educativi dan­
nosi, sono spesso facilmente riconoscibili già in uno stadio precoce
per diversi gruppi di professionisti. Si tratta di esperti cui spetta
una funzione chiave nello sviluppo futuro dell’esistenza di questi
bambini: la loro reazione alla presunta o accertata compromissio­
ne dello stato di benessere del bambino è in molti casi decisiva al
fine di stabilire se il bimbo goda effettivamente della necessaria
tutela e/o se ai genitori sia prestato l’aiuto essenziale per scongiu­
rare tale minaccia, come del resto dovrebbe essere loro garantito.
Le presenti linee guida sono indirizzate a medici di diverse spe­
cializzazioni. Esse indicano diverse forme di maltrattamenti in­
fantili e costituiscono uno strumento utile a livello pratico per
riconoscerli e per adottare i provvedimenti necessari a tutelare il
bambino. In tal modo le stesse supportano i medici a rilevare casi
effettivi di maltrattamenti infantili e li aiutano al tempo stesso a
valutare situazioni dubbie o considerate a rischio, indicando loro
le modalità d’azione più adeguate.
Ulrich Lips, esperto indiscusso e professore con titolo di docente
clinico, nonché responsabile del Gruppo per la protezione dell’in­
fanzia e per l’assistenza alle vittime di maltrattamenti delle cli­
niche pediatriche universitarie di Zurigo, ha redatto su incarico
della Fondazione Svizzera per la Protezione dell’Infanzia le linee
guida destinate ai medici per il riconoscimento di casi di violenza
su bambini piccoli.