Protocollo per la circolazione extracorporea in pazienti gravide

PROTOCOLLO CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA IN PAZIENTI GRAVIDE
Oggetto:
Protocollo per la circolazione extracorporea in pazienti gravide
Scopo:
Ottenere una conduzione della circolazione extracorporea il più ottimale possibile
Campo di applicazione:
Gli interventi cardiochirurgici in circolazione extracorporea nelle pazienti gravide
rappresentano quasi sempre un evenienza rara e spesso di estrema emergenza per il
chirurgo e il suo team operatorio.
1. La gravidanza può aggravare una malattia preesistente data soprattutto dai
cambiamenti fisiologici che incorrono durante la gravidanza stessa:
 Febbre reumatica
 Malattie valvolari
- Stenosi mitralica/aortica
- Insufficienza mitralica/aortica
- Prolasso della mitrale
- Malattia della valvola polmonare
- Malattia della tricuspide
 Miocardiopatie congestizie
 Malattia delle arterie coronarie
 Aritmie cardiache
 Cardiomiopatia ipertrofica
 Infarto miocardico acuto
 Sindrome di Marfan
2. Malattie cardiache che si sviluppano durante la gravidanza
 Cardiomiopatia periparum (sindrome di Meadows)
3. Emergenze
 Dissezione acuta aorta ascendente
 Valvole meccaniche bloccate (trombizzate)
 Insufficienza mitralica acuta (EPA)
 Embolia polmonare ostruttiva
 Rottura di cuore
Ospedale di Circolo, Fondazione Macchi, U.O. cardiochirurgia
Premessa:
La circolazione extracorporea durante la gravidanza rappresenta una procedura molto rara
ad alto rischio, sia per la madre che per il feto, ed è proprio per questo motivo che va
limitata solo in casi di estrema emergenza dove l’intervento cardiaco rappresenta l’unica
soluzione per salvare la vita alla madre.
Gravidanza e intervento:
È molto importante tenere conto del trimestre di gravidanza per poter effettuare un
intervento cardochirurgico nel migliore dei modi.
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PRIMO TRIMESTRE: l’intervento nel primo trimestre di gravidanza viene
sconsigliato perché si verifica nel feto l’organogenesi, grave rischio di
malformazioni.
SECONDO TRIMESTRE: rappresenta il periodo ideale per eseguire un intervento
cardiaco perché il feto è ormai formato. L’esecuzione dell’intervento porta a un
ritardo nello sviluppo di organi già formati.
TERZO TRIMESTRE: è più a rischio del secondo trimestre perché in questo
periodo i farmaci possano interagire con lo sviluppo degli organi.
OBIETTIVI:
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Influenza della CEC sulla madre
Influenza della CEC sul feto
Effetti dell’anestesia
Effetti della circolazione extracorporea sulla madre
 Alterazione della coagulazione: portano ad un aumentato rischio di trombogenicità
 Alterazione nella funzione cellulare e delle proteine del sangue: modificano la
pressione oncotica
 Rilascio da parte dei leucociti di sostanze vasoattive
 Attivazione del complemento
 Formazione di emboli
 Flusso non pulsato: non è fisiologico perché non genera la normale onda sfigmica
 Ipotermia: causa la vasocostrizione con diminuzione del flusso placentare al feto
 Ipotensione: dovuta alla circolazione extracorporea.
Effetti della circolazione extracorporea sull’utero
Le contrazioni uterine si presentano di frequente durante la CEC e sono considerate un
fattore predittivo di morte del feto.
 Perfusione placentare insufficiente
 Ipossiemia
 Ipotermia
 Flusso non pulsato
Effetti negativi della circolazione extracorporea sul feto
È importante sapere che riguardo a questo esistono pochi studi
 La risposta del feto è dipendente da alterazioni del flusso placentare che come
conseguenza ha una riduzione dell’ossigenazione del feto.
 Il feto all’ipotensione e alla vasocostrizione risponde con la BRADICARDIA.
Spesso si tratta di un fenomeno che insorge soprattutto all’inizio del bypass
cardiopolmonare data da:
- diminuzione di ossigeno a livello fetale dato dall’alterazione dell’equilibrio
acido-base e dall’ipotensione
- modificazioni emodinamiche
- scambi di gas a livello placentare
- variazioni di flusso da pulsato a continuo
- diminuzione della PAM
- emodiluizione
Effetti dell’anestesia
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l’effetto degli agenti anestetici sullo sviluppo del feto è la teratogenicità, soprattutto
se somministrato nel primo trimestre di gravidanza
l’ipocapnia come risultato di una iperventilazione meccanica induce una
diminuzione del flusso di sangue all’utero del 25%
la diminuzione del ritorno venoso e dell’output cardiaco hanno un effetto avverso
sul flusso di sangue uterino.
L’iperventilazione e l’alcalosi respiratoria diminuiscono la tensione di ossigeno
arterioso del feto.
La causa più probabile è dovuta ad uno spostamento verso sinistra della curva di
dissociazione dell’emoglobina.
Preparazione della paziente
POSIZIONAMENTO
L’ottimizzazione del ritorno venoso sulla vena cava può essere effettuato con la paziente
posta in decubito laterale sinistro.
Elevando il fianco di 15°, l’utero è ruotato lontano dalla vena cava inferiore con un
aumento del ritorno venoso.
La posizione supina va evitata per non creare una compressione aortocavale.
MONITORAGGIO
In sala operatoria è indispensabile la presenza di un team esperto in neonatologia per
monitorare i parametri fetali.
FETALE
 La frequenza cardiaca viene monitorata attraverso il CARDIOTOCOGRAFO
MATERNO
 Monitoraggio invasivo della pressione arteriosa
 ECG
 Catetere vescicale
 Monitoraggio delle contrazioni uterine
Tecniche di circolazione extracorporea
PRIMING
La gravidanza comporta uno stato di anemia ed è quindi consigliato ridurre al minimo il
priming necessario.
Si preferisce utilizzare un priming il più oncotico possibile
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Albumina umana al 20%
Si preferisce l’uso di macromolecole quali
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Emagel per esempio, va prestata particolare attenzione perché possono creare
alterazioni della coagulazione dando maggiore sanguinamento nel post-operatorio
Emazie concentrate se necessario, per il mantenimento dell’ematocrito attorno al 30%34% in normotermia.
Assolutamente vietato l’utilizzo di MANNITOLO perché passa la barriera placentare
(eventualmente furosemide).
VALORI DEL FLUSSO DI PERFUSIONE
L’output cardiaco nelle pazienti gestanti aumenta del 45%, quindi può essere richiesto un
elevato flusso per raggiungere un’adeguata perfusione tissutale e una giusta pressione.
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Alti flussi: 2,5-2,7 l/min/m2 alcuni 3,1 l/min/m2; corrispondono a 60/80 ml/kg/min,
circa il 30%-50% in più rispetto ad un normale bypass.
Il flusso comunque va aumentato in caso di comparsa di bradicardia fetale.
Pressione di perfusione: maggiore di 70 mmHg ( tra 70-90 mmHg)
GESTIONE DEI GAS
È importante fornire un’adeguata FiO2 per garantire un adeguato apporto di O2 e
contrastare le contrazioni.
I valori da mantenere sono.
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PaO2 tra 180-250 mmHg
PaCO2 attorno ai 38-40 mmHg
pH tra 7,39-7,40
saturazione venosa maggiore del 75%
non creare alcalosi respiratoria
non creare acidosi metabolica
È OPPORTUNO UTILIZZRE UN ANALIZZATORE DEI VALORI ON LINE
GESTIONE DELLA TEMPERATURA
A meno che venga anticipato il tempo di clampaggio aortico, l’intervento dovrebbe essere
condotto in normotermia (non al di sotto dei 35°C) o in moderata ipotermia, perché può
portare ad un elevata mortalità fetale
SELEZIONE DELLE SOLUZIONI CARDIOPLEGICHE
Senza considerare la composizione cardioplegica scelta per fermare la funzione
elettromeccanica del cuore, i medici devono essere a conoscenza che gli ioni di potassio
attraversano facilmente la barriera placentare e possono indurre una depressione
dell’attività fetale o l’arresto cardiaco.
Si consiglia di non usare una cardioplegia continua perché può creare danni nel cuore del
feto, quindi per evitare questo si necessita di aspirarla.
L’ultrafiltrazione e l’autotrans (permette il lavaggio del sangue) può essere usato per
evitare l’iperkaliemia fetale.
Per quanto riguarda quale cardioplegia utilizzare, non ci sono studi al momento che
consigliano una cardioplegia piuttosto che un’altra.
Si consiglia comunque l’uso di cardioplegie ematiche come:
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Buckberg 4:1
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Chieti  non fredda
GESTIONE DELL’ATICOAGULANTE
Le pazienti gestanti spesso presentano un aumentato valore di antitrombina III e
richiedono una quantità di eparina superiore al normale.
L’eparina per il suo peso molecolare (MWF= 20000) non passa la barriera placentare, il
feto non è quindi in pericolo di emorragie.
L’eparina viene anche utilizzata come alternativa nella donna in gravidanza con protesi
valvolari meccaniche
ACT= 480-600 sec
INCANNULAZIONE
Cannula arteriosa standard
Cannule venose per doppia incannulazione cavale
A meno che sia predominate una situazione di emergenza, l’incannulazione dell’arteria
femorale e delle vene dovrebbe essere evitata affinché la posizione del feto e dell’utero
possa ostruire la cava e ridurre il ritorno venoso.
SELEZIONE DEI FARMACI
Le pazienti gestanti hanno una speciale risposta ai farmaci.
I farmaci devono essere somministrati solo quando i benefici giustificano i rischi per la
madre e il feto.
L’epinefrina è il vasopressore scelto perché a basse dosi ha prima di tutto effetti βstimolanti
Idralazina è il farmaco di scelta per una crisi ipertensiva durante la circolazione
extracorporea perché a basse dosi diminuisce la pressione sanguigna della madre, mentre
aumenta il flusso renale e uterino.
Dopamina minore di 5 mcg/kg/min ( con cautela).
CONTROLLO DELLA BRADICARDIA FETALE
La bradicardia fetale è segno di una ipo-ossigenazione e si può correggere con:
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Aumentando la portata cardiaca
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Aumentando la FiO2
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Aumentando l’emoglobina circolane
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Correggendo subito l’eventuale acidosi
CONTROLLO DELL’ATTIVITÀ UTERINA
La circolazione extracorporea è un forte stimolo per la comparsa di contrazioni uterine, in
quanto l’emodiluizione sistemica crea una diminuzione del tasso progestinico circolante,
responsabile delle contrazioni uterine.
Per contrastarle somministrare progesterone e mantenere la temperatura corporea
superiore a 35°C..
Se dovessero persistere somministrare degli antagonisti beta2 come Isoxuprina o
Ritodrina per evitare l’ipossia fetale.
Documenti di riferimento:
1. Guidelines & Protocols – Perfusion line
2. “Perfusào para paziente” – Fundamentos da Circulaçao extracorporea – Maria
Helena L. Souza e Deci O. Elias
3. “La circolazione extracorporea in procedure speciali” – Circolazione
extracorporea e supporti circolatori – R.Lodi, G.Noera, C.Costantini.