DOLORE LOMBO SACRALE
E TERAPIA ANTALGICA
Marco Pieri
Lucca, 23 ottobre 2014
DOLORE
sensazione spiacevole non omogenea
che comprende il DOLORE FISIOLOGICO
ed il DOLORE PATOLOGICO
(INFIAMMATORIO E NEUROPATICO)
Dolore fisiologico: evocato da stimoli di elevata intensità
potenzialmente in grado di provocare danni tissutali; protegge i tessuti e
non si accompagna a fenomeni di ipersensibilità agli stimoli. Vi è
relazione diretta tra intensità di stimolo e risposta evocata
Dolore patologico: conseguenza di un danno tissutale; la lesione
genera ipersensibilità agli stimoli, coinvolge anche fibre nervose di
grande calibro, libera sostanze algogene (chinine....); la liberazione e
l’accumulo di sostanze infiammatorie può causare attivazione continua
e spontanea dei nocicettori con sviluppo di dolore anche senza stimolo
• Dolore infiammatorio con iperalgesia primaria per stimolazione
recettoriale diretta (dolore nocicettivo con recettori resi ipersensibili da
sostanze algogene)
• Dolore neuropatico per iperalgesia secondaria con
ipersensibilizzazione di neuroni nocicettivi centrali (fibre nervose
scaricano impulsi indipendentemente dall’attivazione recettoriale)
TERAPIA ANTALGICA
• DIAGNOSI
• AZIONE SULLE CAUSE
• RIDUZIONE DELL’INFIAMMAZIONE LOCALE
• RIDUZIONE DELL’IPERALGESIA
TERAPIA ANTALGICA
Trattare la
causa
Ridurre
infiammazione
Ridurre
iperalgesia
Cura e/o miglioramento della
qualità di vita
FARMACI
INNALZAMENTO
DELLA SOGLIA DI
TOLLERANZA
TRATTAMENTO
ANTINFIAMMATORIO
LOCALE E/O RIDUZIONE
DELLA TRASMISSIONE
DEL DOLORE (BLOCCO
ANTALGICO PERIFERICO
E/O CENTRALE)
DOLORE LOMBO-SACRALE
•
•
•
•
Patologia delle nazioni sviluppate
Dopo la cefalea patologia più frequente
Tra le principali cause di spesa sanitaria
Più comune causa di inabilità in età lavorativa
• Dolore acuto, cronico, articolare neuropatico, ...
• “soggettivo” – difficile da misurare e quantificare
LA SCALA DI VALUTAZIONE DEL DOLORE DEVE ESSERE
:
Valida
Concettualmente semplice
Sensibile
Affidabile
Non esiste una scala di valutazione che costituisca
il gold-standard
RICERCA DELL’INDICATORE PIU’ IDONEO
Verbal Rating Scale
VRS
Lista di aggettivi indicanti diverse intensità di dolore
com’è il suo dolore:
Vantaggi
Semplicità e agevolezza di somministrazione
assente,lieve, sopportabile, forte,fortissimo
Svantaggi
0
1
2
3
4
Numero ristretto di termini di rappresentazione del dolore, meno
sensibile.
• valido costrutto
Facilmente comprensibile, soprattutto dai pazienti
La scelta degli aggettivi
utilizzati per definire il dolore è influenzata
anziani
dall’uso
di espressioni
dialettali,
dal misurazioni
grado disono
istruzione
e dalle
• buona affidabilità
I risultati
in ripetute
simili tra loro
precedenti esperienze di dolore, pertanto non consente una fine
Raggruppamento risposte nelle classi centrali con
•
bassa
sensibilità
valutazione dello stesso.
compressione dei risultati
NRS
(Scala di Classi Numeriche)
Vantaggi
Il paziente sceglie un numero compreso nell’intervallo della scala
tale
che rappresenti
l’intensità
del dolore
percepito in quel
• non
richiede
coordinazione
visiva
e motoria
momento a scrivere e a
• gradita ai pazienti con difficoltà
la concentrazione
“…. Damantenere
0 a 10, quanto
è forte il suo dolore se 0 corrisponde
•all’assenza
facilmentedisomministrabile
dolore e 10 al dolore più forte
•immaginabile?”
Concordanza con scala VAS
Svantaggi
E’ considerato l’indice più pratico e più utile dal punto di vista
• Numero ristretto
di nella
termini
di rappresentazione
del
clinico
valutazione
del DPO
dolore, meno sensibile.
Jensen MP, KarolyP. Et al.
The subjective experience of acute pain.
Clin J Pain, 5:153-159;1989.
VAS (Scala Visuale Analogica)
dal 1976
E’ costituita da una linea di 10 mm che rappresenta un continuum di
Vantaggi
valori compresi tra le due estremità corrispondenti all’assenza di
Di ampio utilizzo
indipendentemente
linguaggio
dolore
al più forte doloredal
immaginabile
Facile ripetibilità
Semplicità
Utilizzabile anche in pediatria sopra“…indichi
i 7 aa
su questa linea il
punto che corrisponde
Svantaggi
all’intensità del dolore da lei
Tratta l’esperienza del dolore comeprovato…”
monodimensionale
Evidenzia l’intensità rispetto agli altri fattori
Tendenza al raggruppamento nei numeri centrali;
La
distanza misurata
in mmdolore
tra l’estremità
sinistra e il punto
segnato dal paziente
l’estremo
“il peggiore
immaginabile”
non lascia
l’intensità
del dolore
provato in quel
momento
spazio a unindica
dolore
peggiore
in un momento
successivo
soggettività
“l’intensità del dolore è condizionata da ciò che
una persona si aspetta di poter fare con la
propria schiena, indipendentemente da quale
messaggio sensoriale essa stia inviando al
cervello” (Bonica)
Diagosi ↔ terapia ↔ TIPOLOGIA PAZIENTE ↔ programmazione
futura
Approccio multidisciplinare e polimorfo
Terapia
farmacologica
Medico di base
Anestesista algologo
Fisiatra/fisioterapista
neurochirurgo
ortopedico
Approccio
psicologico/analisi
delle aspettative
Terapia antalgica
Trattamento
chirurgico
Fisioterapia
/Posturale
legge 38/15 marzo 2010
... tutela e garantisce il diritto del cittadino ad
accedere alle cure palliative ed alla terapia del
dolore... si riconosce per legge il diritto per tutti i
cittadini ad essere curati per la malattia dolore,
acuta e cronica, sia oncologica che non
oncologica
...il primo riferimento per la cura del dolore è il
medico di famiglia,.. in virtù del particolare
rapporto che si instaura tra lui ed il paziente...
Diritto a non soffrire
TERAPIA ANTALGICA
• DIAGNOSI
• AZIONE SULLE CAUSE
• RIDUZIONE DELL’INFIAMMAZIONE LOCALE
• RIDUZIONE DELL’IPERALGESIA
Diagnosi
• VALUTAZIONE INIZIALE / ESAME OBIETTIVO
• Esame radiografico standard? → “solo in 1/2500 casi l’rx
standard permette di ottenere informazioni maggiori rispetto a quelle
derivanti da un’attenta valutazione della storia clinica e dell’esame obiettivo
del pz” (Bigos 1992 Clin Orthop)
•
•
•
•
•
TAC
RMN
Elettromiografia
Valutazioni specialistiche
Altro ?
TRATTAMENTO ANTALGICO
FARMACOLOGICO
MODULAZIONE
SOGLIA
TERAPIA
COMBINATA
TRATTAMENTO
LOCALE (blocco n.
sciatico, infiltraz
faccette articolari, ...
BLOCCHI ANTALGICI
PERIDURALI /
PARAVERTEBRALI
Farmaci Analgesici
Non oppioidi
Oppioidi deboli
Oppioidi forti
“Adiuvanti”
Scala analgesica dell’OMS
DOLORE FORTE
Oppioidi forti
+/- Paracetamolo
o FANS +/- adiuvanti
DOLORE MODERATO
Oppioidi minori
+/- Paracetamolo o FANS +/adiuvanti
DOLORE LIEVE
Paracetamolo o
FANS +/- adiuvanti
ANALGESICI NON OPPIOIDI
•Paracetamolo
•FANS
NON OPPIOIDI: indicazioni
•Dolore lieve- moderato
•Dolore di elevata intensità
in associazione con gli oppioidi o con
tecniche antalgiche locali/ locoregionali
•“Effetto tetto”
Paracetamolo
Vie di somministrazione:
• Orale
• rettale
• endovenosa (PERFALGAN ®) flaconi da 100 ml, 10 mg/ml
Posologia 15 mg/kg/ogni 6h
PARACETAMOLO
• Inibisce la sintesi di
prostaglandine a livello del
SNC, non del SNP (azione
antipiretica)
• Interazione con sistema
serotoninergico, con
sistema oppioide endogeno
a livello spinale e
sovraspinale, con sistema
dei cannabinoidi (recettori
CB1)
• Non gastrolesivo
• Non nefrotossico
• Non interferisce con
diuretici e antipertensivi
• Non epatotossico a dosi
normali
• Non interferisce con
aggregazione piastrinica
• Dosi tossiche:
10 gr adulto / 150 mg/kg
bambino
F.A.N.S.
Azione antinfiammatoria-analgesica periferica
Agiscono sul dolore interferendo con
la produzione di prostaglandine per
inibizione delle ciclossigenasi (COX)
• Cardiovascular and gastrointestinal toxicity
• Take into account risk factors including age.
• Current advice: patients should use the lowest effective
dose and the shortest duration of treatment necessary to
control symptoms.
CICLOSSIGENASI
ACIDO ARACHIDONICO
COX-1 (strutturale: si trova
normalmente nei tessuti dove svolge
un’azione utile) – Trombossano, PGI, PGE
con funzioni fisiologiche e protettive
COX-2 (indotta da flogosi e lesione
tessutale: ha un’azione pro-algogena) –
PGE2 che potenziano infiammazione
PROSTANOIDI
(produzione di prostaglandine)
Terapia Antinfiammatoria
Meccanismo d'Azione dei FANS /Cox-ib
CO2H
Acido arachidonico
COX-2
“Inducibile”
COX-1
“Costitutivo”
FANS / COX-IB
Prostaglandine
Protezione della
mucosa gastrica
Bakhle YS et al Med Inflamm 1 996;5:305-323.
Klippel Primer on Rheum Dis 1997; 422-426.
Vane JR et al Inflamm Res 1995;44:1 -1 0.
Prostaglandine
Prostaglandine
Emostasi
Media dolore,
infiammazione e febbre
COX-2
La COX-2 è l’isoforma maggiormente espressa
nei tessuti danneggiati a livello periferico
( trauma, intervento chirurgico )
Fonte principale di prostanoidi durante un
processo infiammatorio
A livello spinale, durante un processo
infiammatorio, vi è una maggiore espressione di
COX-2
A livello centrale la sovraregolazione della COX-2
sembra essere alla base dei fenomeni di
iperalgesia
Burian M.e Geisslinger G. : COX-dependent mechanisms involved
in the antinociceptive action of NSAIDS at central and peripheral
sites.Pharmacology & Therapeutics
2005 Vol 107, 139-154
EFFETTI DELL’INIBIZIONE ENZIMATICA
INIBIZIONE COX-1
• Mucosa G-I: aumento
INIBIZIONE COX-2
•
Cellule flogistiche: ridotta
liberazione mediatori di flogosi
•
Terminazioni nervose: azione
analgesica
•
SNC: probabile ridotto rischio
di neurodegenerazione
•
Rene: ipertensione arteriosa,
ritenzione di sodio
•
Coagulazione: effetto
protrombotico
erosioni ed ulcere
• Piastrine: aumento
sanguinamento
• Rene: riduzione del flusso
ematico e della
filtrazione glomerulare
Protocolli di trattamento antalgico
prolungati
• FANS non selettivi in
fase acuta di
trattamento
• COXIB in terapie croniche
di lunga durata
UTILIZZO Coxib/Fans
IN APPROPRIATEZZA
COXIB + PPI
COXIB + PPI
COXIB
COXIB
FANS
+ PPI
COXIB + PPI
gastrolesività
• FANS selettivi anti COX2 con ottima tolleranza
• Ibuprofene (brufen) con tolleranza migliore
• Ketoprofene, indimetacina, naprossene,
diclofenac con rischio intermedio
• Piroxicam, ketorolac con rischio elevato
Nimesulide con aumentate reazioni
epatotossiche
Ci sono differenze nell’efficacia
antidolorifica tra i vari FANS?
“Le differenze nell’attività dei vari FANS sono modeste, ma vi sono
considerevoli diversità nella risposta individuale.
Il
60% circa dei pazienti è sensibile a ogni tipo di FANS; dei restanti,
alcuni che non rispondono a un farmaco possono trovare
giovamento con un altro”
Ci sono differenze di tollerabilità tra i vari FANS?
“La differenza principale tra i vari tipi di FANS sta
nell’incidenza e nel tipo di effetti indesiderati”
Guida all’uso dei farmaci 4, 2007
Effetti avversi dei FANS
Effetti gastrointestinali
Effetti ematologici
Gastralgia, Ulcera, Ematemesi
Leucopenia, Agranulocitosi
Effetti emocoagulativi
Inibizione dell’aggregabilità piastrinica,
Aumento del tempo di sanguinamento,
Potenziamento delgi anti coagulanti
Effetti renali
Ritenzione idrica, Ridotta escrezione di Na,
Iperazotemia
Effetti epatici
Aumento delle transaminasi, Epatite colestatica
Effetti respiratori
Altri effetti
Broncospasmo
Allergia, Cefalea
OPPIOIDI
Modulazione del dolore (via nervosa discendente)
+
CORTECCIA
CEREBRALE
+
+
AREE DI INTERVENTO
DEL SISTEMA
OPPIOIDE
TALAMO
IPOTALAMO
+
+
Lauretti G.R., Expert Rev Neurother
6, 613, 2006
MIDOLLO
SPINALE
STIMOLO
NOCICETTIVO
TESSUTO
PERIFERICO
Effetti degli oppioidi
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
•
•
•
•
•
ANALGESIA
EUFORIA / DISFORIA
DEPRESSIONE RESPIRATORIA
NAUSEA VOMITO
MIOSI
SISTEMA GASTROENTERICO
• RIDOTTA MOTILITA’ GASTROINTESTINALE
• CONTRAZIONE SFINTERE ODDI
SISTEMA CARDIOVASCOLARE
• RIDUZIONE CONSUMO MIOCARDICO O2
• RILASCIO ISTAMINA
OPPIOIDI
Oppioidi deboli (“effetto tetto”):
codeina
tramadolo
buprenorfina (tetto molto elevato)
Oppioidi forti (NON “effetto tetto”):
morfina
metadone
fentanyl
ossicodone
Effetto tetto
In genere le risposte ad un farmaco aumentano in proporzione
diretta alla dose somministrata
Si ha EFFETTO TETTO quando con il crescere delle dosi,
l’incremento della risposta si attenua fino a diventare assente
per mancanza di recettori disponibili
NON AUMENTA L’EFFICACIA DEL FARMACO MA POSSONO
AUMENTARE GLI EFFETTI COLLATERALI DA QUESTO
DETERMINATI
OPPIOIDI DEBOLI
• Per il dolore moderato
• Presentano “effetto tetto”
• Associabili ai non oppioidi per effetto additivo
(diversi meccanismi d’azione)
CODEINA
TRAMADOLO
Codeina
Disponibilità farmaceutica specialistica: solo in associazione
con paracetamolo
Codeina 30 mg + Paracetamolo 500 mg
Poiché la dose massima precauzionale
del paracetamolo = 3-4 g/die
dose massima somministrabile di
codeina: 180-240 mg/die: ½-⅔“dose tetto”
E’ un profarmaco
10% trasformato in morfina - la sua attività dipendente dalla
trasformazione in morfina
Trasformazione catalizzata dal CYP2D6, responsabile del metabolismo del
25% di tutti i farmaci
CODEINA + PARACETAMOLO
ALCUNI PAZIENTI
NON RISPONDONO
ALLA CODEINA
Mutazioni enzima:
1% Finlandia e Danimarca
10% Grecia e Portogallo
fino al 30% Asia e Africa
METABOLIZZATORI
POVERI
METABOLIZZATORI
ULTRARAPIDI
SCARSA FORMAZIONE DI
MORFINA
RAPIDA FORMAZIONE
DI MORFINA
EFFETTI AVVERSI A DOSI
STANDARD:
SONNOLENZA,
COSTIPAZIONE
Irrilevante o
inesistente pain
relief dopo
somministrazione
di codeina.
LA CODEINA NON
FUNZIONA!!
Tramadolo
• Azione centrale: modesto agonista μ
• Azione modulatrice sulle vie discendenti: riduce gli impulsi
•
•
•
•
dolorosi ascendenti
inibizione della ricaptazione della noradrenalina e della
serotonina a livello simpatico cerebrale che determina
una stimolazione noradrenergica e serotoninargica
centrale
Minore depressione respiratoria e stipsi
Dose bolo: 1-2 mg/kg Dose max: 200 mg x 3/die
Controindicato nell’epilessia e trattamenti con triciclici
OPPIOIDI FORTI
• Per il dolore moderato-severo
• Non presentano “effetto tetto”
• Associabili ai non oppioidi per
effetto additivo
(diversi meccanismi d’azione)
Morfina
Fentanyl
Metadone
Ossicodone
Ossicodone
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Derivato semisintetico della tebaina
miglior biodisponibilità orale (60 vs 30% morfina)
dose equianalg. Oxy:Mor = 1:2
sperimentato anche per dolore neuropatico
rispetto a morfina: nausea e vomito più rari
minori confusione e allucinazioni
combinazione con paracetamolo (depalgos®)
formulazione a lento rilascio (oxycontin®)
Combinazione con naloxone (targin ®)
Oppioidi forti nel dolore non
neoplastico ?
• Negli USA ossicodone come farmaco analgesico preferito per effetti
psicotropi e scarsi effetti collaterali (oppioidi 68% degli analgesici prescritti
– maggior parte delle prescrizioni riguardano dolore cronico non
oncologico)
• CRITICITA’ DA ABUSO – causa crescente di morti accidentali per
abuso di oppioidi. ...“su 2800 pesone in cura presso 150 centri per il
trattamento delle dipendenze in USA, il 75% degli utilizzatori di eroina
dichiaravano di aver utilizzato come prima droga farmaci antidolorifici
prescritti” (Jama maggio 2014)
• NON HANNO EFFETTO TETTO
• In Italia tra il 2012 ed il 2013 Ossicodone (3^) e fentanile (13^) sono tra i
30 farmaci che hanno avuto maggior incremento nelle vendite
• La storia ci dice che ciò che succede in USA dopo alcuni anni si ripete in
Europa ......
Scala analgesica dell’OMS
DOLORE FORTE
Oppioidi forti
+/- Paracetamolo
o FANS +/- adiuvanti
DOLORE MODERATO
Oppioidi minori
+/- Paracetamolo o FANS +/adiuvanti
DOLORE LIEVE
Paracetamolo o
FANS +/- adiuvanti
singola dose vs. terapia multimodale
Analgesici di diverse classi
Pain relief
1 analgesico
(dose massima)
Effetti avversi
(significativi)
Pain relief
(effetto sinergico)
+ analgesici
(dose minima)
Effetti avversi
(minori)
La terapia multimodale riduce i dosaggi dei
singoli farmaci, riduce gli effetti avversi e per
effetto sinergico determina miglior controllo
antalgico
EFFETTO ADDITIVO
TERAPIA ANTALGICA COMBINATA
•
•
•
•
Riduzione delle dosi farmacologiche
Utilizzo di farmaci di facile gestione
Minori effetti collaterali
Migliori risultati
Modifica della scala antalgica OMS
Trattamento farmacologico associato a terapia locale
e/o locoregionale e/o centrale, con blocchi antalgici
e/o con tecniche di riduzione della sensibilità locale
o di innalzamento della soglia algica
TERAPIA ANTALGICA COME TERAPIA
COMBINATA LOCO-REGIONALE E
FARMACOLOGICA E COME PARTE DI UN
PERCORSO ASSISTENZIALE
MULTIDISCIPLINARE E MULTIFATTORIALE
...lombosciatalgia cronica per cedimento vertebrale in
paziente anziana, cardiopatica, diabetica, ...
• Trattamento antalgico locale (anestetici locali
a lunga durata e bassa tossicità, antinevritici,
FANS a basso dosaggio, (cortisonici?)
• Associazione di terapia farmacologica di
copertura per lunghi periodi (es FANS anticox2 e paracetamolo, oppioidi ?, ...)
• Modulazione della soglia algica (es Parioxetina
basso dosaggio, GABA, ..)
• Rinforzo muscolatura paravertebrale, ...
BLOCCHI ANTALGICI CENTRALI O LOCO-REGIONALI
•
•
•
•
Blocco antalgico peridurale
Blocco antalgico paravertebrale
Blocco antalgico nervoso periferico (n. sciatico)
Radiofrequenza
BLOCCO PERIDURALE
INDICAZIONI: dolore acuto da radicolopatia, stenosi del canale, dolore
cronico refrattario, nevralgia post-erpetica,..
MISCELA: anestetici locali e cortisonici - single shot a cadenza
settimanale per 2-5 settimane
Attenzione a: ipertensione, ritenzione idrica, iperglicemia (FAS)
BLOCCHI PARAVERTEBRALI
• Il nervo spinale origina dalla fusione delle radici nervose
dorsale (sensitiva-afferente) e ventrale (motoriaefferente), attraversa il forame intervertebrale e si porta
nello spazio paravertebrale
• Si cerca l’approccio al nervo spinale nel punto più
prossimo alla sua emergenza dal forame intervertebrale,
in uno spazio compreso tra le due apofisi trasverse
superiore ed inferiore
• Analgesia mono – bilaterale con qualità simile al blocco
peridurale e con minor invasività
• MISCELA: anestetici locali, colchicina, FANS, FAS; GABA
BLOCCHI NERVOSI PERIFERICI
• In associazione spesso a blocchi centrali o
paravertebrali
• Blocco n. sciatico, n. crurale, n. femorale, ...
• Tecniche specifiche per ogni tipologia di
blocco ....
• MISCELA: anestetici locali, FANS, colchicina, ...
ALTRE TECNICHE
• Infiltrazioni in sacro-ileiti
• Mesoterapia con anestetici locali e FANS in
associazione ad altre tecniche su dolori cronici
particolari,....
• Infiltrazione dei punti trigger
• Tecniche miste specifiche per singoli casi
• .....................
RADIOFREQUENZA
CONCLUSIONI
• PAZIENTE AL CENTRO DEL PERCORSO:
BASILARI DIAGNOSI CORRETTA, PRESA IN
CARICO, VALUTAZIONE DELLA SOGGETTIVITA’
DEL DOLORE, SINTONIA/FIDUCIA
• APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
• TERAPIA ANTALGICA COMBINATA
TERAPIA COMBINATA
DOLORE FORTE
Oppioidi forti
DOLORE FORTE
+/- Paracetamolo
o FANS +/- adiuvanti
DOLORE MODERATO
Oppioidi deboli –
paracetamolo – FANS adiuvanti
DOLORE LIEVE
FANS – paracetamolo
- adiuvanti
OMS
BLOCCO ANTALGICO
FANS – paracetamolo
–oppioidi deboli
basso dosaggio
DOLORE
MODERATO
BLOCCO ANTALGICO
Terapia antalgica combinata
Trattamento della patologia non
tumorale e/o del dolore da questa
determinato con terapie combinate
al fine di migliorare la qualità di vita
con ridotto rischio di effetti
collaterali, anche in pazienti anziani
e/o con patologie associate
GRAZIE
GRAZIE
