consenso informato anestesia e intervento chirurgico 2

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Intestazione del medico veterinario
CONSENSO INFORMATO PER L’ANESTESIA E PER
L’INTERVENTO CHIRURGICO
Il sottoscritto Sig: _______________________________________________________
indirizzo ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
proprietario dell’animale : nome ________________________ specie _____________
razza __________________________________ sesso __________________________
eta’ ________________ mantello ___________________________________________
DICHIARA
CHE MI E’ STATO SPIEGATO che l’anestesia moderna è sicura ma che tuttavia
tale pratica, come accade per tutte le discipline mediche, non è esente da complicanze
anche se attuata con perizia, diligenza e prudenza. Tali complicanze possono, assai
raramente, risultare fatali ma questa evenienza non può comunque essere esclusa.
ACCETTO che il medico anestesista impieghi la tecnica anestesiologica più idonea al
tipo d’intervento ed alle condizioni generali del paziente.
PRESO ATTO DELLE SOPRADESCRITTE INFORMAZIONI, CONFERMO
DI AVER AVUTO RISPOSTE ESAURIENTI.
_________________________ li, _____________________
In fede
____________________________
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