REGIONE DEL VENETO
AZIENDA UNITA' LOCALE SOCIO-SANITARIA N.14
Sede Centrale: - Strada Madonna Marina 500, 30015 Chioggia - C.F. e P.I. 02798310278 - www.asl14chioggia.veneto.it
UNITÀ OPERATIVA UROLOGIA
Tel. 041/5534 397 e-mail [email protected]
CONSENSO INFORMATO RELATIVO A MANOVRE DIAGNOSTICHE
ENDOSCOPICHE
L’endoscopia diagnostica della vescica prevalentemente con anestesia locale da contatto; in casi
particolari si attua in anestesia loco regionale (peridurale o spinale) o in sedazione.
L’endoscopia diagnostica dell’uretere si attua in anestesia loco regionale (peridurale o spinale) o in
sedazione qualora si preveda un intervento di breve durata.
La metodica consiste nella introduzione di strumenti ottici attraverso il canale uretrale e o ureterale
a scopo diagnostico.
Si possono fare dei piccoli prelievi di tessuti.
Le possibili complicanze relative a tali procedure endoscopiche comprendono:
- le stenosi 2%
- le infezioni urinarie 5%
Il trattamento può essere eseguito in day-surgery.
Sono stato informato che la metodica consiste nella introduzione di strumenti ottici attraverso il
canale uretrale e o ureterale a scopo diagnostico.
Mi viene riferito:
-
delle complicanze generali più frequenti
delle complicanze specifiche
del diritto di poter ritirare il mio consenso in qualsiasi momento senza fornire
alcuna
motivazione
che sarò visitato da un anestesista al fine di accertare che non sono presenti eventuali
controindicazioni all’esecuzione dell’intervento
Sono consapevole che la mancata esecuzione dell’intervento può essere rischiosa per la mia salute
ed integrità fisica futura..
Mi impegno pertanto fin da ora a seguire tutte le istruzioni fornitemi, in quanto ne comprendo
l’importanza per il raggiungimento dei risultati.
Sarà presente durante l’esecuzione della procedura personale qualificato a far fronte a qualsiasi
necessità clinica e verranno utilizzate le apparecchiature tecniche più moderne e conformi alle
necessità specifiche.
Modalità di esecuzione dell’esame :
-
Disinfezione della cute con clorexidina o betadine
Istillazione uretrale di 10 cc di Lidocaina da mantenere in uretra per 10 minuti
Introduzione dello strumento lubrificato con Luan e gel disinfettante
Somministrazione di un disinfettante – chinolonico – che sarà ripetuto a domicilio dopo 12
ore
A cura del Paziente
Nome ..........................................................................................................................................................................
Cognome ....................................................................................................................................................................
Data di nascita ........................................................
Residenza ...................................................................................................................................................................
Numero di telefono ...................................................................................................................................................
1. Assumo farmaci anticoagulanti (p.es. Coumadin, Sintrom, Eparina, Aspirina) ?
SÌ
NO
2. Soffro di frequenti sanguinamenti dal naso, ematomi anche in assenza di traumi, ovvero solo dopo una
lieve pressione, oppure di disturbi della coagulazione ?
SÌ
NO
3. Soffro di allergie (p.es. raffreddore da fieno, asma) o intolleranza ad alimenti, . ipersensibilità a farmaci
antidolorifici, anestetici, antibiotici, farmaci vari,cerotti, lattice?
SI
NO
SE ALLERGICO PORTI CON SÉ IL TESSERINO.
4. Ho altre patologie che il chirurgo deve conoscere per la mia e altrui incolumità?
SÌ
NO
- Ho letto e compreso il foglio informativo.
- Ho potuto porre tutte le domande che mi interessavano.
- Alle mie domande sono state date risposte complete e comprensibili.
- Osserverò le istruzioni.
- Ho risposto alle domande del questionario anamnestico secondo le conoscenze in mio possesso.
La procedura mi è stata spiegata anche a voce, sono avvertito delle possibili complicanze, dei fattori che
aumentano i rischi, dei probabili interventi concomitanti e successivi, ho riflettuto sulla mia decisione e
ACCONSENTO
ALLA ESECUZIONE DELL’ESAME
Firma del paziente
____________________________________
Chioggia
Il giorno
alle ore
Firma del medico che mi ha informato
____________________________________
NON ACCONSENTO
Sono stato informato sul fatto che con questo rifiuto la diagnosi e la terapia di eventuali malattie può risultare
notevolmente ritardata e rappresentare un pericolo per il futuro.
Firma del paziente
___________________________________
Chioggia
Il giorno
alle ore
Firma del medico che mi ha informato
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