Apparato lacrimale

L’APPARATO LACRIMALE
L’apparato lacrimale è costituito dal sistema di secrezione e dal sistema di drenaggio.
Anatomia
Sistema di secrezione
Circa il 95 % della componente acquosa delle lacrime è prodotta dalla ghiandola lacrimale
principale, che è costituita da due porzioni: una orbitaria, situata nella fossa della ghiandola
lacrimale dell’osso frontale, ed una palpebrale più piccola.
Il rimanente 5% circa della componente acquosa delle lacrime è prodotto dalle ghiandole lacrimali
accessorie di Krause e Wolfring.
Sistema di drenaggio (immagine 1)
Il sistema di drenaggio dell’apparato lacrimale è costituito dai puntini lacrimali e dai canalicoli
lacrimali. I primi sono situati vicino al canto interno di ciascuna palpebra. I canalicoli lacrimali,
invece sono costituiti da un tratto verticale (ampolla) di circa 2 mm ed uno orizzontale di circa 8
mm. Questi a loro volta si uniscono a formare un canalicolo comune che si apre nella parete laterale
del sacco lacrimale, la cui continuazione costituisce il dotto nasolacrimale.
Canalicolo (8 mm)
Sacco nasolacrimale
Ampolla (2 mm)
Dotto nasolacrimale
Canalicolo comune
Immagine 1. Anatomia del sistema di drenaggio
Insufficienza della componente acquosa delle lacrime
L’insufficienza della componente acquosa delle lacrime può essere dovuta a varie cause:
• Atrofia e fibrosi del tessuto ghiandolare lacrimale dovute a infiltrazione di cellule mononucleate
che possono verificarsi in due situazioni patologiche:
- cheratocongiuntivite secca pura: caratterizzata dal solo coinvolgimento delle ghiandole
lacrimali;
- sindrome di Sjogren: malattia autoimmune caratterizzata dalla frequente presenza di
ipergammaglobulinemia (50% dei casi), fattore reumatoide (70-90% dei casi) e anticorpi
antinucleo (fino all’80% dei casi). Il coinvolgimento delle ghiandole salivari causa secchezza
delle fauci ed i pazienti lamentano difficoltà nella masticazione e deglutizione. In presenza di
questi quadri clinici isolati si parla di sindrome di Sjogren primaria o sindrome sicca.
L’associazione con malattie del connettivo dà luogo alla sindrome di Sjogren secondaria.
L’associazione più frequente è con l’artrite reumatoide sieropositiva; seguono il Lupus
eritematoso sistemico, la sclerosi sistemica progressiva, l’artrite psoriasica, l’artrite cronica
giovanile, la polimiosite, il tiroidismo di Hashimoto e la cirrosi biliare primitiva.
• Danno o distruzione di tessuto ghiandolare lacrimale, dovuto a flogosi granulomatosa cronica o a
neoplasie
• Assenza congenita o acquisita delle ghiandole lacrimali
• Blocco dei dotti escretori delle ghiandole lacrimali, esito di grave cicatrizzazione congiuntivale
• Lesioni neurogene
• Disfunzioni delle ghiandole di Meibomio, anche se il meccanismo non risulta tuttora ben chiaro.
Fisiologia
Le lacrime scorrono lungo il menisco ed entrano nei canalicoli per capillarità e per suzione. Circa il
70% delle lacrime defluisce dal canalicolo inferiore e il resto attraverso quello superiore. Ad ogni
ammiccamento (ovvero movimento rapido di chiusura e riapertura delle palpebre) la porzione
pretarsale del muscolo orbicolare comprime i tratti verticali dei canalicoli, accorcia quelli
orizzontali e sposta i puntini medialmente (pompa lacrimale, immagine 2); contemporaneamente la
porzione presettale si contrae espandendo il sacco e creando una pressione negativa che risucchia le
lacrime dai canalicoli nel sacco. Quando gli occhi vengono riaperti, i muscoli si rilasciano, il sacco
collassa e si forma una pressione positiva che spinge le lacrime lungo il dotto nel naso.
Immagine 2. Pompa lacrimale
La fuoriuscita di lacrime dalla rima palpebrale può essere dovuta a:
- lacrimazione: dovuta ad ipersecrezione riflessa in seguito ad irritazione corneale o congiuntivale;
- epifora: risultato di un insufficiente drenaggio lacrimale; le cause più comuni sono ostruzione
meccanica e inefficienza della pompa lacrimale per lassità della palpebra inferiore o debolezza del
muscolo orbicolare.
Chirurgia mininvasiva delle vie lacrimali
In caso di epifora è possibile eseguire lavaggio o specillazione delle vie lacrimali; consiste in un
sondaggio delle vie lacrimali, viene effettuato ambulatorialmente mediante l’instillazione di alcune
gocce di anestetico per via topica (nel fornice congiuntivale).
Nel caso in cui si presenti ostruzione dei puntini lacrimali (stenosi primaria), la procedura iniziale è
la dilatazione del puntino lacrimale stesso attraverso l’utilizzo di un’apposita sonda.
Impianto di “Plug lacrimali”
Nel caso in cui la dilatazione ripetuta del puntino lacrimale non dovesse migliorare la situazione e la
sintomatologia del paziente, è possibile procedere, sempre in regime ambulatoriale, con l’impianto
di appositi plug lacrimali.
Esistono due tipi di plug lacrimali, per e due situazioni opposte, epifora o secchezza:
- “Plug lacrimale forato” (per l’epifora)
- “DuraPlug” (per la secchezza).
Il primo è un plug lacrimale in silicone pre-montato su inseritore plastico, munito di pulsante di
rilascio e di seconda estremità con punta affusolata, da utilizzarsi come dilatatore del puntino
lacrimale. Il plug è costruito con un canale passante centrale di forma cilindrica, che mantiene il
flusso lacrimale attraverso il canalicolo, assicurando la pervietà del puntino lacrimale in caso di
stenosi.
È prodotto interamente in silicone ed è munito di una testa a sezione ribassata, così da minimizzare
l’eventuale sensazione di corpo estraneo da parte del paziente. La particolare forma dell’estremità
del plug stesso è realizzata per creare una forza vettoriale che mantenga il plug aderente al puntino
lacrimale. La morbidezza del silicone, inoltre, rende in ogni caso agevole l’eventuale rimozione.
Gli impianti DuraPlug, invece, vengono utilizzati nel trattamento della patologia dell’occhio secco
(ad esempio nella Sindrome di Sjogren). Sono prodotti in materiale sintetico, vengono inseriti
tramite il puntino nel canalicolo lacrimale, per bloccare il drenaggio delle lacrime.
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