Ortopedia
30/10/2007
h:11.30-13.00
Terminiamo il discorso sul menisco iniziato nella precedente lezione.
In passato si interveniva sul menisco con la tecnica dell’artrotomia (taglio dell’articolazione) e il
principio era portar via tutto il menisco.
Era un intervento che veniva definito “l’appendicectomia dell’ortopedico” perché si faceva con
grande facilità. In realtà il discorso non è così banale, perché se all’inizio portar via tutto il menisco
dava buoni risultati, in un secondo momento si aveva un’importante usura della cartilagine
articolare (artrosi).
A livello radiologico l’artrosi si manifesta con un restringimento
dell’interlinea, con le due superfici articolari che tendono ad
avvicinarsi.
Ecco le percentuali di artrosi secondaria a
Meniscectomia mediale:
31%
Meniscectomia controlaterale:
9%
Meniscectomia laterale:
42%
L’artrosi è un processo irreversibile alla quale non c’è rimedio se
non con interventi di particolare complessità.
La prognosi peggiora se:
il danno è cartilagineo, perché una volta tolto il menisco,
aumenta il carico;
la lesione è molto grande;
c’è lassità del Legamento Anteriore (parte dalla superficie
interspinale della tibia per andarsi a inserire nella gola
intercondiloidea);
Artrosi del ginocchio
la lesione è a carico del menisco laterale;
si tratta di lesioni degenerative.
La tecnica usata oggi è l’artroscopia.
Introducendo un’ottica tramite piccoli “buchetti” possiamo vedere l’articolazione.
Cambiano rispetto al passato 2 elementi:
1. La tecnica è molto meno invasiva
2. Il principio è diverso: dobbiamo portar via solo la parte danneggiata, lasciando il resto e
cercando di suturare le varie parti (suture meniscali).
Il menisco esterno è “esposto” ad avere anomalie congenite, ad esempio:
Menisco discoide:
è un menisco più grande che occupa tutto lo spazio del piatto tibiale; spesso nel bambino si
estrinseca con uno scatto dell’articolazione perché il condilo non scorre bene sul piatto
tibiale. Talvolta sono asintomatici per tutta la vita e sono reperto occasionale in corso di
intervento chirurgico; altre volte si rompono col passare degli anni.
Quando è asintomatico, il menisco discoide protegge (paradossalmente) la cartilagine, la
quale risulta, in questi casi, di migliore qualità rispetto al compartimento controlaterale.
Displasie di entità minore:
a. Megacorno
b. Menisco perforato (nelle immagini con mezzo di contrasto si
vede bene che il menisco si colora fino al centro)
Una patologia tipica del menisco esterno è la Cisti Meniscale:
generalmente si trova nella parte postero-laterale, vicino al cavo popliteo. Quando il paziente
riferisce un dolore in questa sede del ginocchio bisogna sempre cercare la (eventuale) presenza di
una piccola tumefazione che può essere accertata, in caso di dubbio, con ecografia, RMN, TC…
queste cisti hanno un contenuto gelatinoso e formano un unicum col menisco.
La diagnosi differenziale si fa con la cisti dell’articolazione peroneo-tibiale prossimale, che è
relativamente frequente; la diagnosi si ottiene con le indagini strumentali di cui siamo in possesso.
Pivot Centrale
Patologia del Crociato Anteriore
Partiamo con l’anatomia: l’inserzione sulla tibia del legamento crociato anteriore.
La distanza è di circa 30 mm dal corno posteriore del menisco mediale, quasi nel centro
dell’articolazione. Le fibre vanno poi a dirigersi nella parte posteriore del condilo laterale mentre il
crociato posteriore va a dirigersi sul condilo mediale
Formuletta mnemonica: anteroesterno e posterointerno.
Biomeccanica Ginocchio
Il movimento del ginocchio è essenzialmente di flesso-estensione associata a una rotazione
automatica legato all’asimmetria dei condili e dei piatti tibiali.
Il ginocchio si muove sia per rotolamento del femore sulla tibia che per scivolamento durante i
movimenti di flesso-estensione.
Il crociato posteriore, partendo più da dietro, va a inserirsi sul condilo mediale, cioè nella parte non
cartilaginea della gola intercondiloidea.
Nel movimento di flesso-estensione la direzione dei legamenti varia.
La caratteristica anatomica del crociato anteriore è che si trova dentro la capsula ma extrasinoviale.
Discorso opposto vale invece per il crociato posteriore. Questo dato non ha un’importanza
puramente morfologica, ma è fondamentale per una ragione funzionale:
dove c’è la membrana sinoviale arrivano i vasi, quindi il fatto che il crociato anteriore sia
extrasinoviale impedisce che il legamento possa giovarsi dell’apporto vascolare (proveniente dalla
membrana sinoviale) e contribuisce (non è solo perché è extrasinoviale, ma sicuramente
contribuisce) a far sì che le lesioni totali del crociato anteriore non riparino nella quasi totalità dei
casi. A conferma di tutto ciò, le lesioni totali del crociato posteriore (che invece è intrasinoviale)
hanno più possibilità di cicatrizzazione.
Il crociato posteriore arriva fino al margine più posteriore del condilo.
Il crociato anteriore è costituito da 2 fasci:
Antero-mediale (teso in flessione)
Postero-laterale (teso in estensione)
Durante il movimento di flesso-estensione del ginocchio i 2 fasci hanno un comportamento diverso
(c’è sempre uno che è più in tensione dell’altro) che permette la stabilizzazione del ginocchio.
L’altra caratteristica importantissima di questi fasci è l’Isometria: capacità di mantenere la stessa
lunghezza durante l’intero arco di movimento.
Altro elemento: durante la flessione questi 2 fasci hanno un andamento tale per cui le fibre, in
maniera elicoidale, si avvolgono le une sulle altre in torsione; questo soprattutto nei movimenti di
rotazione.
Si tratta di un adattamento funzionale dovuto al fatto che il ginocchio è più fragile nelle
sollecitazioni in flessione; i 2 fasci, infatti, tendono ad attorcigliarsi tra loro garantendo una
maggiore stabilità in flessione.
A livello microscopico ci sono
Fibroblasti (cellule allungate disposte in colonne).
Matrice extracellulare è composta da:
acqua (60%)
collagene tipo I e III
elastina
proteoglicani…
La vascolarizzazione:
arteria genicolata inferiore mediale
arteria genicolata inferiore laterale
arteria genicolata media
la particolarità è che si tratta di una vascolarizzazione terminale. Questa è una delle cause per cui
oggi si è abbandonata l’idea che il crociato anteriore si possa riparare.
Innervazione:
fibre propriocettive (quando si rompe il legamento bisogna poi stabilire un programma
rieducativo particolarmente mirato al recupero di questa funzione propriocettiva)
Nervo Tibiale Posteriore
Il legamento ha una lunghezza di circa 3,3 cm e un diametro che va da 7,9mm a 8,4mm
La resistenza alla trazione è 1800 Newton
La lesione del crociato anteriore è particolarmente frequente negli sportivi (il 70% delle lesioni sono
dovute ad attività sportiva). L’età media è 30aa; le donne sono soggette a un rischio 2-8 volte
superiore, probabilmente perché la superiore massa muscolare degli uomini può proteggere meglio
dalle sollecitazioni.
Meccanismi di trauma
DIRETTO
Applicazione di una forza sul margine anteriore della tibia che spinga la tibia da davanti a
indietro (la traslazione posteriore rompe il legamento).
INDIRETTO
o Valgo-rotazione
o Varo-rotazione
o Iperestensione
o Iperflessione (da contrazione violenta del quadricipite)
(47%)
(41%)
(7%)
(4%)
Valgo-rotazione
Il ginocchio assume una posizione in valgo: l’angolo tra femore e tibia aperto verso l’esterno, di
solito con una flessione del ginocchio a 30° e la tibia che ruota all’esterno rispetto al femore.
È il trauma tipico dello sciatore, succede specialmente quando non si sgancia l’attacco, con lo
scarpone il piede rimane fisso al suolo e si ha questo tipo di torsione. Questa è una lesione legata
alle modifiche tecniche degli scarponi; quando questi erano più bassi, la lesione tipica dello sciatore
era la frattura della gamba, perché le forze si scaricavano più distali.
Andando in valgo,
o dapprima si rompe il legamento collaterale mediale nei suoi 2 strati (superficiale e profondo)
perché è quello che si tende al massimo per primo,
o poi si può rompere la capsula posteriore,
o la disinserzione del menisco e
o alla fine, con questo eccesso di rotazione, salta il
crociato anteriore
La lesione del collaterale mediale permette una
ulteriore rotazione esterna del ginocchio.
In sintesi, i processi che avvengono in valgo-rotazione:
o Lesione collaterale
o Apertura spazio articolare
o Decoaptazione delle sue superfici articolari
o Incremento rotazione esterna
o Successiva lesione crociato anteriore
La cosa più importante da fare è chiedere sempre al
paziente com’è caduto, com’è andata la gamba, che
movimento ha fatto.
L’associazione lesionale tra:
o Lesione Crociato Anteriore
o Lesione Collaterale Mediale
o Disinserzione Meniscale (menisco integro, ma staccato dalla capsula)
viene definita Triade Infausta di Don O’Donoghue (definita tale perché fino a non molti anni fa,
trattandosi facilmente di atleti, non era più possibile riprendere l’attività sportiva di livello).
Varo-rotazione
È una intrarotazione della tibia rispetto al femore.
Le strutture interessate saranno quelle laterali con possibile
interessamento del crociato posteriore.
La bandelletta ileotibiale, che è un’espansione del tensore
della fascia lata va ad inserirsi sul tubercolo di Gerdy, viene
danneggiata in determinati tipi di lesioni delle capsule
legamentose del ginocchio.
Una struttura particolarmente critica è il nervo sciaticopopliteo esterno, perché può danneggiarsi durante questi
tipi di lesioni.
Da ricordare è il muscolo popliteo: possiede un grosso
ventre muscolare che va a inserirsi nella superficie
posteriore della tibia, alcune fibre vanno quasi vicino
all’inserzione posteriore del legamento collaterale mediale.
Nella parte terminale c’è il passaggio mio-tendineo, infatti
il muscolo diventa un grosso tendine (Tendine Popliteo)
che contorna tutto il margine laterale della tibia per andarsi
a inserire nel condilo femorale laterale. È un muscolo molto
importante perché
viene considerato lo starter della rotazione interna del
ginocchio.
Iperflessione
È un’evenienza meno frequente, può accadere nei contorsionisti…
Iperestensione
Avviene spesso con il calcio a vuoto (che può accadere quando l’atleta liscia la palla). Questo
avviene perché il legamento viene quasi ad essere ghigliottinato dalla trasmissione delle importanti
forze del muscolo quadricipitale che scaricano nella metà del legamento, nel suo terzo medio.
Sport a rischio:
50% calcio,
13% dei casi nello sci
Nessuna correlazione col livello di attività.
Classificazione delle lesioni
o Timing
o Acuta: entro 2-3 gg
o Cronica: mesi - anni
o Lesioni Associate
o
o
o
o
o
Isolata
Menisco mediale
Triade
Menisco laterale
Pentade (triade + menisco laterale + crociato posteriore)
o Sede
o
o
o
o
Prossimale
III medio
Distale
Frattura Spina tibiale (frattura da avulsione): il legamento si disinserisce e si porta
via un pezzo d’osso (la spina tibiale)
o Entità
o I grado: instabilità assente
o II grado: alterata stabilità
o III grado: grave instabilità
Quando c’è una lesione del crociato anteriore, frequentemente è associata, in fase acuta, una lesione
del menisco (o perlomeno bisogna sospettarla), perché la maggior parte dei meccanismi lesionali
sono di tipo indiretto (varo-rotazione…), mentre le lesioni isolate (da calcio a vuoto…) sono rare.
Nella fase cronica il numero di lesioni meniscali è maggiore, perché se il ginocchio è più lasso, le
altre strutture che compensano (non solo menischi, ma anche i legamenti), sopportano sollecitazioni
che prima non avevano. Questa maggiore sollecitazione favorisce le rotture, nella fattispecie quelle
meniscali.
Quando ci sono lesioni delle strutture laterali, una cosa che bisogna sempre andare a ricercare è la
presenza di un eventuale danno neurologico, perché il nervo sciatico-popliteo esterno contorna la
testa del femore. Quando l’articolazione si apre in varo-rotazione, si può stirare o lacerare il nervo
causando un danno neurologico particolarmente temibile.
Lussazioni del Ginocchio
Gli eventi più gravi nelle lesioni legamentose del ginocchio sono le lussazioni.
Lussazione: perdita permanente e completa dei rapporti articolari.
La lussazione viene definita in rapporto alla posizione della tibia rispetto al femore:
o Lussazione anteriore
o Lussazione esterna
Nel caso in cui il femore si lussi completamente all’indietro, il danno all’arteria poplitea diventa
estremamente frequente.
Diagnosi
Anamnesi
Il meccanismo traumatico è spesso indicativo del tipo di lesione avvenuta;
Esame Clinico
Di solito, quando c’è una lesione del crociato anteriore, c’è un importante versamento
ematico, il cosiddetto emartro. Questo, nelle lesioni parziali, può anche non essere visto.
Sono da ricercare: presenza di punti dolorosi e lassità in varo e in valgo che, soprattutto in
fase acuta, non sono così facili da identificare.
I tests da effettuare per vedere se il crociato anteriore è funzionale sono:
o Test del cassetto
La positività a questo test è generalmente
suggestiva di danno al crociato anteriore.
Si cerca di provocare una traslazione
anteriore della tibia rispetto al femore.
Questo viene ottenuto a ginocchio flesso a
90° effettuando una trazione manuale
anteriore della tibia rispetto al femore. Può
anche essere eseguito in diversi gradi di
rotazione: il test in extra o intra-rotazione
può dare indicazioni aggiuntive delle
strutture periferiche.
In caso di lesione al crociato anteriore e
collaterale mediale avremo un aumento del
cassetto in rotazione esterna.
In lesioni che hanno come meccanismo
eziopatogenetico la varo-rotazione (interna) o un coinvolgimento del crociato
posteriore ci sarà un aumento del cassetto in rotazione interna.
Questo test è difficilmente eseguibile in fase acuta perché il paziente ha dolore e
quindi ha una contrattura antalgica delle strutture muscolari.
o Test di Lachman
È un test del cassetto eseguito in estensione
totale del ginocchio. Il vantaggio è che può
essere effettuato in rilassamento muscolare,
quindi anche quando il paziente si è appena
fatto male, perché non c’è la contrazione
antalgica sia del quadricipite che dei flessori,
in particolare quelli mediali. Con una mano
si afferra saldamente il femore, con l’altra la
tibia cercando di provocare la traslazione in
avanti della tibia sul femore.
o Test dinamici
Pivot Shift
Si ottiene la sensazione di uno
scatto, ovvero che la tibia vada
avanti rispetto al femore; si effettua
sollecitando il ginocchio in valgorotazione interna durante la flessoestensione. Mentre lo si esegue il
paziente avverte subito fastidio
durante lo scatto,
perché si
provoca una sub-lussazione del
piatto antero-esterno della tibia
(rispetto al femore) che poi rientra
immediatamente. Per ottenere
questo si deve sfruttare la presenza
dell’instabilità rotatoria, perché se
fosse unicamente un movimento di traslazione anteriore della tibia sul femore
questo non avverrebbe; nella maggior parte dei casi, in realtà, sono instabilità
rotatorie in cui, alla componente di traslazione della tibia, è associato il
movimento di rotazione.
Diagnostica per immagini
Un tempo si usavano le radiografie dinamiche.
Frattura di Segond: si vede un piccolo
frammentino (il tubercolo di Gerdy) che si è
staccato dalla tibia e rimane attaccato al
legamento crociato anteriore.
Importanza della Risonanza Magnetica.
Mostra immagini del crociato anteriore in
RMN.
Nei casi in cui l’immagine pervenutaci non ci
permetta di vedere bene il crociato anteriore e
soprattutto nelle lesioni croniche, esiste un
metodo indiretto per capire se c’è una lesione
del crociato anteriore: bisogna osservare la
posizione del crociato posteriore, perché
quando il crociato anteriore si rompe si allenta
anche quello posteriore. Nelle lesioni croniche
il crociato posteriore si incurva (segno
dell’ombrello).
Frattura di Segond
Michelangelo Nasuto
