TRAUMA
Prof. ssa Sanfilippo M.
Dott. Sabba A.
APPROCCIO AL TRAUMATIZZATO
Trauma spinale, cranico, toracico, addominale
TRAUMI AGLI ARTI – LESIONI SCHELETRO-MUSCOLARI
Fratture, lussazioni, distorsioni, strappi muscolari, crampi
TRAUMA
Lesione dell'organismo prodotta da una agente
esterno in modo rapido e violento
apparato scheletrico (fratture)
articolazioni (distorsioni, lussazioni)
sistema muscolare (strappi, stiramenti)
cute (ferite, abrasioni)
POLITRAUMATIZZATO:
paziente che presenta una
o più lesioni traumatiche
ad organi o apparati
differenti con
compromissione delle
funzioni vitali
APPARATO SCHELETRICO
APPARATO MUSCOLARE
CENNI DI ANATOMIA
Ossa : struttura più dura e resistente dell'organismo
umano, svolgono in particolare la funzione di sostegno e
protezione di organi interni.
Articolazioni : estremità delle ossa che vengono a
contatto, rivestite da un tessuto, la cartilagine articolare,
dai legamenti, da fasci di tessuto connettivo di varie forme
e dimensioni, consentono solo uno specifico tipo di
movimento.
Muscoli : rappresentano dal 40 al 50% del peso corporeo.
Permettono la locomozione del soggetto e lo scorrimento
di sostanze organiche interne come sangue e cibo.
Muscoli volontari, di natura striata, permettono il
movimento del soggetto e legati alle ossa tramite tendini
Muscoli involontari, di natura liscia
EPIDEMIOLOGIA:
Il trauma è la principale causa di morte per la popolazione
fino a 40 anni di età (quarta complessivamente)
causa frequente di invalidità, di elevati costi sanitari e
sociali
Incidenti stradali...
...Incidenti sul lavoro...
...Incidenti domestici...
...Incidenti dello sport...
PREVENZIONE
informazione
(cultura della sicurezza)
legislazione D.lg 81/08
«buon senso»
PRIMO SOCCORSO NEL POLITRAUMA
● AUTOPROTEZIONE
● MECCANISMO DELLA LESIONE
● VALUTAZIONE PRIMARIA (A – B – C – D - E)
● CHIAMATA DI SOCCORSO AL 118
● VALUTAZIONE SECONDARIA
● SOCCORSO PSICOLOGICO, ASSISTENZA
● ATTESA DEI SOCCORSI QUALIFICATI
SICUREZZA!!!
Nel soccorrere un traumatizzato è particolarmente
importante l'autoprotezione: è facile immaginare
che lo stesso evento che gli ha causato l'infortunio
possa essere pericoloso anche per noi.
La sicurezza deve essere oggetto di un'attenzione
continua: una situazione che al momento sembri
sicura può in realtà in un secondo momento
diventare pericolosa (rischio evolutivo)
MECCANISMO DELLA LESIONE
(DINAMICA)
Comunicare con precisione l'accaduto al personale
dell'ambulanza o del Pronto Soccorso.
E' stato investito da un auto o è caduto da solo?
Indossava la cintura di sicurezza?
E' inciampato o è caduto a causa di un malore precedente?
E' caduto da quale altezza?
Comunicare queste informazioni nella CHIAMATA AL 118
CHIAMATA DI SOCCORSO AL 118:
comunicare il luogo, il tipo di
incidente, il numero di feriti, le
loro
condizioni
(cosciente?
respira?), se esistono condizioni
di pericolo
Se incosciente, non respira,
gravi emorragie, grave incidente
parametri vitali alterati
Chiamare subito il 118
Traumi cranici
(cranio-encefalici)
Eventi patologici a carico
dell’encefalo causati dall’impatto
con un agente esterno
Traumi cranici: definizioni
In dipendenza del meccanismo e dell’agente
traumatico si possono avere:
• Traumi cranici chiusi:
dovuti allo scivolamento/rotazione di strutture a
diversa densità (emisferi su tronco encefalico,
effetto da contraccolpo) con integrità della
scatola cranica
• Traumi cranici aperti: rottura degli involucri
ossei e meningei, possibile fuoriuscita di materia
cerebrale
Traumi cranici: definizioni
Sulla base delle conseguenze cliniche del
trauma si possono avere:
• Trauma cranico non commotivo (o minore)
– Nessuna perdita di coscienza, nessuna conseguenza
organica sul SNC
• Traumi cranici commotivi:
– Lievi: punteggio GCS > 12
– Moderati: punteggio GCS tra 9 e 12 oppure > 12 ma
lesione di interesse chirurgico in TC
– Gravi: punteggio GCS < 9
Glasgow coma scale
A pertura degli occhi
Spontanea
A lla parola
A l dolore
N essuna
4
3
2
1
Risposta verbale
B uon orientam ento
C onversazione confusa
Parole inappropriate
Suoni incom prensibili
N essuna risposta
5
4
3
2
1
Risposta m otoria
Esecuzione di ordini
Localizzazione del dolore
Retrazione dal dolore
Flessione al dolore
Estensione al dolore
N essuna risposta
6
5
4
3
2
1
Traumi cranici: epidemiologia
• Non commotivi: ignota
• Commotivi (dati USA):
– Lievi: 131/100.000/anno
– Moderati: 15/100.000/anno
– Gravi: 14/100.000/anno
• Più frequenti in età 15-25 anni, nel sesso
maschile, nei residenti di piccole città
• Prima causa di morte nella fascia di età
15-25 anni
Traumi cranici: epidemiologia
• Cause di trauma cranico:
– Incidente stradale (50% traumi)
– Cadute accidentali o da lavoro domestico
(20-30%, più frequenti in donne, bambini e
anziani)
– Incidenti sul lavoro non domestico
– Arma da fuoco (12% traumi)
Alcool concausa frequente
Lesioni primarie
• Focali:
– Fratture ossee
– Emorragie cerebro-meningee:
•
•
•
•
•
Extradurale
Subdurale acuto
Subdurale cronico
Subaracnoidea/intraventricolare traumatica
Ematoma intraparenchimale traumatico
– Focolaio lacero-contusivo emorragico
– Ferite penetranti
• Diffuse:
– Danno assonale diffuso
Fratture ossee
• Possono essere prive di conseguenze o
associate a danno di altre strutture o
associate a penetrazione di materiale
all’interno del parenchima con rischio infettivo
–
–
–
–
Danno a carico dei nervi cranici
Danno a carico dei seni paranasali
Danno a carico orecchio interno
Rinoliquorrea
• Spesso associate a sanguinamento esterno
(otorrea, rinorrea..)
Fratture ossee
Frattura
orbita
Frattura
lineare
Frattura
penetrante
Frattura
affondata
Lesioni emorragiche
• Ematoma
extradurale:
– Rottura arterie
meningee, con
aumento rapido
componente ematica
(emergenza NCH!!)
– Fenomeno
dell’intervallo libero
frequente
– Terapia chirurgica
(evacuazione)
Lesioni emorragiche
• Ematoma subdurale
acuto:
– Rottura vene “a
ponte” o vene
corticali
– Mortalità elevata
(tendenza a
riformarsi dopo
intervento)
– Terapia NCH
Lesioni emorragiche
• Ematoma subdurale
cronico:
– Più frequente > 60
anni e etilisti o
terapia
anticoagulante
– Traumi cranici minori
– Intervallo: settimane
o mesi
Lesioni emorragiche
• Emorragia
subaracnoidea
post-traumatica
• Prognosi benigna con
remissione
sintomatologica
completa (se isolata)
nella maggioranza
dei casi
Focolaio lacero-contusivo emorragico
• Lesione parenchimale
emorragica, con
necrosi
• Può comportarsi
come un processo
occupante spazio
• Non chirurgico,
specie se multiplo
Danno assonale diffuso
• Danno diffuso a
carico della
giunzione tra
corteccia e
sostanza bianca
e/o a carico del
mesencefalo
• Solitamente
prognosi grave
• Non chirurgico
Lesioni traumatiche secondarie
Seguono di ore o giorni le lesioni primarie
dirette
- Edema cerebrale
Focale o diffuso
Aumento pressione intracranica
Possibile erniazione
- Idrocefalo
- Danno anosso/ischemico
Legato
Legato
Legato
Legato
alle difficoltà respiratorie, in genere in fase acuta
alla rottura vasale
all’aumento pressione intracranica
a crisi epilettiche/stato di male epilettico
Possibili conseguenze cliniche
• Morte encefalica
• Stato vegetativo persistente
• Danno cognitivo permanente (demenza
post-traumatica)
• Alterazioni neurologiche focali
• Epilessia post-traumatica
• Psicosi post-traumatica
Gestione trauma cranico moderato / grave
• Intubazione e sedazione su strada e ricovero in ambiente
rianimatorio (prevenzione danno anossico secondario)
• Terapia chirurgica delle lesioni emorragiche
• Monitoraggio e trattamento dell’ipertensione endocranica
– Coma barbiturico
– Terapia antiedemigena
• Monitoraggio e trattamento dell’evoluzione neurologica
– EEG
– Potenziali evocati (somatosensoriali aa.sup., acustici precoci)
– Neuroradiologia seriata
• Monitoraggio/trattamento delle complicanze infettive e trofiche
–
–
–
–
Decubiti
Lesioni articolari
Atrofia muscolare
Trombosi venosa profonda
Traumi spinali
Lesioni della colonna vertebrale
e/o del midollo provocati
dall’impatto con agente esterno
Traumi spinali: epidemiologia
• Incidenza: 15-40 casi/milione/anno
• Prevalenza delle lesioni permanenti:
800/milione abitanti
• Più frequenti nel sesso maschile e nella
fascia di età 15-25 anni
• Secondo picco di incidenza nelle età
avanzata, per traumi di minore entità, a
causa della mielopatia spondilosica
Traumi spinali: conseguenze
• Frattura vertebrale amielica (non danno
midollo spinale)
• Frattura vertebrale mielica (danno
midollo spinale)
• Lesione cono/cauda, associato o meno a
frattura
• Lesione midollare in assenza di frattura
• Ematoma epidurale/subdurale midollare
(raro)
Fratture vertebrali
Mielica
Amielica
Lesioni midollari: sindromi
Dipendono dalla sede del danno midollare
e dall’estensione di questo
– Transezione completa
• Cervicale alta: tetraplegia, alterazioni
respiratorie, disautonomia con ipotensione;
anestesia con eccezione distretto cranico
• Cervicale bassa: paraplegia, danno periferico aa.
sup., sintomi disautonomici, anestesia “a livello”
• Toracica: paraplegia e anestesia aa. inf.
• Lombare: lesioni periferiche aa inf., alterazioni
sfinteriche ed erettive
Lesioni midollari: sindromi
– Sindrome spinale anteriore: danno motorio
e sensitivo termico/dolorifico, con
propriocezione mantenuta
– Sindrome spinale centrale: possibile quadro
dell’”uomo nella botte” (danno motorio
prossimale)
– Sindrome di Brown-Sèquard (emilesione):
paralisi e perdita propriocezione
ipsilaterale, anestesia termo-dolorifica
controlaterale
Esiti tardivi
(siringomielia post-traumatica)
Trauma spino-midollare: gestione
• Esistono unità operative specifiche (UNITA’
SPINALE UNIPOLARE) a gestione multidisciplinare
(ortopedico, urologo, neurologo, neurochirurgo,
fisiatra, psicologo)
• Stabilizzazione della lesione ossea (anche chirurgica)
• Trattamento chirurgico (es. evacuazione ematoma) se
indicato
• Corticosteroidi ad alte dosi se compressione midollo
• Gestione danno sfinterico e prevenzione infezioni
urinarie
• Gestione danno trofico cutaneo, osseo, muscolare ed
articolare
• Terapia riabilitativa
VALUTAZIONE PRIMARIA – A
Coscienza, pervietà delle vie aeree,
immobilizzazione della testa
A – oltre a valutare la coscienza (senza
muoverlo!!!) e la pervietà delle vie aeree – come in
ogni infortunato – occorre evitare movimenti,
soprattutto del capo, che possano aggravare la
lesione già presente.
Togliere quanto può ostruire la respirazione (terra,
sangue, saliva...); se è prono o di lato lasciarlo
senz'altro com'è
MANTENERE
IMMOBILIZZATA
MANUALMENTE LA
TESTA
Evitare movimenti
dell'infortunato
NON RIMUOVERE IL CASCO!
Solo in casi estremi, per manovre
di rianimazione, e SOLO se in due
ed entrambi addestrati a farlo!!!
VALUTAZIONE PRIMARIA – B
Respira (si, no, come?)
B – valutate eventuali alterazioni della
respirazione, soprattutto come conseguenza di
traumi toracici. Nel caso iniziate la BLS
VALUTAZIONE PRIMARIA – C
Circolo (cute, emorragie)
C – valutate la circolazione: eventuali segni di
shock, colorito pallido, cute fredda e sudata.
Tamponate rapidamente eventuali emorragie
arteriose (sangue rosso vivo, che esce a fiotti)
VALUTAZIONE PRIMARIA – D
Deficit neurologico
D - Chiedete se ha perso i sensi, se si ricorda cosa è
successo, osservate se si dimostra confuso o
disorientato. Una perdita di coscienza anche breve,
o un'alterazione della stessa, è da considerarsi
un'aggravante
VALUTAZIONE PRIMARIA – E
Esposizione e protezione termica
E – scoprire le parti del corpo dove si sospetta
un'emorragia o una lesione da valutare; nello
stesso tempo coprire e proteggere dal freddo
VALUTAZIONE SECONDARIA:
ESAME dalla TESTA ai PIEDI: per
identificare lesioni, ferite, emorragie.
SOCCORSO PSICOLOGICO
restare vicino alla persona ferita,
parlandogli, rassicurandola (sono stati
avvisati I soccorsi), controllando che
non peggiori...
TRAUMA AL TORACE
I traumi al torace possono essere classificati:
Chiusi:
•diretti: lesione realizzata nel punto in cui
agisce il trauma
•indiretti: trasmissione al torace di una forza
che ha agito in altra sede
Aperti
Penetranti:
comunicazione tra l'esterno e
l'interno del torace
Possono far pensare ad un trauma toracico:
● lesioni craniche e lesioni addominali
associate
● segni lasciati dalle cinture di sicurezza
Segni e sintomi
Un infortunato con trauma toracico
manifesta:
● dolore durante un'attività respiratoria
profonda e/o con la tosse e/o
aumenta con la palpazione del torace
● dispnea
● cianosi o pallore cutaneo, sudorazione,
agitazione, polso accelerato
Primo soccorso
● Eseguire un rapido esame del ferito e
valutare l'ABC
● se il paziente è stabile far assumere al
paziente una posizione semiseduta per
facilitare la discesa del diaframma e
migliorare la ventilazione
● in caso di corpo estraneo penetrato in
torace lasciare l'oggetto in sede
● coprire il paziente
● tenere sotto controllo i parametri vitali
TRAUMA ADDOMINALE
Primo soccorso:
● In caso di ferita addominale coprire la ferita con materiale
da medicazione sterile, in caso di sanguinamento della
parete addominale si proverà con una medicazione
compressiva, inutile in caso di un'emorragia interna
esteriorizzata.
● Nel caso di fuoriuscita dei visceri non si deve
assolutamente cercare di riposizionarle all'interno della
cavità addominale ma bisogna coprirli con un telo,
il più possibile sterile.
● Nel caso vi sia infisso un oggetto esterno conficcato esso
dovrà essere lasciato in loco e si dovrà cercare di
stabilizzarlo per il successivo trasporto.
● Posizionare il ferito in decubito dorsale con il capo
leggermente sollevato e gli arti inferiori flessi.
● Coprire il paziente
RIASSUMENDO
1) SICUREZZA, sia come prevenzione,
che nell'approccio ad un incidente
2) NON MUOVERE l'infortunato vittima
di un grave trauma
3) VALUTARE le lesioni principali, se
possibile semplici manovre di primo
soccorso
4) CHIAMATA AL 118 dando le
informazioni del caso
5) SOSTEGNO PSICOLOGICO E
ASSISTENZA, ovvero rassicurandolo,
tenendolo al caldo, standogli vicini
POSIZIONE LATERALE DI
SICUREZZA
•Si utilizza la posizione laterale di sicurezza, per esempio, in
caso di folgorazione, intossicazione, avvelenamento, colpo di
calore.
•Nei pazienti coscienti, vittime di incidenti, andrà valutato
l'effettivo grado della coscienza, la funzione respiratoria (colorito
delle mucose, frequenza e tipo di atti respiratori, rumori
respiratori) e la efficacia della circolazione sanguigna (frequenza
e ritmo cardiaco, colorito di cute e mucose).
COME SI ESEGUE
1- Flettere la gamba dalla parte
del soccorritore;
2 - Posizionare la mano
dell'infortunato sotto il gluteo
dello stesso lato;
3 - Ruotare lentamente sul
fianco l'infortunato, dalla
parte del soccorritore.
Infine estendere il capo
all'indietro, con il viso al
pavimento e mettere l'altra
mano sotto la guancia (vedi
diapositiva precedente).
APPARATO LOCOMOTORE
COS'E' UNA FRATTURA:
• Rottura totale o parziale di
un osso :
soluzione di continuità
UNA FRATTURA PUO' ESSERE:
• chiusa / esposta: a seconda se c'è
oppure è assente la fuoriuscita dei
monconi ossei dalla pelle
• composta / scomposta : se i monconi
ossei rispettano l’asse anatomico dell’arto,
la frattura si dice composta; se non lo
rispettano la frattura si dice scomposta
SEGNI E SINTOMI DI FRATTURA
● dolore (spesso forte e costante) che aumenta con i
movimenti
● deformazione, perdita del normale profilo anatomico
● posizione anomala dell’arto
● gonfiore ed alterazione del colore della pelle
● perdita di funzionalità
● perdita del polso a valle
● perdita della sensibilità
● osso esposto
Complicanze possibili:
lesioni ai vasi sanguigni
lesioni ai nervi
rischio di contaminazione batterica e
infezione
In caso di lesioni alle articolazioni o alle
ossa, anche il muscolo spesso risulta
essere danneggiato.
PRIMO SOCCORSO
● evitare il più possibile i movimenti, per evitare
possibili ulteriori danni ai tessuti
● NON riallineare la frattura, non provare a ridurre
● immobilizzare con stecche se possibile, anche per
ridurre il dolore
● se prima dell’immobilizzazione, il polso è assente,
accelerare le procedure
● se il polso è assente dopo l’immobilizzazione,
allentare la stecca e ricontrollare
● prevenire e trattare lo shock, monitorizzare i
parametri vitali
PRIMO SOCCORSO NELLE
FRATTURE ESPOSTE:
● pulizia massima per prevenire le infezioni
● eventualmente tamponare l'emorragia
● copertura con telini sterili, senza applicare
disinfettanti
DISTORSIONI E LUSSAZIONI
Le ossa degli arti sono unite tra loro e al
resto dello scheletro da articolazioni
Vi è lussazione quando in un’articolazione il
capo articolare esce dalla sua sede e non
rientra spontaneamente nella propria sede
Se invece vi rientra spontaneamente si ha
una distorsione; in una distorsione, vi può
essere una lesione parziale o totale dei
legamenti.
Queste tipo di lesioni ai tessuti molli sono
pericolose per possibili danni ai nervi ed ai
vasi sanguigni
SEGNI E SINTOMI DI DISTORSIONE
In seguito ad una distorsione la persona riferirà del dolore
molto intenso patito durante l’evento. In seguito
presenterà:
● gonfiore
● pallore
● dolore al movimento
Il dolore al movimento è un sintomo che dovrete limitarvi a
rilevare nel caso in cui vi venisse riferito. Non dovete mai
muovere attivamente l’arto per vedere se il dolore si fa più
intenso.
SEGNI E SINTOMI DI LUSSAZIONE
Il capo articolare non ritorna nella propria
sede naturale, pertanto potrete rilevare
deformità dell’articolazione. Inoltre
saranno presenti:
● gonfiore in corrispondenza
dell’articolazione
● dolore che tende ad impedire il movimento
(la persona può perdere l’uso
dell’articolazione o lamentarsi di
un’articolazione “bloccata”)
PRIMO SOCCORSO...
Non illudetevi
ATTENZIONE:
Non sempre è facile distinguere una lussazione od una
distorsione da una frattura, per cui è opportuno trattare
sempre un trauma agli arti come possibile frattura.
● rimuovere gli indumenti sovrastanti la sede della lesione
● immobilizzare l’arto, senza tentare di riallinearlo,
bloccando l’articolazione a monte e a valle, riempiendo
gli spazi vuoti creatisi tra l’arto e lo strumento di
immobilizzazione
● assicurarsi che l'immobilizzazione non blocchi la
circolazione o riduca la sensibilità
● applicare di ghiaccio per ridurre il dolore e la durata della
invalidità; è meglio limitare l’applicazione del ghiaccio a
20 minuti per volta.
● compressione di una lesione chiusa dei tessuti molli
tramite un bendaggio elastico tutto intorno può diminuire
la formazione di gonfiore.
PRIMO SOCCORSO
Lussazione della spalla
● immobilizzate la spalla sostenendo l’arto
mediante un bendaggio a triangolo
● riempite il cavo ascellare con materiale
modellabile
● non tentate mai di rimettere a posto una
spalla lussata con manovre improvvisate
Lussazione dell’anca
● posizionare l'infortunato supino, con gli arti
inferiori bloccati; non muoverlo
STRAPPI MUSCOLARI
Rottura di uno o più fasci di fibre
muscolari.
lesioni traumatiche che coinvolgono
principalmente i muscoli delle gambe e
della schiena, possono essere causate da
traumi, ma quasi sempre sono la
conseguenza di movimenti bruschi o
eccessivi.
Le forme più gravi si presentano con la
lacerazione di molte fibre muscolari e sono
dolorosissime, ma fortunatamente sono
piuttosto infrequenti, mentre piuttosto
comuni sono le forme più lievi in cui il
muscolo è solo stirato e non lacerato.
Primo soccorso
1. Applicare subito il ghiaccio sulla parte
dolorante
2. Se nonostante il ghiaccio il dolore non
passa, è fondamentale il riposo a letto.
3. Non caricare mai il peso del corpo sulla
parte dolorante.
Diffidate
CRAMPI
● Violenta contrazione muscolare involontaria, improvvisa
e dolorosa
● Il muscolo colpito risulta irrigidito e dolente
● può essere provocata da eccessivo sforzo compiuto da
un muscolo non allenato, o non riscaldato in precedenza,
o da mancanza di acqua e sali minerali persi con
un'abbondante sudorazione
● In genere colpisce i muscoli delle gambe ma anche quelli
delle braccia. Può comparire sia durante l'esecuzione di
una qualsiasi attività fisica, anche leggera, che durante lo
stato di riposo
● di norma tale dolore è destinato a estinguersi
spontaneamente in brevissimo tempo: può infatti essere
sufficiente provocare uno stiramento e successivo
rilassamento del muscolo colpito per risolvere il crampo.
● Si risolve massaggiando e tendendo il muscolo
interessato.
