Modulo richiesta somministrazione - Istituto Comprensivo Statale

Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca
ISTITUTO COMPRENSIVO “L. DA VINCI”
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RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI SALVAVITA A SCUOLA
(novembre 2014)
Al Dirigente Scolastico
Dell'IC Leonardo da Vinci
Venezia Mestre
Il sottoscritto __________________________________________________________________
Genitore €
Tutore €
dell’alunna ____________________________________________
Frequentante la classe _____ sezione __ _
della scuola __________________________
Nell’anno scolastico ________________
Telefono fisso ___________________________ telefono cellulare ________________________
Telefono di ______________________________________________________________________
Preso atto del Protocollo D’intesa tra CSA di Venezia /Azienda ULSS della Provincia di Venezia in materia
di somministrazione di farmaci a scuola, adottato in data 2 ottobre 2006;
Vista la specifica patologia dell’alunno/a:______________________________________________
Richiede
La somministrazione di farmaci salvavita in orario scolastico a fronte delle situazioni specificate nella
prescrizione/certificazione allegata.

Allega prescrizione/certificazione redatta dal __________________________________
_______________________________________________________________________

Consegna farmaco specifico ________________________________________________

Farmaco con scadenza
____________________________ (di cui dichiara di tenere nota per
provvedere in tempo alla sostituzione).
Data
_________________________
FIRMA
__________________________________
Autorizza l'Istituto Comprensivo al trattamento dei dati forniti nell'ambito delle finalità di cui alla
presente richiesta.
FIRMA
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