Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca ISTITUTO COMPRENSIVO “L. DA VINCI” Codice meccanografico: VEIC87300D - C.F. 82011580279 Via Virgilio n. 1 - 30173 MESTRE (VE) Tel. 041614863 – 0415344334 - Fax 0415346917 http://www.icleonardodavincivenezia.gov,it [email protected] [email protected] RICHIESTA PER AUTOSOMMINISTRAZIONE FARMACI SALVAVITA A SCUOLA (novembre 2014) Al Dirigente Scolastico IC Leonardo da Vinci Venezia Mestre Il sottoscritto __________________________________________________________________ Genitore € Tutore dell’alunna __________________________________________ __ Frequentante la classe_______sezione ___ della scuola ____________ _______________ Nell’anno scolastico ____________________ Telefono fisso ___________________________ telefono cellulare ________________________ Telefono di ______________________________________________________________________ Preso atto del Protocollo D’intesa tra CSA di Venezia /Azienda ULSS della Provincia di Venezia in materia di somministrazione di farmaci a scuola, adottato in data 2 ottobre 2006; Vista la specifica patologia dell’alunno/a:______________________________________________ chiede che il/la proprio/a figlio/a, ___________________________ possa procedere all’autosomministrazione di farmaci salvavita in orario scolastico a fronte delle situazioni specificate nella prescrizione/certificazione allegata. Allega prescrizione/certificazione redatta dal __________________________________ _______________________________________________________________________ Consegna farmaco specifico ________________________________________________ Farmaco con scadenza ____________________________ (di cui dichiara di tenere nota per provvedere in tempo alla sostituzione). Data _________________________ FIRMA __________________________________ Autorizza l'Istituto Comprensivo al trattamento dei dati forniti nell'ambito delle finalità di cui alla presente richiesta. FIRMA __________________________________