richiesta_somm_farmaci_scuol
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MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITÀ E DELLA RICERCA UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO ISTITUTO COMPRENSIVO “VIA LAURENTINA, 710” – RMIC8CX00E Via Laurentina, 710 – 00143 Roma - Distretto 20° Cod. Fisc. 97665180580 Tel. 06/5014972 - Fax 06/50990658 - E-Mail [email protected] MODULO DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI A SCUOLA IN SITUAZIONE DI EMERGENZA MD4_somm.farm_01 Rev 03 del 03.11.16 Al Dirigente Scolastico dell’I.C. “Via Laurentina 710” Riservato all'Ufficio (protocollo) Oggetto: RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI A SCUOLA IN SITUAZIONE DI EMERGENZA Il /la sottoscritto/a ………………………..………. genitore dell’alunna/o …………....……….…… della classe …….. sez. ………….scuola □ primaria _____________ □ sec. di I grado _________ nell’anno scolastico ______________ telefono fisso ___________________________ telefono cellulare ________________________ telefono di ______________________________________________________________________ Preso atto delle Raccomandazioni e delle linee guida in materia di somministrazione di farmaci in orario scolastico, redatto dal Ministero della Pubblica Istruzione d’intesa con il Ministero della Salute, Vista la specifica patologia dell’alunno/a:______________________________________________ Richiede La somministrazione di farmaci in orario scolastico a fronte delle situazioni specificate nella prescrizione/certificazione allegata. • Allega prescrizione/certificazione redatta dal __________________________________ _______________________________________________________________________ • Consegna farmaco specifico ________________________________________________ • Farmaco con scadenza ____________________________ (di cui dichiaro di tenere nota io stesso per provvedere in tempo alla sostituzione). Data _________________________ FIRMA__________________________ __________________________________ N.B. La prescrizione/certificazione deve specificare come da art. 3 del Protocollo del 2/10/2006: 1. il nome dell’alunno, 2. la patologia dell’alunno, 3. l’evento che richiede la somministrazione di farmaci, 4. le modalità di somministrazione del farmaco 5. la dose da somministrare, 6. la modalità di conservazione del farmaco, 7. gli eventuali effetti collaterali, 8. la non discrezionalità da parte di chi somministra il farmaco relativamente ai punti 4,5,6 ________________________________________________________________________________________________ I_I SI AUTORIZZA I_I NON SI AUTORIZZA Lì, ________________________________ Elaborato da RQI IL DIRIGENTE SCOLASTICO Dott.ssa Daniela Marziali Verificato da RQI Approvato da DS PAG. 1/ 1
