MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITÀ E DELLA RICERCA
UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO
ISTITUTO COMPRENSIVO “VIA LAURENTINA, 710” – RMIC8CX00E
Via Laurentina, 710 – 00143 Roma - Distretto 20° Cod. Fisc. 97665180580
Tel. 06/5014972 - Fax 06/50990658 -
E-Mail [email protected]
MODULO DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ
RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI
A SCUOLA IN SITUAZIONE DI EMERGENZA
MD4_somm.farm_01
Rev 03 del 03.11.16
Al Dirigente Scolastico dell’I.C. “Via Laurentina 710”
Riservato all'Ufficio (protocollo)
Oggetto: RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE
DI FARMACI A SCUOLA
IN SITUAZIONE DI EMERGENZA
Il /la sottoscritto/a ………………………..………. genitore dell’alunna/o …………....……….…… della classe ……..
sez. ………….scuola
□ primaria _____________ □ sec. di I grado _________ nell’anno scolastico ______________
telefono fisso ___________________________ telefono cellulare ________________________
telefono di ______________________________________________________________________
Preso atto delle Raccomandazioni e delle linee guida in materia di somministrazione di farmaci in orario scolastico,
redatto dal Ministero della Pubblica Istruzione d’intesa con il Ministero della Salute,
Vista la specifica patologia dell’alunno/a:______________________________________________
Richiede
La somministrazione di farmaci in orario scolastico a fronte delle situazioni specificate nella prescrizione/certificazione
allegata.
• Allega prescrizione/certificazione redatta dal __________________________________
_______________________________________________________________________
• Consegna farmaco specifico ________________________________________________
• Farmaco con scadenza ____________________________ (di cui dichiaro di tenere nota io stesso per
provvedere in tempo alla sostituzione).
Data _________________________
FIRMA__________________________
__________________________________
N.B. La prescrizione/certificazione deve specificare come da art. 3 del Protocollo del 2/10/2006:
1. il nome dell’alunno,
2. la patologia dell’alunno,
3. l’evento che richiede la somministrazione di farmaci,
4. le modalità di somministrazione del farmaco
5. la dose da somministrare,
6. la modalità di conservazione del farmaco,
7. gli eventuali effetti collaterali,
8. la non discrezionalità da parte di chi somministra il farmaco relativamente ai punti 4,5,6
________________________________________________________________________________________________
I_I SI AUTORIZZA
I_I NON SI AUTORIZZA
Lì, ________________________________
Elaborato da RQI
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
Dott.ssa Daniela Marziali
Verificato da RQI
Approvato da DS
PAG. 1/ 1
