Modulo
MO. 20.00
RICHIESTA SOMMINISTRAZIONE
FARMACI A SCUOLA
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Al Dirigente Scolastico
del Liceo Scientifico “Gandini” con annessa Sez. Classica
Lodi
Io sottoscritto/a
genitore/tutore dell'alunno/studente
n
a
t
o
a
i
l
frequentante la classe ..................... della Scuola ......................
chiedo
che a mio/a figlio/a sia somministrato il/i seguente/i farmaco/i
come da prescrizione del medico curante che si allega.
Eventuali reazioni che insorgessero a seguito della somministrazione, essendo s tate
osservate tutte le cautele indicate dalla prescrizione medica, non potranno essere
attribuite a chi si è fatto carico della stessa e sollevo detto personale da ogni
responsabilità penale e civile derivante dalla somministrazione.
la possibilità che mio/a figlio/a si auto-somministri la terapia farmacologica in
ambito scolastico, come da prescrizione medica allegata.
Acconsento al trattamento dei dati personali e sensibili* da parte di terzi ai sensi del
D.Lgs. 196/03, esclusivamente se utile e finalizz ato a rispondere alla presente
richiesta.
FIRMA
Data ............................
i dati sensibili sono i dati idonei a rivelare lo stato di salute delle persone.
Numeri di tel efono utili:
M e d i c o p r e s c r i t t o r e D r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tel. .......................................
Genitori: tel. Abitazione………….mamma cell. …………….. papà cell…………..…...
