S.O.C. Assistenza Farmaceutica Territoriale Dr.ssa Maria M. Avataneo Dr.ssa Patrizia Dutto Dr.ssa Elena Garbarino Tel 0173 316225 Tel 0173 316231 RACCOMANDAZIONI SULL’USO DI BETA AGONISTI A LUNGA DURATA D’AZIONE NELLA GESTIONE DELL’ASMA (12/01/2011 – 06/05/2011). Il Pharmacovigilance Working Party (PhVWP) dell’Agenzia Europea dei Medicinali ha recentemente concluso una rivalutazione dei rischi e dei benefici dei LABA nella gestione dell’asma. I LABA sono medicinali dispensabili su prescrizione medica, indicati, per la loro potente e prolungata azione bronco-dilatatrice, nella terapia dell’asma bronchiale e della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Si ritiene comunque opportuno ribadire alcune raccomandazioni, come di seguito riportato: • i LABA devono essere prescritti sempre come terapia aggiuntiva ai corticosteroidi inalatori e soltanto quando i corticosteroidi inalatori da soli non forniscono un adeguato controllo dei sintomi dell’asma; • i pazienti non devono iniziare la terapia con i LABA durante la fase acuta di esacerbazione dell’asma; • la terapia con i LABA deve essere instaurata a bassa dose e deve essere effettuato un adeguato controllo dell’effetto della terapia prima di considerare l’opportunità di aumentare la dose; • la terapia con i LABA deve essere interrotta in assenza di benefici; • la terapia con LABA deve essere controllata regolarmente. Una volta che è stato raggiunto un buon controllo a lungo termine dell’asma, si deve considerare l’opportunità di ridurre la dose di LABA; • i LABA non devono essere prescritti per il sollievo dei sintomi dell’asma indotti dall’esercizio fisico, in assenza di regolare terapia con i corticosteroidi per via inalatoria; • se appropriato, si deve prescrivere un prodotto di associazione per via inalatoria per favorire la compliance del paziente; • una dose giornaliera di 24 mcg di formeterolo è in genere sufficiente per la maggior parte dei bambini, in particolare nei bambini al limite inferiore di età rispetto alla fascia indicata. Dosi più elevate devono essere impiegate raramente e soltanto quando il controllo dell’asma non è mantenuto con la dose più bassa. RACCOMANDAZIONI AIFA EX NOTA 78 (16/02/2011). Il trattamento a base di beta-bloccanti va considerato di prima scelta. I farmaci di seguito elencati, in monoterapia o in terapia di combinazione, andrebbero utilizzati quando il beta-bloccante non è tollerato o la risposta ad esso si dimostri insufficiente. Apraclonidina Bimatoprost Bimatoprost + Timololo Brimonidina Brimonidina + Timololo Brinzolamide Brinzolamide+timololo Dorzolamide Dorzolamide + Timololo Latanoprost Latanoprost + Timololo Tafluprost Travoprost Travoprost + Timololo Per il trattamento del glaucoma si impiegano farmaci che riducono la pressione intraoculare e che possono avere vari meccanismi d’azione. Betabloccanti topici o analoghi delle prostaglandine sono di solito i farmaci di prima scelta. Per controllare la pressione intraoculare può essere necessario combinare questi farmaci o aggiungerne altri, come per esempio miotici, simpaticomimetici e inibitori dell’anidrasi carbonica. L’assorbimento sistemico degli inibitori dell’anidrasi carbonica (dorzolamide e brinzolamide) può in rari casi dare effetti indesiderati di tipo sulfamidico; se gravi, tali effetti possono richiedere la sospensione del trattamento. I pazienti in terapia con latanoprost, travoprost e bimatoprost devono essere controllati per verificare la comparsa di alterazioni della colorazione dell’occhio, dato che queste sostanze possono incrementare la pigmentazione (bruna) dell’iride; è richiesta particolare attenzione negli occhi con iridi di colore disomogeneo e in caso di trattamento in un occhio solo. RACCOMANDAZIONI DEL WORKING GROUP PEDIATRICO DELL’AIFA IN RELAZIONE ALL’EPOSIZIONE IN UTERO DI ANTIDEPRESSIVI (03/12/2010). Sono stati segnalati alcuni casi di sindrome da astinenza neonatale in seguito a somministrazione di alcuni inibitori della ricaptazione della serotonina (venlafaxina e paroxetina). Alcuni studi epidemiologici hanno indicato un aumento nel rischio di malformazioni congenite, in particolare cardiovascolari (ad esempio difetti del setto ventricolare e atriale) associati all’assunzione di paroxetina durante il primo trimestre di gravidanza. Il meccanismo è sconosciuto. Dati epidemiologici hanno suggerito che l’utilizzo degli SSRI durante la gravidanza, particolarmente durante la gravidanza avanzata, può causare un aumento del rischio di ipertensione polmonare persistente del neonato (PPHN). La depressione in gravidanza è relativamente frequente, si stima che interessi dal 6.5% al 12.9 % delle gestanti (3). E’ possibile che il rischio che si verifichi in epoca neonatale una grave sintomatologia, dovuta agli effetti serotoninergici o alla sospensione del farmaco, non sia adeguatamente percepito dai ginecologi e dai pediatri/neonatologi. Pertanto gli operatori sanitari coinvolti nell’assistenza perinatale, in presenza di casi analoghi, sono invitati ad un’attenta sorveglianza, a considerare in diagnosi differenziale anche l’eventuale esposizione a farmaci antidepressivi ed infine a segnalare le reazioni avverse osservate al responsabile di farmacovigilanza della propria struttura. RACCOMANDAZIONI DEL WORKING GROUP PEDIATRICO DELL’AIFA IN RELAZIONE ALL’USO DEI FANS NEI BAMBINI (03/12/2010). Negli ultimi anni è stato riscontrato un progressivo incremento del numero di segnalazioni di sospette reazioni avverse ad antinfiammatori non steroidei (FANS) in età pediatrica ed in particolare per il ketoprofene e l’ibuprofene. Le reazioni avverse segnalate per ibuprofene e ketoprofene sale di lisina sono quelle note per la classe dei FANS con un coinvolgimento della cute al primo posto, seguito da reazioni dell’apparato gastrointestinale tra le quali spiccano per frequenza le emorragiche. Inoltre sono stati segnalati alcuni casi di compromissione renale. Tutto ciò premesso il Working Group Pediatrico dell’AIFA raccomanda quanto segue: • il paracetamolo e l’ibuprofene sono gli unici antipiretici raccomandati in età pediatrica; • l'uso combinato o alternato di ibuprofene e paracetamolo non è raccomandato sulla base delle scarse evidenze disponibili riguardo la sicurezza e l'efficacia rispetto alla terapia con un singolo farmaco; • l’ibuprofene non è raccomandato in bambini con varicella o in stato di disidratazione; • è indispensabile prestare attenzione a possibili fattori concomitanti che possano incrementare il rischio di tossicità (trattamenti farmacologici, vomito, stato di disidratazione); • è raccomandata cautela in casi di grave insufficienza epatica o renale o in soggetti con malnutrizione grave; • non vi è alcuno studio pubblicato in letteratura che abbia dimostrato l’efficacia dei FANS nell’abbreviare la durata della sintomatologia in corso di infezioni delle vie respiratorie. Pertanto il loro impiego, con un presunto obiettivo curativo antinfiammatorio, in corso di queste specifiche ed autolimitanti condizioni, è fortemente sconsigliato DOMANDE E RISPOSTE SULLA REVISIONE DEI MEDICINALI CONTENENTI OPPIODI PER VIA ORALE A RILASCIO MODIFICATO DELLA SCALA OMS LIVELLO III PER LA GESTIONE DEL DOLORE (09/11/2010). Esito della procedura ai sensi dell'articolo 31 della direttiva 2001/83/CE, e successivi emendamenti. Il Comitato per i medicinali per uso umano (CHMP) dell'Agenzia ha concluso che circa la metà dei sistemi a rilascio controllato testati mostrava un leggero aumento nella quantità di principio attivo rilasciato quando immessi in soluzione alcolica, ma che tale effetto era lieve e che aveva solo un effetto minore sul rilascio del principio attivo. Tuttavia, per uno dei sistemi a rilascio controllato testati – capsule giornaliere con rivestimento di polimetacrilato triethylcitrate per controllare il rilascio della morfina - c'era una significativa interazione con l'alcool. Il CHMP ha osservato che l'uso di queste medicine in associazione con l'alcool è già controindicato. Tuttavia, gli studi che riguardano il comportamento alimentare dei pazienti con dolore severo dimostrano che molti pazienti assumono bevande alcooliche durante il trattamento con oppioidi forti. Pertanto, il CHMP ha concluso che gli oppioidi a rilascio modificato che utilizzano il sistema a rilascio controllato di polimetacrilato triethylcitrate sono molto sensibili all'alcool e che c’è un rischio di dose dumping se i pazienti bevono alcool mentre li assumono. Per questo motivo il Comitato ha raccomandato la sospensione dell’autorizzazione all’immissione in commercio di questi medicinali fino a quando le aziende produttrici non avranno riformulato questi medicinali in modo che siano più stabili con l’alcool. Per tutti gli altri medicinali di questa classe, il Comitato ha concluso che i loro benefici continuano a superare i rischi, e ha raccomandato quindi che le loro autorizzazioni all'immissione in commercio siano mantenute. Tuttavia, il CHMP ha osservato che tutti i medicinali di questa classe possono interagire con l'alcool, provocando l’aumento degli effetti sedativi degli oppioidi. Pertanto, il Comitato ha raccomandato che le avvertenze su questa interazione siano armonizzate, nelle informazioni per medici e pazienti, tra tutti i medicinali oppioidi per via orale della scala OMS livello III. L’AGENZIA EUROPEA DEI MEDICINALI RACCOMANDA L’USO DI FIBRATI COME TRATTAMENTO DI SECONDA LINEA (22/10/2010 – 03/05/2011)). I Fibrati sono una classe di medicinali che è stata usata per molti anni per abbassare i livelli ematici dei lipidi come i trigliceridi e il colesterolo. Il Comitato per i Medicinali per Uso Umano dell’ Agenzia Europea dei Medicinali (CHMP) ha concluso che i benefici dei quattro fibrati bezafibrato, ciprofibrato, fenofibrato e gemfibrozil continuano a superare i rischi nel trattamento di pazienti con alterazioni dei livelli ematici dei lipidi. Tuttavia, i medici non devono più prescriverli come trattamento di prima linea a pazienti a cui è stata recentemente diagnosticata un’alterazione dei livelli ematici dei lipidi, tranne che a quei pazienti affetti da ipertrigliceridemia severa o a quei pazienti che non possono assumere. Per il fenofibrato, il Comitato ha considerato nuovi dati addizionali e ha raccomandato che può essere usato associato ad una statina in alcune circostanze, quando una statina da sola non è stata sufficiente per controllare completamente i livelli ematici di lipidi le statine.