La terapia: dove si ferma l’endoscopista
La terapia chirurgica: quando si può
definire radicale?
Fabio Cianchi
Chirurgia Generale ed Endcorina
AOU Careggi
COMIS – Center of Oncological
Minimally Invasive Surgery
Università di Firenze
Lesioni neoplastiche precoci del tratto digestivo
Necessità di adeguata clearance linfonodale e locale
CHIRURGIA
Carcinoma superficiale dell’esofago
epitelio
lamina propria
muscularis
mucosae
0%
0%
17%
8%
28%
49%
Carcinoma superficiale dell’esofago
Indicazioni alla resezione mucosa endoscopica (EMR):
• Lesioni piatte (Paris 0-II)
• Invasione m1-m2
• Estensione circonferenziale ≤ 2/3
Carcinoma superficiale dell’esofago
Necessità di resezione en bloc per la valutazione di:
• Infiltrazione linfatica e vascolare
• Grado di differenziazione tumorale
• Stato dei margini di resezione
In caso di lesioni > 2 cm indicazione alla resezione
endoscopica sottomucosa (ESD)
Carcinoma superficiale dell’esofago
Se all’esame istopatologico:
Carcinoma squamoso dell’esofago
–
–
–
–
T > m2
Grading = 3
Invasione linfatica o venosa
Margini infiltrati o non definiti
Adenocarcinoma su Barrett
–
–
–
–
–
T > sm1 (> 500 μm)
Grading = 3
Invasione linfatica o venosa
Dimensioni > 3 cm
Margini verticali infiltrati
CHIRURGIA
Chirurgia del carcinoma esofageo
Resezione en bloc di:
• Esofago + tessuto fibroadiposo adiacente
Linfadenectomia a 2 o 3 campi:
• Two field: linfonodi dalla biforcazione tracheale allo iato esofageo +
linfonodi tronco celiaco, art. epatica, art. gastrica sinistra
• Three field: two field + linfonodi ricorrenziali, cervicali inferiori,
lungo l’arteria splenica
Chirurgia del carcinoma esofageo
Tempo addominale: tubulizzazione dello stomaco
Tempo toracico:
•esofagectomia subtotale con anastomosi esofago-gastrica
•esofagectomia totale
Tempo cervicale : anastomosi esofago-gastrica
Chirurgia del carcinoma esofageo
Approccio tradizionale
Tempo
toracico
Tempo
addominale
Chirurgia del carcinoma esofageo
Approccio laparoscopico per la creazione del tubulo gastrico
Chirurgia del carcinoma esofageo
Approccio miniinvasivo toracico
Sistema robotico
da Vinci
Toracoscopia tradizionale
Clip endowrist
Chirurgia del carcinoma esofageo
Approccio miniinvasivo robotico
Carcinoma superficiale dello stomaco
Early gastric cancer
Carcinoma superficiale dello stomaco
0%
0%
0%
0%
14-20%
19-24%
sm1: ≤ 200 μm
sm2: > 200 μm
Carcinoma superficiale dello stomaco
Indicazioni alla resezione endoscopica
Japanese Gastric Cancer Association, Gastric Cancer 2011
Carcinoma superficiale dello stomaco
Rischio di mts linfonodali
Senza queste caratteristiche CHIRURGIA
Chirurgia del carcinoma gastrico
Resezione gastrica
Gastrectomia totale
Chirurgia del carcinoma gastrico
Linfoadenectomia
D1
D2
Almeno 15 linfonodi per una corretta stadiazione
Almeno 25 linfonodi per una D2 adeguata
Chirurgia del carcinoma gastrico
Approccio miniinvasivo
Chirurgia del carcinoma gastrico
Approccio laparoscopico
Chirurgia del carcinoma gastrico
Approccio laparoscopico
Chirurgia del carcinoma gastrico
Approccio robotico
Chirurgia del carcinoma gastrico
Approccio robotico
Carcinoma superficiale colo-rettale
0%
0%
0%
0%
10%
sm1: ≤ 1mm
sm2: > 1 mm
10-15%
Carcinoma superficiale colo-rettale
Lesioni sessili (> 20 mm) con caratteristiche endoscopiche e
morfologiche ad alto rischio di invasione sottomucosa:
•
•
•
•
•
Morfologia della lesione (Paris classification)
Pattern mucoso (Kudo classifcation)
Pattern vascolare (NICE classification)
Superficie ulcerata
Assenza di lifting
ESD (o chirurgia)
Asportazione transanale per
lesioni rettali
Carcinoma superficiale colo-rettale
Adenomi cancerizzati ad alto rischio
• Margine di resezione < 1mm o non valutabile
• Invasione sottomucosa
– invasione del peduncolo (Haggitt level 4)
– sm2/sm3
• Invasione linfo-vascolare
• Basso grado di differenziazione
• Budding tumorale (?)
Alto rischio di invasione linfonodale (> 15%)
Chirurgia del carcinoma colorettale
Adeguata clearance linfonodale e locale
Gold number sec. TNM: ≥ 12 linfonodi
Total mesorectal excision (TME)
Il numero dei linfonodi asportati e la TME sono
importanti fattori prognostici e sono considerati parametri
della qualità della chirurgia
Chirurgia del carcinoma colorettale
Ruolo della chirurgia nella qualità dello screening
Chirurgia del carcinoma colorettale
Ruolo della chirurgia nella qualità dello screening
Chirurgia del carcinoma colorettale
Open o laparoscopia?
Short-term outcomes
Open
•Minore perdita di sangue
•Minore dolore postoperatorio
•Minore incidenza di complicanze
•Minore degenza ospedaliera
•Vantaggi estetici
Laparoscopia
Oncological and long-term outcomes: sovrapponibili tra le due tecniche
Chirurgia del carcinoma colorettale
Open o laparoscopia?
Chirurgia del carcinoma colorettale
Open o laparoscopia?
Chirurgia del carcinoma colorettale
Approccio laparoscopico
Emicolectomia destra
Colectomia intermedia
Resezione anteriore del retto
Chirurgia del carcinoma colorettale
Approccio robotico
Resezione anteriore del retto ultrabassa
con anastomosi colo-anale I e II
Chirurgia del carcinoma colorettale
Laparoscopia e prognosi
Chirurgia del carcinoma colorettale
Laparoscopia e prognosi
Chirurgia del carcinoma colorettale
Laparoscopia e prognosi
Chirurgia del carcinoma colorettale
Laparoscopia e prognosi
1.0
Survival %
0.8
0.6
0.4
open
laparoscopic
Totale
0.2
P = 0.01
0
0
20
40
60
80
Months
100
120
Chirurgia del carcinoma colorettale
Laparoscopia e prognosi
1.0
Survival %
0.8
0.6
open
laparoscopic
0.4
Stadio II
P = 0.03
0.2
0.0
0
20
40
60
80
Months
100
120
Chirurgia robotica del carcinoma del retto
TME
Chirurgia robotica del carcinoma del retto
TME
Chirurgia robotica del carcinoma del retto
TME
Patients n.
24
TME quality
Complete
Near Complete
Incomplete
12
10
2
Distance from radial margin (mm) (mean ± SEM)
23.6 (12-60)
Distance from distal margin (mm) (mean ± SEM)
31.8 (15-60)
N. of examined lymph nodes (median, range)
16 (6-28)
Conclusioni
• La chirurgia interviene quando il rischio di mts
linfonodali diventa significativo
• L’approccio miniinvasivo è sempre più applicato nel
trattamento del carcinoma esofageo e gastrico
• Nel trattamento del carcinoma colorettale, la chirurgia
miniinvasiva può essere ormai considerata il gold
standard
Qualità della chirurgia
Conclusioni
Screening carcinoma colorettale
Finalità
• Diagnosi e trattamento delle lesioni pre-neoplastiche
• Diagnosi precoce dell’adenocarcinoma:
– Early colon cancer
– Early rectal cancer
Riduzione della incidenza e mortalità per
carcinoma colorettale
