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La terapia: dove si ferma l’endoscopista La terapia chirurgica: quando si può definire radicale? Fabio Cianchi Chirurgia Generale ed Endcorina AOU Careggi COMIS – Center of Oncological Minimally Invasive Surgery Università di Firenze Lesioni neoplastiche precoci del tratto digestivo Necessità di adeguata clearance linfonodale e locale CHIRURGIA Carcinoma superficiale dell’esofago epitelio lamina propria muscularis mucosae 0% 0% 17% 8% 28% 49% Carcinoma superficiale dell’esofago Indicazioni alla resezione mucosa endoscopica (EMR): • Lesioni piatte (Paris 0-II) • Invasione m1-m2 • Estensione circonferenziale ≤ 2/3 Carcinoma superficiale dell’esofago Necessità di resezione en bloc per la valutazione di: • Infiltrazione linfatica e vascolare • Grado di differenziazione tumorale • Stato dei margini di resezione In caso di lesioni > 2 cm indicazione alla resezione endoscopica sottomucosa (ESD) Carcinoma superficiale dell’esofago Se all’esame istopatologico: Carcinoma squamoso dell’esofago – – – – T > m2 Grading = 3 Invasione linfatica o venosa Margini infiltrati o non definiti Adenocarcinoma su Barrett – – – – – T > sm1 (> 500 μm) Grading = 3 Invasione linfatica o venosa Dimensioni > 3 cm Margini verticali infiltrati CHIRURGIA Chirurgia del carcinoma esofageo Resezione en bloc di: • Esofago + tessuto fibroadiposo adiacente Linfadenectomia a 2 o 3 campi: • Two field: linfonodi dalla biforcazione tracheale allo iato esofageo + linfonodi tronco celiaco, art. epatica, art. gastrica sinistra • Three field: two field + linfonodi ricorrenziali, cervicali inferiori, lungo l’arteria splenica Chirurgia del carcinoma esofageo Tempo addominale: tubulizzazione dello stomaco Tempo toracico: •esofagectomia subtotale con anastomosi esofago-gastrica •esofagectomia totale Tempo cervicale : anastomosi esofago-gastrica Chirurgia del carcinoma esofageo Approccio tradizionale Tempo toracico Tempo addominale Chirurgia del carcinoma esofageo Approccio laparoscopico per la creazione del tubulo gastrico Chirurgia del carcinoma esofageo Approccio miniinvasivo toracico Sistema robotico da Vinci Toracoscopia tradizionale Clip endowrist Chirurgia del carcinoma esofageo Approccio miniinvasivo robotico Carcinoma superficiale dello stomaco Early gastric cancer Carcinoma superficiale dello stomaco 0% 0% 0% 0% 14-20% 19-24% sm1: ≤ 200 μm sm2: > 200 μm Carcinoma superficiale dello stomaco Indicazioni alla resezione endoscopica Japanese Gastric Cancer Association, Gastric Cancer 2011 Carcinoma superficiale dello stomaco Rischio di mts linfonodali Senza queste caratteristiche CHIRURGIA Chirurgia del carcinoma gastrico Resezione gastrica Gastrectomia totale Chirurgia del carcinoma gastrico Linfoadenectomia D1 D2 Almeno 15 linfonodi per una corretta stadiazione Almeno 25 linfonodi per una D2 adeguata Chirurgia del carcinoma gastrico Approccio miniinvasivo Chirurgia del carcinoma gastrico Approccio laparoscopico Chirurgia del carcinoma gastrico Approccio laparoscopico Chirurgia del carcinoma gastrico Approccio robotico Chirurgia del carcinoma gastrico Approccio robotico Carcinoma superficiale colo-rettale 0% 0% 0% 0% 10% sm1: ≤ 1mm sm2: > 1 mm 10-15% Carcinoma superficiale colo-rettale Lesioni sessili (> 20 mm) con caratteristiche endoscopiche e morfologiche ad alto rischio di invasione sottomucosa: • • • • • Morfologia della lesione (Paris classification) Pattern mucoso (Kudo classifcation) Pattern vascolare (NICE classification) Superficie ulcerata Assenza di lifting ESD (o chirurgia) Asportazione transanale per lesioni rettali Carcinoma superficiale colo-rettale Adenomi cancerizzati ad alto rischio • Margine di resezione < 1mm o non valutabile • Invasione sottomucosa – invasione del peduncolo (Haggitt level 4) – sm2/sm3 • Invasione linfo-vascolare • Basso grado di differenziazione • Budding tumorale (?) Alto rischio di invasione linfonodale (> 15%) Chirurgia del carcinoma colorettale Adeguata clearance linfonodale e locale Gold number sec. TNM: ≥ 12 linfonodi Total mesorectal excision (TME) Il numero dei linfonodi asportati e la TME sono importanti fattori prognostici e sono considerati parametri della qualità della chirurgia Chirurgia del carcinoma colorettale Ruolo della chirurgia nella qualità dello screening Chirurgia del carcinoma colorettale Ruolo della chirurgia nella qualità dello screening Chirurgia del carcinoma colorettale Open o laparoscopia? Short-term outcomes Open •Minore perdita di sangue •Minore dolore postoperatorio •Minore incidenza di complicanze •Minore degenza ospedaliera •Vantaggi estetici Laparoscopia Oncological and long-term outcomes: sovrapponibili tra le due tecniche Chirurgia del carcinoma colorettale Open o laparoscopia? Chirurgia del carcinoma colorettale Open o laparoscopia? Chirurgia del carcinoma colorettale Approccio laparoscopico Emicolectomia destra Colectomia intermedia Resezione anteriore del retto Chirurgia del carcinoma colorettale Approccio robotico Resezione anteriore del retto ultrabassa con anastomosi colo-anale I e II Chirurgia del carcinoma colorettale Laparoscopia e prognosi Chirurgia del carcinoma colorettale Laparoscopia e prognosi Chirurgia del carcinoma colorettale Laparoscopia e prognosi Chirurgia del carcinoma colorettale Laparoscopia e prognosi 1.0 Survival % 0.8 0.6 0.4 open laparoscopic Totale 0.2 P = 0.01 0 0 20 40 60 80 Months 100 120 Chirurgia del carcinoma colorettale Laparoscopia e prognosi 1.0 Survival % 0.8 0.6 open laparoscopic 0.4 Stadio II P = 0.03 0.2 0.0 0 20 40 60 80 Months 100 120 Chirurgia robotica del carcinoma del retto TME Chirurgia robotica del carcinoma del retto TME Chirurgia robotica del carcinoma del retto TME Patients n. 24 TME quality Complete Near Complete Incomplete 12 10 2 Distance from radial margin (mm) (mean ± SEM) 23.6 (12-60) Distance from distal margin (mm) (mean ± SEM) 31.8 (15-60) N. of examined lymph nodes (median, range) 16 (6-28) Conclusioni • La chirurgia interviene quando il rischio di mts linfonodali diventa significativo • L’approccio miniinvasivo è sempre più applicato nel trattamento del carcinoma esofageo e gastrico • Nel trattamento del carcinoma colorettale, la chirurgia miniinvasiva può essere ormai considerata il gold standard Qualità della chirurgia Conclusioni Screening carcinoma colorettale Finalità • Diagnosi e trattamento delle lesioni pre-neoplastiche • Diagnosi precoce dell’adenocarcinoma: – Early colon cancer – Early rectal cancer Riduzione della incidenza e mortalità per carcinoma colorettale
