Stenosi Aortica
Definizione:
• Progressiva ostruzione all’effusso
ventricolare sinistro che porta a:
– Ipertrofia ventricolare sinistra
– Sintomi di angina, dispnea, e sincope
Stenosi aortica
Stenosi aortica: Tipologie
• Sopravalvolare
• Sottovalvolare
– Localizzata
– Tunnel
• Valvolare
–
–
–
–
Stenosi aortica
Congenita (1 to 30 anni di età)
Bicuspide (40 to 60 anni di età)
Reumatica (40 to 60 anni di età)
Senile degenerativa (>70 anni di età)
Forme di ostruzione all’efflusso VS
Stenosi aortica
Sopravalvolare
• Anomalia congenita in cui la porzione ascendente
dell’aorta è ristretta (sindrome di William)
• É la sede più rara di stenosi aortica.
• Piò essere localizzata o coinvolgere un segmento
tubulare.
• Associazioni:
– facies da Elfo, ipercalcemia, e stenosi dei rami art.
polmonare.
• Giovani con soffio da ejezione VS, fremito alla
palpazione della art. carotide destra.
• Esami
– 2D echo, doppler.
– TEE, angiografia dell’arco aortico se è vi è indicazione
chirurgica
Stenosi aortica
Stenosi sottovalvolare
• In circa il 10% di tutti i pazienti con stenosi aortica
• Può essere secondaria a un anello subvalvolare o ad un
restringimento a forma di tunnel che si estende nel tratto
di efflusso del VS
• Spesso si associa a rigurgito aortico da malformazione
della valvola aortica a causa del jet ad alta velocità che
proviene dall’ostruzione sottovalvolare
• 2D echo: visualizza il restringimento o l’anello
sottovalvolare, la turbolenza ad alta velocità al doppler ad
onda continua. Il cercine localizzato non è sempre facile
da visualizzare in pazienti più anziani ma può essere
sospettato in presenza di una alta velocità di flusso
attraverso il tratto di efflusso VS in presenza di una
valvola aortica strutturalmente normale.
Stenosi aortica
Cause e forme di stenosi
valvolare aortica
Stenosi aortica
Valvola aortica bicuspide
• È presente nel 2% della popolazione generale e
verosimilmente deriva da un difetto dei geni che
codificano gli elementi della matrice vascolare.
• È una patologia di tutta la radice aortica ed ha
propensione per complicazioni sia valvolari che
vascolari
• L’endocardite è complicazione devastante che può
essere prevenuta da una profilassi antibiotica
• La causa più frequente di stenosi aortica isolata nel
giovane
• Rapporto maschi:femmine di 3:1.
• A andamento familiare (circa il 35% dei pazienti ha
almeno un altro membro della famiglia con una
valvola aortica bicuspide).
Stenosi aortica
Valvola aortica bicuspide
• La stenosi si sviluppa nel 75% degli adulti
• La precocità delle alterazioni varia in
funzione dell’orientamento dei lembi
• Valvole bicuspidi con lembi asimmetrici
sono più esposte a rapida calcificazione
• Il 6% dei pazienti ha coartazione dell’aorta.
• Altre meno comuni associazioni
– PDA,
– Valvola polmonare bicuspide
– IM congenita
Stenosi aortica
Valvola aortica bicuspide
Fisiopatologia
• Complicazioni valvolari
– Stenosi
– Rigurgito
– Infezioni
• Complicazioni vascolari
– Degenerazione della media
– Dilatazione/aneurismi
– Dissecazioni
Stenosi aortica
Presentazione clinica
• Asintomatico con soffio cardiaco
all’EO
• Uno o più dei tre sintomi classici
della stenosi aortica
• Anasarca e cachessia cardiaca
• Raramente morte improvvisa
Stenosi aortica
Stenosi valvolare aortica
Eziologia
• Congenita (più frequentemente
valvola aortica bicuspide)
• Senile calcifica (degenerativa)
• Infiammatoria (febbre reumatica
associata a valvulopatia reumatica
mitralica)
• Malfunzionamento di protesi
valvolare
Stenosi aortica
Aorta
Aorta
Valv.
aortica
stenotica
Valvola
aortica
Ventricolo
sinistro
Stenosi aortica
Ventricolo
sinistro
Gravità della stenosi aortica
Gradiente medio
(mmHg)
Area valvolare
(cm2)
<25
>1.5
25-50
1.0-1.5
Severa
>50
<1.0
Critica
>80
<0.7
Severità
Lieve
Moderata
Stenosi aortica
Fisiopatologia della stenosi
valvolare aortica
Stenosi aortica
Fisiopatologia della stenosi aortica
Stenosi aortica grave
Aumentato postcarico
Ipertrofia ventricolare sinistra
Alterate propr.
diastoliche
↑ Pompa atriale
Disfunzione
diastolica
Ridotta
contrattilità
↑ contrattilità
↓ Pompa ventricolare
Disfunzione
diastolica
Scompenso clinico
Stenosi aortica
Flusso coronarico nella stenosi aortica
Stenosi aortica grave
↑ Massa muscolare VS
↑ pressione sistolica VS
↑ pressione TD VS
↑ tempo di ejezione
↑ Consumo miocardico di O2
• ↓ Pressione di perfusione
coronarica (pressione diastolica
aortica – Press. VS)
• Compressione arterie
coronarie intramiocardiche
Ridotto flusso coronarico
Coronaropatia ostruttiva
Stenosi aortica
ISCHEMIA MIOCARDICA
Stenosi aortica
Presentazione clinica
• Dispnea da disfunzione diastolica (talora
aggravata da aritmie ipercinetiche
sopraventricolari)
• Angina da squilibrio tra consumo ed apporto
miocardico di O2)
• Sincope da sforzo o ortostatica
– Inadeguata perfusione cerebrale da
vasodilatatzione periferica senza incremento del
flusso a causa dellostacolo fisso
– Aritmie ipercinetiche
– Anormali riflessi vasodepressivi causati
dall’elevata pressione intrcavitaria VS
Stenosi aortica
La storia naturale della stenosi aortica
Stenosi aortica
T1
A2
Soffio mesosistolico
da eiezione
aorta
VS
Soffio olosistolico
da rigurgito
AS
Stenosi aortica
T1
A2
Focolai di massima intensità del soffio
sistolico da eiezione
Stenosi aortica
Registrazione micromanometrica della pressione
Aortica e VS a doppler continuo
Stenosi aortica
Trattamento
• In presenza di uno dei sintomi della triade già
descritta (angina, sincope, dispnea), bisogna
procedere alla sostituzione valvolare, con impianto
di una protesi valvolare meccanica o di una protesi
biologica. Se si ricorre a valvole biologiche, non è
necessaria la terapia anticoagulante.
• Nei pazienti portatori di protesi valvolari,
specialmente in quelli che hanno anche
un'insufficienza aortica, è necessaria una
copertura antibiotica per prevenire l'endocardite
quando si ricorre a una qualunque procedura che
può causare batteriemia. Nella stenosi valvolare
pura, si verifica raramente un'endocardite.
Stenosi aortica
Trattamento II
• I nitrati, somministrati per l'angina, possono
causare una sincope, perché il ventricolo, in
presenza di una grave ostruzione all'efflusso,
non riesce a compensare all'improvvisa
riduzione della pressione arteriosa.
• La sostituzione valvolare aortica d'emergenza
per edema polmonare intrattabile comporta
una bassa mortalità ospedaliera e
un'eccellente sopravvivenza a lungo termine.
• Una funzione ventricolare marcatamente
depressa prima dell'intervento chirurgico può
notevolmente migliorare con l'eliminazione
dell'ostruzione.
Stenosi aortica
Trattamento III
• La valvuloplastica con palloncino è sicura ed
efficace nei bambini. Negli adulti con bassa gittata
cardiaca, la valvuloplastica con palloncino può
ridurre notevolmente il gradiente, nonostante
provochi solo un modesto aumento delle dimensioni
dell'orifizio. Tuttavia, la percentuale di restenosi e la
mortalità sono elevate. Perciò, questa tecnica non
deve essere usata, se non nei pazienti anziani ad
alto rischio che non possono essere sottoposti alla
chirurgia, o come procedura d'emergenza per
permettere poi successivamente la sostituzione
valvolare. E’ in corso di sperimentazione clinica
l’impianto percutaneo di protesi valvolari aortiche.
Stenosi aortica
