linfomi primitivi della cute (lpc)

LINFOMI PRIMITIVI DELLA CUTE (LPC)
Il linfoma primitivo cutaneo è definito come un linfoma non Hodjkin che si manifesta nella cute
senza evidenza di malattia extracutanea al momento della diagnosi accertata dopo uno staging
che include :
- esami ematochimici di routine
- rx torace
- ecografia epato - splenica
- biopsia osteomidollare.
Meccanismi alla base dei LPC sonno solo supposti e sono:
 costante stimolazione antigenica che determina prima proliferazione clonale reattiva e poi
selezione di un clone neoplastico;
 EBV, HPV, HTLV – 1
 HHP7-8
 Borrellia Burgforferi ( questa è stata dimostrata in associazione al 20% dei linfomi B.
Classificazione dei linfomi primitivi della cute:
Linfomi a cellule T:
 INDOLENTI (a bassa malignità):
o Micosi Fungoide
o M.F. Associata a mucinosi follicolare
o Reticulosi Pafetoide
o Papulosi linfomatoide
o Linfoma a Grandi Cellule Cd30+
 Anaplastico
 Immunoblastico
 Pleomorfo
 AGGRESSIVI
o Sindrome di Sezary
o Linfoma a grandi cellule CD30 Immunoblastico
 Pleomorfo
 ENTITA’ PROVVISORIE
o Cute lassa Granulomatosa
o Linfoma T pleomorfo a Piccole e Medie Cellule
o Linfoma T cutaneo simil – panniculite
Linfomi a Cellule B
 INDOLENTI
o Linfoma del centro follicolare
o Immunocitoma, linfoma a cellule B della zona marginale
 AGGRESSIVITA’ INTERMEDIA
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o Linfoma a Grandi cellule B della Gamba
 ENTITA’ PROVVISORIE
o Linfoma intravascolare a grandi cellule B
o Plasmocitoma
Linfomi a Cellule T
Micosi Fungoide
E’ il più frequente linfoma cutaneo a cellule T. Insorge tra IV e VII decade, quasi mai prima dei 20
anni.
Fase iniziale  chiazze eritemato squamose dal rosa al rosso da 1 a > 5 cm, ovali o rotonde a
margini netti localizzate a :
- tronco
- glutei
- lombosacrale
- arti ( faccia volare avambraccio)
talvolta sono poichildermiche cioè sono formate dall’associazione di:
- teleangectasie
- reticolazione pigmentata
- atrofia
DD con:
- dermatofizie
- DAC
- Psoriasi
Seconda Fase  le chiazze diventano placche infiltrate dove sono evidenti sia la componente
eritematosa che squamosa.
Fase Nodulo Tumorale  sopra una chiazza o una placca si localizza un nodulo o un tumore che
tende a ulcerare.
La diagnosi clinica può nelle varie fasi essere supportata dall’istologia. All’imunoistochimica
vediamo che le cellule neoplastiche risultano:
 anti – CD3, CD4, CD45RO, positive
 CD30 e CD8 negative
Il fenotipo CD3 negativo CD8 positivo CD4 negativo è molto più aggressivo anche se molto raro.
La malattia ha un decorso molto lento a 5 anni vivono l’80% e a 10 il 57%. Non impossibile anche
se rara l’evoluzione della patologia verso un linfoma a grandi cellule immunoblastico o anaplastico
o pleomorfo.
Il TNM individua 4 stadi di gravità. La terapia è così organizzata:
 I stadio ( Chiazze o placche che intorno al 10 % della superfice, linfonodi regionali negativi)
o CCS, Carmustina, mecloretamina, PUVA, Fototerapia con UVB ( ampia e stretta)
 II stadio ( Chiazze e placche oltre il 10 % e presenza di una o più lesioni tumorali ulcerate e
non, linfonodi solo aumentati di volume ma negativi – T1-3 N1 MO)
o IFNa e retinoidi
o IFNa + PUVA
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o TSEB in caso di recidiva o CHT sistemica
 III Stadio (T4- eritrodermia, N0-1,M0)
o TSEB
o Fotoferesi
 IV Stadio ( T1-4, N0-1, coinvolgimento viscerale M1)
o CHT sistemica
o IFNa + Retinoidi o Fotoferesi
Varianti:
Micosi Fungoide Follicolare.
Papule follicolari, lesioni acneiformi, placche e noduli alla testa o al collo, con alopecia prurito e
infezioni batteriche. In questa l’unico presidio efficace, in considerazione della localizzazione
follicolare delle cellule neoplastiche è la TSEB.
Reticulosi Pagetoide.
Chiazza o placca eritemato squamosa ipercheratosica a lenta evoluzione localizzata sugli arti.
All’istologia si nota acantosi e spongiosi. Il citoplasma vacuolizzato delle cellule neoplastiche le ha
fatto guadagnare il nome di Pagetoide.
RT e escissione.
Linfoma cutaneo a grandi cellule Cd30+
Insorge negli adulti maschi per lo più con lesioni nodulari singole o multiple talvolta ulcerate o
placche con distribuzione locoregionale.
Istologia:
- infiltrato non epidermotropo con linfociti T anaplastici, talvolta le cellule possono essere
immunoblastiche o pleomorfe.
- I linfociti esprimono CD2 CD30 CD5 ma non esprimo EMA e CD15 come i linfomi primitivi
linfonodali.
La prognosi è favorevole tranne nei casi che insorgono su micosi fungoide.
Papulosi Linfomatoide
Lesioni papulo nodulari ad evoluzione ulcero necrotica e andamento cronico recidivante. In oltre il
20% dei casi può essere accompagnato da un altro linfoma come la Micosi o il Linfoma a Grandi
cellule CD30 positivo.
Tipo A  infiltrato dermico a forma di V con grandi cellule atipiche isolate
Tipo B  linfociti neoplastici di piccola taglia con aspetto cerebriforme CD30 negativi ( simile alla
micosi Fungoide)
Tipo C Cellule grandi CD30 positive.
Prognosi in ogni caso ottima, a 10 anni sopravvive il 95% e il rischio di sviluppare un linfoma
aggressivo è a 15 anni del 12 %.
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Sindrome di Sezary
Triade clinica:
1. eritrodermia
2. linfoadenopatia generalizzata
3. linfociti T neoplastici nella cute, nei linfonodi e nel sangue periferico
Istopatologicamente sembra una variante della Micosi Fungoide ma è un malattia più aggressiva e
pericolosa.
Per la diagnosi ematologica alcuni pensano che basti trovare >1000 cellule di Sezary\mm3 altri
sostengono sia meglio stabilire un rapporto CD4\CD8 > 10 altri invece la necessità di dimostrare un
riarrangiamento del TCR nel sangue periferico.
Prognosi sfavorevole, a 5 anni sopravvive solo l’11%.
Linfoma a Grandi Cellule CD30 negativo.
Lesioni nodulari o placca localizzate o generalizzate. Può insorgere de novo o su una micosi
fungoide. Chemioterapia trattamento di scelta, la morte arriva rapida, a 5 anni sopravvivono solo
il 15%.
Linfomi a Cellule B
Linfoma del Centro Follicolare
Si manifestano con papule singole o multiple placche o noduli con alone eritematoso le lesioni
possono avere un aspetto mammellonato e confluire in un aspetto figurato. Preferiscono tronco
testa e collo.
L’aspetto caratteristico è l’infiltrato a carico del derma a tutto spessore che arriva al sottocute con
un tipico risparmio del derma capillare. I linfociti B neoplastici si organizzano in una spece di
follicoli simili ai centri germinativi e speso sono circondati da linfociti T reattivi. I B neoplastici
esprimo tutti i CD dei linfociti B ( 19,20,22,79a), si riscontra il riarrangiamento per k e L ma a
differenza dei linfomi di origine linfonodale BCL2 non è iperespresso e non c’è la traslocazione
14;18.
In caso di lesione singola recidivante si può usare IFNa intralesionale, la prognosi di solito è
discreta., valido l’approccio chirurgico e RT. Utile il Rituximab Ev ed entrolesionale . La CHT si usa
solo nelle lesioni generalizzate o per la rara disseminazione extracutanea.
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