modulo di richiesta per esami di biologia molecolare
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MODULO DI RICHIESTA PER ESAMI DI BIOLOGIA MOLECOLARE REGIONE SICILIANA DATI PAZIENTE COGNOME_____________________________________________________________ AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE DI PALERMO DATA DI NASCITA _______________________________ SESSO ________ AMBULATORIO/REPARTO________________________________________________ DIPARTIMENTO DI DIAGNOSTICA DI LABORATORIO DISTRETTO OSPEDALIERO 3 INDIRIZZO___________________ tel. ______________________________________ ESAME ISTOLOGICO N. ________________ (se eseguito presso la nostra U.O.C.) DIAGNOSI____________________________________________________________ DATI RICHIESTA DATI CAMPIONE DIAGNOSI/DIAGNOSI SOSPETTA □ CARCINOMA COLON RETTO □ CARCINOMA MAMMELLA □ MELANOMA □ GIST (tumori gastrointestinali stromali) □ INFEZIONE HPV (papilloma virus) □ INFEZIONE CMV INDIRIZZO: Via la Loggia5 Via Pindemonte 88 90129 Palermo WEB: www.asppalermo.org □ SANGUE PERIFERICO ( in EDTA) □ SANGUE MIDOLLARE (in EDTA) □ TESSUTO FRESCO □ CONGELATO □ FISSATO FORM/PARAFF □ ALTRO______________________________ DATA PRELIEVO____________ Q.tà (ml)______________ INFORMAZIONI: tel.: 091 7033171 fax: 091 7033442 MEDICO RICHIEDENTE_________________________________________________ DATA RICHIESTA____________________________________________ P.O. “G.F. INGRASSIA” U.O.C. di Anatomia Patologica NOME_________________________________________________________________ ALTRO_______________________________________________________________________________________________ MOTIVAZIONE DELL’ANALISI MOLECOLARE □ CONFERMA DIAGNOSTICA □ MONITORAGGIO DELLA RISPOSTA ALLA TERAPIA □ APPLICAZIONE TERAPIA___________________ □ ALTRO_____________________________ STUDIO MARCATORI SPAZIO RISERVATO ACCETTAZIONE ANATOMIA PATOLOGICA n.____/________ data_____________ □ DETERMINAZIONE IMMUNOISTOCHIMICA DELLA PROTEINA c-erbB2 STUDIO LINFOMA RIARRANGIAMENTO DEL GENE DEL RECETTORE DELLA CATENA PESANTE DEI LINFOCITI B (PCR) RIARRANGIAMENTO DEL GENE DEL RECETTORE DEI LINFOCITI T (PCR) BCL-1 , t(11;14), LINFOMA MANTELLARE (PCR e FISH) BCL-2, t(14;18), LINFOMA FOLLICOLARE (PCR) FARMACOGENETICA N.B. Questo modulo deve essere compilato dallo specialista in tutte le sue parti. RICERCA DELLO STATUS MUTAZIONALE DEL GENE RICERCA DELLA MUTAZIONE C-KIT E PDGFRA α □ K-RAS □ B-RAF □ EGFR □ ALTRO………………………………………………… INFETTIVOLOGIA MOLECOLARE □ RICERCA CMV □ RICERCA E TIPIZZAZIONE HPV ALTRO ……………. ALTRE INDAGINI COMPLEMENTARI/COMMENTI _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ Data_____________________________ Firma e Timbro del Medico Richiedente_______________________________________
