MODULO DI RICHIESTA PER ESAMI DI BIOLOGIA MOLECOLARE
REGIONE SICILIANA
DATI PAZIENTE
COGNOME_____________________________________________________________
AZIENDA SANITARIA
PROVINCIALE DI
PALERMO
DATA DI NASCITA _______________________________ SESSO ________
AMBULATORIO/REPARTO________________________________________________
DIPARTIMENTO DI
DIAGNOSTICA DI
LABORATORIO
DISTRETTO
OSPEDALIERO 3
INDIRIZZO___________________ tel. ______________________________________
ESAME ISTOLOGICO N. ________________ (se eseguito presso la nostra U.O.C.)
DIAGNOSI____________________________________________________________
DATI RICHIESTA
DATI CAMPIONE
DIAGNOSI/DIAGNOSI SOSPETTA
□ CARCINOMA COLON RETTO
□ CARCINOMA MAMMELLA
□ MELANOMA
□ GIST (tumori gastrointestinali stromali) □ INFEZIONE HPV (papilloma virus) □ INFEZIONE CMV
INDIRIZZO:
Via la Loggia5
Via Pindemonte 88
90129 Palermo
WEB:
www.asppalermo.org
□ SANGUE PERIFERICO ( in EDTA)
□ SANGUE MIDOLLARE (in EDTA)
□ TESSUTO FRESCO
□ CONGELATO
□ FISSATO FORM/PARAFF
□ ALTRO______________________________
DATA PRELIEVO____________ Q.tà (ml)______________
INFORMAZIONI:
tel.: 091 7033171
fax: 091 7033442
MEDICO RICHIEDENTE_________________________________________________
DATA RICHIESTA____________________________________________
P.O. “G.F. INGRASSIA”
U.O.C. di Anatomia
Patologica
NOME_________________________________________________________________
ALTRO_______________________________________________________________________________________________
MOTIVAZIONE DELL’ANALISI MOLECOLARE
□ CONFERMA DIAGNOSTICA
□ MONITORAGGIO DELLA RISPOSTA ALLA TERAPIA
□ APPLICAZIONE TERAPIA___________________
□ ALTRO_____________________________
STUDIO MARCATORI
SPAZIO RISERVATO
ACCETTAZIONE
ANATOMIA PATOLOGICA
n.____/________
data_____________
□ DETERMINAZIONE IMMUNOISTOCHIMICA DELLA PROTEINA c-erbB2
STUDIO LINFOMA
RIARRANGIAMENTO DEL GENE DEL RECETTORE DELLA CATENA PESANTE DEI LINFOCITI B (PCR)
RIARRANGIAMENTO DEL GENE DEL RECETTORE DEI LINFOCITI T (PCR)
BCL-1 , t(11;14), LINFOMA MANTELLARE (PCR e FISH)
BCL-2, t(14;18), LINFOMA FOLLICOLARE (PCR)
FARMACOGENETICA
N.B. Questo modulo deve
essere compilato dallo
specialista in tutte le sue
parti.
RICERCA DELLO STATUS MUTAZIONALE DEL GENE
RICERCA DELLA MUTAZIONE C-KIT E PDGFRA α
□ K-RAS
□ B-RAF
□ EGFR
□ ALTRO…………………………………………………
INFETTIVOLOGIA MOLECOLARE
□ RICERCA CMV
□
RICERCA E TIPIZZAZIONE HPV
ALTRO
…………….
ALTRE INDAGINI COMPLEMENTARI/COMMENTI
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Data_____________________________
Firma e Timbro del Medico Richiedente_______________________________________
