Responsabile:
Dott. Massimo Valsecchi
Redazione:
NEWSLETTER
N. 4 - 2012
D.ssa Giuseppina Napoletano
[email protected]
Dott. Federico Gobbi
[email protected]
Dott.ssa Emma Conti
[email protected]
ACQUE PERICOLOSE..
SCHISTOSOMIASI
Dott.ssa Chiara Postiglione
[email protected]
Caso clinico
Recapiti:
tel. 045 8075918 – 5956
tel. 045 601 3563
Un uomo di 30 anni rientra in Italia dopo un soggiorno di 3 settimane in Malawi,
per un’esperienza di volontariato. Quindici giorni dopo il rientro presenta febbre
elevata; si sottopone ad una ricerca per malaria che risulta negativa e, dopo una
settimana di terapia sintomatica, la febbre regredisce.
Dopo un mese ricompare la febbre accompagnata da sintomi respiratori lievi.
La presente newsletter e le edizioni
precedenti sono reperibili nel sito della
Regione del Veneto al seguente indirizzo:
http://www.regione.veneto.it/Servizi+alla
+Persona/Sanita/Prevenzione/Stili+di+vit
a+e+salute/Malattie+viaggiatori+interna
zionali/Newsletter.htm
Nel sito del Dipartimento di Prevenzione
ULSS 20 all’indirizzo:
http://prevenzione.ulss20.verona.it/viagn
ews.html
Supporto tecnico:
Lucrezia Tognon
Andrea Comin
Durante il mese successivo questa sintomatologia si ripresenta saltuariamente
e, o regredisce spontaneamente, o con il solo uso di antipiretici. Dopo cinque mesi
dal viaggio compaiono ematuria e difficoltà ad urinare. L’uomo si sottopone a
diversi accertamenti, tra cui un'ecografia dell’addome inferiore che mostra stenosi
ureterale destra, con ispessimento della parete vescicale. Effettua allora una
cistoscopia con esame bioptico: nei campioni prelevati vengono trovate uova di
Schistosoma haematobium.
Su consiglio del medico di base, l’uomo contatta il Centro per le Malattie
Tropicali di Negrar per ottenere indicazioni sulla terapia antiparassitaria da
assumere. Nel frattempo esegue intervento endoscopico per posizionamento di
stent ureterale.
Al viaggiatore viene spiegato che lo Schistosoma si contrae facendo il bagno in
laghi e fiumi infestati, e che in Africa questo parassita è presente in quasi tutti i
corsi d'acqua dolce. In effetti il paziente, fino a quel momento, conservava un
bellissimo ricordo delle nuotate fatte nel paradisiaco lago Malawi, insieme ai suoi
compagni di viaggio…
Il paziente, al quale viene chiesto se altre persone si fossero bagnate nel lago,
riferisce di far parte di un gruppo di almeno 15 persone, partite insieme per andare
a fare un’esperienza di volontariato in Malawi, e che tutti avevano fatto il bagno nel
lago. Vengono pertanto contattati i compagni di viaggio con il consiglio di effettuare
esami medici per escludere la presenza di schistosomiasi.
Tutti i compagni di viaggio hanno così effettuato il test sierologico per
schistosomiasi, presso il laboratorio di parassitologia dell’ospedale di Negrar. Alcuni
di essi hanno affermato di avere avuto, dopo il viaggio, sintomi come febbricola,
diarrea e, in alcuni casi, ematuria.
Una finestra sul mondo
In effetti tutti sono risultati positivi alla sierologia per schistosoma con valori
molto alti, e quasi tutti avevano uova di S. haematobium nelle urine e di S.
mansoni nelle feci.
Una delle compagne di viaggio, una ragazza di 24 anni, è risultata ricoverata in
un ospedale di Roma dove, scoperta una stenosi ureterale alta, aveva subito
intervento chirurgico con applicazione di nefrostomia. La ragazza, che aveva già
ricevuto anni prima diagnosi di endometriosi, non aveva minimamente collegato la
sua sintomatologia al viaggio, e non ne aveva parlato ai medici che la tenevano in
cura.
I prelievi istologici del materiale operatorio sono stati analizzati dal laboratorio
di parassitologia, con ritrovamento di uova di S.haematobium.
Tutti i viaggiatori sono stati trattati con Praziquantel 40 mg/Kg/ die per 3 giorni.
A distanza di mesi, al nostro caso indice è stato rimosso lo stent ureterale, e anche
alla ragazza è stata rimossa la nefrostomia con intervento di ricostruzione.
Entrambi hanno ripreso la normale funzione urinaria.
Tutti i viaggiatori del gruppo si sono mostrati molto stupiti di come
un’esperienza per loro così piacevole, come il bagno nel lago Malawi, in una
bellissima cornice di una natura apparentemente incontaminata, abbia potuto avere
simili conseguenze.
Il lago Malawi però, come molti altri corsi d’acqua dolce in Africa, è fortemente
infestato da schistosomi e tale condizione non è visibile ad occhio nudo. Infatti, è
solo attraverso una giusta informazione riguardo al luogo da visitare che avrebbero
potuto venire a conoscenza di questo pericolo e quindi attuare una semplicissima
misura profilattica: non bagnarsi in acqua dolce.
Schistosomiasi
detta anche bilarziosi
Le schistosomiasi sono infestazioni causate da elminti trematodi appartenenti al
genere Schistosoma. Si stima che l’85% dei casi si verifica in Africa. Sono note 5
specie in grado di causare malattia umana: S. mansoni, diffuso in Africa e in
America latina, Caraibi compresi; S. haematobium in Africa, Medio Oriente e isole
dell’Oceano Indiano; S. japonicum in Indonesia, parte della Cina e del Sud-est
asiatico.
Le altre due specie sono il mekongi, diffuso in Cambogia e Laos, e
l’intercalatum, in parte dell’Africa centro-occidentale: ma queste due specie sono
raramente riportate come causa di infestazione (Figura 1).
Fig. 1 Distribuzione globale della schistosomiasi. Adattato da Gryseels et al. col permesso di
Elsevier.
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Una finestra sul mondo
Ciclo biologico
Fig. 2 Ciclo biologico del parassita. Fonte CDC di Atlanta
Le persone affette eliminano le uova del parassita con le feci ( S. mansoni) o con
le urine (S. haematobium); le uova si trasformano in miracidi, che penetrano
nell’ospite intermedio (molluschi di acqua dolce), dove si trasformano in cercarie,
che vengono rilasciate nelle acque. Così ricomincia l’infestazione umana con la
penetrazione attraverso la cute di queste larve (Figura 2 e Figura 3).
Fig. 3 Fasi larvali rilasciate nelle acque dai molluschi vettori e in grado di penetrare la cute e
infestare l’uomo
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Una finestra sul mondo
Epidemiologia
Ci si infesta nuotando, facendo il bagno e guadando acque contaminate.
L’infestazione non si può contrarre in acqua salata (oceani o mari). La distribuzione
è molto focale e determinata da: presenza dei molluschi vettori competenti,
persone infestate e inadeguate condizioni sanitarie.
Molti casi associati a viaggi, per lavoro o per turismo, sono acquisiti in Africa
sub-sahariana. Località frequentemente visitate e riportate come siti di infestazione
sono: regione Banfara in Burkina Faso, regione popolata dai Dogon in Mali; lago
Malawi, lago Tanganika, lago Victoria, il fiume Omo in Etiopia, il fiume Zambesi e il
fiume Nilo. E' importante ricordare che tutti i corsi d’acqua dolce in Africa possono
essere contaminati e quindi sede di infestazione.
Manifestazioni cliniche
L’infestazione determina quadri sintomatologici differenti nelle varie fasi del
ciclo evolutivo del parassita. Inoltre le differenti manifestazioni possono essere in
relazione a fattori epidemiologici (aree a bassa o elevata endemia) e a differenti
livelli immunitari della popolazione.
In linea generale si distinguono 4 fasi con tempi di manifestazioni molto
differenti:
•
Fase I: Dermatite da cercarie. La penetrazione transcutanea del parassita
può causare una dermatite maculo-papulare che può comparire da qualche
ora ad una settimana dopo l’esposizione, autolimitante nel giro di qualche
giorno, caratterizzata da lesioni eritemato-papulose accompagnate da prurito
(Figura 4). Tale manifestazione è di solito associata alla presenza di una
precedente sensibilizzazione.
Fig. 4
Dermatite da cercarie
•
Fase II: Febbre di Katayama. Quando presente, ha un’incubazione di 4-12
settimane e si manifesta con febbre elevata continua o continuo-remittente,
tosse, dolori muscolari diffusi, diarrea e sintomi respiratori, epatomegalia e,
in un terzo dei casi, splenomegalia. E’ sempre presente marcata eosinofilia.
•
Fase III: Schistosomiasi recente (qualche mese dopo l’infestazione).
L’avanzare di una reazione infiammatoria cronica porta ad una patologia che
nelle forme da S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi e S. intercalatum si
manifesta con la comparsa di dolore addominale, soprattutto ai quadranti
inferiori, diarrea, sangue occulto nelle feci. S. haematobium causa invece
ematuria, che rappresenta il primo segno della malattia, solitamente 10-12
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Una finestra sul mondo
settimane dopo l’infestazione; disuria e infezioni batteriche secondarie sono
frequenti.
•
Fase IV: Schistosomiasi tardiva. Le uova di tutte le specie e i granulomi
associati causano ostruzione alla circolazione sanguigna a livello del fegato,
con conseguente ipertensione portale. Ciò è particolarmente evidente nelle
forme da S. mansoni, S. japonicum e S. mekongi . E’ possibile un progressivo
aumento di volume della milza fino a quadri di ipersplenismo. In fase
terminale il paziente accusa scompenso epatico con ittero e ascite. Nella
schistosomiasi urinaria da S. haematobium disuria, ematuria ed infezioni
batteriche secondarie sono frequenti anche nella fase tardiva, associate a
proteinuria, calcificazioni vescicali, parziale o totale occlusione ureterale,
coliche renali, idronefrosi, insufficienza renale. L’infestazione da S.
haematobium può causare complicanze genitali nel 30-35% delle donne
infette, talvolta con infertilità causata da ostruzione tubarica. E’ stato
dimostrato, inoltre, che il parassita ha un ruolo causale in alcuni tipi di
carcinoma vescicale.
La diffusione delle uova nel SNC può dare anche sintomi neurologici focali tra
cui crisi epilettiche. La mielite trasversa è invece la più comune
manifestazione neurologica di infestazioni da S. mansoni e S. haematobium e
si presenta con paresi differenti a seconda del segmento di midollo spinale
coinvolto.
In età scolare la schistosomiasi causa significativi ritardi della crescita ed
anemia; i bimbi affetti possono manifestare deficit di memoria e riduzione
della capacità cognitiva.
Diagnosi
In generale esistono tre approcci diagnostici:
•
Diagnosi di sospetto: attraverso l'anamnesi di soggiorno per i turisti o
prolungata residenza (immigrati) in regioni endemiche per schistosomiasi,
con storia di contatti accidentali o abituali con acque dolci; attraverso
markers clinici (epato-splenomegalia in zone non endemiche per malaria e
leishmaniosi), esami strumentali (ecografia) e bio-umorali (ematuria in area
endemica).
•
Diagnosi parassitologica diretta: identificazione delle uova nelle urine (Figura
5), nelle feci (Figura 6) o in biopsie tissutali.
•
Diagnosi parassitologica indiretta: identificazione di anticorpi sierici specifici
(dopo adeguata terapia il titolo anticorpale tende a ridursi e a negativizzarsi
nel corso di mesi/anni, purchè non si verifichino reinfestazioni), o dosaggio di
antigeni parassitari su sangue, feci e urine. Questi test si positivizzano 6-8
settimane dopo l’esposizione all’acqua contaminata.
Fig. 5
Un uovo di Schistosoma
haematobium con la tipica
spina a una estremità e
all'interno il miracidio.
(Fonte: CDC Atlanta)
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Una finestra sul mondo
Fig. 6
Un uovo di Schistosoma
mansoni
Nelle fasi II e III (pag. 4) un’ipereosinofilia periferica è sempre presente. Inoltre
è frequente un significativo incremento delle IgE totali. In fase tardiva spesso
l’eosinofilia è assente ed una pancitopenia può riflettere un ipersplenismo
secondario.
L’ecografia può essere molto utile nella diagnosi e stadiazione della fibrosi
epatica. L’ecografia vescicale può essere usata in aree endemiche come metodo di
diagnosi e screening della schistosomiasi vescicale, attraverso il riscontro di
pseudo-polipi e calcificazioni parietali, poiché in queste aree anche un semplice
ispessimento della mucosa parietale deve indurre al sospetto.
E’ molto importante considerare lo screening in persone asintomatiche che
hanno avuto esposizione al parassita in corso di un viaggio.
Terapia
Il Praziquantel è il farmaco di scelta. Ha un ottimo assorbimento orale, e
un’emivita di 1- 1,5 ore. Il metabolismo è prevalentemente epatico, l’escrezione per
via renale. E’ escreto anche nel latte materno. Si è dimostrato molto efficace nei
confronti di tutte le specie patogene per l’uomo. Tale farmaco non è registrato in
Italia, e può essere procurato solo tramite i Centri specialistici di Medicina
Tropicale.
Per ciò che riguarda il dosaggio, purtroppo, attualmente non esistono schemi
univoci confermati da opportuni studi randomizzati; gli schemi più utilizzati nei vari
Centri specializzati in malattie tropicali prevedono:
•
60 mg/Kg/die per S. japonicum e S. mekongi e 40 mg/Kg/die per le altre
specie, dividendo il dosaggio in due somministrazioni distanziate di 4 ore, da
uno a tre giorni di terapia.
E’ stata paventata recentemente l’insorgenza di resistenza al Praziquantel,
infatti, in alcune aree dell’Egitto e del Kenya in cui l’utilizzo è stato massiccio, sono
stati riportati casi di infestazioni da S. mansoni e S. haematobium non responsive a
numerosi cicli di trattamento, tuttavia tale resistenza non è stata a tutt’oggi
inequivocabilmente provata.
I corticosteroidi sono usati per trattare la sindrome di Katayama in associazione
al praziquantel; nella schistosomiasi neurologica si somministrano, oltre al farmaco
antiparassitario, corticosteroidi e anticonvulsivanti.
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Prevenzione
Il controllo e la prevenzione della schistosomiasi rappresentano uno dei
problemi più complessi di salute pubblica nelle aree endemiche. I settori su cui
operare sono:
•
la lotta ai molluschi vettori intermedi;
•
un trattamento chemioterapico di massa nelle zone ad alta endemia che ha
costi minori di uno screening e può ridurre morbosità, prevalenza e
trasmissione della parassitosi;
•
educazione sanitaria volta a far comprendere alla popolazione locale i
meccanismi alla base della trasmissione e a ridurre i contatti con le acque
infestate;
•
gestione delle acque reflue e delle risorse idriche. Misure efficaci per
inattivare le cercarie includono il trattamento dell’acqua con iodio o cloro o
l’uso di filtri di carta. Un'altra misura efficace è lasciar riposare l'acqua per
48/72 ore prima dell'uso.
Per i viaggiatori è importante tener conto che, quando si va in zone endemiche
per schistosomiasi, va assolutamente evitato fare il bagno o guadare acque dolci. E’
importante, inoltre, bere acqua sicura perché, anche se lo schistosoma non si
trasmette bevendo acqua contaminata, ci si può infettare attraverso il contatto
delle labbra o della bocca. In caso di contatto accidentale con acqua
potenzialmente contaminata, può aiutare asciugare vigorosamente la parte con un
asciugamano, ma questo non può essere considerato una misura protettiva
efficace.
Bibliografia
•
Scaglia M., Gatti S., Rondanelli E.G. Parassiti e parassitosi umane . Selecta Medica, pag
569-583.
•
CDC The yellow book : CDC health information for International Travel 2012
•
Manuale per il Controllo delle Malattie Trasmissibili (Rapporto ufficiale dell’American
Health Association) 18° Edizione a cura di D.L. Heymann
•
Darren J Gray, Allen G Ross, Yue-Sheng Li, Donald P McManus. Diagnosis and
management of schistosomiasis BMJ 2011; 342:d2651 doi: 10.1136/bmj.d2651
•
http://www.cdc.gov/parasites/schistosomiasis/gen_info/faqs.html
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