Istituto per le Malattie Infettive L. Spallanzani Via portuense 292, 00149, Roma, Italia LA SCHISTOSOMIASI: STATO DELL’ARTE Antonio Mazzarelli Con il termine di parassita è considerato qualunque essere vivente che durante tutta la vita, o parte di essa, viva a spese di esseri viventi di altra specie, con beneficio per il parassita e danno per l’ospite Cos’è la Schistosomiasi? LA BILARZIOSI (brevi cenni storici) Theodor Bilharz Le sue più importanti scoperte ebbero luogo durante la sua esperienza in Egitto, al Cairo, dopo essere diventato chirurgo della scuola ospedaliera Kasr-el-Aini. Durante un'autopsia, nel 1851, riuscì a scoprire la presenza di un parassita chiamato Schistosoma haematobium, uno dei cinque tipi di parassiti che causano la schistosomiasi nell'uomo e negli animali e che è la conseguenza diretta della schistosomiasi urinaria. Morì all'età di 37 anni, durante una spedizione a Massaua INTRODUZIONE La Schistosomiasi è una parassitosi negletta tropicale; è classificata al terzo posto tra le parassitosi più diffuse al mondo dopo malaria ed elminti intestinali ed è le principali cause di morbidità-mortalità nei paesi in via di sviluppo (Papadopoulou et al., 2013). Schistosomiasis is a major public health problem, with 200 million people infected world wide and 700 million people residing in areas of infection risk. World Health Organization (WHO) (2012) Schistosomiasis. Fact sheet n° 115. WHO, Geneva King et al., 2005 CLASSIFICAZIONE Phylum: Platyhelminthes (flatworms) Subclass: Digenea (alt. gen. seen in life cycle) Order: Strigeida Family: Schistosomatidae (blood flukes) Subfamily: Schistosomatinae Genus: Schistosoma Species: S. mansoni (Africa, costa orientale America Latina) S. japonicum (Cina, Filippine) S. haematobium (Africa, paesi del Maghreb) S. intercalatum (Congo, Guinea) S. mekongi (Cambogia) Dove e come si trasmette la schistosomiasi? Distribuzione geografiche di alcune parassitosi umane Europa Africa Sud N.O. Amebiasi Anchilostomiasi Distomatosi epatica Distomatosi polmonare Dracunculosi Filariasi Leishmaniosi cutanea Leishmaniosi mucocutanea Leishmaniosi viscerale Loiasi Malaria M. di Chagas (tripanosomiasi americana) Oncocerchiasi Pneumocistosi Schistosomiasi japonica Schistosomiasi mansoni Schistosomiasi vescicale Toxoplasmosi Trichinosi Tripanosomiasi africana Africa N.E. Est Africa Africa Occ. e centr. Sud Africa Medio Or. Oceania America Lat. Caraibi + + +++ + +++ ++++ +++ ++++ +++ ++++ ++ +++ +++ + India S.E. Asia +++ ++++ +++ ++++ ++ +++ +++ ++++ ++ +++ - - - - - - - + +++ - - - - - - - + - - - ++ - + - - - + - + +++ +++ +++ + + + +++ +++ +++ +++ ++ ++ + ++ ++ - + - +++ +++ + - + - - - - - - - - - - - +++ - + ++ +++ - + - ++ +++ ++ - + - - ++ ++ (1) + ++++ +++ ++++ + +++ +++ +++ ++ ++ + - - - - - - - - - - +++ - + + + + + + +++ + + + (2) + + + + ++ (3) + + - - - - - - - - +++ - - - - - +++ ++ +++ + + - - - ++ + - + +++ +++ +++ + + + (4) - - - - + ++ + - + - + + + - + - + + + - + +++ + + + +++ + - - - + + ++ + - - - - - - -: Assenza; +: Incidenza scarsa; ++: Incidenza modica; +++: Incidenza discreta; ++++: Incidenza elevata (1): Se compresi Sudan ed Etiopia; (2): Solo in Yemen; (3): Solo in Messico, Guatemala, Colombia, Ecuador, Perù, Venezuela; (4): Solo nel Maharashtra GLOBAL DISTRIBUTION Distibuzione di S. haematobium Distribuzione di S. mansoni Importanti siti di trasmissione sono il Lago Malawi, il Lago Vittoria in Africa, il Lago Poyang e Dongting in Cina e lungo il fiume Mekong in Laos Distribuzione di S. japonicum CICLO BIOLOGICO Ospite intermedio Bulinus Biomphalaria Oncomelania Uova di Schistosoma Uova di S. mansoni Uova di S. haematobium Uova di S. mekongi Uova di S.japonicum Uova di S. itercalatum COME SI TRAMETTE LA SCHISTOSOMIASI L’infezione è generalmente acquisita attraverso diverse attività come il nuoto, la balneazione, la pesca, l’agricoltura e il lavaggio dei panni Quali sono le manifestazioni cliniche della Schistosomiasi? INFEZIONE ACUTA • A maculo-papular eruption, comprising discrete erythematous raised lesions that vary in size from 1 cm to 3 cm, may arise at the site of percutaneous penetration by schistosome cercariae. • Migrants or tourists infected for the first time may develop a skin reaction within a few hours, although a rash may appear up to a week later. This is less severe than, although similar to,“swimmers itch”, which is not a sequela of acute schistosomiasis but rather an immune reaction that develops in sensitised people when they are reinfected by species of schistosomes that do not colonise humans. (Ross, 2002; Gryssels, 2006). • The symptoms of acute schistosomiasis are mediated by the immunecomplex and usually begin with the deposition of schistosome eggs into host tissues. Symptoms may include fever, malaise, myalgia, fatigue, non-productive cough, diarrhoea (with or without the presence of blood), haematuria (S.haematobium), and right upper quadrant pain (Leshem , 2009). KATAYAMA SYNDROME INFEZIONE CRONICA • • (fase tardiva) Symptoms of chronic infection caused by eggs that travel to various parts of body Eggs remain trapped in host tissues - secrete Ags - granulomatous inflammatory immune response Granulomas: macrophages surrounded by lymphocytes (CD4, CD8 Tcells), which aggregate at site of infection. • Fibroblast cells also at site of infection During late stage of chronic infection, they replace the granulomas. Their proliferation is stimulated by factors produced by the schistosome egg, & by cytokines from macrophages & CD4 T cells. • Fibroblasts mediate collagen deposition in the granuloma, leading to fibrosis (=fibrous connective tissues development Tipico granuloma epatico da Schistosomiasi INFEZIONE CRONICA (quando le uova arrivano nel sistema GI) In S. mansoni infections •Wall of colon is damaged as eggs pass through •Inflamm. response -ulcers, inflammatory polyps Can lead to fibrosis •Clinically: diarrhea, abdominal pain •Eggs can also accumulate in the appendix Can lead to appendicitis (inflammation of the appendix) INFEZIONE CRONICA (quando le uova giungono nel fegato) • • • • • Hepatosplenic schistosomiasis Eggs carried by portal circulation -liver Granulomatous response Granulomas are walled off with fibrous tissue -fibrosis obstructs portal veins -portal hypertension Esophageal varices (dilated esophageal veins, which drain the liver - bursting can cause bleeding to death. Caused directly by portal hypertension) Splenomegaly (enlarged spleen, due to fibrosis) Fibrosi di Symmers INFEZIONE CRONICA (quando le uova giungono nel cuore) • • • • In those with severe hepatosplenic schistosomiasis Blood gets shunted directly back to the heart (doesn’t pass through liver) Eggs accumulate in heart, sometimes lodged in pulmonary arterioles Form granulomas - block pulmonary circulation pulmonary hypertension Can lead to right ventricular strain, and eventually cardiovascular collapse INFEZIONE CRONICA (quando le uova giungono nel sistema urinario o nel SNC) Genitourinary complications •Eggs lodge themselves in wall of bladder & can develop into polyps •Polyps can erode, ulcerate & cause hematuria (blood cells in urine) •Eggs lodge in ureters and urethra, cause lumps and lesions kidney failure •Eggs lodge into ovaries, the uterus, cervix, fallopian tubes lumps complications incl. infertility (For the men: eggs can also lodge into the testes and the prostate ) CNS complications •S. haematobium and S. mansoni can migrate to the spine •S. japonicum found in the brain and causes encephalopathy (general brain dysfunction) Com’è diagnosticata la Schistosomiasi? ALGORITMO DIAGNOSTICO E TRATTAMENTO King et al., 2005 M/C/S= microscopy/culture/sensitivity; O/C/P= ova/cysts/parasites; FBC= fullblood count; UE/LFT= urea, electrolytes, and liver function test; ESR= erythrocyte sedimentation rate; CRP=C-reactive protein; IDdoctor= infectious disease sdoctor; KUB= kidney, ureter, and bladder; SCC= squamous cell carcinoma DIAGNOSI • Schistosoma haematobium • Parasitological: – Examination of urine • Immunological • Schistosoma mansoni • Parasitological – Examination of stools • Immunological – Serological tests – Serological tests • Indirect: • Indirect: – Radiological – Cystoscopy – Radiological – endoscopy IL GOLD STANDARD PER LA DIAGNOSI DI SCHISTOSOMIASI E’ L’ANALISI DIRETTA DELLE UOVA PRESENTI NELLE FECI E NELLE URINE ESAME DIRETTO DELLE FECI (accettazione del campione) La produzione di un corretto referto deve cominciare da rigidi criteri di accettazione o di rifiuto del campione clinico – Diagnostic Medical Parasitolgy – Lynne S. Garcia Se il campione appropriato non è stato raccolto e trasportato correttamente, l’infezione può non essere riconosciuta!!!! Per un corretto processamento del campione clinico sono indispensabili specifiche informazioni: • Età del paziente • Stato immunologico • Soggiorni all’estero • Sintomi clinici • Infezioni pregresse • Contatto con individui infetti E’spesso indispensabile contattare direttamente il medico curante ESAME DIRETTO DELLE FECI (raccolta del campione) Il contenitore deve essere: - a bocca larga - pulito - asciutto - a tenuta • Il campione di feci non deve essere raccolto dopo somministrazione di: Bario Antibiotici Antimalarici Olio minerale (supposte di glicerina) Antidiarroici non assorbibili • Non deve essere contaminato da: Acqua Urine 3 CAMPIONI NELL’ARCO DI 10 GIORNI ESAME DIRETTO DELLE FECI (analisi del campione) • Esame microscopico diretto con soluzione fisiologica • La metodica raccomandata per la diagnosi qualitativa dei parassiti intestinali è il metodo di concentrazione formol-etere (FECM) (WHO, 1994), eseguita su 3 differenti campioni di feci • La metodica raccomandata per la diagnosi quantitativa delle geo-elmintiasi è la Kato-Katz • Recentemente è stata utilizzata la Fecal Egg Count (FEC) per la ricerca degli elminti soprattutto in parassitologia veterinaria; in particolare sono utilizzate la FLOTAC (Cringoli, 2010) e la McMaster per la diagnosi di geo-elmintiasi nell’uomo • Mini-FLOTAC , una innovativa tecnica diagnostica diretta per le infestazioni parassitarie intestinali (Barda, 2013) ESAME DIRETTO DELLE FECI (Fresco) Questo tipo di esame è utilizzato principalmente per valutare il tipo di mobilità di trofozoiti di amebe e flagellati in campioni di feci dissenteriche liquide o pastose. E' possibile inoltre osservare uova e/o larve di elminti, cisti di protozoi e oocisti di coccidi, sebbene queste forme sono meglio rilevate dopo concentrazione delle feci. Procedimento: - su un vetrino porta oggetto diluire una piccola quantità di feci (circa 2 mg) con soluzione fisiologica (eventualmente aggiungere anche 1 goccia di iodio per evidenziare la presenza delle uova) e miscelare bene; - tenendo il vetrino copri-oggetto inclinato toccare il margine della goccia e abbassarlo delicatamente sul portaoggetto in modo da evitare la formazione di bolle. I campioni fecali devono essere esaminati entro 30 minuti dalla defecazione La densità della sospensione deve essere tale da poter leggere attraverso il preparato i caratteri di stampa di un giornale; l’osservazione al microscopio va effettuata a 10X e 40X Limiti Sensibilità non molto elevata Capacità dell’operatore di riconoscere le uova Controllo di qualità difficile da mantenere ESAME DIRETTO DELLE FECI (con diverse colorazioni) COLORAZIONE ESTEMPORANEA Colorazione con soluzione di Lugol all' 1% Colorazione con soluzione di MIF Colorazione con soluzione di Bailenger COLORAZIONE PERMANENTE Fissazione dei campioni in soluzione di Schaudinn Colorazione tricromica Campioni fissati in SAF FECM METHOD (metodi di concentrazione delle feci) Tecniche di flottazione Fa uso di soluzioni con un peso specifico maggiore rispetto a quello dei parassiti, in modo che alcune forme parassiti galleggino sulla superficie, mentre i detriti fecali galleggino sul fondo. E’ utilizzato generalmente il solfato di Zinco Vantaggio - Produrre un materiale più pulito in cui risulta più facile distinguere le forme parassitiche Svantaggi - Le pareti delle uova e delle cisti spesso collassano; inoltre le uova di alcuni parassiti non galleggiano - Le uova di Trematodi provvisti di opercolo, non sono talvolta rilevate perché l’elevata concentrazione della sospensione ne provoca l’apertura Tecniche di sedimentazione Sono utilizzate soluzioni con peso specifico inferiore rispetto a quello dei parassiti, concentrando così nel sedimento le uova, le cisti e le altre forme Vantaggio - Facile esecuzione e meno inclini agli errori tecnici Svantaggi - Capacità dell’operatore di riconoscere le uova FECM METHOD (metodi di concentrazione delle feci) CONCENTRAZIONI IN FORMALINA-ETERE Dal primo metodo (Telemann , 1908) che faceva uso di acido cloridrico e di etere ne sono nate moltissime varianti: -Carles e Barthelemy (1917): aciso citrico-formalina-etere 8utile soprattutto per le cisti) -Cropper e Row (1917): fisiologica-etere (valido sia per cisti che per uova) -Ritchie (1948): formalina-etere (sostituzione dell’etere volatile con etile acetato, meno volatile) tecnica oggi più utilizzata. Ottima per la concentrazione delle uova di elminti e buona per la concentrazione delle cisti dei protozoi. Una variante consiste nell’aggiungere acido cloridrico che ha il vantaggio di sciogliere il muco. E’ utile nella ricerca di Schistosomi e di altri trematodi Kato-Katz method • Questa metodica è comunemente utilizzata per la detenzione delle uova di Schistosoma, ma è poco riproducibile. • Le uova di S. mansoni tendono a clusterizzare insieme; questo significa che ogni vetrino preparato dallo stesso campione potrebbe contenere un numero variabile di uova Fecal Egg Count (FLOTAC) Quantitative fecal analysis determines the specific number of parasite eggs per gram (EPG) of feces through a controlled sampling procedure Fecal Egg Count (McMaster) 2 grams of feces are weighed. The 2 grams of feces is put in a tea-strainer placed in the small dish. A teaspoon is used to mash the feces into the floation solution taking roughly. The tea-strainer with the fecal residue is removed. Stir the solution 8 times using a back-and-forth motion. An eyedropper is filled with the fecal solution. The first counting chamber of the slide is filled. Stir the solution 8 times as before and using the eyedropper, fill the second counting chamber of the slide. The slide is then placed on a microscope and viewed at 100X. Find a corner of the counting chamber to begin counting. ESAME DIRETTO DELLE URINE (sedimento urinario) Raccogliere la parte terminale del mitto preferibilmente tra le 10 e le 14 (in queste ore l’emissione delle uova è più alta) On-Chip Imaging of Schistosoma haematobium Eggs in Urine for Diagnosis by Computer Vision (Linder ,2013) DIAGNOSI • Schistosoma haematobium • Parasitological: - Examination of urine • Immunological - Serological tests • Indirect: - Radiological - Cystoscopy • Schistosoma mansoni • Parasitological - Examination of stools • Immunological - Serological tests • Indirect: - Radiological - Endoscopy TEST SIEROLOGICI La diagnosi indiretta o sierologica: • sfrutta, a fini diagnostici la risposta immunitaria dell’organismo infettato • può essere qualitative e quantitative • trova indicazione nelle infezioni acute e nella fasi croniche delle infezioni persistenti Cerca i parassiti valutando la presenza, nell’ospite, della risposta anticorpale (Ab) contro di essi Si fonda specificità d’ interazione Ag-Ab Richiedo utilizzo di diversi tipi di antigene Impiega tecniche +/- complesse, caratterizzate da differenti livelli di precisione e quindi di affidabilità dei risultati Difficile produrre antigeni di parassiti non coltivabili • applicabile solo a parassiti che inducono risposta immunitaria dell’ospite rilevabile • richiede lunghi tempi di contatto con il patogeno (no x malaria!) • non applicabile a pazienti con deficit immunitari anche temporanei, se immunodepressi, antiinfiammatori • Sensibilità condizionata da carica parassitaria, localizzazione e ceppo del parassita • Alcune metodiche pertinenti a pochi laboratori di ricerca specializzati Non tutti i determinanti antigenici hanno equivalente valore diagnostico • elevato il rischio di false positività • I risultati vanno confermati, se possibile, con diagnosi morfologica. • Spesso non consente di differenziare infezione in atto da pregressa e di valutare risposta a trattamento farmacologico • costi elevati Meglio non servirsene se il patogeno può essere identificato in modo diretto (risultati più affidabili, costi inferiori) TEST SIEROLOGICI 1.Neutralizzazione dell’effetto citopatico 2.Inibizione della emoagglutinazione 3.Fissazione del complemento 4.Tecniche immunoenzimatiche (EIA) -ELISA: Test in micropiastra per la ricerca di anticorpi diretti contro antigeni specifici (Schistosoma mansoni IgG ELISA-TEST –IBL International ) -Western Blot: Test su strisce di nitrocellulosa per la ricerca di anticorpi diretti contro le proteine in analisi. 5.Tecniche Immunoradiologiche 6. Biochemical markers of liver fibrosis (pro-collagen peptides typeII Iand IV, the P1 fragment of laminin, hyaluronic acid, fibrosin, tumor necrosis factor α R-II (TNF- α), and sICAM-1) measured in serum have potential to provide a highly sensitive and cost-effective method for assessment of Schistosome induced fibrosis 7. Newly Established Monoclonal Antibody Diagnostic Assays for Schistosoma mansoni Direct Detection In Areas of Low Endemicity. (Grenfell, 2014) Circulating Cathodic Antigen (CCA). 8. A Comparative Study on IgG-ELISA, IgM-IFT and Kato-Katz Methods for Epidemiological Purposes in a Low Endemic Area for Schistosomiasis (Rita Maria da Silva, 1998) DIAGNOSI • Schistosoma haematobium • Parasitological: - Examination of urine • Immunological - Serological tests • Indirect: - Molecular biology - Radiological - Cystoscopy • Schistosoma mansoni • Parasitological - Examination of stools • Immunological - Serological tests • Indirect: - Molecular biology - Radiological - Endoscopy DIAGNOSI MOLECOLARE Le metodiche di Biologia molecolare permettono di individuare sequenze specifiche del DNA parassitario e quindi di identificare la specie del parassita PCR (Polymerase Chain Reaction) A Schistosoma haematobium -Specific Real-Time PCR for Diagnosis of Urogenital Schistosomiasis in Serum Samples of International Travelers and Migrants (Cnops, 2013). Dra-1 gene A conventional polymerase chain reaction-based method for the diagnosis of human schistosomiasis in stool samples from individuals in a low-endemicity area (Carneiro, 2013) RFLP (Restriction Fragment Lenght Polymorphism) Confronto del numero e delle dimensioni dei frammenti prodotti dalla digestione del DNA con enzimi di restrizione (Polimorfismi nella Lunghezza dei Frammenti di Restrizione) RAPD (Random Amplification of Polymorphic Dna) E’ un tipo di PCR in cui i segmenti di DNA amplificati sono scelti casualmente. Per eseguire una RAPD, si costruiscono un certo numero di primer brevi (8–12 nucleotidi) a composizione arbitraria e si procede alla reazione di amplificazione usando come stampo un lungo tratto di DNA genomico. Nel caso in cui i primer riescano ad associarsi al DNA, l'amplificazione produrrà una serie di frammenti che, interpretati, permetteranno di approssimare un profilo semi-individuale dell'organismo in analisi. Genetic Variation between Biomphalaria alexandrina Snails Susceptible and Resistant to Schistosoma mansoni Infection (El-Nassery, 2013) MALDI TOF Spettrometria di massa a tempo di volo (time-of-flight mass spectrometry) • Proteomic analysis of differentially expressed proteins between the male and female worm of S. japonicum after pairing (Cheng, 2005) • The tegument surface membranes of the human blood parasite Schistosoma mansoni: A proteomic analysis after differential extraction (Braschi, 2006) • Serological Screening of the Schistosoma mansoni Adult Worm Proteome (Ludolf, 2014) Costruzione dell’albero filogenetico? Conservation and development of ubiquitin isopeptidases in S. mansoni (Pereira, 2014) Schistosomiasi in Tanzania 1895 primo caso diagnosticato in prossimità del lago Victoria North-western region (Lake Victoria), S. mansoni The northern Central South-east Hinterland areas, S. haematobium Epidemiology and control of human schistosomiasi in Tanzania (Mazigo, 2012) Yesterday: •1977, 17.5 mil./3.3 mil. a rischio (19%) •1980, (9-14 anni) 50% •1990, 23.8 mil/12.3 mil. a rischio (51.5%) Today : (Mazigo, 2012) •972 pregnant women examined. Overall, 63.5% were infected with S. mansoni with prevalence being highest among younger women and decreased with increased age. Overall, 66.4% of the women were anaemic and the increased risk of anaemia was associated with heavy (≥ 400 epg) infection of S. mansoni. (Ajanga, 2006) •150 school children examined for S. haematobium and a questionnaire to assess water contact pattern. Overall prevalence of S. haematobium was 50.6% with more boys frequently and more heavily infected than girls. In addition, the mean exposure scores was significantly higher in boys than girls. Water contact activities and proximity of children’s home to a site harbouring S. haematobium-infected B. globosus were associated with S. haematobium infection (Rudge, 2008) •360 schoolchildren (aged 6–17 years) were parasitologically and ultrasonographically examined, 62 % and 57.7% of males and female were infected with S. mansoni respectively. The infection intensity ranged from 1–2,440 epg with 32% having low grade, 53.2% having moderate and 14.8% having heavy infection intensities (Scheich, 2012) •1,447 individuals from two communities, Ukerewe and Ilemela district North-western Tanzania (aged 14–87 years). The prevalence of S. mansoni was 78% and 38% (Malenganisho, 2008) Prevenzione e controllo L’OMS afferma che attualmente disponiamo di strategie e strumenti di controllo che hanno pienamente dimostrato la loro efficacia nel ridurre il peso di tale malattia sulle comunità esposte. •Misure di controllo valutate attraverso studio epidemiologico accurato – intervento più opportuno •Interventi finalizzati all’eradicazione non sono oggi sostenibili in nessuna area endemica •Trattamento di massa o su gruppi bersaglio (distribuzione periodica di praziquantel; se in una determinata aerea la prevalenza supera il 50% della popolazione, tutta la popolazione deve essere trattata; tra il 20-50% trattamenti periodici su particolari gruppi a rischio; sotto il 20% si raccomanda una sorveglianza epidemiologica e il potenziamento delle strutture sanitarie •Educazione sanitaria (evitare per esempio che feci ed urine arrivino direttamente nelle acque di laghi o fiumi) •Miglioramento delle capacità di diagnosi e cura •Miglioramento della situazione igenica •Modifiche ambientali (S. japonicum, Cina) •Controllo dell’ospite intermedio (sostanze molluschicide, Bayer 73) TRATTAMENTO Use in special groups Drug Dosage regimen Pregnancy Breast feeding Children Main contraindication Comments Praziquantel S haematobium, S Category B: usually mansoni, S safe, but benefits intercalatum, 40 must outweigh risk mg/kg per day, two doses a day by mouth; S japonicum, S mekongi 60 mg/kg per day, three doses a day by mouth Discontinue breast Safe for age >4; not Hypersensitivity, feeding on day of established for age <4 ocular cysticercosis treatment for up to 72 hours Used to treat all schistosomes. Usually well tolerated. Caution while driving or performing other tasks requiring alertness on the day of treatment or the day after Artesunate S haematobium, S mansoni, S intercalatum, S japonicum, S mekongi, prophylaxis: 6 mg/kg every 2-4 weeks by mouth No data, not recommended Corticosteroids (prednisone) Anticonvulsants No data, not recommended Safe Hypersensitivity Prophylactic against S haematobium, S mansoni, S japonicum. Antischistosomula properties Adult: 1.5-2.0 mg/kg Category C: unknown Unknown effect, not per day by mouth for effect, not recommended 3 weeks. Paediatric: recommended 0.05-2.0 mg/kg per day, three doses a day by mouth Safe Immunosuppressant Used for treatment of Katayama syndrome (within 2 months of water contact) and treatment for sequelae of neuroschistosomiasis Consult neurologist Safe Hypersensitivity Treatment of seizures associated with neuroschistosomiasis Category D: not recommended Benefits must outweigh risk Efficacia della terapia • • Reazione peri-cercariale di Vogel e Minning Tecnica di Oliver-Gonzales Nuovi farmaci per la terapia anti-parassitaria Effect of curcumin on the parassite S. mansoni: A transcriptomic approach (Morais, 2012) Schistosoma mansoni Sirtuins: Characterization and Potential as Chemotherapeutic Targets (Lancelot, 2013) Evaluation of the Anti-Schistosoma mansoni Activity of Thiosemicarbazones and Thiazoles (Santiago, 2014) Apoptosis in schistosomes: toward novel target for the treatment of schistosomiasis (Lee, 2013) Chromatin regulation in Schistosomes and histone modifying enzymes as drug targets (Pierce, 2011) Nuovi obiettivi…?! Lack of host gut microbiota alters immune responses and intestinal granuloma formation during schistosomiasis (Holzscheiter, 2013) Metabolic changes reveal the development of Schistosomiasis in mice (Wu, 2010) Grazie per l’attenzione