STEMI: cosa c’è di nuovo?
Anticoagulanti
Giovanni Gnecco
STEMI e anticoagulazione
• La PCI è il trattamento di scelta nello STEMI
• L’anticoagulazione è la pietra d’angolo della PCI
• Gli eventi ischemici avversi sono in declino quelli
emorragici sono venuti alla ribalta incidendo su
ospedalizzazioni, morbidità e mortalità…
• Tallone di Achille della PCI è l’ottimizzazione della
terapia antitrombotica
STEMI e anticoagulazione
•
•
•
•
Eparina non frazionata (UFH)
Eparina a basso PM (LMWH)
Eparina e inibitori della glicoproteina IIb/IIIa (GPI)
Inibitori della trombina
– Fondaparinux
– Bivaluridina
• NAO
Eparina non frazionata (UFH)
• Scoperta nel 1916
• Principale anticoagulante utilizzato nello STEMI
• Limiti
–
–
–
–
–
Via di somministrazione
Variazioni interindividuali e basso indice terapeutico (APTT)
Resistenza
Piastrinopenia
Osteopenia
Trials clinici
UFH e trombolisi
• ISIS 2: UFH + aspirina più efficace di uno dei
singoli farmaci a ridure la mortalità a 30 gg in
soggetti trombolisati (Streptokonasi)
• ISIS 3 e GISSI 2: trombolisi + UFH + aspirina più
efficace di trombolisi + aspirina nel ridurre
mortalità e Re-IMA a 30 gg
• GUSTO: ASA + t-PA + UFH determinava una
maggiore pervietà del vaso di necrosi e della
sopravvivenza a 30 gg
ISIS 2 – ISIS 3 – GISSI 2 - GUSTO
• UFH:
– efficace
– sicura
– maggior rischio di sanguinamento
• Necessità di basare il dosaggio su peso del paziente
UFH dosaggio
LMWH (enoxaparina)
•
•
•
•
•
•
Derivata della depolimerizzazione della UFH
Maggior emivita
Effetto anticoagulante più stabile
Risposta più prevedibile
Minor rischio di trombocitemia, osteopenia, resistenza
Riduzione del dosaggio per clearance creatinina <
30ml/min
• Parziale reversibilità con solfato di protamina
• Non routinariamente utilizzata in corso di PCI
LMWH e Trombolisi Trials clinici
LMWH e Trobolisi Trials clinici
LMWH e Trombolisi
• ENTIRE-TIMI 23: tenecteplase + LMWH
dimostrava una minor incidenza di morte o reIMA con un non diverso rischio di
sanguinamento rispetto all’associazione
tenecteplase + UFH. Una maggiore incidenza
di sanguinamenti se il tenecteplase (1/2 dose)
si associava a abciximab e LMWH
LMWH e Trombolisi
• CLARITY TIMI 28: la LMWH somministrata
prima della coronarografia determinava
miglior outcame ischemico, minori IMA e
minore mortalità a 30 gg
• ASSENT 3 e ASSENT 3 Plus: tenecteplase +
LMWH riduzione di mortalità, re-IMA, angina
refrattaria a 30 gg rispetto UFH. Ma maggiore
incidenza di sanguinamenti specie intracranici
(donne > 75 anni)
LMWH e Trombolisi
• EXTRACT-TIMI-25: dosi ridotte di LMWH erano
ugualmente efficaci in pazienti con più di 75
anni. Inoltre la somministrazione di LMWH per
tutta la durata della degenza determinava una
riduzione di morte, IMA, rivascolarizzazioni
urgenti a 30 gg con un maggior rischio di
sanguinamenti
LMWH e PCI (facilitata)
LMWH e PCI (facilitata)
• ADVANCE MI: PCI + Integrilin o tenecteplase (metà
dosaggio) aveva un peggior risultato ischemico (morte
e insufficienza cardiaca) ed emorragico rispetto alla
PCI primaria
• FINESSE: PCI primaria versus PCI facilitata con
abiciximab da solo o con metà dosaggio di reteplase
aveva ottenuto gli stessi risultati negativi
LMWH vs UHF nella PCI
LMWH vs UHF nella PCI
• ATOLL: LMWH vs UFH nella PCI primaria
–
–
–
–
Aggiunta di GPI in entrambi i bracci (80%)
Accesso radiale 2/3 dei pazienti
Clopidogrel ( > 300mg nel 63%)
DES solo 18%
• End point primario (morte, fallimento della
procedura, emorragie maggiori) non differente
• End point secondario (morte, ricorrenza di SCA,
rivascolarizzazione urgente) migliore con LMWH
LMWH vs UHF nella PCI
LMWH vs UHF nella PCI (ESC)
Linee Guida (ACC/AHA)
Fondaparinux
• OASIS 6 ACS trial (vs UFH)
– Non incremento dei sanguinamenti
– In pazienti sottoposti a PCI
• Nessun apparente beneficio
• Incremento delle trombosi su catetere
• Terza opzione (dopo UFH e LMWH) in trombolisi
• Non raccomandato nella PCI
Bivaluridina
•
•
•
•
•
Inibitore diretto della trombina
Non necessita di monitoraggio né di titolazione
Breve emivita
Effetto anticoagulante cessa dopo 30 minuti
Aggiustamento del dosaggio per Clearance della
Creatinina < 30 ml/min
Bivaluridina
Bivaluridina
• HORIZONS AMI: bivaruridina vs UFH + GPI
– Bivaluridina:
• Riduzione: sanguinamenti maggiori, mortalità cardiaca,
tutte le cause di morte
• Aumento: trombosi acuta di stent
Bivaluridina
• EUROMAX: bivaluridina vs UFH
– GPI (a discrezione dell’operatore) 70%
– Nuovi antagonisti P2Y 50%
– Accesso radiale 50%
• Bivaluridina:
– Riduzione dei sanguinamenti maggiori a 30 gg
– Maggiore incidenza di trombosi acuta di stent
Bivaluridina
• HEAT PPCI: bivaluridina vs UFH
– Nuovi antagonisti P2Y 89%
– DES 80%
– Accesso radiale 81%
• Bivaluridina
– Maggiore incidenza di MACE (morte, re-IMA, re-PCI, stroke)
– Maggiore incidenza di trombosi acuta di stent
– Non differenza di emorragie maggiori
• Minor dosaggio eparina
• Minor utilizzazione GPI
• Maggior utilizzo accesso radiale
Bivaluridina
• BRIGHT: SCA (88% STEMI)
–
–
–
–
–
–
Bivaluridina (continuata per 180-400’ dopo PCI)
UFH
UFH + tirofiban
Clopidogrel 600mg
Accesso radiale 79%
DES 99%
• Bivaluridina
– Minori sanguinamenti
– Non maggior incidenza di trombosi di stent
Bivaluridina
• MATRIX: 7000 SCA (56% STEMI)
– Accesso radiale vs femorale
– Bivaluridina infusione
• 6 ore dosaggio 0.25 mg/kg/h
• 4 ore dosaggio 1.75 mg/kg/h
– Bivaluridina
• Minor incidenza sanguinamenti e di morte per tutte le cause
• Maggiore incidenza di trombosi acuta di stent
Bivaluridina vs UFH e trombosi di stent
Bivaluridina vs UFH ed
emorragie maggiori
Linee Guida
Linee Guida
NAO e SCA
Conclusioni
• L’eparina non frazionata nello STEMI trattato con
PCI primaria è efficace tuttavia i sanguinamenti
legati alla procedura rimangono una problematica
importante
• Si raccomandano
– Bolo di 70 U/kg
– Utilizzo non routinario degli inibitori della glicoproteina
IIb/IIIa
– Accesso radiale
Conclusioni
• L’utilizzo della LMWH potrebbe associarsi ad
un miglioramento degli outcomes ischemici;
tuttavia incertezze in materia di sicurezza e di
dosaggio richiedono ulteriori studi (ACC/AHA)
• Non si hanno dati sull’associazione di LMWH
ed inibitori della glicoproteina IIb/IIIa (ACC/AHA)
Conclusioni
• La Bivaluridina è superiore a eparina + inibitori
della glicoproteina IIb/IIIa nel ridurre il rischio
emorragico.
• La riduzione di tutte le cause di morte riscontrata
con tale farmaco in due trials deve essere presa in
considerazione
• Il rischio di trombosi acuta di stent deve far
riconsiderare l’opportuna strategia del dopo PCI
– Soluzioni possibili: premedicazione con eparina,
infusione postprocedurale più protratta di
bivaluridina, utilizzo di prasugrel o tirofiban
Conclusioni
• La terapia con Rivaroxaban:
– Riduce il rischio di morte per cause
cardiovascolari, infarto ed ictus in pazienti con
recente sindrome coronarica acuta
– Sebbene determini un aumento delle emorragie
maggiori ed intracraniche ma non di quelle fatali
Heart Team or Dream Team
