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STEMI: cosa c’è di nuovo? Anticoagulanti Giovanni Gnecco STEMI e anticoagulazione • La PCI è il trattamento di scelta nello STEMI • L’anticoagulazione è la pietra d’angolo della PCI • Gli eventi ischemici avversi sono in declino quelli emorragici sono venuti alla ribalta incidendo su ospedalizzazioni, morbidità e mortalità… • Tallone di Achille della PCI è l’ottimizzazione della terapia antitrombotica STEMI e anticoagulazione • • • • Eparina non frazionata (UFH) Eparina a basso PM (LMWH) Eparina e inibitori della glicoproteina IIb/IIIa (GPI) Inibitori della trombina – Fondaparinux – Bivaluridina • NAO Eparina non frazionata (UFH) • Scoperta nel 1916 • Principale anticoagulante utilizzato nello STEMI • Limiti – – – – – Via di somministrazione Variazioni interindividuali e basso indice terapeutico (APTT) Resistenza Piastrinopenia Osteopenia Trials clinici UFH e trombolisi • ISIS 2: UFH + aspirina più efficace di uno dei singoli farmaci a ridure la mortalità a 30 gg in soggetti trombolisati (Streptokonasi) • ISIS 3 e GISSI 2: trombolisi + UFH + aspirina più efficace di trombolisi + aspirina nel ridurre mortalità e Re-IMA a 30 gg • GUSTO: ASA + t-PA + UFH determinava una maggiore pervietà del vaso di necrosi e della sopravvivenza a 30 gg ISIS 2 – ISIS 3 – GISSI 2 - GUSTO • UFH: – efficace – sicura – maggior rischio di sanguinamento • Necessità di basare il dosaggio su peso del paziente UFH dosaggio LMWH (enoxaparina) • • • • • • Derivata della depolimerizzazione della UFH Maggior emivita Effetto anticoagulante più stabile Risposta più prevedibile Minor rischio di trombocitemia, osteopenia, resistenza Riduzione del dosaggio per clearance creatinina < 30ml/min • Parziale reversibilità con solfato di protamina • Non routinariamente utilizzata in corso di PCI LMWH e Trombolisi Trials clinici LMWH e Trobolisi Trials clinici LMWH e Trombolisi • ENTIRE-TIMI 23: tenecteplase + LMWH dimostrava una minor incidenza di morte o reIMA con un non diverso rischio di sanguinamento rispetto all’associazione tenecteplase + UFH. Una maggiore incidenza di sanguinamenti se il tenecteplase (1/2 dose) si associava a abciximab e LMWH LMWH e Trombolisi • CLARITY TIMI 28: la LMWH somministrata prima della coronarografia determinava miglior outcame ischemico, minori IMA e minore mortalità a 30 gg • ASSENT 3 e ASSENT 3 Plus: tenecteplase + LMWH riduzione di mortalità, re-IMA, angina refrattaria a 30 gg rispetto UFH. Ma maggiore incidenza di sanguinamenti specie intracranici (donne > 75 anni) LMWH e Trombolisi • EXTRACT-TIMI-25: dosi ridotte di LMWH erano ugualmente efficaci in pazienti con più di 75 anni. Inoltre la somministrazione di LMWH per tutta la durata della degenza determinava una riduzione di morte, IMA, rivascolarizzazioni urgenti a 30 gg con un maggior rischio di sanguinamenti LMWH e PCI (facilitata) LMWH e PCI (facilitata) • ADVANCE MI: PCI + Integrilin o tenecteplase (metà dosaggio) aveva un peggior risultato ischemico (morte e insufficienza cardiaca) ed emorragico rispetto alla PCI primaria • FINESSE: PCI primaria versus PCI facilitata con abiciximab da solo o con metà dosaggio di reteplase aveva ottenuto gli stessi risultati negativi LMWH vs UHF nella PCI LMWH vs UHF nella PCI • ATOLL: LMWH vs UFH nella PCI primaria – – – – Aggiunta di GPI in entrambi i bracci (80%) Accesso radiale 2/3 dei pazienti Clopidogrel ( > 300mg nel 63%) DES solo 18% • End point primario (morte, fallimento della procedura, emorragie maggiori) non differente • End point secondario (morte, ricorrenza di SCA, rivascolarizzazione urgente) migliore con LMWH LMWH vs UHF nella PCI LMWH vs UHF nella PCI (ESC) Linee Guida (ACC/AHA) Fondaparinux • OASIS 6 ACS trial (vs UFH) – Non incremento dei sanguinamenti – In pazienti sottoposti a PCI • Nessun apparente beneficio • Incremento delle trombosi su catetere • Terza opzione (dopo UFH e LMWH) in trombolisi • Non raccomandato nella PCI Bivaluridina • • • • • Inibitore diretto della trombina Non necessita di monitoraggio né di titolazione Breve emivita Effetto anticoagulante cessa dopo 30 minuti Aggiustamento del dosaggio per Clearance della Creatinina < 30 ml/min Bivaluridina Bivaluridina • HORIZONS AMI: bivaruridina vs UFH + GPI – Bivaluridina: • Riduzione: sanguinamenti maggiori, mortalità cardiaca, tutte le cause di morte • Aumento: trombosi acuta di stent Bivaluridina • EUROMAX: bivaluridina vs UFH – GPI (a discrezione dell’operatore) 70% – Nuovi antagonisti P2Y 50% – Accesso radiale 50% • Bivaluridina: – Riduzione dei sanguinamenti maggiori a 30 gg – Maggiore incidenza di trombosi acuta di stent Bivaluridina • HEAT PPCI: bivaluridina vs UFH – Nuovi antagonisti P2Y 89% – DES 80% – Accesso radiale 81% • Bivaluridina – Maggiore incidenza di MACE (morte, re-IMA, re-PCI, stroke) – Maggiore incidenza di trombosi acuta di stent – Non differenza di emorragie maggiori • Minor dosaggio eparina • Minor utilizzazione GPI • Maggior utilizzo accesso radiale Bivaluridina • BRIGHT: SCA (88% STEMI) – – – – – – Bivaluridina (continuata per 180-400’ dopo PCI) UFH UFH + tirofiban Clopidogrel 600mg Accesso radiale 79% DES 99% • Bivaluridina – Minori sanguinamenti – Non maggior incidenza di trombosi di stent Bivaluridina • MATRIX: 7000 SCA (56% STEMI) – Accesso radiale vs femorale – Bivaluridina infusione • 6 ore dosaggio 0.25 mg/kg/h • 4 ore dosaggio 1.75 mg/kg/h – Bivaluridina • Minor incidenza sanguinamenti e di morte per tutte le cause • Maggiore incidenza di trombosi acuta di stent Bivaluridina vs UFH e trombosi di stent Bivaluridina vs UFH ed emorragie maggiori Linee Guida Linee Guida NAO e SCA Conclusioni • L’eparina non frazionata nello STEMI trattato con PCI primaria è efficace tuttavia i sanguinamenti legati alla procedura rimangono una problematica importante • Si raccomandano – Bolo di 70 U/kg – Utilizzo non routinario degli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa – Accesso radiale Conclusioni • L’utilizzo della LMWH potrebbe associarsi ad un miglioramento degli outcomes ischemici; tuttavia incertezze in materia di sicurezza e di dosaggio richiedono ulteriori studi (ACC/AHA) • Non si hanno dati sull’associazione di LMWH ed inibitori della glicoproteina IIb/IIIa (ACC/AHA) Conclusioni • La Bivaluridina è superiore a eparina + inibitori della glicoproteina IIb/IIIa nel ridurre il rischio emorragico. • La riduzione di tutte le cause di morte riscontrata con tale farmaco in due trials deve essere presa in considerazione • Il rischio di trombosi acuta di stent deve far riconsiderare l’opportuna strategia del dopo PCI – Soluzioni possibili: premedicazione con eparina, infusione postprocedurale più protratta di bivaluridina, utilizzo di prasugrel o tirofiban Conclusioni • La terapia con Rivaroxaban: – Riduce il rischio di morte per cause cardiovascolari, infarto ed ictus in pazienti con recente sindrome coronarica acuta – Sebbene determini un aumento delle emorragie maggiori ed intracraniche ma non di quelle fatali Heart Team or Dream Team
