FARMACI DEL CUORE
Antitrombotici
diversa valutazione dell’efficacia dell’ultimo
farmaco nel suo impiego in pazienti con
procedure invasive urgenti. Un editoriale
comparso su Lancet nel 20086 ha sostenuto che
PREMESSA
“le divergenze di valutazione sembrano nascere
La categoria degli antitrombotici non è
da differenze sia nell’interpretazione dei dati dei
definita in modo chiaro e uniforme. Mentre
trial, sia nell’applicare criteri di analisi quasi
alcuni autori vi raggruppano 4 classi di farmaci – analoghi. Senza un’opportunità di accedere al
antipiastrinici, anticoagulanti, fibrinolitici e
ragionamento giustificativo della scelta finale in
trombolitici1 – altri assimilano gli ultimi due
tutte e due le raccomandazioni, sarebbe difficile
nell’unico gruppo dei trombolitici2. Quel che
per il lettore decidere quale scegliere“.
conta però è che si tratta farmaci di straordinaria
importanza, considerato che le malattie
I FARMACI
circolatorie per cui li impieghiamo sono tra le
Antipiastrinici
principali cause di morbilità e mortalità.
Si tratta di farmaci chiave nella prevenzione e
Gli antitrombotici hanno in comune il
nel trattamento delle cardiopatie ischemiche,
bersaglio, il trombo; li differenzia il modo con
dell’ictus ischemico, e nel trattamento nelle
cui lo contrastano, anche perché il trombo non
arteriopatie obliteranti (tabella I). I diversi tipi
ha ovunque le stesse caratteristiche. I trombi
(ASA, dipiridamolo, clopidogrel e ticlopidina,
venosi sono formati soprattutto da fibrina ed
inibitori della glicoproteina IIb/IIIa, gli inibitori
emazia intrappolate, quelli arteriosi da aggregati della trombina) contrastano l’aggregazione delle
di piastrine tenuti insieme da piccole quantità di piastrine con diversi meccanismi. Questo spiega
fibrina. Sapere che il trombo venoso è
la parziale varietà di effetti osservati, per
soprattutto fibrinico, quello arterioso piastrinico esempio perché solo ASA, clopidogrel e
è utile per una scelta razionale dei farmaci.
ticlodipina inattivino le piastrine e inducano un
La composizione del trombo spiega perché in
aumento del rischio di sanguinamento per 5-7
caso di trombosi arteriosa, per esempio
giorni e perché l’abciximab abbia un’affinità
coronarica, sia più utile l’associazione di ASA
marcata per le piastrine, ma un’emivita di soli 30
con clopidogrel e fibrinolitici e perché in quella minuti.
venosa siano più utili gli anticoagulanti.
La discussione e la scelta vertono ormai su
Anticoagulanti
come usare i vari tipi di farmaci, ovvero su
L’elemento comune di questi farmaci è che i
quanto siano solide le prove di efficacia per
loro bersagli sono i coaguli e/o i fattori della
spostare la prescrizione da un farmaco all’altro o coagulazione, ma le loro possibilità sono
per preferire o meno un’associazione.
diverse. Un modo comodo per classificarli è
Commenta il periodico Medical Letter che “per
dividerli in anticoagulanti diretti (per esempio,
alcune indicazioni sono stati stabiliti in modo
eparine, eparinoidi, e inibitori diretti della
chiaro quali siano gli antiaggreganti o
trombina) e anticoagulanti indiretti come il
antipiastrinici di scelta. Per altre indicazioni, la
warfarin (tabella I).
scelta varia a seconda delle circostanze cliniche e
Le diverse eparine (non frazionata o UFH e a
spesso non è ancora ben chiara“3.
basso peso molecolare o LMWH) agiscono sui
In qualche caso le indicazioni cambiano
fattori della coagulazione in modo diverso, ma
anche a seconda dell’importanza data alle prove sul piano pratico interessa soprattutto che
“numerose metanalisi, che confrontavano le
di efficacia. Mentre l’ACC/AHA considerano
enoxaparina e fondaparinux farmaci di classe 1, eparine a basso peso molecolare con l’eparina
non frazionata, hanno mostrato che in generale
ovvero sicuramente utili ed efficaci4, l’ESC
le prime sono efficaci e sicure almeno quanto le
considera l’enoxaparina di classe II5; una
discrepanza che dipende prevalentemente da una seconde“3, oltre a essere più pratiche in terapia.
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FARMACI DEL CUORE
Tabella I. Antipiastrinici e anticoagulanti di scelta°.
Indicazione
Farmaci
Prevenzione primaria
con fattori di rischio
senza fattori di rischio
·
·
ASA
Nessuno
Prevenzione secondaria
Infarto miocardico recente
Ictus ischemico
·
·
ASA*
ASA +/– dipiridamolo
UA/NSTEMI
ASA +/– clopidogrel +/– UFH,
enoxaparina fondaparinux
STEMI
ASA + clopidogrel + UFH,
enoxaparina oppure
fondapaninux**
PCI
ASA + clopidogrel + UFH,
enoxaparina oppure
bivaliridina +/– GPIIb/IIIa
Tromboembolia venosa (TV)
LMWH, UFH oppure
fondaparinux + coumadin
Prevenzione della TV
in pazienti ospedalizzati
In medicina generale
In chirurgia generale
·
·
· In ortopedia
LMWH oppure UFH
UFH a basse dosi, LMWH
oppure fondaparinux
fondaparinux
Fibrillazione atriale
warfarin
Arteriopatie periferiche
ASA
°Modificato da Medical Letter 2008; *oppure clopidogrel
se il paziente non tollera l’ASA; **il fondaparinux non dovrebbe
essere somministrato a pazienti che verranno sottoposti
a un PCI.
Gli inibitori diretti della trombina, invece,
agiscono sia sulla trombina in circolo che su
quella imbrigliata nel coagulo e sono usati
alcuni nell’angioplastica coronarica al posto
dell’eparina, altri per trattare la piastrinopenia
indotta da eparine.
L’inibitore del fattore X (fondaparinux), un
pentasaccaride sintetico in grado di inibire il
fattore X della coagulazione, è usato sia in caso
di TVP che di sindrome coronarica acuta,
quando non sia in previsione un’angioplastica
primaria.
Gli anticoagulanti orali hanno il solo, decisivo,
vantaggio che a lungo termine è più comoda
una terapia orale di quella parenterale. Si tratta
di un’area monopolizzata dal warfarin, un
antagonista della vitamina K. Un farmaco
efficace nella prevenzione e nella terapia del
tromboembolismo arterioso e venoso, ma
gravato dalla necessità di controlli dell’INR
anche per una farmacocinetica in qualche modo
imprevedibile, spesso variabile tra le persone e
legata all’alimentazione.
Fibrinolitici (o trombolitici)
Lo scopo della terapia con questi farmaci è
ottenere una dissoluzione rapida del trombo
occludente e ripristinare il circolo. In particolare,
la trombolisi può permettere di ridurre la
mortalità in caso di infarto miocardico,
l’estensione dell’area ischemica e il danno
neurologico permanente in caso di ictus
ischemico, il ripristino più rapido del normale
scambio gassoso a livello polmonare in caso di
embolia. Tutti agiscono nello stesso modo,
convertendo il plasminogeno in plasmina, un
enzima che degrada la matrice fibrinosa del
trombo, mettendo in circolo prodotti di
degradazione solubili della fibrina. Per questo
qualcuno ha osservato che la combinazione di
fibrinolitici, ASA, clopidogrel e enoxaparina
offre un’attraente strategia di riperfusione
farmacologica per il paziente con uno STEMI.
CASO CLINICO
Quando Francesco, un 66enne forte fumatore,
viene portato al Pronto Soccorso per un dolore
toracico oppressivo, il medico pensa che possa
trattarsi di un infarto miocardico acuto.
Il riscontro di un’onda di lesione all’ECG
(STEMI), eseguito rapidamente, esclude che si
tratti di una dissecazione aortica o di un dolore
da patologie polmonari ed esofagee: il medico
dispone per il prelievo per gli esami urgenti e
attiva subito il primo supporto terapeutico,
MANO, ovvero Morfina, Aspirina, Nitroglicerina
e Ossigeno. Nel frattempo interroga il paziente
sulle modalità di insorgenza del dolore e lo
visita per decidere quale sia la strategia di
riperfusione più efficace. Il dolore è iniziato più
di 3 ore prima, l’infarto non sembra esteso
(il sopraslivellamento del tratto ST non
coinvolge più di 5 derivazioni, il paziente è
clinicamente stabile, con normali valori di
pressione arteriosa e frequenza cardiaca). Dal
momento che non ci sono indicazioni per il
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FARMACI DEL CUORE
trasporto urgente in un centro dove possa essere
eseguita l’angioplastica primaria, il medico
interroga il paziente per accertarsi che non
sussistano controindicazioni al trattamento con
betabloccanti e per indagare su possibili allergie,
su eventi traumatici recenti e sulla eventuale
terapia farmacologica in corso. Il medico dà
disposizioni per iniziare terapia eparinica
(60U/Kg a bolo e poi infusione da regolare in
base al PTT), per preparare la trombolisi e
intanto inizia a iniettare endovena una fiala
(5 mg) di metoprololo (1 mg/min),
monitorizzando frequenza e pressione. Decide
di usare il tenecteplase a bolo (un flacone
contiene 10.000 unità pari a 50 mg) per la
maneggevolezza della somministrazione,
seguendo il seguente schema:
Peso
corporeo
(Kg)
Tenecteplase
(unità)
Tenecteplase
(mg)
6000
7000
8000
9000
10.000
20
35
40
45
50
Fino a 60
Da 60 a 70
Da 70 a 80
Da 80 a 90
Oltre 90
BIBLIOGRAFIA
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principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill,
2008.
2. Anticoagulants, in www.medicinescomplete.com/mc/
martindale (accesso verificato il 22/10/2008).
3. Medical letter. Treatment guidelines. Farmaci
antipiastrinici e anticoagulanti 2008; 6: 57-64.
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unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction:
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American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol 2007; 50: e1-157.
5. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines
for the diagnosis and treatment of non-ST-segment
elevation acute coronary syndromes: the task force for
the diagnosis and treatment of non-ST-segment
elevation acute coronary syndromes of the European
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6. Eikelboom J, Guyatt G, Hirsh J. Guidelines for
anticoagulant use in acute coronary syndromes.
Lancet 2008; 371: 1559-61.
SIGLE
ASA, Acido acetil salicilico
ACC, American College of Cardiology
AHA, American Heart Association
ESC, European Society of Cardiology
LMWH (low molecular weight heparin), eparina a basso
peso molecolare
Dopo una decina di minuti il dolore e il
sottoslivellamento del tratto ST cominciano a
ridursi e dopo altri 20 minuti il paziente è
asintomatico e clinicamente stabile. A quel
punto il paziente può essere trasferito in unità
coronaria.
ML, Medical Letter
Stefano Cagliano
TVP, trombosi venosa profonda
Dirigente medico,
Pronto Soccorso
Ospedale Belcolle, Viterbo
[email protected]
NSTEMI (non ST elevated myoacardial infarction), infarto
miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST
PCI, (percutaneous coronary intervention)
STEMI (ST elevated myoacardial infarction), infarto
miocardico con sopraslivellamento del tratto ST
UA (unsable angina), angina instabile
UFH (unfractioned heparin), eparina non frazionata
Marco Bobbio
Direttore Struttura Complessa
di Cardiologia Ospedale
Santa Croce e Carle di Cuneo
[email protected]
Per aggiornamenti sull’ISDB
www.isdbweb.org
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