Prof. C.Coco
27-XI-2006
POLIPI E POLIPOSI DEL
COLON-RETTO
L’argomento delle poliposi è molto importante per il suo impatto sociale, per l’incidenza e per
l’importanza biologica. É un campo molto studiato e grazie a questo si sono ottenuti notevoli
progressi, specie nell’ipotesi di sviluppo delle malattie neoplasiche del colon-retto.
POLIPO: è un termine diffusissimo, ma in realtà di per sé non ha una connotazione ben precisa: è
un termine generico. Quando si parla di POLIPI INTESTINALI si parla di una protrusione, ben
circoscritta, della superficie mucosa all’interno del lume intestinale. Questa caratterizzazione di
polipo, quindi, non contraddistingue alcuna malattia specifica: è un termine aspecifico per
eccellenza. Nell’ambito del termine polipo possiamo distinguere cose ben diverse tra loro.
La POLIPOSI INTESTINALE è una patologia frequente, difatti può interessare fino al 12% della
popolazione in maniera asintomatica; sopra i 70 anni è presente nel 40 % della popolazione.
All’interno dei polipi, sempre in questa caratterizzazione generica, c’è una distinzione morfologica,
molto importante per le indicazioni prognostiche e terapeutiche e spesso anche per le diagnostiche.
Il polipo, all’interno del lume intestinale della mucosa può assumere 2 aspetti differenti, in base alla
presenza o meno di un peduncolo:
1. POLIPI PEDUNCOLATI : con la testa sorretta
da un peduncolo di mucosa normale che si
stacca dalla parete interna dell’intestino
2. POLIPI SESSILI : polipi senza peduncolo, con
solo una testa che origina direttamente dalla
superficie mucosa del viscere
Quando invece si vuole andare a caratterizzare questo polipo, si deve entrare in un campo anatomopatologico, andando ad analizzare la costituzione di tali protrusioni. Distinguiamo innanzitutto 2
grandi classi in base alla capacità evolutiva neoplastica:
Polipi NON NEOPLASTICI (risultato di un alterato processo
di maturazione della mucosa, di un processo infiammatorio o
alterazioni dell’architettura) – 90% -
Polipi NEOPLASTICI o ADENOMI (derivano da una
displasia proliferativa; sono delle vere lesioni neoplastiche
benigne dell’epitelio mucoso dell’intestino; sono i precursori
del carcinoma) – 10% - Pur essendo meno frequenti è
soprattutto su questi adenomi (così chiamati per interessare l’epitelio della mucosa
intestinale) che si concentra l’attenzione, poiché questi sono dei precursori del cancro
del colon-retto.
I polipi possono poi essere suddivisi, all’interno di ogni gruppo, in varie categorie:
Polipi non neoplastici
Polipi neoplastici
Polipi Amartomatosi
Sindrome di Peutz-Jeghers
Morbo di Cowden
Sindrome Cronkhite-Canada
Poliposi giovanile
Polipi adenomatosi
Tubulari
Tubulo-villosi
Villosi
FAP
aFAP
Sindrome di Gardner
Sindrome di Turcot
HNPCC
MAP
Polipi infiammatori
Polipi linfoidi benigni
Polipi infiammatori
Polipi iperplastici o metaplasici
Lipomi
Amartoma: abnorme mescolanza dei tessuti propri dell’organo in cui origina. L’amartoma
all’interno dell’organo ha i tessuti propri dell’organo in cui origina, ma ce li ha disposti
confusamente, senza rispettare l’architettura normale. I polipi amartomatosi sono responsabili di
tutte le malattie inserite nella prima colonna della tabella, sotto la specifica voce.
I polipi infiammatori si distinguono in benigni e in polipi infiammatori veri e propri, presenti
nell’intestino di un paziente affetto da malattie infiammatorie intestinali, come il Crohn o la
rettocolite ulcerosa. Nel decorso di tali malattie la riparazione tissutale può essere così “esuberante”
da portare a delle formazioni come gli pseudopolipi.
I polipi neoplastici hanno maggiore interesse dal punto di vista medico. Possono essere singoli,
multipli o sporadici. Vengono anch’essi suddivisi in polipi adenomatosi tubulari e tubulo-villosi, o
possono portare alla formazione di vere e proprie sindromi poliposiche:
la FAP( Poliposi Adenomatosa Familiare)
la aFAP - forma attenuata della FAP la Sindrome di Gardner e la Sindrome di Turcot - due forme particolari della FAP –
la HNPCC - hereditary non-polyposis colon cancer - una forma familiare di poliposi
(sebbene il nome tragga in inganno sono presenti polipi)
la MAP – poliposi associata ad un difetto genetico
POLIPI NEOPLASTICI
Sono dei polipi epiteliali che derivano da una displasia proliferativa dell’epitelio, ossia sono il
risultato di una vera e propria alterazione tumorale della citoarchitettura ghiandolare della mucosa
intestinale. Il 70-80% dei casi si trovano in un’età sopra i 40 anni, per cui sono in genere dell’età
adulta. Esiste una predisposizione familiare: il rischio di chi ha avuto un parente di primo grado
affetto da adenomi intestinali è 4 volte superiore. Nel 25% dei casi possono essere multipli; le loro
dimensioni variano da 1mm a 5 cm.
ANATOMIA PATOLOGICA
Da un punto di vista anatomo-patologico si distinguono 3 tipi di polipi adenomatosi, con
implicazioni prognostiche diverse:
1. TUBULARI (85-90%)
peduncolati
2. VILLOSI (1-5%)
quasi sempre sessili
3. TUBULO-VILLOSI (5-10%)
via intermedia
TUBULARE
VILLOSO
TUBULO-VILLOSO
Anatomia
patologica
Istologia
L’adenoma tubulare tende ad assumere una struttura peduncolata, mentre l’adenoma con una
componente sessile maggiore del 50% della struttura tende ad avere dimensioni maggiori, una
superficie granulare e soprattutto tende a non possedere il peduncolo. I tubulo-villosi sono una via
intermedia, con peduncolo corto mal distinguibile.
Sequenza adenoma-carcinoma
Perché questi adenomi sono importanti?Perché numerose evidenze epidemiologiche, cliniche,
istologiche e genetiche, hanno confermato l’ipotesi di stretta correlazione tra adenoma e cancro,
l’ipotesi di una sequenza adenoma-carcinoma. Tale ipotesi viene ormai accettata al punto da
considerare che la maggioranza, se non la quasi totalità, dei cancri del colon-retto originano prima
da un polipo adenomatoso benigno: una dimostrazione che non è usuale in medicina, poiché
solitamente le cose come nascono rimangono (ossia non è usuale che una malattia infiammatoria
poi si evolva in qualcos’altro). É una caratteristica di questi polipi il nascere benigni ed il tendere a
diventare col tempo pressoché maligni. Per questo gli adenomi costituiscono una vera e propria pre-
cancerosi. Chiaramente se l’adenoma viene trattato nel momento in cui è benigno si ottiene sempre
il 100% di guarigione. I dati a supporto di tale evidenza adenoma-carcinoma sono stati i seguenti:
dati epidemiologici : si vedeva che la distribuzione geografica di tali adenomi era la stessa
della distribuzione del cancro colon-rettale e lo era anche la distribuzione anatomica (per
sede, per es. all’interno del colon, in cui sono più frequenti il sigma ed il cieco)
dati istologici : si è potuto vedere che nello stesso reperto istologico all’interno del polipo
benigno coesistevano, in momenti di passaggio, parti trasformate di carcinoma.
Da ciò deriva la teoria della sequenza adenoma-carcinoma: da una mucosa colica normale si arriva
ad un quadro di iperproliferazione dell’epitelio, che porta alla formazione dell’adenoma; al suo
interno si ha la trasformazione di alcuni nuclei di cellule interne in un carcinoma vero e proprio; poi
si approfonda sempre più nella struttura del polipo fino a dare delle metastasi vere e proprie nel
quadro di un carcinoma invasivo. Normalmente si immagina che tale sequenza abbia luogo in tempi
piuttosto lunghi: la trasformazione dell’epitelio normale in adenoma richiede 5-10 anni, mentre la
trasformazione di un adenoma in carcinoma invasivo metastatizzante 3-5 anni.
Come si può leggere questa trasformazione? L’epitelio che riveste l’adenoma può andare incontro a
displasia, che in genere viene classificata come lieve, media o severa. Se severa è già presente il
carcinoma in situ.
Quali fattori inducono a pensare che un adenoma sia più o meno a rischio di trasformarsi in cancro?
Il rischio di trasformazione maligna è correlato a 3 fattori:
1. Dimensioni del polipo
(più è grande maggiore è il rischio di trasformazione)
Se adenoma < 1cm rischio di carcinoma = 1%
Se adenoma < 2 cm rischio di carcinoma = 10%
Se adenoma > 2 cm rischio di carcinoma = 50%
2. Architettura istologica
(il villoso ha un rischio maggiore del tubulare)
Rischio aumentato negli adenomi villosi > 4 cm
Se l’adenoma ha una struttura mista, la trasformazione avviene nella componente
villosa
3. Severità della displasia
TRASFORMAZIONE MALIGNA NEGLI ADENOMI PEDUNCOLATI
Negli adenomi peduncolati la trasformazione ha un atteggiamento più benigno.
Nella mucosa della parete del colon sono presenti pochissimi vasi e praticamente non ci sono
linfatici, per cui una trasformazione neoplastica che rimane confinata alla semplice mucosa non
comporta di per sé rischio di metastatizzazione: quindi si parla di carcinoma in situ o intramucoso
non metastatizzante.
Nella sottomucosa iniziano a comparire strutture vascolari e linfatiche, cosicché il rischio di
metastatizzazione è tanto maggiore quanto più è profonda l’invasione. Nei polipi peduncolati il
peduncolo funge un poco da barriera tra la testa del polipo e la parete intestinale.
1
2
Il primo -1- è un è un carcinoma intramucoso. In questo caso non si ha
invasione dello strato sottomucoso (La linea gialla rappresenta la
muscolaris mucosae) . Non ha capacità metastatizzante.
Il secondo -2- arriva a interessare la sottomucosa, ma se si procede
all’estirpazione del polipo peduncolato si arriva in genere ad un tessuto
sano; quindi le probabilità di guarigione di un polipo peduncolato
trasformato sono estremamente alte, mediante la semplice asportazione
del polipo.
TRASFORMAZIONE MALIGNA NEGLI ADENOMI SESSILI
Quando compare un carcinoma invasivo in un adenoma
sessile non esistono “zone tampone” come il peduncolo.
Gli elementi neoplastici invadono DIRETTAMENTE la
parete del colon-retto.
Quindi il potenziale di malignità degli adenomi sessili è
maggiore di quello degli adenomi peduncolati.
TRASFORMAZIONE MALIGNA DEGLI ADENOMI MISTI
Rischio di trasformazione carcinomatosa direttamente proporzionale alla percentuale di elementi
villosi.
I polipi neoplastici sono particolarmente importanti perché rappresentano forse l’esempio più
importante nella patologia umana di pre-cancerosi conosciuta, ossia di una lesione prettamente
benigna che abbandonata a se stessa diventa una lesione sicuramente maligna: cancro del colonretto.
SINTOMATOLOGIA POLIPI ADENOMATOSI
Rimangono per molto tempo asintomatici, quindi se non si vanno a cercare è difficile che
diano segno di sé;
Possono essere reperto occasionale durante colonscopia, eseguita per screening o altro;
Il segno più tipico che danno è il sanguinamento;
Mucorrea (talvolta massiva con conseguente ipopotassiemia e disidratazione;
caratteristico dei grandi adenomi villosi). Nel retto gli adenomi possono essere così
grandi da parlare di “Malattia villosa del retto”, in cui gli adenomi vanno a ricoprire tutta la
superficie del retto.
DIAGNOSI
Se i polipi sono localizzati nel retto si diagnosticano
mediante un’esplorazione rettale (ammesso che siano
raggiungibili).
Altrimenti la colonscopia è l’esame principe, o il clisma opaco a doppio contrasto o attualmente la
colonscopia virtuale.
La COLONSCOPIA VIRTUALE è una specie di TC
in cui un particolare programma di software
ricostruisce l’immagine dell’intestino; dà una
definizione migliore del clisma opaco ( risoluzione
elevata -6mm-), ma è molto costosa. Il clisma opaco
è più economico, però a volte dà delle immagini
dubbie che richiedono il completamento diagnostico
con la colonscopia.
È utile nello studio di pazienti con ostruzione del
colon.
In alcuni centri la colonscopia virtuale è ancora in
fase di studio.
La colonscopia non solo permette di fare la diagnosi, ma consente anche di fare delle procedure
operative, che possono essere limitate alla biopsia per definire la natura istologica di quel polipo
(amartomatoso, infiammatorio, iperplastico, adenomatoso), ma che possono anche includere le
polipectomie.
Sicuramente si tratta di metodiche invasive, che possono dare complicanze come la perforazione e
l’emorragia.
COLONSCOPIA
RX CLISMA OPACO
TRATTAMENTO POLIPI ADENOMATOSI
La terapia medica sul polipo sporadico generalmente non esiste.
Inutilità della terapia con FANS
(secondaria al riscontro di aumento di PGE2 nella mucosa dei polipi)
La terapia principe per i polipi benigni è la Polipectomia o la Mucosectomia endoscopica
A volte è necessario fare dei veri e propri interventi chirurgici, se il polipo è troppo grosso.
Se il polipo è localizzato nel retto si può fare una Escissione transanale o più
modernamente una T.E.M. –transanal endoscopic microsurgery (chirurgia mininvasiva
retto)
Se ci sono più polipi, in una parte di intestino, che non si riescono a bonificare
completamente si può fare una resezione intestinale.
La polipectomia endoscopica è l’intervento più frequente che è possibile fare nella maggior parte
dei casi (70%). Da quando è cominciata a diventare routine, è stata l’unica metodica che ha avuto
un reale impatto sull’incidenza del cancro del colon-retto. La bonifica dei polipi prima che
subiscano la trasformazione è il miglior modo per evitare il cancro del colon-retto, secondo cancro
per incidenza nelle nostre popolazioni. È un cancro che colpisce sia uomini che donne ed è la
seconda causa di mortalità oncologica, per cui è un cancro che ha un impatto enorme sulla
popolazione. Se si riuscisse a fare una prevenzione su tutta la popolazione, praticamente l’incidenza
del cancro del colon-retto potrebbe quasi azzerarsi.
I polipi adenomatosi peduncolati si trattano mediante polipectomia endoscopica, mentre i sessili
grazie alla mucosectomia endoscopica.
POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA
Con un’ansa metallica si cattura la testa del polipo ed in seguito si stringe a livello del peduncolo;
proprio a questo livello viene resecato. Rimane un peduncolo di mucosa sana. Al passaggio di
corrente elettrica si è avuto un taglio e l’immediata coagulazione. Se il peduncolo è abbastanza
grosso, con un vaso al suo interno, si può mettere una piccola clip metallica. Le complicanze di tali
interventi sono il sanguinamento e la perforazione.
MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA
È il trattamento riservato agli
adenomi sessili. Non è
possibile portarli via con l’ansa
utilizzata nella polipectomia,
ma occorre sollevare il polipo
mediante un’iniezione
sottomucosa di fisiologica con
un po’ di adrenalina, cosicché
questo si sollevi dalla parete e
sia più facile accedere ad esso,
con un’ansa un po’ più grossa.
Si fa quindi passare la corrente
elettrica e si toglie totalmente
la neoformazione sessile.
T.E.M.
Se la lesione invade anche gli strati più profondi, occorre ricorrere a una tecnica di microchirurgia
microinvasiva, procedendo a tagliare tutto lo spessore della parete. In questo modo si rimuove
insieme all’adenoma un “disco”, quindi sarà necessario ricucire la parete del retto utilizzando ago e
filo e alla fine delle clip.
Problematiche del trattamento locale:
L’escissione locale di un polipo cancerizzato non fornisce informazioni certe sulla diffusione
linfonodale della neoplasia, allora si ragiona per termini di probabilità, in base a:
• Profondità di infiltrazione sottomucosa
• Grado di differenziazione cellulare (G)
• Localizzazione al retto.
Si fa una somma di tali fattori prognostici negativi per valutare se considerare sufficiente o meno
l’asportazione realizzata. In caso negativo occorre effettuare un intervento chirurgico.
Per quanto riguarda gli adenomi peduncolati cancerizzati( a peduncolo sano), in genere, la resezione
endoscopica è sufficiente a risolvere il problema; se l’infiltrazione non oltrepassa la base del
polipo, la polipectomia è sufficiente. Invece, gli adenomi sessili cancerizzati danno maggiori
problemi. Rischio neoplasia residua: 0.3% / Rischio neoplasia residua in polipo sessile: 1,5%
dopo 3-6 mesi
COLONSCOPIA
Negativ
a
Negativa
Residuo
Persitenza di residuo
dopo 3 tentativi
endoscopici
FOLLOW-UP POST RESEZIONE
Fatta la polipectomia, si effettua un primo controllo mediante colonscopia dopo i primi 6 mesi, se
negativa ogni 3 anni. È necessario eseguire questi controlli, poiché il paziente a cui è stato
diagnosticato il polipo ha una maggiore tendenza a rifarli nel tempo. Seppur ogni 3- 5 anni, è bene
che si esegua il controllo per tutto il resto della vita. Se invece ai controlli si vede che il polipo
asportato è recidivato localmente o peggio ha metastatizzato, conviene eseguire una nuova
escissione endoscopica o una resezione intestinale, qualora persista il residuo dopo 3 tentativi
endoscopici.
Questo discorso vale per i polipi adenomatosi singoli o multipli in numero di 2 o 3, mentre per
quanto riguarda i polipi multipli occorre fare un altro discorso. Esistono numerose malattie
ereditarie, quasi tutte a trasmissione autosomica dominante ( i figli hanno un rischio pari al 50 % di
assumere la malattia) che sono caratterizzate dalla presenza di un numero enorme di polipi. La più
famosa e conosciuta da tempo è la FAP.
FAP – Poliposi adenomatosa familiare –
Definizione: malattia a trasmissione autosomica dominante caratterizzata dalla presenza di un
numero variabile da 100 a migliaia di polipi adenomatosi, di dimensioni variabili, a carico di tutto il
colon e il retto.
Incidenza: 1/10.000 – 1/30.000 nascite
Etiologia: Mutazione a carico del gene APC. Nel 25 % dei casi non c’è familiarità, quindi sono
delle mutazioni ex-novo.
Anatomia patologica:
N° di polipi > 100 a carico del colon-retto
Piccole dimensioni (<5 mm)
Polipi adenomatosi, prevalentemente tubulari, occasionalmente villosi
Rischio di sviluppare un cancro del colon-retto: 100%
Sono polipi epiteliali benigni che col tempo si trasformano sempre in
carcinomi. Per questo tali pazienti, se non trattati prima, hanno un rischio di
sviluppare il cancro del colon-retto pari al 100%.
La mucosa non si riconosce, è un tappeto di polipi.
Nella FAP oltre ai polipi adenomatosi del colon-retto, esiste una serie di manifestazioni legate alla
malattia; grazie a tali manifestazioni abbiamo la possibilità di etichettarli come sindromi particolari
(es.: la S. di Gardner, la S. di Turcot). Queste sono quindi delle forme particolari di FAP. Tutte le
FAP sono caratterizzate dalla presenza di polipi adenomatosi nel colon-retto, ma anche dalla
presenza di polipi in altre parti del tratto gastrointestinale:
Antro gastrico (nel 50% dei pazienti, ma con nessun
potenziale maligno)
Duodeno (nel 90% dei pazienti. Sono adenomi che nel
10% dei casi hanno rischio cancerogeno).
Quindi, bisogna trattare il colon-retto, senza dimenticarsi di
stomaco e duodeno: dopo l’intervento occorre così eseguire oltre
alla colonscopia una gastroduodenoscopia.
Esistono poi altre lesioni:
Desmoidi ( Tumori fibrosi molto caratteristici che originano questa malattia. Possono
interessare il mesentere o la parete dei mm addominali. Se interessano quest’ultima hanno
un andamento benigno-non comportando grandi rischi-, se invece interessano il mesentere
possono arrivare a stringere tutti i vasi e portare a gravi compromissioni del piccolo
intestino. Il paziente avrà già problemi al colon per i polipi e perciò spesso occorre fare una
colectomia; inoltre se ci sarà l’interessamento del piccolo intestino, occorrerà rimuovere
anche questo, per cui il malato si troverà senza colon né intestino. Per questi pazienti nasce
il difficile trapianto di intestino.)
Osteoma mandibolare (eseguire una lastra alla mandibola)
Osteosclerosi
Retinopatia pigmentosa (Basta fare un semplice esame del fondo oculare per vedere tale
pigmentazione particolare della retina. Se si vede, già nel bambino, si è sicuri del fatto che il
carattere si è trasmesso.)
Sintomatologia:
Età insorgenza polipi: 15-25 anni
Al principio sono asintomatici
Età insorgenza sintomatologia: 20-30 anni (quando sono numerosi)
Dolori addominali crampiformi
Ematochezia
Anemia sideropenica
Retinite pigmentosa (utile come screening)
Età insorgenza di un cancro colorettale: 25-40 anni, molto precoce (poiché la
trasformazione adenoma-carcinoma impiega circa 10 aa, se l’adenoma insorge a 15, il
carcinoma sarà già presente a 25 aa)
Attenuated FAP forma particolare con minor numero di polipi (<100) ed insorgenza
ritardata di 10 anni.
Diagnosi: Occorre iniziare i controlli prima della pubertà, già a 12aa, se si
ha familiarità. Poi va ripetuta annualmente, anche in assenza di una prima
manifestazione. Dai 20 anni occorre iniziare a fare la
esofagogastroduodenoscopia (da ripetere ogni 3 anni) per il rischio di
tumori del duodeno(non dello stomaco!). Se tali pazienti non si operano
vanno incontro TUTTI (100%) al cancro del colon.
Nei pazienti operati eseguire una sigmoidoscopia annuale, al fine di
valutare il moncone rettale, o la pouch.
Trattamento:
CHIRURGICO
Colectomia totale con ileoretto anastomosi
Resezione chirurgica
dell’intero colon che lascia
solo il moncone rettale, se
questo non è stato interessato
dai polipi in maniera diffusa ossia quando ci sono meno di
5 polipi.
Il moncone rettale restante va controllato tutti gli anni per tutta la vita: quindi il
paziente dovrà fare annualmente la rettoscopia e max ogni 2 anni la gastroscopia per
controllare l’eventuale presenza di adenomi nel duodeno.
Proctocolectomia totale + J-pouch ileale
Si toglie sia colon che retto e si ricostruisce un serbatoio diretto con il piccolo
intestino. Temporaneamente l’ileo viene chiuso (ileostomia) per essere
successivamente legato direttamente all’ano.
Mancando il colon andrà a mancare il riassorbimento di liquidi, quindi i pazienti
- andranno di corpo 2-3 volte al giorno con delle feci un po’più morbide, nel
caso della colectomia totale con ileo-retto anastomosi;
- andranno di corpo 4-6 volte al giorno, nel caso della proctocolectomia totale.
Non si parlerà di diarrea, poiché l’organismo col tempo va a compensare la perdita
del colon-retto, grazie all’attivazione dell’ultima parte di intestino, che si attiva a
riassorbire i liquidi.
Proctocolectomia totale con ileostomia
definitiva
MEDICO
Sulindac (Riduzione di n° e dimensioni degli adenomi, ma non totalmente)
Può essere utile se si fa la colectomia totale con ileo-retto anastomosi. Bonifica i
polipi del retto e riduce il rischio che si riformino.
SINDROME DI GARDNER
Variante autosomica dominante della FAP, particolarmente aggressiva, caratterizzata da:
Polipi adenomatosi di tutto il tratto gastrointestinale
Osteomi multipli (mandibola, cranio, ossa lunghe)
Cisti epidermoidi
Fibromatosi
Tumori desmoidi molto aggressivi
L’alterazone di cisti ossee mandibolari e mascellari è così caratteristica da
far confermare talvolta la diagnosi.
Anatomia patologica:
- Polipi adenomatosi con potenziale maligno identico a quello della FAP
- Manifestazioni extracoliche:
Polipi gastrici e tenuali
Anomalie ossee
Anomalie dentali
Tumori desmoidi (8-13% - 2° causa di morte in questa sindrome)
Tale sindrome si può valutare in base alle cause di morte:
1. cancro colon-retto per diagnosi irreparabile
2. tumore desmoide (interessamento intestino tenue, unico tratto rimasto)
3. tumore duodeno
SINDROME DI TURCOT
Sindrome autosomica recessiva caratterizzata da:
Polipi adenomatosi di tutto il tratto gastrointestinale
Tumori cerebrali maligni
HNPCC o S. di Lynch
HEREDITARY NON-POLIPOSIS COLORECTAL CANCER
A dispetto del nome sono presenti polipi; il termine sta solo a differenziare questa sindrome dalla
conosciuta FAP.
È una sindrome autosomica dominante che comprende 2 sindromi:
SINDROME DI LYNCH I: la sindrome del cancro colorettale sito-specifico
SINDROME DI LYNCH II: la sindrome del cancro colorettale familiare.
La maggior parte delle volte genera dei tumori che non interessano solo il colon-retto (Lynch I), ma
anche altri tessuti: in particolar modo l’endometrio, l’ovaio, lo stomaco, l’uretere e il rene. Quindi
occorrerà osservare, oltre al colon-retto, anche l’apparato genitale femminile e l’apparato urinario.
Incidenza: È molto più frequente della FAP (anche se è stato scoperto dopo di essa)
Mentre la FAP rappresenta la causa dell’1% delle neoplasie colorettali, l’HNPCC il 5%.
I pazienti con HNPCC hanno il 60-80% di probabilità di sviluppare una neoplasia del colonretto (vs 100% dei pazienti FAP)
Età media di insorgenza di cancro del colon-retto: 45 aa (vs 25-35 aa FAP)
Etiologia:
Mutazione congenita di 5 geni (Mismatch Repair Genes) che determinano un’alterata
riparazione del DNA (MLH1, MSH2, MSH3, MSH6, FMS1) (vs geni APC FAP)
Alterazione riguardante tutte le cellule dell’organismo
Questo fa capire come la predisposizione neoplastica non riguarda solo il colon-retto, ma
particolarmente esso, poiché è soggetto ad un elevatissimo turn-over cellulare: per questo i
difetti qui sono amplificati.
Anatomia patologica:
Polipi adenomatosi del colon-retto, di grosse dimensioni, prevalentemente villosi, ad
insorgenza precoce in numero non elevato
Tumori del colon-retto talvolta sincroni
Altre lesioni neoplastiche a carico di:
Apparato riproduttivo femminile (utero, ovaio)
Tratto gastrointestinale (stomaco, intestino tenue, pancreas)
Apparato urinario (pelvi rene, uretere)
Diagnosi:
GENETICA : Nell’HNPCC non esiste un criterio sintomatologico, per cui si sono trovati dei
criteri diagnostici (CRITERI DI AMSTERDAM) che si basano sulla storia genetica. La diagnosi si
fa grazie all’albero genealogico, attenendosi alla regola del 3-2-1-0:
3 familiari con cancro del colon-retto ( endometrio, tenue, uretere, pelvi renale), 2 dei quali
di primo grado (es. padre-figlio)
2 generazioni consecutive con storia di neoplasie colorettali
1 diagnosi di cancro colorettale a familiare di età <50 anni
0 anamnesi di FAP
Si diagnostica bene nelle grandi famiglie, ma non nelle piccole.
Si possono anche fare dei test genetici nel sangue, o sui tessuti interessati dal cancro. I test genetici
si esprimono solo sulla presenza o meno dell’alterazione genica, ma non sulla presenza o meno di
una neoplasia. Sono nel 50% dei casi, però, il paziente affetto risponde al test genetico.
VALUTAZIONE COLON:
- COLONSCOPIA per vedere se il paziente è portatore di polipi;
- RX CLISMA OPACO.
Follow-up
Metodo diagnostico
Età di effettuazione
Quando è sospettata la
Conseuling genetico per
presenza di HNPCC in un
familiari a rischio
familiare
Intervallo
-
Colonscopia
A 21 aa. o 10 aa. prima
dell’età di diagnosi nella
neoplasia nel familiare
Ogni 2 aa. fino a 40 aa.,
poi annualmente
Ecografia
pelvica/transvaginale +
dosaggio CA-125
A 25-35 aa.
Ogni anno
Biopsia endometriale
In caso di sintomatologia
-
Citologia urinaria
A 30 aa.
Ogni 1-2 aa.
È importante fare l’ecografia pelvica per il rischio di tumore dell’endometrio, e la citologia urinaria
per il possibile tumore dell’uretere e della pelvi, tumori che possono esfoliare nelle urine. Dato che
anche lo stomaco può risultare interessato si esegue anche una gastroscopia.
Trattamento:
A differenza della FAP in cui sono tutti d’accordo che dopo la diagnosi va eseguita la colectomia o
la proctocolectomia, nell’HNPCC la colectomia o l’isterectomia di profilassi non sono così sicure,
poiché le probabilità sono minori( visto che la malattia insorge più avanti con gli anni). Si preferisce
aspettare che si formino dei polipi più grossi, e non basarsi solo sulla diagnosi fatta sull’albero
genealogico. Quando compaiono le coliche generalmente si preferisce ricorrere ad una polipectomia
endoscopica. Qualora si trovasse un cancro del colon-retto è indicato svolgere una resezione
completa del colon-retto (colectomia/proctocolectomia) e non solo segmentaria; se è una donna per
il rischio elevato di tumore dell’endometrio è corretto fare un’isteroannessiectomia.
MYH Associated Polyposis (MAP)
Sindrome ereditaria autosomica recessiva( 25% dei figli con entrambi i genitori affetti) che aumenta
il rischio di avere multipli polipi del colon (da 3 a oltre 100) e di sviluppare un cancro del colonretto.
• Età media di insorgenza del cancro 30-40 anni.
• Aumento di incidenza di polipi del tenue.
POLIPI NON NEOPLASTICI
I più importanti sono i polipi amartomatosi.
POLIPO AMARTOMATOSO: E’ il risultato di una proliferazione non
neoplastica di diverse componenti normali della parete colorettale,
generalmente peduncolato, con peduncolo costituito da mucosa normale.
Tra le poliposi amartomatose la più importante è quella di Peutz-Jeghers; questa è una poliposi
diffusa del piccolo intestino e caratterizzata da una tipica pigmentazione delle mucose.
Anche queste poliposi amartomatose hanno rischi di cancro.
I polipi precancerosi sono solo gli adenomi. Se queste sindromi hanno il rischio di cancerizzare è
per il fatto che si possono generare dei polipi adenomatosi sporadici, pur non essendo caratteristici
della sindrome; sono proprio questi che cancerizzano. Tali pazienti oltre ad avere la loro sindrome
hanno comunque una maggiore suscettibilità alle neoplasie, in particolare alle neoplasie intestinali.
Oltre ai polipi amartomatosi (che sono la maggioranza) il paziente può generare, quindi, anche
polipi adenomatosi, che non sono propri della sindrome e che non sono ben distinguibili poiché
immischiati tra gli altri.
La RCU è l’unico esempio in natura in cui non è rispettata la sequenza polipo-cancro nella
cancerizzazione. Non sono gli pseudopolipi infiammatori a cancerizzare, ma è la mucosa, che in
seguito all’infiammazione cronica va incontro direttamente ad una trasformazione displastica: si
passa da mucosa infiammata cronica a mucosa con displasia lieve- moderata- severa. La severa è
già un carcinoma in situ.
Mariaelena Occhipinti
Un forte abbraccio a tutto il mondo Erasmus
