Atleti ed aritmie:
un dilemma per il cardiologo
Dott. L. Franceschini
Divisione Clinicizzata di Cardiologia
Ospedale Civile Maggiore – VERONA
Prof. C. Vassanelli
• INTRODUZIONE
• BRADIARITMIE
• TURBE DELLA CONDUZIONE
ATRIO-VENTRICOLARE ED INTRAVENTRICOLARE
• BATTITI ECTOPICI E TACHIARITMIE
- VENTRICOLARI
- SOPRAVENTRICOLARI
• CENNI SUL GIUDIZIO DI IDONEITA’
• SCREENING
• MORTE IMPROVVISA NEGLI ATLETI
Introduzione
L’aritmologia si afferma sempre più come branca autonoma
della cardiologia:
A) diffusione capillare dell’elettrocardiografia dinamica.
B) maggiore sicurezza ed accuratezza delle indagini
elettrofisiologiche transesofagee ed endocavitarie.
C) impiego sempre più diffuso e sicuro delle tecniche di
ablazione transcatetere a radiofrequenza.
SIGNIFICATIVE RIPERCUSSIONI ANCHE IN CARDIOLOGIA
DELLO SPORT
Introduzione
• L’ esercizio fisico, ed in particolare l’esercizio aerobico,
induce cambiamenti funzionali e morfologici (cuore
dell’atleta) che si riflettono sull’ elettrocardiogramma.
• Disordini del ritmo e modifiche della ripolarizzazione sono i
rilievi più frequenti negli atleti.
• La diagnosi differenziale tra la “variante normale” e i pattern
anormali è spesso difficile e richiede approfondimenti
diagnostici.
Introduzione
La possibilità di acquisire informazioni sempre più complete
sul comportamento del ritmo cardiaco dell’atleta in differenti
condizioni (in laboratorio e sul campo) consente una
valutazione clinica affidabile anche sul piano medico – legale
in relazione:
• alla scoperta di nuove condizioni aritmiche.
(Sindrome di Brugada)
• alla rivisitazione di forme aritmiche note.
(Sindrome di QT lungo)
• alla possibilità di morte improvvisa dell’atleta.
Introduzione
•
Le aritmie costituiscono la causa più frequente di non
idoneità allo sport agonistico tra le affezioni di natura
cardiologica.
•
E’ necessario affrontare questa problematica in modo
razionale basandosi su:
1)
- ANALISI DEI VARI TIPI DI ARITMIA
- POSSIBILI SUBSTRATI PATOGENETICI
- MECCANISMI ELETTROGENETICI
- INTERRELAZIONI TRA GLI STESSI E GLI ADATTAMENTI MORFOLOGICI
E FUNZIONALI INDOTTI DALL’ALLENAMENTO.
2)
- CONOSCENZA DELLA PREVALENZA DELL’ARITMIA E SIGNIFICATO
CLINICO NELLA POPOLAZIONE SPORTIVA.
3)
- PROTOCOLLI DI VALUTAZIONE STANDARDIZZATI MA ADATTATI DI
VOLTA IN VOLTA AI SINGOLI CASI.
Bradiaritmie
• Turbe del ritmo che determinano una riduzione intermittente
o stabile della frequenza cardiaca.
• Origine da diversi livelli del sistema di eccitoconduzione:
»
»
»
»
NODO DEL SENO
ATRII
NODO ATRIO VENTRICOLARE
FASCIO DI HIS E BRANCHE
• Differenti meccanismi elettrofisiologici:
– disturbo nella formazione dell’impulso.
– disturbo nella propagazione dello stesso di tipo stabile o intermittente.
– combinazione di due meccanismi precedenti.
Bradiaritmie
• La prevalenza delle bradiaritmie nella popolazione sportiva è
significativamente maggiore che nella popolazione generale.
• La prevalenza e la distribuzione di questo tipo di aritmie
variano notevolmente in funzione di:
–
–
–
–
ETA’ DEL SOGGETTO.
TIPO DI DISCIPLINA PRATICATA.
LIVELLO AGONISTICO.
METODICA UTILIZZATA PER LA RILEVAZIONE DELL’ARITMIA
(ECG a riposo, con manovre vagali, ECG dinamico sec. Holter).
Bradiaritmie
• La possibilità che bradiaritmie sinusali e/o turbe della
conduzione A-V siano espressione di una situazione “non
fisiologica” è presente nei giovani, allenati e non
• VAGOTONIA FISIOLOGICA:
FISIOLOGICA turbe del ritmo mai
sintomatiche senza evolutività nel tempo, che scompaiono
con lo sforzo.
• VAGOTONIA NON FISIOLOGICA:
FISIOLOGICA atleti asintomatici o
sintomatici per sincope o presincope a riposo e/o da sforzo.
Turbe del ritmo con carattere scarsamente evolutivo, mentre
in altri mostra un carattere evolutivo.
• VAGOTONIA MALIGNA:
MALIGNA sincopi spontanee o indotte
recidivanti.
Bradiaritmie
Dovremmo sospettare una vagotonia non fisiologica
in presenza di:
1)
bradicardia marcata e/o turbe della conduzione AV non
giustificata dal tipo e dall’intensità dell’allenamento in
assenza degli altri adattamenti tipici del cuore dell’atleta
(cardiomegalia, elevata capacità aerobica). Il dubbio deve
aumentare se questi fenomeni persistono dopo la
sospensione dell’allenamento.
2)
pause sinusali maggiori di 3 sec. e/o BAV Secondo Tipo
Mobitz 2 o BAV completo all’ Holter.
3)
episodi sincopali o presincopali recidivanti a riposo e/o
dopo sforzo e/o dopo stimoli emozionali o dolorosi.
Bradiaritmie
Giudizio di idoneità in base a:
– età del soggetto.
– caratteristiche fisiologiche e tecniche dello
sport praticato.
– caratteristiche elettrocardiografiche ed
elettrofisiologiche della bradiaritmie.
– caratteristiche cliniche degli episodi sincopali
o presincopali.
Ritardi di attivazione ventricolare nella
popolazione sportiva
I più comuni sono i ritardi minori destri,
destri che si presentano
con diversi aspetti elettrocardiografici:
- blocco di branca destra incompleto.
- ritardo tipo S1, S2, S3.
- anteriorizzazione dell’ansa del QRS.
Sono prodotti dal fisiologico ingrandimento del ventricolo
destro.
Ritardi di attivazione ventricolare nella
popolazione sportiva
• Molto più rari sono i ritardi maggiori di attivazione
ventricolare destra, cioè quelli con QRS ≥ 0.12 secondi
(blocco completo di branca destra).
• Possono essere:
- stabili.
- intermittenti, frequenza cardiaca
dipendenti.
Ritardi di attivazione ventricolare nella
popolazione sportiva
• L’emiblocco anteriore sinistro è evenienza rara nella
popolazione sportiva.
• Esclusa una patologia sottostante, analogamente al blocco di
branca destra completo, non controindica la pratica sportiva
agonistica.
Ritardi di attivazione ventricolare nella
popolazione sportiva
I blocchi bifascicolari (BBDx + EAS, BBDx + EPS) e
trifascicolari così come il blocco di branca sinistra
completo devono essere considerati come espressione di
una cardiopatia o di un processo patologico del sistema di
conduzione fino a quando non si dimostri il contrario.
Tachiaritmie
• Indicano le turbe del ritmo che si traducono in un aumento
non fisiologico della frequenza cardiaca, cioè non legato alla
normale accelerazione del ritmo sinusale.
• Possono originarsi a diversi livelli del sistema di conduzione
e del miocardio comune, ed essere causate da differenti
alterazioni delle proprietà elettrofisiologiche delle cellule
cardiache.
- ANORMALE AUTOMATISMO
(Aritmie focali).
- TURBA DELLA CONDUZIONE DELL’IMPULSO
(Aritmie da rientro).
- COMBINAZIONE E ATTIVITA’ TRIGGERATA.
Tachiaritmie
Sul piano strettamente clinico questi disturbi del ritmo
possono manifestarsi in modo:
- asintomatico.
- sintomatico.
Oltre al quadro clinico per una corretta e completa
valutazione clinico – prognostica è indispensabile la
individuazione di:
- SUBSTRATO.
- MECCANISMI ELETTROFISIOLOGICI.
Tachiaritmie
La prevalenza e la distribuzione di questi disturbi del ritmo
nella popolazione sportiva dipendono in primo luogo dalla
metodica di rilevazione utilizzata:
• ECG DI BASE
• ECG DINAMICO sec. HOLTER
• ESERCIZIO FISICO IN LABORATORIO O SUL CAMPO
Tachiaritmie
• Battiti ectopici ventricolari o sopraventricolari sono quasi
la regola in soggetti sani e fisicamente attivi o atleti durante
esercizio fisico in laboratorio o sul campo.
• Ciò è in relazione con:
- ETA’.
- INTENSITA’ E TIPO DI SFORZO.
- RELAZIONE INVERSA AL GRADO DI
ALLENAMENTO.
Tachiaritmie
Per quanto riguarda le aritmie da sforzo:
A)
il numero di BESV e /o BEV non è mai alto in assoluto.
B)
coppie atriali, polimorfismo ventricolare e/o coppie
ventricolari possono essere osservate anche in soggetti
senza aritmie a riposo, ma sempre in numero
estremamente ridotto.
C)
il tipo di sforzo e le modalità di effettuazione del recupero
possono influenzare significativamente la comparsa e la
distribuzione delle aritmie.
- Fattori che condizionano l’elevata vulnerabilità cardiaca alle aritmie nella fase di
recupero dopo lo sforzo
FASE DI RECUPERO DOPO SFORZO
Sbilanciamento vagale facilitato
da arresto brusco
Elevati livelli di catecolamine
circolanti
Squilibri ionici-metabolici
Rapido declino della FC , ridotta
protezione da overdrive
Ipokaliemia-magnesiemia,
ipoglicemia, specie dopo esercizi
prolungati ed in ambiente sfavorevole
Elevata vulnerabilità cardiaca alle
aritmie
Tachiaritmie
Il riscontro di tachiaritmie deve porre al cardiologo due
fondamentali interrogativi:
1)
si tratta di una variante della norma, un fenomeno
occasionale, o dell’espressione di alterazioni
elettrofisiologiche legate a patologie cardiache intercorrenti
o croniche?
2)
la loro presenza indica un rischio di complicanze cardiache
gravi (sincope, morte improvvisa) in conseguenza
dell’esercizio fisico?
•
•
UTILIZZARE TUTTI I MEZZI DIAGNOSTICI A DISPOSIZIONE.
PRENDERE IN ESAME TUTTI I POSSIBILI SUBSTRATI E/O
FATTORI ARITMOGENI.
Tachiaritmie
Fattori favorenti o scatenanti
• Propri dell’attività sportiva (intensità, durata, tipo di
sollecitazione emodinamica e neuroumorale).
• Infiammatori,
Infiammatori legati a patologie infettive acute croniche o di natura
reattiva.
• Metabolici,
Metabolici come l’ipoglicemia da sforzo o esotossicosi.
• Endocrini,
Endocrini specie ipertiroidismo.
• Farmacologici (stimolanti) ed umorali (squilibri elettrolitici).
• Legati al doping.
doping
Tachiaritmie
BATTITI ECTOPICI E TACHIARITMIE SOPRAVENTRICOLARI
1)
Raramente la presenza di battiti ectopici
sopraventricolari (BESV) rappresenta un problema clinico
rilevante nell’atleta.
2)
Il loro riscontro in forma complessa richiede l’esclusione di
fattori aritmogeni extracardiaci (caffè, alcool, farmaci
stimolanti).
3)
BESV frequenti e/o complessi possono essere associati a
prolasso mitralico e ad anomalie atriali minori.
4)
Rara, ma non eccezionale, è l’evenienza di ritmi ectopici
atriali o giunzionali attivi (cioè non da scappamento).
Tachiaritmie Sopraventricolari
• La tachicardia sopraventricolare (TPSV) riconosce la sua
origine in un fenomeno di rientro localizzato:
- intorno al nodo del seno.
- all’interno dell’atrio.
- nel nodo atrio – ventricolare.
- nodo atrio ventricolare e fascio accessorio.
• I meccanismi di scatenamento possono essere molteplici
(emozioni, sforzi bruschi). In taluni casi può essere scatenata
dall’esercizio fisico.
- TPSV a complessi stretti
- TPSV a complessi larghi.
Tachiaritmie sopraventricolari
• La fibrillazione atriale parossistica (FAP) solitaria in
assenza di cardiopatia organica dimostrabile è relativamente
rara nella popolazione sportiva giovanile.
• Più frequentemente ad insorgenza nel periodo successivo ad
allenamento/gara o a riposo o durante la notte piuttosto che
durante esercizio fisico.
• Possibilità che una FAP sia espressione di una miocardite, di
danni tossici, di natura farmacologica.
Tachiaritmie sopraventricolari
• In presenza di TPSV o FAP l’idoneità allo sport agonistico
potrà essere presa in considerazione quando sia esclusa la
presenza di:
- cardiopatia organica o di altre affezioni sistemiche
- una via accessoria atrio-ventricolare percorribile in
in senso anterogrado ad elevata frequenza ed una
disfunzione seno – atriale o atrioventricolare.
- un costante rapporto causa – effetto tra FAP e
sforzo fisico.
Battiti ectopici e tachicardie ventricolari
• Il riscontro durante visita di idoneità sportiva di battiti
ectopici ventricolari (BEV) all’ECG di base e/o durante
prova ergometrica è la causa più comune per la quale il
medico dello sport richiede l’effettuazione di esami
strumentali aggiuntivi e si rivolge per consulenza ai centri di
2°e 3°livello.
• Diagnosi differenziale tra BEV e BESV.
A favore dei BEV: - QRS mono o difasico
- aspetto rS o QR in V6
- QRS concordanti in tutte le precordiali
- asse QRS sul piano frontale tra i +90°e i -90°
Battiti ectopici ventricolari
• Un altro aspetto di discreta rilevanza riguarda la possibilità di
individuare la sede di origine dei BEV attraverso la
morfologia del QRS.
• Quindi:
BBdx
BEV
ASSE NORMALE O VERTICALE
BBSN
ASSE ORIZZONTALE
Battiti ectopici ventricolari
• Il riscontro di BEV in un soggetto praticante sport impone al
medico e al cardiologo dello sport uno studio attento
finalizzato a:
1) ricerca di patologie e substrati aritmogeni (cardiomiopatie,
miocarditi, PVM).
2) definizione delle caratteristiche elettrocardiografiche ed
elettrofisiologiche dei BEV (analisi del numero e complessità
all’Holter e comportamento al test ergometrico).
Battiti ectopici ventricolari
Ai fini del giudizio di idoneità dovrebbero essere considerati
sfavorevoli gli aspetti seguenti:
1) La presenza di BEV frequenti (più di 30/ora), polimorfi,
coppie strette, triplette o salve di TV non sostenute,
fenomeno R/T
2) Un chiaro peggioramento o la comparsa di BEV con lo sforzo
fisico esaminato globalmente comprendendo anche il periodo
di recupero.
Tachicardie ventricolari
Un aritmia ventricolare non rara nei giovani sportivi è il ritmo
idioventricolare accelerato (RIVA).
(RIVA)
- Ritmo regolare con QRS slargato.
- Frequenza tra 60 e 100 battiti al minuto.
- In competizione con il normale ritmo sinusale.
- Considerata benigna e quindi in genere con
giudizio di idoneità fovorevole, anche se più
ravvicinato.
Tachicardie ventricolari
Mentre è possibile, con relativa frequenza e spesso in modo
casuale, osservare in giovani sportivi una tachicardia
ventricolare non sostenuta (TVNS) più raro è il riscontro di
una tachicardia ventricolare sostenuta (TVS):
(TVS)
- Tachicardia ventricolare comune, monomorfa.
- Tachicardia ventricolare monomorfa da sforzo
(catecolamino – sensibile).
- Tachicardia ventricolare sostenuta sensibile alle
catecolamine ma con polimorfismo del QRS.
- Tachicardia ventricolare sostenuta fascicolare.
Screening
Scopi principali del documento:
1)
Rinforzare il concetto della necessità di una
valutazione medica precompetitiva di tutti i giovani
atleti coinvolti in programmi sportivi organizzati sulla
base di una provata efficacia di uno screening
sistematico con ECG a 12 derivazioni (unito a storia
clinica ed esame obiettivo) nell’ indentificare
cardiopatie sottostanti e nel prevenire la morte
improvvisa.
2)
Raccomandare un comune protocollo di screening
europeo basato essenzialmente sull’ ECG a 12
derivazioni.
SUDDEN CARDIAC DEATH
IN YOUNG ATHLETES
A competitive athlete
is one who participates
in an organized team
or individual sport that
requires regular
competition against
others and requires
vigorous training
Epidemiologia della morte improvvisa in
giovani atleti competitivi
• Incidenza di morte improvvisa del 2.3 per 100.000 atleti
/anno per tutte le cause, 2.1 per 100.000 atleti /anno da
causa cardiovascolare (Regione Veneto).
• La morte cardiaca negli atleti mostra una chiara predilezione
per sesso, con una netta predominanza maschile
(rapporto 10 : 1).
1)
Epidemiologia della morte improvvisa in
giovani atleti competitivi
• L’attività sportiva competitiva aumenta di 2.5 volte il
rischio di morte improvvisa negli adolescenti e nei
giovani adulti.
• I giovani atleti morti improvvisamente erano
affetti da malattie cardiovascolari silenti
(cardiomiopatie, origine anomala delle coronarie,
cardiopatie congenite).
Cardiovascular causes of sudden cardiac
deaths in young competitive athletes
29%
5%
HCM
Poss HCM
Anom LMCA
9%
Oth cor anom
10%
10%
37%
Myocarditis
Others
Maron et al, Cardiology Clinics 1996 ; 14 : 196
Noncardiovascular causes of
death
7%
20%
7%
7%
46%
Blunt chest impact
drug abuse
bronchospasm
heat stroke
embolism
drowning
13%
Maron BJ et al, JAMA 1996 ; 276 : 199 - 203
Sports engaged in at the time
of sudden death
50
40
30
20
No of athletes
Swimming
Baseball
Soccer
Track
Football
0
Basketball
10
Maron BJ et al, JAMA 1996 ; 276 : 199 - 203
GIOVANI ATLETI
COMPETITIVI
Storia familiare e personale,esame fisico, ECG
12 derivazioni, test da sforzo submassimale
riscontri negativi
idoneo per la
competizione
riscontri positivi
non evidenza di malattie
cardiovascolari
ulteriori approfondimenti
(ECO, RMN, stress test,
biopsia, SEFI)
diagnosi di malattie cardiovascolari
gestione in accordo con protocolli
stabiliti
Conclusioni
• L’attività sportiva non è di per sé una causa di
aumentata mortalità; piuttosto essa agisce come
trigger di arresto cardiaco sovrapposto a quelle
situazioni patologiche cardiovascolari
predisponenti alle aritmie ventricolari pericolose
per la vita.
• Quindi sembra eticamente, clinicamente e dal
punto di vista medico - legale giustificabile il
fatto che debba essere prodotto ogni sforzo per
riconoscere in tempo utile quelle patologie che
pongono l’atleta a rischio.
