soccorso al traumatizzato

(Per uso esclusivo d’Ufficio)
COMANDO IN CAPO DELLA SQUADRA NAVALE
IL SOCCORSO AL TRAUMATIZZATO
MANUALE PER IL MEDICO DI BORDO
Schemi diagnostici e protocolli terapeutici
nella traumatologia di bordo
in pace ed in guerra
EDIZIONE FEBBRAIO 2001
(Per uso esclusivo d’Ufficio)
(Per uso esclusivo d’Ufficio)
COMANDO IN CAPO DELLA SQUADRA NAVALE
IL SOCCORSO AL TRAUMATIZZATO
MANUALE PER IL MEDICO DI BORDO
Schemi diagnostici e protocolli terapeutici
nella traumatologia di bordo
in pace ed in guerra
EDIZIONE DICEMBRE 2000
- I (Per uso esclusivo d’Ufficio)
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
Comando in Capo della Squadra Navale – Ufficio Pubblicazioni
Copie Stampate 160
- II Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
I N D I C E
G E N E R A L E
ARGOMENTO
PAGINA
I
Frontespizio
III
………………………………………………………………………………….
V
Atto
di
VII
approvazione…………………………………………………………………………
XIII
Elenco
di
XV
distribuzione………………………………………………………………………
XVII
I
n
d
i
c
e
EAP-1
………………………………………………………………………………………
Registrazione
aggiunte
e
varianti……………………………………………………………
Prefazione
……………………………………………………………………………………
Introduzione…………………………………………………………………………………
Elenco aggiornato delle pagine…………………………………………………………..
1-1
CAPITOLO 1 VALUTAZIONE PRIMARIA
1-1
1. Priorità nella valutazione e trattamento degli infortunati ………………………….
a) La prima valutazione………..………………………………………………………
1-1
1-1
b) Priorità di trattamento ………………………………………………………………
1-1
c) L’approccio al paziente……………………………..………………………………
d) Le domande al paziente …….……………………………………………………
1-1
1-1
e) Anamnesi….. ………………………………….……………………………………
f) Valutazione della gravità …………………………..………………………………
1-2
1-2
g) Il trattamento logico …………………………………………………………….
1-2
2. Valutazione primaria della rianimazione……………………………………………
1-2
a) Identificazione condizioni..………………………………………………………..
b) Airways………………..…………………………………………………………….
1-2
1-3
c) Respirazione…………….…………………………..………………………………
d) Circolazione …………….. …….……………………………………………………
1-4
1-5
e) Valutazione neurologica…………………………………………………………….
1-6
f) Exposure..…………………………………………………………………………….
1-6
3. Fase della rianimazione d’urgenza…………………………………………………
1-8
4. Fase della valutazione secondaria………………………………………………….
5. Fase della terapia definitiva ………………………………………………………….
1-10
6. Rivalutazione del paziente o valutazioni successive………………………………
1-11
7. Anamnesi ……………….………………………………………………………………
1-11
1-13
8. Documentazione e considerazioni legali……………………………………………
1-13
a) Registrazione………………………………………………………………………..
1-14
b) Consenso al trattamento …………………………………………………………..
c) Evidenza di dolo……………………………………………………………………
1-14
6. Riassunto………………………………………………………………………………..
1-14
CAPITOLO 2 TRATTAMENTO DELLE VIE AEREE E VENTILAZIONE…………..
2-1
1. Introduzione………………………………………………………………………………
2-1
2. Compromissione delle vie aeree e della ventilazione …………………………….
2-1
a) Sospetto……………………………………………………………………………
2-1
b) Riconoscimento…………….……………………………………………………..
2-2
2-3
3.Trattamento………………………………………………………………………………
a) Obiettivi……………………………………………………………………………
2-3
2-3
b) Trattamento vitale di base………………………………………………………
c) Interventi avanzati sulle vie aeree …………………………………………….
e tabella “algoritmo decisionale da seguire” …………………………………
2-4
d) Descrizione delle tecniche ……………………………………………………..
2-5
2-8
e) Ossigenazione e ventilazione ………………………………………………….
CAPITOLO 3 SHOCK EMORRAGICO
1. Introduzione …………….…………………………….………………………………..
2.
Lo
shock
emorragico
nel
paziente
traumatizzato
……………………………………..
3. Valutazione iniziale del paziente …………………………………………………..
a) Riconoscimento dello shock…………………………………………………….
b) Differenziazione clinica dell’eziologia …..……………………………………
VII
3-1
3-1
3-1
3-4
3-4
3-4
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
segue: I N D I C E G E N E R A L E
ARGOMENTO
PAGINA
4: Trattamento iniziale dello shock emorragico ……………………………………..
3-5
a) Situazione di emergenza ….…………………………………………………….
3-5
b) L’approccio al paziente …………..……………………………………………..
3-6
5. Valutazione della risposta e continuazione della terapia ………………………….
3-6
a) Generalità ………………. ….……………………………………………………
3-6
b) Bilancio acido-base ………………………………………………………………
3-7
6. Decisioni terapeutiche ……………………………………. ………………………….
3-7
a) Risposta rapida ………. ….……………………………………………………
3-7
b) Risposta trasitoria ………………………………………………………………
3-7
c) Risposta minima ………………………………………………………………..
3-7
7. Emotrasfusioni ……..……………………………………. ………………………….
3-8
a) Tipo di sangue ….……. ….……………………………………………………
3-8
b) Filtri per il sangue ………………………………………………………………
3-8
c) Riscaldamento dei liquidi ……………………………………………………..
3-8
d) Coagulopatia ……………………………………………………………………
3-8
e) Somministrazione di calcio ……………………………………………………
3-9
8. Pantaloni pneumatici antishock (MAST) …………………………………………
3-9
9. Possibili errori nella diagnosi e tgrattamento dello shock ……………………….
3-9
a) Età …………… ….……. ….……………………………………………………
3-9
b) Atleti ……………. ………………………………………………………………
3-9
c) Farmaci …………………. ……………………………………………………..
3-9
d) Ipotermia …. ……………………………………………………………………
3-9
e) Pacemaker ……………………………………………………………………..
3-9
10. Evitare le complicanze ……………………………………………………………
3-9
a) Ripristino del volume ematico ….…….………………………………………
3-9
b) Monitorizzare la pressione …………….……………………………………
3-10
c) Considerare problemi ventilatori………………….…………………………..
3-10
d) Rivalutare e seguire il paziente fino al trattamento definitivo ……………..
3-10
11. Riassunto ……………………………………………………………………………
3-10
4-1
CAPITOLO 4 TRAUMA TORACICO
1. Introduzione …………….…………………………….………………………………..
4-1
a) Fisiopatologia …………………….………………………………………………
4-1
a) Approccio per il trattamento ……….………………………………………….
4-1
2. Sorveglianza primaria nel trauma toracico con pericolo di vita
4-1
…….………………..
4-1
a) A. Vie aeree ……….…………….………………………………………………
4-1
b) B. Respiro …………………..……….………………………………………….
4-2
c) C. Circolazione …………………………………………………………………
4-2
3. Lesioni toraciche che mettono in pericolo la vita
4-2
identificabili
durante
la
sorveglianza
primaria
4-2
………………………………………………………………….
4-2
a) Ostruzioni ………………………………………………………………………….
b) Pneumotorace iperteso ………………………………………………………….
c) Pneumotorace aperto ……………………………………………………………
d) Emotorace massivo ………………………………………………………………
e) Lembo toracico ……………………………………………………………………
f) Tamponamento cardiaco ………………………………………………………..
4. Lesioni toraciche potenzialmente letali identificabili nel corso della sorveglianza
secondaria ………………………………………………………………………………
5. Altre manifestazioni di lesioni toraciche ……………………………………………..
a) Enfisema sottocutaneo ………………………………………………………….
b) Lesioni da schiacciamento………………………………………………………
c) Pneumotorace semplice…………………………………………………………
VIII
4-3
4-3
4-3
4-4
4-8
4-8
4-8
4-9
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
segue: I N D I C E
G E N E R A L E
ARGOMENTO
d) Emotorace ………. ………………………………………………………………
e) Fratture costali ……………………………………………………………………
6. Riassunto ……………………………………………………………………………….
CAPITOLO 5 I TRAUMI DELL’ADDOME
1. Introduzione…………………………………………...……………………………….
a) Sospetto …………………………………………………………………………….
b) Traumi chiusi verso traumi penetranti …………………………………………..
c) Regioni dell’addome ………………………………………………………………
2. Meccanismo dell’azione traumatica …..…………...…………………………….
a) Traumi chiusi …………………………………………………………………….
b) Traumi penetranti ………………………………………………………………..
3. Esame obiettivo ……………………………………………………………………
4. Fase iniziale del trattamento del traumatizzato ………………………………..
a) La rianimazione…………………………………………………………………
b) Il condizionamento del paziente………………………………………………
5. Indicazioni all’intervento chirurgico d’urgenza …………………………………
a) Traumi chiusi …………………………………………………………………….
b) Traumi penetranti ………………………………………………………………..
6. Lesioni del tratto genitourinario …………………………………………………..
7. Emorragie da fratture del bacino e da lesioni associate ……………………………
CAPITOLO 6 TRAUMI CRANICI
1. Introduzione…………………………………………...……………………………….
2. Cenni di anatomia e fisiologia ………………………………………………………
a) Anatomia ………………………………………………………………………….
b) Fisiopatologia ……………………………………………………………………..
3. Valutazione del trauma cranico ………………………………………………………
a) Il danno cerebrale primitivo ………………………………………………………
b) Il danno cerebrale secondario……………………………………………………
c) L’incidenza del danno …………………………………………………………….
d) Anamnesi …………………………………………………………………………
e) Valutazione dei segni vitali ………………………………………………………
f) Mini esame neurologico ………………………………………………………….
Scala del coma di Glasgow…………………………………………………….
g) Valutazioni speciali …………………………………………………………….
4. Tipi specifici di danno cranico ……………………………………………………..
a) La valutazione iniziale ………………………………………………………….
b) Prevenire le cause …………………………………………………………….
c) Classificazione dei traumi cranici ………………………………………………
PAGINA
4-9
4-9
4-10
5-1
5-1
5-1
5-1
5-1
5-2
5-2
5-2
5-2
5-3
5-3
5-3
5-3
5-4
5-4
5-5
5-6
6-1
6-1
6-1
6-1
6-3
6-4
6-4
6-4
6-5
6-5
6-5
6-5
6-6
6-7
6-8
6-8
6-8
6-8
d) Fratture craniche ………………………………………………………………..
e) Danni cerebrali …………………………………………………………………..
f) Concussione ……………………………………………………………………..
g) Danno assonale diffuso ………………………………………………………..
h) Danni focali ……………………………………………………………………….
i) Contusione ……………………………………………………………………….
j) Emorragie intracraniche ………………………………………………………..
k) Emorragia meningea ……………………………………………………………
l) Emorragie e lacerazioni cerebrali ……………………………………………..
5. Assistenza d’urgenza ai traumatizzati cranici
6-9
6-10
6-10
6-10
6-10
6-11
6-11
6-11
6-12
6-12
6. Criteri di Triage/evacuazione ……………………………………………………….
e Tabella “Rischio relativo di lesione traumatica”
…………………………………
6-15
6-15
7. Altre manifestazioni del danno cranico ……………………………………………..
IX
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
segue I N D I C E G E N E R A L E
ARGOMENTO
PAGINA
7-1
CAPITOLO 7 LESIONI DELLA COLONNA E DEL MIDOLLO SPINALE
1. Introduzione …………………………………………………………………………
7-1
7-1
2. Anamnesi ……………………………………………………………………………
3. Valutazione …………………………………………………………………………
7-1
7-1
a) Valutazione dei casi sospetti ……………………………………………………
b) Valutazione della colonna vertebrale …………………………………………
7-2
c) Valutazione neurologica delle lesioni del midollo spinale ……………………
7-2
d) Shock neurogeno e spinale ……………………………………………………..
7-3
7-3
e) Effetti su altri organi ……………………………………………………………..
f) Radiologia ……………………………………………………………………….
7-4
7-4
4. Tipi di lesione vertebrale…………………………………………………………….
a) Fratture e dislocazioni della colonna …….……………………………………
7-4
b) Lesioni del tratto cervicale ………………………………………………………….
7-4
c) Fratture della colonna toracica …………………………..………………………..
7-5
d) Fratture toracolombari ….…………………………………………………………..
7-5
e) Fratture lombari ……………………………………………………………………..
7-5
7-5
f) Ferite ………………………………………………………………………………….
7-5
5. Trattamento …………………………………………………………………………
7-5
a) Immobilizazione ………….………………………………………………………
7-6
b) Liquidi infusionali …………………………………………………………………
7-6
c) Farmaci ……………………………………………………..……………………..
7-6
d) Trasferimento ……………………………………………………………………..
6. Riassunto ……………………………………………………………………………..
7-6
8-1
CAPITOLO 8 TRAUMI DELLE ESTREMITA’
1. Introduzione …………………………………………………………………………
8-1
2. Prima valutazione …………………………………………………………………
8-1
3. Valutazione secondaria ……………………………………………………………
8-1
4. Trattamento definitivo …………………………………………….……………….
8-1
5. Valutazione delle estremità …………………………………….…………………
8-1
a) Storia …………..………….………………………………………………………
8-1
b) Esame obiettivo ……………………………………………………………….….
8-3
6. Valutazione delle fratture …………………………………………………………..
8-3
a) Lesioni delle estremità ….………………………………………………………
8-4
b) Lesioni con pericolo per l’arto ………………………………………………….
8-4
8-4
c) Fratture o lesioni combinate ……………………………..……………………..
d) Fratture occulte …………………………………………………………………
7. Valutazione della perdita ematica ……………………………………………….
a) Lesioni chiuse …………….………………………………………………………
b) Lesioni esposte ..………………………………………………………………….
8. Valutazione delle lussazioni e delle fratture-lussazioni ………………………..
9. Valutazione del danno vasculonervoso ………………………………………….
a) Lesioni vascolari ….………………….……………………………………………
b) Lesioni nervose ………………………………………………………………….
10. Alterazioni vascolari ……………………………………………………………….
a) Segni suggestivi di una lesione ………………………..……………………….
b) Lesioni non evidenti ………………………………………………………………
c) Casi di sospetta lesione vascolare…………………………………………….
d) Caso
di
sospetta
lesione
arteriosa
…………………………………………………
e) Quadro da dolore ischemico …………………………………………………….
11. Sindrome
compartimentale
……………………………………………………………
a) Segni e sintomi della sindrome compartimentale …....……………………….
b) Terapia …………………………………………………………………………….
X
8-5
8-6
8-6
8-6
8-6
8-7
8-7
8-7
8-8
8-8
8-8
8-8
8-9
8-9
8-9
8-9
8-10
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
segue I N D I C E G E N E R A L E
ARGOMENTO
12. Amputazioni …………………………………………………………………………..
13. Trattamento dei traumi degli arti
…………………………………………………….
a) Problemi potenzialmente letali ………. …….……………………………………
b) Fratture ………………… ………………………………………………………….
c) Lesioni delle articolazioni ….. …………………………..………………………..
d) Sindrome compartimentale ……………………………………………………..
e) Antibioticoterapia ………………………………………………………………..
f) Controllo del dolore ………………………………………………………………
g) Profilassi antitetanica ………………… …….……………………………………
h) Immobilizzazione …….. ………………………………………………………….
14. Riassunto …………………………..………………………………………………...
CAPITOLO 9 LESIONI DA CALDO E DA FREDDO
1. Introduzione …………………………………………………………………………
2. Misure salvavita immediate nelle ustioni …………………………………………
a) Insufficienza respiratoria …….………. …….……………………………………
b) Arresto del processo di ustione ………………………………………………….
c) Accesso intravenoso ….. …………………………..………………………..
3. Valutazione del trauma da ustione ………………………………………………
a) Anamnesi …….……………………….…….……………………………………
b) Valutazione della superficie ..………………………………………………….
c) Valutazione della profondità …………………………..………………………..
4. Stabilizzazione del paziente ustionato ………………………….……………….
a) Esame fisico ….……………………….…….……………………………………
b) Vie aeree ……………………...………………………………………………….
c) Volume ematico circolante ………….. …………………………..………………
d) Cartella clinica …………………………………………………………………….
e) Valutazioni basali ………………………………………………………………..
f) Ustioni circonferenziali degli arti ………………………………………………..
g) Ustioni circonferenziali del torace ………………………………………………
PAGINA
8-10
8-10
8-10
8-10
8-11
8-12
8-12
8-12
8-12
8-12
8-14
9-1
9-1
9-1
9-1
9-2
9-2
9-2
9-2
9-2
9-3
9-3
9-3
9-3
9-4
9-5
9-5
9-5
9-5
h) Inserimento di sondino …………………………………………………………..
i) Narcotici, analgesici e sedativi ………………………………………………….
5. Cura delle ferite ………………………………………………….…………………
6. Esigenze di ustioni particolari ……………………………………………………..
a) Ustioni chimiche ………….………………………………………………………
b) Ustioni elettriche …………….. ………………………………………………….
7. Criteri per il trasferimento ………….……………………………………………….
a) Tipo di danno …………….………………………………………………………
b) Procedure di trasferimento ……………………………………………………….
8. Riassunto …………………………………………………..………………………..
a) Le ustioni ….….……………………….…….……………………………………
b) La gravità ……………………...………………………………………………….
c) Sintomatologia ……………………….. …………………………..………………
d) Primo soccorso ustioni lievi …………………………………………………….
e) Pronto soccorso ustioni gravi …………………………………………………..
9. Lesioni
da
freddo
………………………………………………………………………
a) Gravità delle lesioni ……………………………….…....……………………….
b) Ttipi di lesioni da freddo …………………………………………………………
c) Ipotermia …………………………………………………………………………..
10.
Assideramento in
acqua ………………………………………………………….
a) Generalità ……… ……………………..…….……………………………………
b) Complicanze del raffreddamento ……………………………………………….
c) Meccanismi di compenso …..…………………………..………………………..
XI
9-6
9-6
9-6
9-6
9-6
9-7
9-7
9-7
9-7
9-7
9-7
9-8
9-8
9-9
9-9
9-10
9-10
9-10
9-10
9-10
9-10
9-11
9-11
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
segue I N D I C E G E N E R A L E
ARGOMENTO
d) Fisiopatologia del riscaldamento dopo assideramento ……………………..
e) Sintomatologia …………………………………….……………………………..
f) Postumi dopo il recupero ed il riscaldamento …..……………………………
g) Principi di terapia …………………… …….……………………………………
h) Terapie di supporto ……………………………………………………………….
11. Congelamento …………………..……………………………………………….…..
a) Definizioni e generalità ……………..…….……………………………………
b) Sintomatologia ………………….……………………………………………….
c) Pronto soccorso ……….…..…………………………..………………………..
CAPITOLO 10 LA RIANIMAZIONE NEL FOLGORATO
1. Generalità …………………………………………………………………………
2. Definizioni ……………………….…………………………………………………
3. Manifestazioni cliniche ……………………………………………………………
a) Manifestazioni cliniche precoci …………………………………………………
b) Manifestazioni cliniche tardive …………………………………………….….
4. Trattamento …………….…………………………………………………………..
a) Trattamento immediato ….………………………………………………………
b) Pronto soccorso ………………………………………………………………….
c) Obiettivi terapeutici ………………………………………..……………………..
CAPITOLO 11 LA RIANIMAZIONE NELL’ANNEGATO
1. Annegamento ………………………………………………………………………
2. Semi annegamento ……………….…………………………………………………
3. Annegamento secondario …………………………………………………………
4. Fisiopatologia …………….…………………………………………………………..
5. Riepilogo effetti polmonari …………………………………………………………..
PAGINA
9-11
9-12
9-12
9-12
9-14
9-14
9-14
9-14
9-15
10-1
10-1
10-2
10-2
10-2
10-4
10-4
10-5
10-5
10-5
11-1
11-1
11-1
11-1
11-1
11-4
6. Casi particolari ……………………………………………………………………….
7. Quadro clinico ……………………………………………………………………….
a) Fase iniziale ….……………………………………………………………………
b) Fase ospedaliera ………………………………………………………………….
c) complicanze ………..………………………………………..……………………..
8. Trattamento e primi soccorsi ……………………………..…………………………
9. Trattamento successivo ……………………………………..……………………..
CAPITOLO 12 NOZIONI DI OSTETRICIA: IL PARTO D’EMERGENZA
1. Introduzione …..………………………………………………………………………
2. Gravidanza e parto ……………….…………………………………………………
a) Generalità ….……………………………………………………………………
b) Strategia di trattamento immediato …………………………………………….
c) Travaglio …………..………………………………………..……………………..
3. Diagnosi di travaglio in atto ……………………………..…………………………
a) Anamnesi ….………………………………………………………………………
b) Tempistica ………………………………..……………………………………….
c) Ispezione …………..………………………………………..……………………..
d) Preparazione del feto ……………………………………………………………
4. Preparazione al parto ………………………………..………………………………
a) Equipaggiamento ………………………………..…………………………………
b) Predisposizioni ………………………………..……………………………………
5. Intervento ………………………………..…………………………………………….
CAPITOLO 13 LINEE GUIDA PER IL TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE
11-4
11-4
11-4
11-5
11-5
11-6
11-7
12-1
12-1
12-1
12-1
12-1
12-2
12-2
12-2
12-2
12-3
12-3
12-3
12-3
12-4
12-4
13-1
CRITICO
1. Premessa …..………………………………………………………………………
2. Standard minimi per il trasporto all’interno della struttura ………………………
3. Standard minimi per il trasporto in altro luogo di cura …..………………………
XII
13-1
13-2
13-3
Originale
Introduzione
1.
Principi cardine dell’organizzazione Sanitaria Militare
in mare, secondo gli STANAG NATO, sono il “Triage” e la
”Catena di Evacuazione” per livelli progressivi di cure
mediche.
2.
L’esperienza dei servizi sanitari impegnati nei più
sanguinosi
conflitti
del
nostro
secolo
ha
dimostrato
l’efficacia della rianimazione aggressiva e della terapia
chirurgica precoce nel ridurre il numero delle morti precoci
e tardive, secondo la “distribuzione trimodale” delle morti
per trauma, tra le vittime dei combattimenti.
Morti
Immediate
Intervallo
temporale
primi minuti dopo il
trauma
prime ore (2 - 3 ore)
dopo il trauma
Cause del decesso
gravi lacerazioni o spappolamenti di organi
vitali (cervello, cuore, organi interni, etc.)
Precoci
importanti emorragie interne (cranio, torace,
addome), od a gravi perdite ematiche dovute
a lesioni multiple anche se di minore entità
Tardive
giorni o settimane complicanze quali la sepsi o l’insufficienza
dopo il trauma
multi-organo.
Tab. 1 - Distribuzione Trimodale delle morti per trauma (Bellamy
modificato)
3.
I fattori che influenzano la sopravvivenza dei feriti in
battaglia sono molteplici ed includono:
l’età, il tempo di trasporto, l’agente vulnerante, le
disponibilità logistiche ospedaliere e la possibilità di
assicurare un trattamento chirurgico precoce. L’esperienza
indica tuttavia che nonostante la programmazione e previsione
di tutti gli altri fattori, i più importanti per la
sopravvivenza
sono
la
rapidità
di
trasporto,
le
predisposizioni logistiche, la rianimazione, stabilizzazione
e chirurgia precoce.
4. Lo scenario marittimo
a) A differenza della maggior parte delle realtà sanitarie
Nazionali, dove il soccorso al traumatizzato viene condotto
ad opera di “Equipes medico-infermieristiche” specializzate,
il medico a bordo si trova ad essere quasi sempre solo,
senza
possibilità
di
ricevere
un
supporto
diagnostico/terapeutico
competente
talvolta
anche
per
giorni. Per questa ragione è necessario che acquisisca la
dovuta familiarità
con alcune
procedure e
manovre di
diagnosi e terapia d’urgenza, che gli consentano, da un lato
di
affrontare
in
maniera
sistematica
e
razionale
l’emergenza, e dall’altro che lo mettano al riparo da
possibili ricadute negative di carattere medicolegale.
b) L’applicazione del protocollo di intervento indicato nella
presente pubblicazione, consente infatti di affrontare in
maniera sistematica e razionale qualsiasi tipo di emergenza,
dettando le priorità nelle azioni da intraprendere.
c) Il compito del medico di bordo è quello di assicurare la
sopravvivenza immediata e mettere il o i pazienti nelle
condizioni di essere trasferiti presso un luogo di diagnosi
e cura di livello superiore, astenendosi da trattamenti
eroici o da atti operativi che esporrebbero inevitabilmente
il paziente a rischi aggiuntivi non giustificati, a
prescindere
dalla
particolare
abilità
e
dalla
specializzazione del singolo medico.
d) Il medico di bordo infatti non dispone dei sussidi
diagnostici
laboratoristico
e
radiologico,
appannaggio
esclusivo delle Unità maggiori equipaggiate con presidi di
“Augmented second level”, per cui l’indicazione all’indagine
strumentale
rappresenta
un
giustificato
motivo
per
richiedere il dirottamento dell’Unità Navale allo scopo di
consentire il trasferimento del paziente nel tempo più
conveniente.
e) Il medico inoltre, deve sempre tenere presente la
particolare situazione logistica nella quale si trova ad
operare, gravata da condizionamenti di natura extrasanitaria
quali:
(1)
pericolo di epidemie,
(2)
afflusso dei feriti ad ondate successive,
(3)
rischi evolutivi del combattimento navale,
(4)
condizioni tattico-strategiche
(5)
difficoltà di collegamento e trasporti,
(6)
comunicazioni
e
sfruttamento
della
loro
intercettazione,
(7)
limitata disponibilità di energia, acqua, rifornimenti,
attrezzature, etc., nonché dei tempi e delle peculiari
problematiche che l'evacuazione medica presenta in
ambito marittimo dove è necessario tenere conto di
molteplici fattori quali:
(a) la condizione clinica del paziente;
(b) la
distanza
dei
presidi
di
Secondo
Livello
e
l'eventualità di raggiungere direttamente il 3° e 4°
Livello;
(c) le condizioni meteorologiche;
(d) le condizioni della piattaforma;
(e) la presenza di combattimenti in corso;
(f) il rischio evolutivo e la minaccia di mezzi
insidiosi
(campi
minati,
etc.)
che
possono
rappresentare un rischio per i mezzi di soccorso;
- XVIII -
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(g)
f)
il tempo disponibile in relazione al numero di
pazienti da trasportare ed alla capacità dei mezzi
di trasporto.
L’iter di valutazione e le procedure di trattamento
contenute
in questo capitolo, sono presentate come passi
sequenziali in ordine di importanza, per comodità di
esposizione didattica. In realtà, ove possibile, questi
passi devono essere portati avanti simultaneamente. La
descrizione analitica delle singole attività costringe a
trattare separatamente quello che invece sul campo si svolge
in un ristrettissimo lasso di tempo.
- XIX -
Originale
(r.b.)
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
Prefazione
Scopo della presente pubblicazione è di fornire ai Medici
di Bordo una guida pratica sulla metodologia diagnostico
terapeutica da seguire nella gestione del paziente gravemente
traumatizzato.
Nella stesura del testo sono stati recepiti i suggerimenti
dei Capi Componente Sanitaria delle UU.NN. della S.N., che hanno
consentito di effettuare una revisione critica del testo. In
particolare sono stati rivisitati gli argomenti già trattati ed
è stato aggiunto il capitolo relativo all’Ostetricia d’urgenza,
in considerazione del crescente impegno della Forza Armata nel
campo della salvaguardia della vita umana in mare nell’ambito
dell’attività anti immigrazione clandestina.
Nella scelta dei nuovi capitoli e delle aggiunte effettuate
agli
argomenti
già
trattati,
non
sono
state
prese
in
considerazione
richieste
non
pertinenti,
come
notizie
e
considerazioni
di
natura
Medico-Legale,
trattamento
degli
infortuni iperbarici, problematiche di natura psichiatrica,
indicazioni sul tipo di attrezzature e dispositivi sanitari da
impiegare, in quanto argomenti che esulano dall’obiettivo del
manuale stesso e già oggetto di specifiche pubblicazioni
dedicate, per le quali si sarebbe rischiato di fornire
un’inutile duplicazione o sovrapposizione.
L’opera integra e completa gli strumenti didattici messi a
disposizione del personale sanitario di bordo, facendo seguito
ai manuali “Corso di primo soccorso per il personale imbarcato”
(ed. 1997) “Nozioni di pronto soccorso per le Unità della
Squadra Navale Sprovviste di Medico” (ed. febbraio 2000) e
“Sussidio didattico per le squadre di barellieri soccorritori a
bordo delle Unità della Squadra Navale” (ed. aprile 2000), ai
quali si rimanda per gli argomenti in comune e la raccolta
iconografica.
Allo scopo di evitare possibili confusioni con protocolli
operativi già esistenti, si è provveduto a modificare anche il
titolo della pubblicazione, ritenendo l’attuale, che annulla e
sostituisce la precedente, più rispondente alle specifiche
esigenze per le quali l’opera è stata concepita.
Per motivi di ordine tecnico e giuridico, l’impiego del
manuale è da intendersi riservato ad uso esclusivo di ufficio
all’interno delle infermerie di bordo e non è consentito il suo
impiego, la divulgazione, la copia o duplicazione in tutto od in
parte all’esterno delle strutture militari.
La
presente
pubblicazione
annulla
e
sostituisce
la
precedente inviata a titolo sperimentale da questo A.C. con fg.
nr. 25659/SAN in data 21 dicembre 1998.
- XV -
Originale
(r.b.)
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
CAPITOLO 1
VALUTAZIONE PRIMARIA
1. PRIORITA’ NELLA VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEGLI INFORTUNATI
a) La prima valutazione che il medico di bordo deve fare, è
l’applicazione dei criteri del TRIAGE: esso consiste nella
selezione dei pazienti, che vengono ordinati in base alla
loro necessità di trattamento con la definizione delle
priorità. La selezione deve avvenire in base alla “Priorità
di trattamento”, “Tipologia della lesione”, Priorità di
trasferimento”.
b) E’ necessario adottare comportamenti differenti a seconda
dei due tipi di situazione in cui si applica il criterio del
Triage per “Priorità di Trattamento”:
(1)
Quando il numero dei pazienti e la severità delle loro
lesioni non eccede la capacità di trattamento del luogo
dove viene prestato il soccorso: i pazienti con problemi
pericolosi per la vita e quelli che hanno sostenuto
lesioni multiple a più sistemi, vanno trattati per primi.
(2)
Quando il numero dei pazienti e la severità delle loro
lesioni eccede la capacità di trattamento della struttura
che presta il soccorso: tra i pazienti con problemi
pericolosi per la vita, vanno trattati per primi quelli
con le maggiori possibilità di sopravvivenza e che
necessitano
di
una
minore
spesa
di
tempo,
di
equipaggiamento e di materiale di consumo, oltre che di
personale.
c) L’approccio al paziente critico deve iniziare in maniera
standardizzata con la domanda “Che cosa è successo?”: la
risposta da parte dell’infortunato fornisce al soccorritore
le seguenti informazioni:
(1)
Pervietà e funzionalità delle vie aeree delle vie aeree
(2)
Stato neurologico
d) Mentre formula la domanda il soccorritore deve valutare:
(1)
il polso del paziente
(2)
il colorito cutaneo/mucoso
(3)
il tempo di riempimento capillare
e)
E’ importante altresì ottenere una corretta anamnesi
(ricavata dai familiari in caso di in possibilità da parte
1-1
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
del paziente) e la storia dell’evento traumatico (ricavata
dai soccorritori), per poter valutare l’entità del trauma,
il
meccanismo
dell’azione
traumatica,
l’influenza
di
eventuali patologie preesistenti che possono aggravare
l’entità del danno subito, evitare di sottovalutare o
trascurare lesioni maggiori o fattori medici preesistenti
che potrebbero compromettere
l’esito del paziente o
prolungare il periodo di degenza.
f) La valutazione della gravità del paziente si basa su:
(1)
Tipo di lesione
(2)
Stabilità dei segni vitali
(3)
Meccanismo dell’evento traumatico.
g) Il trattamento logico sequenziale si articola in 4 momenti
fondamentali:
(1)
Valutazione primaria delle funzioni vitali
(2)
Rianimazione tesa al ripristino delle funzioni vitali
(3)
Valutazione secondaria dettagliata
(4)
Inizio della terapia definitiva.
2. VALUTAZIONE PRIMARIA: “A B C D E” DELLA RIANIMAZIONE:
a) Durante la valutazione primaria vanno identificate le
condizioni pericolose per la vita e il loro trattamento deve
iniziare simultaneamente alla diagnosi, secondo la scaletta
mnemonica:
(1)
A - Airways
della loro
cervicale
(2)
B - Breathing Controllo
ventilazione
(3)
C
(4)
(5)
Apertura delle vie aeree e mantenimento
pervietà, con controllo della colonna
del
- Circulation
Controllo
sangue e delle emorragie
D - Disability
respiro
della
e
della
circolazione
del
Controllo dello stato neurologico
E - Exposure
Svestire
il
paziente
eventuali lesioni nascoste.
per
ricercare
b) A = Airways
(1)
Le
vie
aeree
superiori
devono
essere
valutate
accuratamente per assicurarsi della loro pervietà. La
manovra di prima scelta per l’apertura delle vie aeree è
il sollevamento del mento mediante trazione in alto ed in
avanti, con contemporanea
1-2
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
esplorazione digitale del cavo orale e rimozione manuale
di eventuali detriti, muco o corpi estranei (protesi
dentarie mobili) ivi presenti. Di seconda scelta è la
manovra di sublussazione anteriore della mandibola
mediante spinta sulla branca montante con il 2°, 3° e 4°
dito di ciascuna mano e contemporanea spinta in basso del
mento con i pollici posti sul mento.
(2)
In caso di incoscienza, appena possibile posizionare
una cannula di Guedel per evitare la caduta all’indietro
della lingua e la conseguente ostruzione delle vie aeree.
(3)
Se possibile e se pratichi della manovra, posizionare
un tubo orotracheale cuffiato. La manovra di intubazione
non deve richiedere più di 15 secondi di sospensione del
respiro.
(4)
Importante: nel paziente politraumatizzato, soprattutto
se presenta lesioni sopraclaveari, considerare sempre
presente una concomitante frattura vertebrale del rachide
cervicale, che potrebbe dislocarsi in seguito a movimenti
eccessivi ed incongrui del collo, provocando grave danno
neurologico. La perdita di integrità della colonna
cervicale
andrebbe
sospettata
già
sulla
base
del
meccanismo dell’azione traumatica. Il semplice esame
neurologico sommario eseguito sul luogo dell’incidente
non è sufficiente ad escludere una lesione del rachide
cervicale. L’integrità dei componenti ossei del rachide
cervicale
deve
essere
valutata
mediante
la
visualizzazione radiografica statica e dinamica di tutte
le vertebre cervicali inclusa la settima e lo spazio C7 T1. Fintanto che questo non avviene, il rachide cervicale
deve venire immobilizzato in posizione neutra, mediante
il posizionamento di un collare cervicale, o mediante
l’impiego di una tavola spinale. (Si vedano capitoli
relativi).
c) B = Breathing = Respirazione.
(1)
Il torace del paziente deve essere esposto per valutare
adeguatamente i movimenti respiratori. La pervietà delle
vie aeree non è sinonimo di ventilazione adeguata. In
mancanza di una adeguata ventilazione spontanea, questa
va mantenuta mediante un Pallone autoespandibile tipo
AMBU, con maschera facciale a tenuta. La ventilazione
deve essere eseguita con elevati volumi correnti, con
frequenza compresa tra 12 e 18 atti respiratori al
minuto, possibilmente con ossigeno al 100%.
1-3
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(2)
Le condizioni traumatiche che possono compromettere la
ventilazione sono:
(a) il Pneumotorace iperteso
(b) Il Pneumotorace aperto
(c) Il lembo toracico
contusione polmonare
(3)
mobile
(volet
toracico)
con
Una frequenza ventilatoria spontanea superiore a 20
atti
respiratori
al
minuto,
deve
far
sospettare
alterazioni respiratorie (da causa toracica, neurologica,
circolatoria, metabolica).
d) C = Circolazione
(1)
(2)
Ogni trauma maggiore è gravato dal rischio dello shock
ipovolemico.
I fattori da esaminare sono:
(a) Il volume ematico circolante;
(b) il sanguinamento.
(3)
Gli elementi che consentono una rapida ed
valutazione del volume ematico circolante sono:
efficace
(a) Lo stato di coscienza: quando il volume ematico è
ridotto di metà, la perfusione cerebrale è alterata
in modo critico e ne consegue incoscienza.
(b) Il colorito cutaneo: il colorito pallido, grigiastro
cutaneo del volto e delle estremità, possono essere
indicativi di una perdita ematica di almeno il 30%.
(c) Il polso periferico: Un polso periferico rilevabile
in sede radiale, ampio, lento e regolare è indice di
scarsa perdita ematica. Polso periferico imprendibile
e polso carotideo filiforme, sono indicativi di grave
perdita ematica. L’assenza del polso carotideo
richiede l’immediata applicazione delle manovre di
rianimazione.
(4)
Le
emorragie
esterne
dissanguanti
devono
essere
identificate
e
controllate
già
nella
valutazione
primaria. La perdita rapida di sangue va trattata
esercitando una pressione diretta sulla ferita. E’
consentito
l’uso
di
bendaggi
pneumatici
Sono
controindicati: l’uso di pinze emostatiche, in quanto
provoca perdita di tempo e possibili lesioni di altre
strutture anatomiche vicine; l’impiego di tourniquet o
lacci ala radice degli arti, perché producono metabolismo
anaerobio incrementando l’acidosi metabolica, e possono
incrementare l’emorragia se non applicati correttamente.
1-4
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(5)
Le
emorragie
occulte
nelle
cavità
toracica
o
addominale, nei ventri muscolari, o nelle sedi di
fratture ossee possono essere causa di perdite ematiche
maggiori. Le emorragie addominali e degli arti inferiori
possono essere controllate mediante l’applicazione ed il
gonfiaggio dei pantaloni pneumatici MAST.
e) D = Disability = Valutazione neurologica
(1)
E’ intesa a stabilire il livello
diametro e la reattività pupillare.
(2)
Il livello
A.V.P.U.:
di
coscienza
è
di
coscienza,
descritto
dal
il
metodo
(a) A - Alert, cioè sveglio ed orientato
(b) V - Vocal, risponde al richiamo verbale
(c) P - Pain, risponde a stimoli dolorosi
(d) U - Unresponsive, non risponde ad alcuno stimolo.
Una diminuzione del livello di coscienza può indicare
una
diminuzione
dell’ossigenazione
e/o
della
perfusione cerebrale.
(3)
L’esaminatore deve prendere in considerazione
seguenti caratteristiche delle pupille:
le
(a) Diametro pupillare:
-
presenza di miosi;
-
presenza di midriasi;
-
presenza di iso o anisocoria.
(b) Forma delle pupille: Malattie infiammatorie, traumi,
malattie neurologiche o alcuni stadi di coma possono
alterare la forma circolare della pupilla.
(c) Hippus: E’ costituito da ritmiche fluttuazioni
spontanee del diametro pupillare. E’ presente in
diverse condizioni patologiche cerebrali. Negli stati
di coma indirizza verso una lesione mesencefalica.
(d) Riflessi Pupillari:
-
Riflesso
alla
luce
diretto
e
consensuale,
indicativo dell’integrità anatomica delle vie
afferenti ed efferenti, così come dei centri
mesencefalici.
-
Riflesso Cilio-spinale: si manifesta con midriasi
bilaterale
più
accentuata
dal
lato
della
stimolazione (stimolo nocicettivo ai lati del
collo). Indica l’integrità del sistema simpatico
cervicale.
1-5
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(e) Interpretazione dei riflessi pupillari:
f)
•
Miosi
bilaterale:
coma
tossici
o
encefalopatie
metaboliche;
ipotermia;
lesioni
espansive
sopratentoriali
estese
in
senso
rostrocaudale
interessanti
l’ipotalamo;
lesioni
pontine
acute
(emorragie). Se la lesione non raggiunge il mesencefalo
il
riflesso
alla
luce
è
conservato,
anche
se
difficilmente evocabile.
•
Miosi
monolaterale:
lesione
delle
vie
simpaticodilatatrici periferiche o centrali. Spesso accompagnata
da altri sintomi della sindrome di Claude Bernard Horner
(ptosi,
enoftalmo,
anidrosi);
lesione
dei
centri
simpatici ipotalamici; compressione dell’ipotalamo per
lesioni espansive trans-tentoriali; lesioni del tegmento
pontino e della parte laterale del bulbo, ove decorrono
le vie simpatiche centrali che uniscono i centri
ipotalamici col nucleo cilio-spinale di Budge.
•
Midriasi bilaterale: stati tossici acuti che provocano
stimolazione
simpatica
(anfetamine)
o
blocco
parasimpatico (atropinici); grave ipossia cerebrale,
come
nell’arresto
cardiaco;
lesioni
mesencefaliche
intranucleari
dell’oculomotore;
lesioni
della
zona
pretettale del mesencefalo aboliscono il riflesso alla
luce e provocano hippus.
•
Midriasi monolaterale:
lesione omolaterale delle vie
iridocostrittrici del terzo paio di nervi cranici dovuta
a lesione isolata dei gangli e dei nervi ciliari o del
nucleo di Edinger Westphal; lesioni dell’oculomotore,
ove si accompagna ad abolizione del riflesso diretto e
consensuale alla luce; ernia uncale sopratentoriale da
lesione espansiva intracerebrale.
E
= Exposure = spogliare completamente il paziente
identificare eventuali lesioni inapparenti.
per
3. FASE DELLA RIANIMAZIONE D’URGENZA
Obiettivo è quello di assicurare un metabolismo aerobio
a livello tessutale, mediante il ripristino della perfusione
di tutti i tessuti con sangue ben ossigenato.
Le azioni da fare per la rianimazione d’urgenza sono:
a) Ventilare il paziente somministrando ossigeno mediante una
maschera
facciale
a
tenuta
con
reservoir
(pallone
autoespandibile tipo AMBU, o pallone morbido da 2 litri con
valvola di troppo pieno), mantenendo la FiO2 superiore a
0,85.
1-6
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
b) Iniziare le manovre di compressione del torace (M.C.E.) se
necessario.
c) Bloccare
diretta.
le
emorragie
esterne,
mediante
compressione
d) Iniziare
il
trattamento
dello
shock,
mediante
incannulamento di due grosse vene periferiche (piega del
gomito, giugulare esterna) con cateteri venosi di grosso
calibro
(
16G),
attraverso
le
quali
somministrare
cristalloidi per ripristinare il volume vascolare perduto
(se possibile, prima di iniziare la somministrazione dei
liquidi,
prelevare
due
provette
di
sangue
per
la
tipizzazione e le prove crociate del sangue).
e) Il ripristino della volemia inizia con 1000 ml di Ringer
(lattato o Acetato). Dopo la somministrazione di due o tre
litri
di
soluzione
salina
bilanciata,
è
necessario
somministrare sangue tipo-specifico, ed in mancanza di
questo, valutare l’opportunità di somministrare sangue di
gruppo 0 Rh negativo. Lo shock ipovolemico non va trattato
con amine vasopressorie, steroidi o sodio bicarbonato, in
quanto inutili in questa fase (in assenza di arresto
cardiocircolatorio).
f) Inserire un catetere vescicale, per controllare la diuresi,
ed un sondino nasogastrico se necessario. La rottura
dell’uretra e le fratture della base cranica o della lamina
cribrosa dell’etmoide controindicano il posizionamento dei
rispettivi cateteri. Per pazienti traumatizzati maschi in
cui sia sospettata una transezione dell’uretra, l’inserzione
di un catetere urinario non deve essere tentata prima che
siano stati esaminati il retto ed i genitali. In linea di
massima bisogna astenersi dal cateterismo urinario quando:
(1) vi è sangue a livello del meato uretrale
(2) vi è sangue nello scroto
(3) la prostata non è palpabile o è dislocata in alto.
h) Astenersi dal posizionamento di sondino nasogastrico in
tutti i casi di trauma cranico chiuso con presenza di sangue
che non coagula dalle orecchie, dal naso o dalla bocca.
i) Tutte queste manovre saranno
proseguo della trattazione.
descritte
in
dettaglio
nel
j) L’adeguatezza della rianimazione è valutata al meglio
rilevando il miglioramento quantitativo dei parametri
fisiologici, cioè la frequenza respiratoria, il polso, la
frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, l’emogasanalisi
e la portata urinaria.
1-7
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
4. FASE DELLA VALUTAZIONE SECONDARIA
Questa valutazione non deve iniziare fino a che la
valutazione primaria (A,B,C,) e la fase di rianimazione non
siano state completate.
a) La valutazione secondaria comprende l’esame sistematico del
paziente “dalla punta dei capelli alle dita dei piedi,
comprendendo l’esplorazione strumentale delle cavità ed
orifizi naturali accessibili (Occhi, Orecchie, Naso, Bocca,
Retto, Uretra e Genitali esterni).
b) Inizia con il rilievo e la registrazione dei segni vitali:
Pressione
Sanguigna,
Frequenza
cardiaca,
Frequenza
respiratoria, Temperatura.
c) Prosegue
con
ispezione,
palpazione,
percussione
ed
auscultazione accurata e sistematica del Capo, Collo,
Torace, Addome. Estremità superiori ed inferiori e Sistema
Nervoso periferico vanno esaminati individualmente. La
ricerca è tesa ad individuare alterazioni ossee, articolari,
neurovascolari.
d) La valutazione neurologica comprende la Scala del Coma di
Glasgow
e) Se disponibili le apparecchiature, in questa fase vanno
ottenute le radiografie del rachide cervicale e del torace.
f) In particolare:
(1)
Capo: identificazione di tutte le lesioni correlate e
significative.
Valutazione
del
diametro
pupillare,
presenza di emorragie congiuntivali o intraoculari, di
lenti a contatto, di lesioni della congiuntiva o di
altre lesioni penetranti. Rimuovere le lenti a contatto
prima che inizi l’edema. Non rimuovere le lenti a
contatto in caso di esposizione diretta ad arco voltaico
(la perdita del film lacrimale tra la lente e la cornea
potrebbe provocare lesioni corneali irreparabili). Far
leggere al paziente qualsiasi parola scritta, per
valutare
sommariamente
la
funzione
visiva
(vedi
paragrafo Traumi oculari).
(2)
Traumi maxillo-faciali: se non sono associati ad
ostruzione delle vie aeree vanno trattati soltanto dopo
che il paziente è stato completamente stabilizzato ed
esclusa
la
presenza
di
qualsiasi
altra
lesione
pericolosa per la vita. Un trattamento adeguato può
essere differito anche di 7 - 10 giorni.
(3)
Colonna cervicale e collo: tutti i pazienti con traumi
maxillo-faciali chiusi, sono a rischio per fratture
1-8
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
cervicali. Il collo va immobilizzato fino a che non
viene esclusa radiologicamente le presenza di fratture
del rachide cervicale.
La valutazione del collo comprende ispezione visiva
e palpazione. L’assenza di deficit neurologico e di
dolore non esclude la presenza di lesioni del rachide
cervicale. La testa deve essere mantenuta in posizione
neutrale da uno dei soccorritori, mentre un altro
soccorritore rimuove lateralmente il casco o l’elmetto,
se presenti.
Immobilizzare
Shranz.
il
rachide
mediante
un
collare
di
Lesioni penetranti del collo che attraversano il
platisma non devono essere esplorate manualmente in sede
di pronto soccorso, ma richiedono una valutazione
chirurgica in sala operatoria.
(4)
Torace: la valutazione visiva sia anteriore che
posteriore può evidenziare la presenza di lesioni
succhianti o soffianti, o la presenza di un lembo
toracico. La gabbia toracica deve essere esplorata
interamente, palpando ciascuna costa e la clavicola
individualmente. La compressione sternale evoca dolore
in caso di fratture costali. La presenza di ematomi o
contusioni della parete toracica può essere accompagnata
da
lesioni
di
strutture
interne.
Percussione
ed
auscultazione del torace servono ad evidenziare la
presenza di pneumotorace o emotorace. Toni cardiaci
distanti e vene del collo distese possono indicare la
presenza di tamponamento cardiaco (le vene possono
essere
collassate
in
caso
di
ipovolemia).
Una
diminuzione della Pressione Arteriosa differenziale può
essere indicativa di tamponamento cardiaco.
In caso di Pneumotorace iperteso, il drenaggio deve
essere immediato.
(5)
Addome: ogni lesione addominale è potenzialmente
pericolosa per la vita e deve essere trattata
aggressivamente. E’ dunque importante riconoscere in
tempo
l’indicazione
chirurgica.
Una
lesione
endoaddominale può evolvere nel tempo, per cui è
necessario eseguire più valutazioni successive in caso
di traumi chiusi addominali.
Quando
si
sospetta
una
emorragia
endoaddominale
associata a shock, possono essere usati i pantaloni
pneumatici antishock, che possono rallentare le perdite
1-9
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
ematiche
continue.
Una
volta
iniziata
questa
compressione indiretta sul sito di emorragia, i
pantaloni
possono
essere
rimossi
solo
in
sala
operatoria.
Fratture del bacino o della parte inferiore della
gabbia toracica possono rendere poco attendibile la
valutazione dell’addome.
(6)
Retto: l’esplorazione digitale del retto serve a
valutare la presenza di sangue all’interno del lume
intestinale, la presenza di una prostata in posizione
alta, l’integrità della parete rettale, la qualità del
tono sfinterico, la presenza di fratture del bacino.
(7)
Fratture:
le
estremità
devono
essere
esaminate
visivamente per la presenza di contusioni o deformità.
La palpazione delle ossa con movimento di rotazione o
con la tecnica di compressione a tre punti, valuta la
presenza
di
dolorabilità,
crepitazione,
scroscio
articolare, o movimenti preternaturali lungo le diafisi
delle ossa lunghe. La pressione anteroposteriore con il
palmo delle mani sia sulle spine iliache che sulla
sinfisi pubica può identificare fratture del bacino.
Bisogna rilevare la presenza e simmetricità dei polsi
periferici
ed
eventuali
deficit
neurologici
sensitivomotori.
Fratture spinali toraciche e lombari possono
essere riconosciute sulla base dei segni fisici e del
meccanismo della lesione.
(8)
Valutazione neurologica: Include lo stato di coscienza
tramite la Glasgow Coma Scale, la valutazione sensitivo
motoria delle estremità, lo stato e la reattività dei
diametri pupillari.
Ogni evidenza di paralisi o paresi suggerisce una
lesione maggiore del rachide o del sistema nervoso
periferico. In tal caso immobilizzare tutta la colonna
mediante tavole spinali e collare cervicale semirigido.
Alterazioni dello stato di coscienza possono
indicare
la
presenza
di
lesioni
emorragiche
intracraniche, con priorità di trasferimento presso un
centro neurochirurgico.
5. FASE DELLA TERAPIA DEFINITIVA
In questa fase vengono trattate tutte le lesioni
riportate dal paziente. Include la stabilizzazione delle
fratture, interventi chirurgici urgenti, la stabilizzazione
del paziente ed il suo condizionamento per il trasferimento
ad
1-10
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
un livello di cure più avanzato (vedere anche capitolo 13).
I criteri del triage in questa fase avanzata del
soccorso, tengono conto del livello di intensità delle cure
ricevute dal politraumatizzato nelle fasi precedenti della
catena del soccorso, dello stato fisiologico del paziente,
delle
lesioni
anatomiche
evidenti
e
del
meccanismo
dell’azione traumatica, per stabilire se il paziente richiede
l’immediato trasferimento ad un ospedale in grado di fornire
uno standard di trattamento più elevato.
6.
RIVALUTAZIONE
PAZIENTE
DEL
PAZIENTE
O
VALUTAZIONI
SUCCESSIVE
DEL
Il
paziente
traumatizzato
deve
essere
valutato
continuamente in modo da non misconoscere la comparsa di
nuovi segni o sintomi. Dopo avere trattato le lesioni
pericolose per la vita già identificate, possono manifestarsi
o rendersi evidenti altri problemi altrettanto pericolosi per
la vita ed altre lesioni meno severe, così come complicanze
legate a patologie mediche preesistenti al trauma.
Un alto indice di sospetto ed uno stato di allerta
costante facilitano una diagnosi precoce ed un trattamento
efficace.
Sono essenziali il monitoraggio continuo dei segni
parametri e della diuresi. Nell’adulto la diuresi minima deve
essere non inferiore a 50 ml per ora. (1 ml pro kg/ora nel
bambino)
7. ANAMNESI
L’anamnesi è intesa ad accertare le modalità del trauma
e le condizioni del paziente, che potrebbero rappresentare
dei fattori aggravanti.
Mnemonicamente l’anamnesi si propone di rispondere ai
quesiti le cui iniziali formano la parola AMPLE:
• A - allergie
• M - medicazioni o farmaci attualmente assunti
• P - precedenti patologie sofferte
• L - last meal (ultimo pasto)
• E - eventi correlati alla lesione riportata.
a) Meccanismo della lesione:
La storia della lesione o l’esame del meccanismo che ha
prodotto la lesione sono estremamente utili nell’identificare
Originale
1-11
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
possibili danni specifici a carico di organi od apparati. I
vari tipi di lesione possono essere classificati in accordo
con la direzione e la quantità di energia espressa
dall’agente vulnerante. L’onda di energia si estende dal
punto di impatto nei traumi chiusi e lateralmente dal punto
di penetrazione del proiettile nei traumi penetranti.
Come risultato di entrambi i tipi di trasmissione di energia
si forma una cavità temporanea nei tessuti, che tende a
richiudersi a causa dell’elasticità dei tessuti stessi.
(1)
Traumi chiusi:
La severità della lesione varia in accordo alla quantità
di energia trasmessa da un oggetto al corpo umano. A
bordo la causa più frequente di trauma chiuso è la caduta
da
una
scala
o
da
un
boccaporto.
La
direzione
dell’impatto determina la qualità delle lesioni. Cadute
da altezze superiori a tre metri, la presenza di oggetti
sporgenti o prominenti nel luogo della caduta, la
deformazione di tubature, stipetterie o altri oggetti
metallici colpiti dall’infortunato, tutte le lesioni
provocate da scoppi o deflagrazioni, specie se da esse è
derivata la proiezione a distanza dell’infortunato,
devono far supporre la possibile presenza di lesioni a
carico di:
(a) rachide cervicale
(b) torace
(lembo
pneumotorace)
costale,
contusione
miocardica,
(c) lesioni da decelerazione dell’aorta
(d) rottura di milza (anche in due tempi) per trauma
diretto o da contraccolpo
(e) rottura
del
contraccolpo
fegato
per
trauma
diretto
o
da
(f) frattura-dislocazione posteriore dell’anca
(2)
Traumi penetranti:
Due fattori determinano il tipo di lesione ed il
trattamento successivo:
(a) La topografia della regione corporea che ha sostenuto
la lesione determina la specificità per specifiche
lesioni organiche
(b) Il trasferimento di energia determina la lesione
stessa. La velocità del proiettile e la sua massa
determinano la quantità di energia dissipata. La
distanza dalla bocca da fuoco identifica la quantità
1-12
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
di energia dissipata prima dell’impatto col paziente. Il
trasferimento di energia è determinato dalla rapidità o
dalla variazione in velocità, ossia dalla perdita di
energia mentre il proiettile si trova all’interno del
corpo del paziente. Maggiore è la velocità del proiettile
e minore la distanza dalla bocca da fuoco, maggiore è la
quantità di energia trasmessa e quindi il danno per i
tessuti. Se il proiettile incontra nel suo tragitto
strutture ossee, provoca la frammentazione dell’osso e le
schegge
si
comportano
come
proiettili
secondari,
arrecando danno ai tessuti circostanti.
(3)
Ustioni:
Sono lesioni pericolose per la distruzione termica
della
cute,
per
la
possibilità
di
contemporanea
inalazione di fumi tossici e per lesioni da calore dei
polmoni. Possono essere associate a lesioni provocate da
esplosioni, crolli, tentativi di fuga. Lesioni termiche
possono essere provocate da caustici o gas vescicanti.
(4)
Ipotermia o lesioni da freddo:
La riduzione acuta o cronica della temperatura senza
adeguata protezione produce lesioni sia locali che
generali. Nel paziente con i vestiti bagnati, inattivo o
vasodilatato (es. uso di bevande alcooliche), anche una
temperatura di 15 - 20 gradi è sufficiente a determinare
l’ipotermia. L’ipotermia deve essere evitata anche
durante le fasi di rianimazione, quando il paziente viene
svestito per i necessari accertamenti diagnostici.
(5)
Ambienti pericolosi:
Prodotti chimici, radiazioni, microonde, rumori,
tossine, fumi e gas tossici, arco elettrico, sono
presenti a bordo ovunque e rappresentano fattori nocivi
per l’infortunato e per il soccorritore.
(6)
Disastri:
Quando il numero di pazienti da trattare supera la
possibilità di cura da parte del Servizio Sanitario. E’
necessario prevedere questa possibilità a bordo, ed
istruire i personale non Sanitario nelle manovre di BLS,
nonchè istituire dei protocolli di evacuazione in caso di
emergenza.
8. DOCUMENTAZIONE E CONSIDERAZIONI LEGALI
a) Registrazione.
Raccogliere
una
documentazione
meticolosa
dell’accaduto. In particolare è necessario annotare subito:
1-13
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(1)
l’ora della chiamata o richiesta di soccorso.
(2)
l’ora della prestazione di pronto soccorso.
(3)
l’ora
dell’evento
traumatico
dall’infortunato o dai soccorritori.
(4)
Annotare la cronologia delle diverse fasi del soccorso
e delle manovre diagnostico/terapeutiche effettuate.
(5)
Annotare l’ora e la quantità dei
soluzioni infusionali somministrate.
(6)
Compilare correttamente il verbale di Pronto Soccorso,
descrivendo le lesioni una ad una e lo stato generale del
paziente.
(7)
Compilare
prescritti.
(8)
Redigere una breve relazione
successivi luoghi di cura.
i
cartellini
di
come
riferito
farmaci
evacuazione
per
i
e
delle
quando
medici
dei
b) Consenso al trattamento.
Il consenso va richiesto prima del trattamento. Nelle
emergenze pericolose per la vita il trattamento urgente va
prestato immediatamente, mentre è necessario ottenere il
consenso
per
la
prosecuzione
del
trattamento
a
stabilizzazione avvenuta.
c) Evidenza di dolo.
Se il trauma è dovuto a causa legata a possibili
responsabilità individuali, il medico di bordo è tenuto a
mettersi a disposizione dell’autorità giudiziaria. Pertanto
deve provvedere alla raccolta, descrizione, tenuta e
conservazione
delle
prove.
Tutti
gli
oggetti
come
proiettili, vestiti e simili, devono essere tenuti da parte
per l’autorità competente. Le ferite di entrata e di uscita,
la loro posizione e le loro caratteristiche devono essere
identificate e descritte accuratamente.
9. RIASSUNTO
Valutazione del paziente politraumatizzato:
a) Identificare le priorità di trattamento e di trasferimento
per ciascun paziente.
b) Raccogliere la storia del paziente e dell’incidente.
c) La valutazione del paziente si divide in 4 fasi:
(1)
Valutazione primaria, valutazione dell’A. B. C.
A. Vie aeree e controllo del rachide cervicale
1-14
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
B. Respirazione
C. Circolazione e controllo delle emorragie
D. Deficit neurologici e valutazione neurologica
E. Esposizione completa del paziente.
(2)
Rianimazione:
(a) Trattamento
dello
shock,
allestimento
infusionali, somministrazione di 1000ml
Lattato:
di
linee
di Ringer
(b) Continuare il trattamento delle lesioni pericolose per
la vita iniziato in sede di valutazione primaria.
(c) Monitoraggio E.C.G.
(3)
Valutazione
paziente:
secondaria,
valutazione
totale
del
(a) Capo e cranio
(b) Lesioni maxillo-faciali
(c) Collo
(d) Torace
(e) Addome
(f) Perineo e retto
(g) Estremità, fratture
(h) Valutazione neurologica completa
(i) Tubi e dita in ogni orifizio
(j) Indagine
Rx,
specialistiche
(4)
Test
di
laboratorio,
visite
Trattamento definitivo:
Riservato
ai
casi
di
lieve
entità
che
non
necessitano ulteriori indagini o trattamenti intensivi.
Per tutti gli altri casi deve essere disposto il
trasferimento ai livelli di cure successivi.
d) Trasferimento.
Se le lesioni del paziente eccedono le capacità di
trattamento immediato di bordo, va iniziato il processo di
trasferimento nel momento stesso in cui questa necessità
viene identificata. Ritardi nel trasferire il paziente ad un
ospedale attrezzato, può aumentare significativamente i
rischi di mortalità per il paziente.
1-15
Originale
(r.b.)
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
CAPITOLO 2
TRATTAMENTO DELLE VIE AEREE E VENTILAZIONE
1. INTRODUZIONE
Le lesioni delle vie aeree superiori ed inferiori in
grado di compromettere la ventilazione sono frequenti nel
politraumatizzato.
Un supplemento di ossigeno deve essere somministrato a
tutti i traumatizzati, fino a quando non sia provata la non
necessità.
Per questa esigenza è necessario assicurare la pervietà
delle vie aeree, e va somministrato ossigeno attraverso una
maschera facciale con pallone di riserva, applicando un
supporto ventilatorio esterno se necessario.
Cause
di
morte
precoce
per
traumatismo delle vie aeree sono legati:
problemi
legati
a
• Ritardo nel trattamento delle vie aeree
• Sottovalutazione di segni e sintomi inizialmente sfumati
• Applicazione di manovre incongrue per assicurare la pervietà
delle vie aeree
• Inesperienza del soccorritore.
2. COMPROMISSIONE DELLE VIE AEREE E DELLA VENTILAZIONE
a) Sospetto:
La compromissione delle vie aeree può essere acuta,
insidiosa, progressiva o ricorrente. Un’alterazione dello
stato di coscienza rappresenta il singolo segno più frequente
che indica la necessità di assicurare una via aerea con
l’intubazione orotracheale. Il paziente in stato di
incoscienza, con lesione del capo, o obnubilato dall’alcool o
da altri tossici esogeni, così come il paziente con lesioni
toraciche, può avere una compromissione della meccanica
ventilatoria.
L’intubazione orotracheale consente di:
(1)
Assicurare la pervietà delle vie aeree
(2)
Somministrare ossigeno supplementare
(3)
Supportare la ventilazione.
Una leggera iperventilazione, con conseguente riduzione
della CO2, è utile nel politraumatizzato ed in particolare
nel traumatizzato cranico.
2-1
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
Traumi della regione mediofacciale possono provocare
fratture e dislocazioni dell’oro e nasofaringe. Fratture
della mandibola possono causare una perdita del normale
tono dei muscoli masticatori e conseguente ostruzione
dell’ipofaringe da parte della lingua. Le fratture della
faccia possono essere associate ad emorragia ed ad aumento
delle secrezioni, con ingombro meccanico dell’ipofaringe.
La presenza di corpi estranei quali protesi dentarie
dislocate deve essere presunta in pazienti di età
superiore a 50 anni e comunque sospettata in tutti i
pazienti. Le lesioni del collo possono interessare
direttamente le vie aeree, come nel caso dei traumi
diretti sulla laringe, con lesione delle strutture
cartilaginee, o sanguinamento.
b) Riconoscimento:
(1)
(2)
Far parlare il paziente domandandogli: “Come stai?”.
Una risposta appropriata indica che la via aerea è
pervia, che la ventilazione è conservata e che la
perfusione
cerebrale
è
adeguata.
L’incapacità
di
rispondere, od una risposta inappropriata a questa
domanda, implicano un alterato livello di coscienza o
suggeriscono una compromissione delle vie aeree o della
ventilazione.
Valutare i seguenti sintomi:
(a) Agitazione psicomotoria: indice di ipossia
(b) Obnubilamento del sensorio: indice di ipercapnia
(c) Cianosi: indica ipossia da ventilazione inadeguata
(d) Rifiuto di stendersi con ortopnea: ostruzione delle vie
aeree superiori.
(3)
Valutare i seguenti segni obiettivi:
(a) Rumori anomali all’auscultazione del torace: ostruzione
faringea.
(b) Disfonia: ostruzione laringea.
(c) Presenza
di
contusione.
asimmetrie
toraciche:
Pnx,
volet,
(d) Deviazione della trachea dalla linea mediana del collo.
(e) Presenza di enfisema sottocutaneo del collo.
2-2
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
3. TRATTAMENTO
a) Obiettivi:
(1)
Assicurare la pervietà di una via aerea intatta
(2)
Proteggere una via aerea minacciata
(3)
Ripristinare la pervietà delle vie aeree se ostruite.
Il trattamento delle vie aeree deve tenere conto
della possibile esistenza di una lesione del rachide
cervicale, che deve essere adeguatamente immobilizzato in
ogni caso.
b) Trattamento vitale di base:
(1)
(2)
Liberare il cavo orale dalla presenza di corpi estranei
(secrezioni,
residui
alimentari,
rigurgito,
protesi
dentarie), mediante ispezione digitale della bocca.
Evitare la caduta all’indietro della lingua.
Le manovre da eseguire sono:
(a) Chin Lift = Sollevamento del mento:
Ponendosi davanti all’infortunato, si posizionano
il secondo e il terzo dito della mano destra sotto la
sinfisi mentoniera, il primo dito, posto al di sotto
degli incisivi inferiori, deprime verso il basso il
labbro inferiore per aprire la bocca. Si esegue una
trazione in avanti ed in alto della mandibola, senza
iperestendere il collo.
(b) Jaw trast = Spinta sulla mandibola:
Ponendosi dietro la testa dell’infortunato, si
pratica una spinta in avanti della mandibola con il
secondo, terzo e quarto dito di ciascuna mano posti
lungo la branca montante della mandibola stessa.
Entrambi i pollici, posti sul mento lo deprimono verso
il basso in modo da aprire la bocca, mentre la
mandibola si sublussa in avanti.
(c) Aspirazione:
Il sangue e le secrezioni devono essere rimosse
per mezzo di un aspiratore.
(d) Cannula Orofaringea:
La pervietà delle vie aeree viene mantenuta
mediante il posizionamento di una cannula di Guedel o
di Mayo. La cannula deve essere inserita attraverso le
labbra del paziente con la concavità rivolta verso
l’alto, fino a raggiungere il contatto col palato.
2-3
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
Si esegue poi una rotazione della cannula di 180
gradi, in modo da consentire il caricamento della
lingua
nella
concavità
della
cannula
rivolta
caudalmente. La cannula viene infine spinta bene in
fondo al faringe, assicurandola poi all’esterno con del
cerotto.
(e) Cannula nasofaringea: è meno utilizzata e meno efficace
della precedente.
c) Interventi avanzati sulle vie aeree:
A seconda dell’urgenza e della contemporanea presenza di
lesioni
maxillofacciali,
o
del
rachide
cervicale,
è
necessario
conoscere
tre
diverse
manovre
per
il
ristabilimento ed il mantenimento delle vie aeree:
(1)
Intubazione orotracheale
(2)
Intubazione nasotracheale
(3)
Maschera laringea
(4)
Apertura di una via aerea chirurgica
L’algoritmo decisionale da seguire è il seguente:
Paziente non cosciente, con sospetta lesione del
rachide cervicale, necessità di una via aerea
immediata
non immediata
ossigenare/ventilare
apneico
respira
radiografia
cervicale
I.O.T. con
immobilizzazione
rachide
I.N.T.
positiva
impossibilità intubazione
per lesione maxillofacciale
del
rachide
negativa
I.O.T.
via aerea chirurgica
2-4
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
d) Descrizione delle tecniche:
(1)
Intubazione Orotracheale:
(a) Rimuovere le protesi dentarie,
superiori se necessario
pulire
le
vie
aeree
(b) Controllare il laringoscopio, lubrificare e controllare
la cuffia di un tubo orotracheale
(c) Preossigenare il paziente per 3 - 5 minuti
(d) Mettere il paziente in posizione supina, con l’occipite
sollevato (su un asciugamano ripiegato) e la testa
rovesciata all’indietro (posizione di chi annusa
l’aria), per allineare la lama del laringoscopio e la
trachea
(e) Impugnando il laringoscopio con la mano sinistra,
aprire la bocca con il pollice e l’indice della mano
destra incrociati, introdurre la lama del laringoscopio
in direzione della tonsilla destra (assicurarsi che le
labbra non siano frapposte tra i denti ed il
laringoscopio). Muovere il laringoscopio verso la linea
mediana, tenendo indietro la lingua e facendo avanzare
la lama fino al solco glosso-epiglottico. Esporre la
laringe tirando il manico del laringoscopio verso
l’alto, ad angolo retto rispetto alla lama, per
visualizzare le corde vocali. Non usare i denti
anteriori come fulcro. Sotto controllo visivo diretto,
partendo dall’angolo destro della bocca, introdurre in
trachea il tubo endotracheale attraverso le corde
vocali. In emergenza usare un tubo calibro 8 - 7,5
nell’uomo adulto e calibro 7,5 - 7 nella donna.
(f) Rimuovere il laringoscopio tenendo fermo con le mani il
tubo endotracheale fino a quando non sia stato ben
fissato col cerotto alla cute della guancia. Gonfiare
la cuffia, raccordare la fonte di ossigeno ed il
pallone per la ventilazione. Auscultare entrambi i
polmoni per escludere l’intubazione dell’esofago, o
quella del bronco destro con esclusione del polmone
sinistro. Se il tubo è posizionato correttamente
fissarlo con cerotto o lacci.
(g) Possibili errori: 1. lesioni dei denti o della
mandibola da laringoscopio; 2. Intubazione esofagea; 3.
Intubazione del bronco destro (in tal caso ritirare
leggermente indietro il tubo fino a quando si ode il
murmure
vescicolare
nel
polmone
sinistro).
Ricontrollare periodicamente il corretto posizionamento
del tubo orotracheale, soprattutto dopo ogni movimento
del malato.
2-5
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(2)
Intubazione Nasotracheale:
Tecnica da utilizzarsi in caso di instabilità della
colonna cervicale; di trisma mandibolare o lesioni
maxillofaciali
che
impediscano
l’intubazione
orotracheale.
(a) Rimuovere le protesi dentarie e pulire la bocca e le
vie aeree superiori;
(b) Valutare la pervietà delle narici e scegliere quella
migliore
(c) Spruzzare entrambe le narici con anestetico locale;
(d) Lubrificare
cuffia;
un
tubo
endotracheale
e
controllarne
la
(e) Preossigenare il paziente per 3 - 5 minuti.;
(f) Occludere l’altra narice ed introdurre il tubo a
paziente supino con la parte smussa verso il setto.
Spingere il tubo in avanti con una leggera pressione
fino a che non si sente uno scatto quando il tubo
supera l’angolo naso-faringeo. Attendere la fase
inspiratoria e spingere in avanti il tubo durante
questa
fase,
ascoltando
il
passaggio
dell’aria
attraverso di esso. Controllare e fissare il tubo come
per l’intubazione Orotracheale.
(3)
Maschera laringea:
(a) Lubrificare la maschera e sgonfiarla completamente
(b) Mantenendo il rachide cervicale in posizione neutra,
eseguire la manovra del chin-lift. Introdurre la
maschera laringea facendola scorrere lungo il palato al
di sopra della lingua. Aiutarsi con la mano sinistra
per tirare in avanti la lingua in modo che non venga
spinta all’indietro dalla maschera stessa.
(c) Spingere la maschera verso il laringe fino ad avvertire
uno scatto.
(d) Gonfiare la maschera, ed assicurarsi che resti
posizione mediana e che l’aria passi regolarmente.
in
(e) Auscultare i polmoni.
(f) Fissare la maschera con cerotto o lacci.
(4)
Interventi chirurgici sulle vie aeree:
L’impossibilità ad intubare la trachea è la sola
indicazione per la creazione di una via aera chirurgica.
2-6
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
Quando l’edema della glottide, una frattura della
laringe, o una severa emorragia orofaringea ostruiscono
la via aerea e non è superabile con le metodiche
descritte, è necessario procedere alla cricotiroidotomia:
una tracheotomia in situazione d’emergenza comporterebbe
un eccessivo sanguinamento, perdita di tempo e maggiori
difficoltà.
Il primo
(coniotomia):
passo
è
la
cricotiroidotomia
con
ago
(a) porre il paziente in posizione supina
(b) disinfettare la cute del collo
(c) palpare la membrana cricotiroidea anteriormente, tra la
cartilagine tiroidea e quella cricoidea
(d) Pungere la cute sovrastante la membrana cricotiroidea
sulla linea mediana con una agocannula di grosso
calibro (14 Gauge) collegata ad una siringa, o con un
set da cricotirotomia.
(e) Inclinare l’ago caudalmente di 45°
(f) Spingere l’ago attraverso la
fino a quando l’aspirazione
l’ingresso in trachea.
membrana cricotiroidea
di aria non indichi
(g) Introdurre una guida tipo Sedlinger.
(h) Estrarre l’ago e posizionare il catetere
(i) Fissare il catetere al collo
(j) Collegare
ad
una
fonte
di
ossigeno,
pallone
respiratorio o ventilatore meccanico (come raccordo
d’emergenza si può utilizzare una siringa da 20 ml
privata del pistone).
(k) Il
secondo
passo
consiste
cricotirotomia chirurgica:
nel
praticare
(l) Utilizzando come guida il catetere già
praticare un bottone di anestesia cutanea.
la
inserito,
(m) Bloccare con la mano sinistra la cartilagine tiroidea.
(n) Incidere trasversalmente la cute per 2,5 cm a livello
della metà inferiore della membrana cricotiroidea.
(o) Incidere la membrana.
(p) Inserire nell’incisione il manico del
ruotarlo di 90° per aprire la via aerea.
(q) Introdurre il tubo per
distalmente nella trachea.
2-7
tracheostomia
bisturi
e
e
spingerlo
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(r) Gonfiare la cuffia.
(s) Ventilare il paziente ed aspirare le secrezioni.
(t) Fissare la cannula ed il tubo per tracheostomia con
cerotti o lacci.
(u) Iniziare una copertura antibiotica.
L’apertura di una via aerea chirurgica
paziente priorità di trasferimento.
conferisce
al
Nota: attualmente la maggior parte dei collari cervicali
hanno un’apertura anteriore che permette l’esecuzione
della cricotirotomia senza rimozione del collare.
e) Ossigenazione e ventilazione:
(1)
Lo scopo primario della
massima
ossigenazione
somministrando ossigeno
litri/minuto) tramite una
(2)
La somministrazione di ossigeno attraverso una cannula
nasale o una maschera semplice consente di raggiungere
concentrazioni di ossigeno non superiori al 50%. La
maschera facciale a tenuta collegata ad un reservoir,
invece, consente di raggiungere una FIO2 superiore a
0,85.
(3)
Il paziente ipossico ed apneico deve essere ventilato
prima di tentare l’intubazione. Il tempo impiegato per
intubare non dovrebbe superare i 15 secondi. Dopo tale
lasso di tempo il tentativo di intubazione dovrebbe
essere sospeso ed il paziente nuovamente ventilato. Per
regolarsi sui tempi di intubazione, il medico dovrebbe
effettuare
il
tentativo
di
intubazione
in
apnea,
regolandosi sulle proprie esigenze di ricambio d’aria per
ventilare il paziente.
(4)
La ventilazione a pressione positiva intermittente nel
paziente intubato può provocare barotrauma polmonare. E’
necessario regolare il ventilatore in ragione di un
volume corrente di 12 ml per Kg di peso del paziente.
Meglio impiegare frequenze respiratorie basse: 12-14 atti
respiratori
al
minuto,
con
rapporto
inspiratorio/espiratorio 1:2.
2-8
ventilazione è di ottenere una
cellulare
che
si
ottiene
ad alti flussi (10 - 12
maschera facciale occludente.
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
CAPITOLO 3
SHOCK EMORRAGICO.
1. INTRODUZIONE
Lo shock è una sindrome da ipoperfusione tessutale
periferica, tendente mantenersi e ad aggravarsi attraverso
l’instaurarsi
di
circoli
viziosi,
che
portano
ad
un’insufficienza pluriorganica tendente all’irreversibilità.
La diagnosi iniziale è basata sulla valutazione clinica della
presenza di una inadeguata perfusione degli organi.
Nell’approccio
necessario:
al
paziente
politraumatizzato
è
a) Riconoscere la presenza di uno stato di shock incipiente
Identificare la causa probabile dello shock, che nel
traumatizzato è più frequentemente ipovolemico, anche se non
bisogna misconoscere le altre cause di shock (cardiogeno,
neurogeno per lesioni del midollo spinale, settico in caso
di prolungati ritardi nei soccorsi)
b) Ripristinare una perfusione cellulare organica adeguata con
sangue ossigenato.
c) Valutare la necessità di un intervento chirurgico precoce.
2. LO SHOCK EMORRAGICO NEL PAZIENTE TRAUMATIZZATO
Il paziente traumatizzato risponde
sangue in modo complesso a causa della
distribuzione dei fluidi corporei.
alla perdita di
variazione nella
a) Fisiopatologia:
(1)Periferia e Shock
Le risposte circolatorie precoci alla perdita di
sangue sono di tipo compensatorio. Meccanismo fisiologico
di compenso all’ipovolemia è la centralizzazione del
flusso a favore degli organi “nobili” a discapito dei
tessuti
periferici,
soprattutto
cute
e
territorio
splacnico (arteria mesenterica superiore principalmente,
ma
anche
arteria
mesenterica
inferiore),
mediato
dall’increzione catecolaminica (effetto “α”). Si assiste,
cioè ad una progressiva vasocostrizione della circolazione
cutanea,
viscerale
e
muscolare,
per
preservare
la
perfusione dei reni, del cuore e del cervello.
3-1
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
La tachicardia è il più precoce segno circolatorio.
Questo compenso è precario, perché induce il passaggio da
un metabolismo aerobio ad uno anaerobio nei tessuti
periferici resi ischemici, con conseguente produzione di
acido lattico ed accumulo di metaboliti acidi e di CO2 nel
compartimento venulare periferico, che aggrava l’acidosi
metabolica ed induce sofferenza delle membrane cellulari,
con degranulazione delle lipoproteine di membrana per
blocco delle sostanze antiossidanti, attivazione della
cascata
dell’acido
arachidonico
con
liberazione
di
prostaglandine, leucotrieni, chinine, radicali ossigeno,
etc.
La stimolazione catecolaminica provoca costrizione
dello sfintere precapillare e dello sfintere venulare, con
aumento del riassorbimento di liquidi dall’interstizio. Il
flusso ematico viene shuntato attraverso le Metarteriole.
L’acidosi legata all’ischemia inibisce l’effetto “α”
catecolaminico,
con
conseguente
rilasciamento
dello
sfintere precapillare, mentre potenzia l’effetto “β2” con
aumento dello spasmo dello sfintere venulare. Questo porta
al rilasciamento del territorio capillare ed al ristagno
di liquidi in periferia, con diffusione nell'interstizio.
(Il malato si gonfia
fase dello shock refrattario). A
livello cellulare, le cellule inadeguatamente perfuse,
compensano passando ad un metabolismo anaerobio, con
conseguente produzione di acido lattico ed acidosi
metabolica. Se lo shock si prolunga vanno incontro a
rigonfiamento torbido ed a morte cellulare. L’unico
presidio valido per combattere questi processi è la
somministrazione
di
un’adeguata
quantità
di
fluidi
isotonici, associati ad appropriata ventilazione ed
ossigenazione del sangue.
(2)Definizione di emorragia:
Perdita acuta di sangue circolante. Il volume
ematico dell’adulto è circa il 7% del peso corporeo. (Es.
70 Kg. Vol. ematico 5 Lt.) Il volume ematico circolante
dei pazienti obesi deve essere calcolato sulla base del
peso ideale. Nei bambini il volume ematico circolante è
pari al 8 – 9% del peso corporeo (80 – 90 ml/Kg).
(3)Effetti diretti dell’emorragia:
In base al volume di sangue perso acutamente si
distinguono:
(a) Classe 1.: (condizione del donatore di sangue): Perdita
fino al 15% di massa circolante.
3-2
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
Segni minimi di perdita di volume, con frequenza
cardiaca, pressione arteriosa, frequenza del respiro e
velocità di riempimento capillare pressoché inalterate.
Non
richiede
ripristino
volemico,
anche
se
la
somministrazione di liquidi è sempre indicata.
(b) Classe 2.: (shock non complicato): Perdita dal 15 al
30% di sangue, pari a 800 - 1500 cc.
I
sintomi
clinici
comprendono:
tachicardia,
tachipnea (>18 atti respiratori minuto), riduzione
della pressione differenziale. Possono manifestarsi
segni iniziali di compromissione del S.N.C. come
ansietà od ostilità. Positivo il test di riempimento
capillare. La diuresi è mantenuta intorno a 20 – 30
ml/ora. La stabilizzazione di questi pazienti richiede
la somministrazione di Cristalloidi(da 1500 a 3000 ml).
(c) Classe 3.: (shock complicato): Perdite dal 30 al 40% di
volume ematico, circa 2000 ml.
Il
paziente
presenta
tachicardia
marcata,
tachipnea, alterazione dello stato mentale, caduta
della pressione sistolica. La correzione richiede la
somministrazione di Cristalloidi, colloidi e sangue
intero.
(d) Classe 4.: (evento spesso preterminale),
superiori al 40% del volume ematico.
Perdite
Questo grado di dissanguamento è immediatamente
pericoloso per la vita. I sintomi includono tachicardia
marcata, caduta della pressione sistolica, diastolica
non valutabile, diuresi assente, marcata depressione
dello stato mentale, cute fredda pallida e sudata.
Questi pazienti richiedono una immediata trasfusione di
sangue e precoce intervento chirurgico. La perdita del
50% di volume ematico provoca perdita di coscienza, del
polso e della pressione ematica.
(4)Variazioni dei fluidi secondarie alle lesioni di tessuti
molli:
Le lesioni dei tessuti molli e
provocano perdite di liquidi aggiuntive:
le
fratture
per perdita diretta nel punto di lesione (una
frattura di ossa lunghe degli arti è associata
alla
perdita di 500 – 700 ml di sangue per l’arto superiore e
1500 per il femore).
Per l’edema che si crea nell’ambito dei tessuti
lesionati. Es. nella frattura di femore, ai 1500 ml di
3-3
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
sangue persi dall’osso si associano 500 ml di liquido
interstiziale.
3. VALUTAZIONE INIZIALE DEL PAZIENTE
a) Riconoscimento dello shock: I segni più precoci dello shock
sono la vasocostrizione cutanea (pallore, ipotermia) e la
tachicardia;
una
riduzione
della
pressione
arteriosa
differenziale suggerisce una perdita di volume ematico
superiore al 30%. La tachicardia deve essere valutata in
base all’età del paziente, ed all’eventuale uso di farmaci
(es. tachicardia assente in presenza di β-bloccanti). La
misura
dell’ematocrito
o
della
concentrazione
dell’emoglobina non sono affidabili nello stimare le perdite
ematiche. Una perdita massiva di sangue può infatti produrre
una minima riduzione acuta dell’ematocrito. Un ematocrito
basso è suggestivo di preesistente anemia, mentre un
ematocrito normale non esclude la presenza di emorragia
significativa.
b) Differenziazione clinica dell’eziologia: L’emorragia è la
causa più frequente di shock nel traumatizzato. L’infusione
di liquidi è comunque giustificata nella fase iniziale di
valutazione dello shock. L’osservazione della risposta alla
fluidoterapia consente di riconoscere eventuali altre cause
di shock:
(1)
Shock Cardiogeno: Una disfunzione miocardica può essere
causata da uno pneumotorace iperteso, da una contusione
miocardica,
da
un
tamponamento
cardiaco,
da
un
aerembolismo, da un infarto del miocardio. Nei traumi
chiusi
con
rapida
decelerazione
del
torace
può
verificarsi una contusione miocardica. Tutti i pazienti
con trauma chiuso del torace devono essere sottoposti ad
elettrocardiogramma e monitoraggio ECG per valutare la
presenza di lesioni o aritmie. Altre indagini strumentali
quali Rx del torace, ecocardiografia, scintigrafia
miocardica, dosaggio del CPK, CK-MB, SGOT, LDH1, rilievo
della pressione venosa centrale, sono di competenza
specialistica. La necessità di sottoporre il paziente a
tali indagini, conferisce la priorità uno nella catena di
evacuazione.
Il tamponamento cardiaco è più comune
nei traumi toracici penetranti, anche se può di rado
occorrere anche nei traumi chiusi. I segni obiettivi
sono: tachicardia con toni lontani , vene del collo
dilatate ed allargate, ipotensione resistente alla
fluidoterapia.
La diagnosi differenziale deve essere
posta con il Pneumotorace iperteso. Entrambe le
3-4
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
condizioni sono pericolose per la vita e devono essere
immediatamente
trattate
col
posizionamento
di
un
drenaggio toracico.
(2)
Shock Neurogeno: Le lesioni cerebrali isolate non
causano shock. La presenza di shock in un paziente con
una lesione cranica indica la necessità di ricercare
un’altra causa di shock. Lesioni del midollo spinale
possono invece produrre ipotensione dovuta a perdita del
tono simpatico, i cui effetti si sommano a quelli
dell’ipovolemia.
Il
quadro
clinico
dello
shock
neurogenico è una ipotensione senza tachicardia o
vasocostrizione cutanea. Anche in questo caso è indicata
la terapia liquida infusionale, astenendosi dall’impiego
di vasopressori.
(3)
Shock Settico: Non è comune lo shock da infezione subito
dopo una lesione. Lo shock settico può presentarsi in
pazienti
con
lesioni
addominali
penetranti
e
contaminazione della cavità peritoneale con contenuto
intestinale, che giungono al pronto soccorso dopo alcune
ore dal trauma. La sintomatologia del paziente in shock
settico ipovolemico è mal distinguibile da quella del
solo shock ipovolemico. In caso di shock settico e volume
circolante normale, la cute è calda e rosata, la
pressione sistolica è vicino alla norma, con aumento
della pressione differenziale.
4. TRATTAMENTO INIZIALE DELLO SHOCK EMORRAGICO
a) Nelle situazioni di emergenza diagnosi e trattamento devono
essere fatti in rapida successione. In tutti i traumatizzati
è buona regola iniziare subito il trattamento dello shock,
fino a che non sia provata la sua inutilità.
b) L’approccio al paziente emorragico comprende:
(1)
ABC della rianimazione (apertura vie aeree, adeguata
ventilazione, controllo della circolazione, rilievo dei
parametri vitali)
(2)
Controllo delle fonti di emorragia e di sanguinamento.
Il sanguinamento da ferite esterne può essere controllato
esercitando una pressione diretta sulla ferita. Per
controllare sanguinamento dal bacino e da fratture delle
estremità inferiori possono essere impiegati i pantaloni
MAST.
(3)
Svuotamento gastrico: la dilatazione gastrica da aria è
frequente nei pazienti politraumatizzati ed ostacola il
3-5
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
trattamento dello shock. E’ necessario posizionare un
sondino nasogastrico di adeguate dimensioni e curare
l’aspirazione del contenuto gastrico.
(4)
Stabilire un accesso vascolare mediante due cateteri
plastici di grosso calibro (16 Gauge) posizionati
preferenzialmente:
1.
Nelle
vene
antecubitali
o
dell’avambraccio; 2. Mediante cut-down o preparazione
chirurgica delle vene safene o dell’avambraccio; 3. Nelle
vene giugulari esterne; 4. Solo in caso di mancato
accesso e di adeguata esperienza dell’operatore in una
vena centrale. Appena stabilito l’accesso venoso e prima
di iniziare l’infusione di liquidi è necessario prelevare
un campione di sangue per la tipizzazione e le prove
crociate.
(5)
Iniziare l’infusione di liquidi: 1000 ml di Ringer
Lattato in bolo nel minor tempo possibile. Valutare la
risposta emodinamica del paziente nel corso di questa
infusione.
Continuare
l’infusione
di
liquidi
in
proporzione di 3:1 con le perdite stimate, per i
cristalloidi; 1,5:1 per i colloidi, 1:1 con il sangue. La
metà della dose calcolata deve essere somministrata nella
prima ora, ¼ del rimanente nella seconda ora, il resto
nelle sei ore successive.
5. VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA E CONTINUAZIONE DELLA TERAPIA
a) Generalità: Il monitoraggio dei segni e sintomi utilizzati
per diagnosticare lo stato di shock consentono di valutare
l’adeguatezza
dell’apporto
terapeutico.
Elemento
di
fondamentale importanza è la valutazione della diuresi
oraria, quantificabile mediante il posizionamento di un
catetere urinario collegato ad una sacca di raccolta
graduata. Una diuresi oraria di 50 ml/h indica adeguata
perfusione periferica.
b) Bilancio
acido-base:
Nelle
fasi
precoci
dello
shock
ipovolemico i pazienti presentano alcalosi respiratoria
legata alla tachipnea. A questa si sovrappone una modesta
acidosi metabolica che non richiede alcun trattamento
aggiuntivo. Una acidosi metabolica severa si instaura nelle
forme più gravi e prolungate di shock. La sua persistenza è
dovuta ad una inadeguata infusione di liquidi. Pertanto il
trattamento
di
prima
scelta
è
l’aumento
della
somministrazione di liquidi, e non la somministrazione di
sodio bicarbonato. Quest’ultimo andrebbe somministrato solo
quando il pH scende al di sotto di 7,2.
3-6
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
6. DECISIONI TERAPEUTICHE
Una volta stabilito un piano preliminare basato sulla
valutazione iniziale del paziente, il medico può modificare
il trattamento in base alla risposta del paziente alla
rianimazione
iniziale
con
liquidi.
Questo
approccio
identifica quei pazienti nei quali la perdita di sangue sia
stata
maggiore
di
quanto
stimato
e
quelli
con
un
sanguinamento continuo. Inoltre limita la probabilità di
praticare trasfusioni non necessarie in quei pazienti in cui
la sintomatologia iniziale fosse inappropriata rispetto alla
quantità di sangue perduto. I diversi tipi di risposta
possono essere raggruppati in tre gruppi.
a) Risposta rapida alla somministrazione iniziale di liquidi.
Un piccolo gruppo di pazienti risponde rapidamente al bolo
di liquidi iniziali e rimane stabile quando sia stato
completato
il
carico
iniziale
di
liquidi
e
la
somministrazione venga rallentata. Questi pazienti hanno
generalmente perso meno del 20% del loro volume ematico. Non
è necessaria la somministrazione immediata di ulteriori boli
liquidi o di trasfusioni. La tipizzazione dei globuli rossi
e le prove crociate del sangue vengono comunque effettuate
prima di iniziare il trattamento.
b) Risposta transitoria alla somministrazione iniziale di
liquidi. Il gruppo più numeroso di pazienti risponde al bolo
iniziale di liquidi. Quando la somministrazione viene
rallentata gli indici di perfusione periferica incominciano
a presentare delle alterazioni (perdite ematiche tra il 20
ed il 40%). In questo gruppo è indicato continuare a
somministrare
rapidamente
liquidi
ed
iniziare
la
somministrazione
di
sangue.
La
risposta
alla
somministrazione
di
sangue
dovrebbe
consentire
di
identificare quei pazienti che stanno ancora sanguinando e
che richiedono un intervento chirurgico immediato.
c) Risposta minima o assenza di risposta alla somministrazione
iniziale di liquidi.
L’assenza di risposta è tipica di un piccolo ma
significativo
gruppo
di
pazienti.
Questi
pazienti
abbisognano di un immediato intervento chirurgico per
controllare un’emorragia pericolosa per la vita. Raramente
l’incapacità di risposta è legata ad un deficit del cuore
come pompa, come risultato di contusione miocardica o di un
tamponamento cardiaco. La pressione venosa centrale aiuta a
differenziare questi due gruppi di pazienti.
3-7
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
7. EMOTRASFUSIONI
La decisione di trasfondere un paziente va basata sul
tipo di risposta del paziente come descritto nella sezione
precedente.
a)
Tipo di sangue da trasfondere.
Il sangue sottoposto a prove crociate complete è
preferibile. L’esecuzione delle
prove crociate richiede
circa un’ora.
Il sangue di tipo specifico o sottoposto a prove
crociate in soluzione salina può essere preparato in dieci
minuti. Questo sangue è compatibile con quello del ricevente
riguardo
al
gruppo
AB0
ed
all’Rh.
Può
esistere
incompatibilità per anticorpi minori. Questo tipo di sangue
è quello di prima scelta per i pazienti con situazione di
shock pericolose per la vita, in particolare per quelli con
risposta transitoria all’infusione di liquidi.
Se non è disponibile sangue di tipo specifico è
indicato l’uso di sangue di tipo 0 o di emazie concentrate
tipo 0 in tutti quei pazienti che presentino un’emorragia
pericolosa per la vita. Per evitare sensibilizzazione e
complicazioni future è preferibile utilizzare emazie Rh
negative, in particolare nelle donne in età fertile.
b) Filtri per il sangue.
I filtri macropore (160 microns) sono utilizzati per
trasfusioni di sangue intero. Questi filtri rimuovono i
coaguli microscopici ed i detriti. L’uso di filtri da sangue
micropore non è considerato di valore significativo.
c) Riscaldamento dei liquidi del plasma e dei cristalloidi.
L’ipotermia iatrogena nella fase di rianimazione dei
pazienti vittime di trauma può e deve essere prevenuta. Le
soluzioni di cristalloidi possono essere riscaldate a 39°C
prima della somministrazione. Sangue, plasma e soluzione
glucosata non possono essere riscaldati come le soluzioni
saline nei forni a microonde.
d) Coagulopatia:
E’
rara
nella
prima
ora
di
trattamento
del
traumatizzato. Prelievo per la determinazione del tempo di
protrombina, del tempo parziale di tromboplastina e la conta
delle piastrine deve essere effettuato nel corso della prima
ora, per stabilire i livelli di base. L’anamnesi deve
rilevare se il paziente soffre di coagulopatie o assume
anticoagulanti.
3-8
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
e) Somministrazione di calcio:
La maggior parte dei pazienti che ricevono trasfusioni
ematiche non necessita di supplementi di calcio nella prima
ora di trattamento.
8. PANTALONI PNEUMATICI ANTISHOCK (MAST)
L’applicazione di MAST può aumentare la pressione
sistolica tramite un aumento delle resistenze periferiche
vascolari e dell’afterload miocardico. L’uso di MAST è
tuttora controverso.
Allo stato attuale non sono in dotazione delle Unità
della M.M., pertanto se ne omette la descrizione.
9. POSSIBILI ERRORI NELLA DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLO SHOCK
a) Età: I pazienti più anziani possono tollerare peggio
l’ipotensione. Possono subentrare complicanze cardio e
cerebrovasolari.
b) Atleti: L’allenamento causa delle variazioni nella dinamica
cardiovascolare con aumento del volume ematico del 15 – 20%,
aumento fino a 6 volte della gittata cardiaca, aumento del
50% del volume di eiezione e riduzione fino a 50 battiti per
minuto della frequenza cardiaca a riposo. In questo gruppo
di persone i segni di un’emorragia possono essere mascherati
dalle ottime capacità di compenso.
c) Farmaci: I beta-bloccanti ed i calcioantagonisti possono
alterare significativamente la risposta emodinamica del
paziente all’emorragia.
d) Ipotermia: la temperatura del corpo è uno dei segni vitali
più importanti. Il rilievo della temperatura rettale
dimostra che la maggior parte dei politraumatizzati è
ipotermico. Tale reperto è aggravato dalla assunzione di
bevande alcoliche o di altri vasodilatatori. L’unica
indicazione
per
l’uso
dei
vasopressori
sono
i
politraumatizzati ipotermici in arresto cardiaco. Sempre
indicato il riscaldamento del paziente anche per mezzo di
termocoperte.
e) Pacemaker: I portatori di pacemaker non sono in grado di
rispondere adeguatamente alla perdita di sangue.
10. EVITARE LE COMPLICANZE
a) Il ripristino del volume
appropriato ed aggressivo.
3-9
ematico
deve
essere
immediato,
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
b) Appena possibile è opportuno monitorizzare la Pressione
Venosa Centrale da utilizzare come guida indicativa e
grossolana all’ulteriore infusione ed alla rapidità di
infusione dei liquidi.
c) Quando il paziente non risponde alla terapia occorre
prendere in considerazione problemi ventilatori, perdite di
liquidi non riconosciute, gastrectasia acuta, tamponamento
cardiaco,
infarto
del
miocardio,
acidosi
diabetica,
ipoadrenalismo e shock neurogenico.
d) Il paziente politraumatizzato deve essere costantemente
rivalutato
e
seguito
fino
al
luogo
di
trattamento
definitivo.
11. RIASSUNTO
La
terapia
dello
shock
deve
essere
aggressiva.
L’ipovolemia è la causa più frequente dello shock nei
pazienti traumatizzati. Il trattamento di questi pazienti
richiede
il
controllo
immediato
dell’emorragia
e
la
somministrazione di liquidi. Successivamente vanno prese in
considerazione le altre cause possibili dello stato di shock.
La risposta del paziente alla somministrazione iniziale di
liquidi determina le ulteriori procedure terapeutiche. Il
fine della terapia è il ripristino della perfusione organica.
Nello shock ipovolemico i farmaci vasocostrittori sono
impiegati in casi estremamente rari. La misura della
pressione venosa centrale è utile per confermare lo stato di
volume e per monitorizzare la velocità della somministrazione
dei liquidi.
3-10
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
CAPITOLO 4
TRAUMA TORACICO
1. INTRODUZIONE
a) Fisiopatologia.
La
lesione
toracica
determina
ipossia
tissulare.
L’ipossia può derivare da una diminuzione del sangue
circolante, da una insufficienza di ventilazione polmonare,
da una contusione polmonare con alterazione del rapporto
Ventilazione/Perfusione, o da mutamenti pressori all’interno
dello spazio pleurico che determinano uno spostamento delle
strutture mediastiniche ed un collasso del polmone. Poiché
l’ipossia è l’evenienza più frequente in caso di lesione
toracica, l’intervento precoce deve mirare a somministrare
ossigeno per ventilare le zone di polmone ancora sane.
b) Approccio per il trattamento:
(1)
Sorveglianza primaria
(2)
rianimazione
(3)
sorveglianza secondaria
Il trattamento della maggior parte delle lesioni
toraciche
pericolose
per
la
vita
consiste
nel
posizionamento di un drenaggio toracico.
2. SORVEGLIANZA PRIMARIA NEL TRAUMA TORACICO CON PERICOLO DI
VITA
a) A. Vie aeree:
(1)
Valutare la pervietà delle vie aeree e lo scambio
d’aria, ascoltando il flusso di aria in prossimità del
naso e della bocca del paziente. Liberare le vie aeree
superiori da eventuali corpi estranei e secrezioni.
(2)
Valutare
l’impegno
dei
muscoli
accessori
della
respirazione. Valutare i segni di ipossia imminente:
-
Aumento della frequenza respiratoria;
-
Superficializzazione progressiva del respiro.
b) B. Respiro
Esporre completamente il torace del paziente e
valutare la simmetricità dei movimenti del torace. Palpare
ed auscultare per evidenziare possibili lesioni.
4-1
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
c) C. Circolazione
Valutare la presenza dei polsi periferici, le
variazioni del ritmo col respiro, la presenza di polso
paradosso, la presenza di turgore giugulare (vedi capitolo
1).
3. LESIONI TORACICHE
CHE METTONO IN
PERICOLO
IDENTIFICABILI DURANTE LA SORVEGLIANZA PRIMARIA
a) Ostruzione delle vie aeree
secrezioni, corpi estranei)
(protesi
dentarie,
LA
VITA
traumi,
b) Pneumotorace iperteso: L’aria che penetra nello spazio
pleurico senza poterne uscire, provoca il collasso del
polmone e lo sbandieramento del mediastino verso il lato
opposto, con compromissione del ritorno venoso e della
ventilazione anche del lato sano. Cause più frequenti sono
la ventilazione meccanica con Pressione Positiva di fine
espirazione, rottura di bolle enfisematose rimaste aperte,
causa iatrogena da cateterismo della vena succlavia.
Segni clinici sono la deviazione tracheale, la dispnea,
l’assenza del murmure vescicolare unilaterale, la
distensione delle vene del collo, ipertimpanismo alla
percussione dell’emitorace. Diagnosi differenziale con il
tamponamento cardiaco.
Drenaggio: inizialmente infissione di un ago di grosso
calibro
al
secondo
spazio
intercostale
sulla
linea
emiclaveare, per convertire il pneumotorace da iperteso ad
aperto. Successivamente posizionamento di un drenaggio
toracico al 5° spazio intercostale sulla linea ascellare
media.
c) Pneumotorace aperto: Le lesioni penetranti del torace
usualmente si chiudono spontaneamente. Una ferita toracica
“soffiante”, deve essere chiusa, in quanto se l’apertura
nella parete toracica è approssimativamente due terzi del
diametro
tracheale,
l’aria
passa
preferenzialmente
attraverso
il
difetto
toracico
durante
ciascun
atto
respiratorio, poiché l’aria tende a seguire le vie di minore
resistenza. Questo provoca danno per la respirazione e
conseguente ipossia. Il pnx aperto si chiude apponendo sulla
ferita una medicazione sterile chiusa su tre lati per creare
un effetto valvola (consentire l’uscita dell’aria e non
consentirne l’entrata attraverso la lesione della parete
toracica, impedendo la formazione di un pnx iperteso. Un
eventuale tubo toracostomico deve essere posizionato lontano
dalla ferita aperta.
4-2
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
d) Emotorace massivo: Si verifica quando sono presenti più di
1500 ml di sangue
all’interno della cavità toracica.
Causato da ferite penetranti con lesione vascolare. La
perdita di sangue è complicata dall’ipossia. Le vene del
collo possono essere vuote secondariamente alla severa
ipovolemia, o possono essere distese a causa degli effetti
meccanici dell’accumulo di sangue nella cavità toracica.
Segni diagnostici: stato di shock ipovolemico associato ad
assenza
del
murmure
vescicolare
e/o
ipofonesi
alla
percussione di un emitorace.
Il trattamento consiste nell’infusione massiva di
liquidi e nella contemporanea decompressione della cavità
toracica. Somministrare sangue appena possibile. Possibile
anche ricorrere all’autotrasfusione. Se la quantità di
sangue persa è di 200 ml/h è necessario ricorrere alla
toracotomia. In caso di ferite penetranti anteriori
medialmente alla linea del capezzolo o posteriori
medialmente alla scapola devono far sospettare lesioni dei
grossi vasi e delle strutture ilari del cuore, con
associazione di tamponamento cardiaco.
e) Lembo toracico (volet toracico): Si verifica quando un
segmento del torace ha perso la continuità col resto della
gabbia toracica.
Tale condizione generalmente è il risultato di un trauma
associato a fratture costali multiple.
La presenza di un lembo toracico provoca una grave
alterazione del normale movimento della parete toracica, con
conseguente movimento paradosso del segmento toracico
interessato durante le fasi di inspirazione ed espirazione.
In caso di concomitante contusione polmonare si può
sviluppare una grave ipossia, aggravata dalla
superficializzazione del respiro dovuta al dolore.
Il lembo toracico può non essere subito evidente a
causa della scarsa escursione del torace. La diagnosi è
palpatoria
(crepitio
costale
o
della
cartilagine
condrosternale)
La terapia iniziale consiste nell’adeguata ventilazione
con ossigeno umidificato, prevenire un sovraccarico idrico,
evitando infusioni massive di cristalloidi se non necessari.
Il trattamento definitivo consiste nel riespandere il
polmone assicurando un’ossigenazione completa.
f) Tamponamento
cardiaco:
Può
derivare
penetranti che da traumi chiusi.
4-3
sia
da
lesioni
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
Il sacco pericardico umano è una struttura fibrosa e
quindi anche una piccola quantità di sangue può determinare
una riduzione dell’attività e del riempimento cardiaco;
conseguentemente la rimozione anche di una piccola quantità
di fluido (15 - 20 ml) mediante pericardiocentesi, può
determinare un notevole miglioramento in un paziente in
condizioni critiche.
La diagnosi si basa sulla triade di Beck: aumento della
pressione venosa (turgore delle giugulari), diminuzione
della pressione arteriosa, ottundimento dei toni cardiaci.
In caso di shock ipovolemico la distensione delle vene del
collo
può
mancare.
Il
segno
di
Kussmaul
consiste
nell’aumento della pressione venosa durante l’inspirazione
nel corso di respiro spontaneo.
La pericardiocentesi è indicata in quei pazienti che
non
rispondono
alle
usuali
misure
rianimatorie.
La
pericardiocentesi
deve
essere
praticata
per
via
sottoxifoidea:
(1)
Disinfettare
sottoxifoidea
la
cute
della
regione
xifoidea
e
(2)
Effettuare un bottone intradermico di anestesia locale.
(3)
Usando un catetere da 16 o 18 G, lungo 150 mm, su un ago
innestato su una siringa da 20 ml, pungere la cute 1 - 2
cm al di sotto del margine sinistro della giunzione
xifocondrale.
(4)
Angolare l’ago di 45° rispetto alla cute e spingerlo
avanti in direzione della spalla sinistra per entrare nel
sacco pericardico.
(5)
(6)
Aspirare tutto il sangue possibile
Fissare il catetere con un punto di sutura o con cerotto
e raccordarlo ad un rubinetto a tre vie se disponibile.
Tutti i pazienti sottoposti a pericardiocentesi
necessitano in seguito di toracotomia esplorativa.
4. LESIONI TORACICHE POTENZIALMENTE LETALI, IDENTIFICABILI NEL
CORSO DELLA SORVEGLIANZA SECONDARIA
La sorveglianza secondaria richiede un ulteriore esame
fisico completo, una radiografia del torace in piedi ed una
emogasanalisi ed un elettrocardiogramma. La radiografia del
torace può evidenziare la presenza di aria o liquido nella
cavità
pleurica,
un
allargamento
del
mediastino,
una
deviazione dalla linea mediana o una perdita di dettagli
anatomici. Le fratture costali multiple e la frattura della
4-4
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
prima o della seconda costa sono evidenza di una grande forza
d’urto contro la parete toracica e contro i tessuti
sottostanti.
Le lesioni potenzialmente letali sono:
• Contusione polmonare
• Contusione miocardica
• Lacerazione aortica
• Ernia diaframmatica traumatica
• Estese lesioni tracheobronchiali
• Estese lesioni esofagee.
Non essendo condizioni che mettono immediatamente a
repentaglio la vita, tali lesioni sono spesso misconosciute
all’esame obiettivo iniziale, e richiedono un elevato indice
di sospetto per essere diagnosticate nel periodo iniziale
post-traumatico.
a) Contusione polmonare con o senza lembo toracico fluttuante
La contusione polmonare è potenzialmente letale, in
quanto provoca insufficienza respiratoria progressivamente
ingravescente. Il trattamento definitivo richiede tempi
prolungati ed attento monitoraggio. Alcuni pazienti possono
essere trattati senza intubazione orotracheale e senza
ventilazione aggiuntiva. Se ipossici i pazienti devono essere
intubati e ventilati artificialmente fin dalla prima ora dopo
la lesione. L’intubazione e la ventilazione meccanica sono
obbligate nelle seguenti condizioni:
(1) Preesistenza di malattie croniche polmonari;
(2) Alterazione del livello di coscienza;
(3) Lesioni addominali determinanti ileo o da trattare
chirurgicamente;
(4) Lesioni scheletriche che richiedono immobilizzazione;
(5) Insufficienza renale.
b) Contusione miocardica
La sintomatologia è associata alla contusione della
parete toracica o alla frattura dello sterno o delle coste
riportata dal paziente. Per fare diagnosi di contusione
miocardica è necessario verificare: la presenza di anomalie
elettrocardiografiche, determinazione enzimatica seriale,
evidenze ecocardiografiche.
Le
anomalie
elettrocardiografiche
sono
variabili:
contrazioni premature ventricolari, tachicardia sinusale,
fibrillazione atriale, blocco di branca destra, anomalie del
tratto ST.
4-5
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
E’ obbligatorio
continuo.
il
monitoraggio
elettrocardiografico
c) Rottura traumatica dell’aorta
E’ causa di morte immediata in caso di caduta da grande
altezza. Ugualmente letali sono le lacerazioni dell’aorta o
delle arterie polmonari. La rottura aortica si verifica a
livello del legamento arterioso. La continuità mantenuta
dall’avventizia intatta può prevenire una morte immediata,
con rottura in un secondo tempo dopo qualche giorno. La
perdita contenuta di sangue nel mediastino, può provocare un
iniziale calo pressorio che risponde alla infusione venosa di
liquidi. Una ipotensione persistente e ricorrente è dovuta ad
un sito di sanguinamento non identificato. Un alto indice di
sospetto deve derivare dalla radiografia del torace, che
mostra:
(1)
Allargamento dell’ombra mediastinica
(2)
Frattura della prima
(3)
Obliterazione del ginocchio aortico
(4)
Deviazione della trachea a destra
(5)
Presenza di cappuccio pleurico
(6)
Sollevamento del bronco principale di destra
(7)
Depressione del bronco principale di sinistra
(8)
(9)
Obliterazione
l’aorta
dello
e della seconda costa
spazio
tra
l’arteria
polmonare
e
Deviazione dell’esofago a destra
Ciascuno
singolarmente,
sospetto.
di questi segni radiologici, preso
non
è
diagnostico,
ma
altamente
La conferma diagnostica è arteriografica.
d) Ernia diaframmatica traumatica
Più frequente sul lato sinistro a causa dell’evidenza
dell’intestino o del tubo nasogastrico erniato nel torace. Un
trauma
chiuso
produce
larghe
smagliature
radiali
che
determinano l’erniazione dei visceri. Un trauma penetrante
produce piccole perforazioni che possono esitare in ernie
diaframmatiche a distanza di tempo (anche anni).
Queste
lesioni
possono
essere
inizialmente
mascherate dalla presenza di pneumotorace, emotorace, o
contusione polmonare con ematoma. Necessaria conferma
mediante Rx con mezzo di contrasto.
4-6
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
e) Lesioni dell’albero tracheobronchiale:
(1)
Laringe: lesioni laringee sono rare e sono indicate
dalla triade sintomatologica:
• Raucedine
• Enfisema sottocutaneo
• Crepitio palpebrale
Se le vie aeree del paziente sono totalmente
ostruite,
o
se
il
paziente
è
in
insufficienza
respiratoria acuta, è indicata l’intubazione , ma se
l’intubazione non ha successo è indicata la tracheotomia
d’urgenza seguita dalla riparazione chirurgica della
lesione.
(2)
Trachea: Il trauma diretto sulla trachea può essere
sia penetrante che chiuso. Le lesioni da trauma chiuso
possono essere subdole ed è importante valutare il
meccanismo dell’azione traumatica. Il trauma penetrante è
evidente e richiede una immediata riparazione chirurgica.
Le lesioni penetranti sono spesso associate a lesioni
dell’esofago,
dell’arteria
carotide
e
della
vena
giugulare. Le lesioni penetranti da proiettile sono
spesso associate ad estesa distruzione dei tessuti
circostanti
all’area
di
penetrazione.
Il
tirage
inspiratorio indica una parziale ostruzione delle vie
aeree che può diventare completa da un momento all’altro.
L’assenza del respiro indica che l’ostruzione è già
completa. Quando il livello di coscienza è depresso, il
rilievo di una ostruzione significativa delle vie aeree è
più subdolo. L’osservazione di una respirazione faticosa
può essere l’unica indicazione di ostruzione delle vie
aeree e di lesione tracheobronchiale. Le procedure
endoscopiche aiutano nella diagnosi.
(3)
Bronchi: La lesione di un bronco maggiore è una
lesione inusuale e fatale che è spesso trascurata. La
maggior parte di tali lesioni deriva da trauma chiuso ed
è localizzata entro una distanza di due - tre centimetri
dalla carena. La sintomatologia è caratterizzata da
emottisi, enfisema sottocutaneo, pneumotorace iperteso
con deviazione mediastinica.
Un pneumotorace con persistente grossa perdita
d’aria dopo il posizionamento del tubo toracostomico, è
suggestiva di lesione bronchiale. La diagnosi definitiva
è broncoscopica.
Il trattamento delle lesioni tracheobronchiali può
richiedere solo il mantenimento della pervietà delle vie
4-7
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
aeree finché non si risolva il processo di infiammazione
acuta
e
l’edema.
Le
deviazioni
maggiori,
o
le
compressioni della trachea da masse estrinseche, per
esempio ematomi, devono essere trattate. L’intubazione
frequentemente può non avere successo a causa della
deviazione anatomica da parte di ematomi paratracheali,
lesioni maggiori laringotracheali e lesioni associate.
Per alcuni pazienti è indicato l’intervento chirurgico
precoce.
f) Trauma esofageo: E’ più frequentemente causato da trauma
penetrante. Il trauma esofageo chiuso, molto raro, è letale
se non viene riconosciuto. Può essere causato dal rigurgito
forzato del contenuto gastrico in seguito a violento colpo
sull’addome superiore. Si produce una lesione lineare
nell’esofago inferiore, che permette la filtrazione nel
mediastino, con conseguente mediastinite, o rottura in due
tempi
nello
spazio
pleurico
con
conseguente
empiema
pleurico. Altra causa di rottura esofagea è quella iatrogena
(sondaggio nasogastrico, gastroscopio, etc).
Il quadro clinico è simile a quello della rottura
esofagea da vomito. La rottura dell’esofago deve essere
sospettata in tutti i pazienti che presentano pneumotorace o
emotorace sinistro senza fratture costali, che abbiano
ricevuto un trauma dell’addome superiore (apice sternale,
epigastrio), che presentino dolore e stato di shock non
proporzionato alla lesione apparente; oppure quando del
materiale particolato appare dal tubo di drenaggio
toracostomico dopo che sia cessata la fuoriuscita di sangue.
La presenza di aria mediastinica sulla sinistra costituisce
la base della diagnosi radiografica. la conferma richiede la
gastroscopia o gastrografia.
Il trattamento è costituito da un ampio drenaggio
dello spazio pleurico e del mediastino con riparazione
diretta della lesione per via toracostomica. Se la
riparazione
non
è
possibile
viene
praticata
una
esofagostomia cervicale ed una gastrostomia, in modo da
evitare la continua contaminazione del mediastino e della
pleura da parte del contenuto esofageo e gastrico.
5. ALTRE MANIFESTAZIONI DI LESIONI TORACICHE
a) Enfisema sottocutaneo
Può derivare da lesione delle vie aeree, o da lesione
polmonare. Non richiede trattamento.
b) Lesione da schiacciamento del torace
In seguito a compressione del torace è possibile
rilevare enfisema sottocutaneo, oppure petecchie sul dorso
4-8
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
superiore, facciali e sulla radice delle braccia, secondarie
a compressione della vena cava superiore.
c) Pneumotorace semplice
La lacerazione polmonare con perdita di aria è la causa
più frequente di Pnx derivante da trauma chiuso. L’aria nello
spazio
pleurico
determina
il
collasso
del
parenchima
polmonare. Il polmone collassato non partecipa allo scambio
gassoso con l’ossigeno. Si verifica un’alterazione del
rapporto ventilazione-perfusione.
(1)Segni di Pnx: Timpanismo plessico alla percussione del
torace, riduzione o scomparsa del murmure vescicolare,
scomparsa del fremito vocale tattile. La radiografia del
torace
mostra
l’assenza
di
trama
polmonare.
la
radiografia del torace in posizione supina non è
diagnostica.
(2)Un Pnx associato ad altre lesioni va trattato con un tubo
toracostomico nel quarto o quinto spazio intercostale,
anteriormente alla linea ascellare media. Una volta che
il tubo toracostomico è stato inserito e connesso ad un
apparato di aspirazione a 20 - 30 cm di acqua, è
necessario eseguire un Rx di controllo. Il paziente
affetto da Pnx non drenato, o il Paziente a rischio di
Pnx, non può essere sottoposto ad anestesia generale. Il
torace deve essere decompresso prima del trasporto in
eliambulanza.
d) Emotorace:
Cause di emotorace da trauma penetrante
chiuso possono essere:
(1) lacerazione polmonare
(2) lesione dei vasi intercostali
(3) lesione dell’arteria mammaria interna
o
trauma
Nella maggior parte dei casi il sanguinamento
autolimitante e non richiede intervento chirurgico.
è
Il trattamento consiste nel posizionamento di un tubo
toracostomico di grande calibro al 4° - 5° spazio
intercostale anteriormente alla linea ascellare media.
L’indicazione
chirurgica
si
pone
se
dal
tubo
toracostomico viene drenato più di un litro di sangue, o se
persiste un drenaggio continuo di più di 200 ml per ora per
4 ore.
e) Fratture costali:
Le coste sono le componenti della gabbia toracica più
frequentemente lese.
4-9
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
Il dolore derivante dalle fratture costali può ridurre
la
ventilazione
e
l’espettorazione
delle
secrezioni
tracheobronchiali. L’incidenza di atelettasie e di polmoniti
aumenta notevolmente in presenza di malattie polmonari
preesistenti.
Le fratture della prima o della seconda costa sono
suggestive di un trauma molto violento e devono far
sospettare lesioni maggiori a carico del collo, della testa,
della colonna cervicale, dei polmoni e dei grossi vasi. A
causa delle lesioni associate la mortalità è del 50%.
Un trauma chiuso determina più frequentemente lesioni
delle coste dalla 4^ alla 9^.
Una forza applicata direttamente sulle coste tende a
fratturarle ed a spingere i monconi nel torace con possibili
lesioni intratoraciche quali il Pnx.
Fratture costali multiple nel giovane richiedono
l’applicazione di una forza maggiore rispetto all’anziano.
Sintomatologia
comune
nelle
fratture
costali
è
rappresentata dal dolore localizzato, dalla dolenzia e dal
crepitio nella sede della lesione, con deformità palpabile o
visibile, con o senza ematoma. Le fratture delle cartilagini
anteriori o la separazione delle giunzioni condrocostali
hanno le stesse implicazioni delle fratture costali, ma non
sono visibili all’indagine Rx del torace.
6. RIASSUNTO
Il
trauma
toracico
è
comune
nel
paziente
politraumatizzato e può essere associato con problemi vitali.
Il trattamento di elezione in quasi tutti i casi è
rappresentato dal posizionamento di un tubo di drenaggio
toracostomico. In caso di tamponamento cardiaco è indicata una
toracentesi con ago. L’alta incidenza di trauma toracico nel
politraumatizzato,
rende
necessario
il
monitoraggio
elettrocardiografico
di
routine
in
tutti
i
pazienti
politraumatizzati.
4-10
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
CAPITOLO 5
I traumi dell’addome
1.INTRODUZIONE
a) Sospetto
Le lesioni Addominali sono spesso paucisintomatiche
nell’immediatezza del trauma, o mascherate dalla presenza di
altre lesioni più evidenti in altre regioni corporee. La
cavità peritoneale può occultare una notevole quantità di
sangue. Ogni paziente che abbia subito un trauma da grave
decelerazione, o una ferita penetrante del tronco deve essere
indagato per eventuali lesioni dei visceri addominali. Lo
scopo è quello di riconoscere per tempo l’indicazione
chirurgica.
b) Traumi chiusi verso traumi penetranti
I traumi addominali chiusi da decelerazione provocano
lesioni dei visceri da trazione (fegato, milza, rene) o da
scoppio
per
il
fenomeno
dell’ansa
chiusa
(intestino,
vescica). I traumi penetranti da arma da taglio ledono i
visceri per contiguità; i proiettili da arma da fuoco possono
avere traiettorie complesse causando lesioni multiple ad
organi non contigui.
c) Regioni dell’addome
L’addome ha tre distinte sezioni anatomiche: il
peritoneo,
il
retroperitoneo
e
la
pelvi.
La
cavità
peritoneale può essere ulteriormente suddivisa nelle porzioni
intratoracica ed addominale. L’addome intratoracico è quella
parte ricoperta dalle ultime coste e comprende il diaframma,
il fegato, la milza, lo stomaco ed il colon trasverso. Il
diaframma può risalire fino al quarto spazio intercostale
nell’inspirazione profonda, rendendo quegli organi a rischio
nei traumi toracici inferiori, in particolare nei traumi
penetranti. La presenza di fratture delle ultime coste deve
aumentare il sospetto di lesioni della milza o del fegato. Il
retroperitoneo contiene l’aorta, la vena cava, il pancreas, i
reni, gli ureteri e segmenti del colon e del duodeno. E’ nota
la
difficoltà
di
riconoscere
lesioni
degli
organi
retroperitoneali, poiché questa regione anatomica è poco
apprezzabile all’esame obiettivo e non è esplorabile con il
lavaggio peritoneale. La pelvi contiene il retto, la vescica,
i vasi iliaci e, nella donna, i genitali interni.
Una diagnosi precoce di lesione traumatica di questi
organi è difficile, per la loro localizzazione anatomica.
5-1
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
2. MECCANISMO DELL’AZIONE TRAUMATICA
a) Traumi chiusi
Le
caratteristiche
dell’evento
traumatico
sono
particolarmente
utili
nella
valutazione
iniziale
del
politrauma chiuso. Queste importanti informazioni dovrebbero
essere
ottenute
direttamente
dalle
persone
che
hanno
trasportato la vittima prima che essi lascino il pronto
soccorso. E’ utile conoscere l’ora dell’evento traumatico, il
meccanismo traumatico, la velocità stimata dell’impatto, le
condizioni degli altri feriti.
b) Traumi penetranti:
Elementi da considerare sono: l’ora del trauma, il
tipo di arma (lunghezza del pugnale, calibro dell’arma da
fuoco), la velocità iniziale, la distanza della vittima
dall’attentatore, il numero di ferite da arma bianca, la
quantità di sangue sulla scena del ferimento.
3. ESAME OBIETTIVO
L’assenza di segni clinici suggestivi di lesioni
traumatiche intra-addominali all’esame obiettivo non esclude
la loro presenza. La presenza di segni di irritazione
peritoneale quali la difesa addominale, il segno di Blumberg,
impongono una laparotomia immediata.
Eseguire l’esame obiettivo sistematico comprendente:
• Ispezione alla ricerca di abrasioni, contusioni, ferite e
traumi penetranti, senza tralasciare il dorso, il perineo
ed i genitali esterni.
• Auscultazione per la ricerca della peristalsi.
Il rilievo di un fremito dopo un trauma penetrante è
suggestivo di fistola arterovenosa.
•
Percussione
per
suscitare
dolorabilità
acuta
al
rilasciamento, ha lo stesso valore diagnostico del dolore
indotto dai colpi di tosse.
•
Palpazione che evidenzia reperti sia soggettivi che
oggettivi. Identifica sede ed intensità del dolore.
Inizialmente
il
dolore
viscerale
precoce
è
generalmente scarsamente localizzato. La contrattura della
muscolatura addominale può essere indotta dalla paura del
dolore e non rappresenta un significativo segno di lesione.
La contrattura di difesa è un significativo segno di
irritazione peritoneale.
5-2
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
Allo stesso modo una inequivocabile dolorabilità al
rilasciamento è indicativa di una peritonite franca.
Esplorazione rettale serve a rilevare la presenza di
sangue, indicativa di perforazione intestinale nei traumi
penetranti, ed a rilevare il tono dello sfintere anale per
verificare l’integrità del midollo spinale. Valutare anche
la
posizione
della
prostata
ed
eventuali
lesioni
dell’uretra, o la presenza di segmenti ossei fratturati.
4. FASE INIZIALE DEL TRATTAMENTO DEL TRAUMATIZZATO
a) La rianimazione e le priorità di trattamento di un paziente
con un trauma dell’addome seguono il protocollo descritto
nel capitolo 1:
(1)
pervietà delle vie aeree
(2)
ventilazione
(3)
stabilità emodinamica
b) Il condizionamento del paziente che ha riportato un trauma
addominale,
nel
corso
della
rianimazione
primaria,
comprende:
(1)
Prelievo di sangue: contemporaneamente alle provette per
le prove crociate, ottenere anche una provetta per esame
emocromocitometrico ed una “a siero” per l’Amilasemia.
(2)
Sondino nasogastrico: il suo posizionamento funge da
manovra sia diagnostica che terapeutica. Decomprime lo
stomaco ed evidenzia l’eventuale presenza di sangue
indicativo di lesione gastrointestinale. In caso di
lesioni maxillofacciali, meglio introdurre il sondino
dalla bocca, per evitare la penetrazione accidentale nel
cranio attraverso una lesione della lamina cribroide
dell'etmoide.
(3)
Catetere
vescicale:
L’inserimento
preceduto
dall’esplorazione rettale (vedi capitolo 1) anch’esso con
funzione terapeutica di decompressione della vescica, e
diagnostica per monitorizzare la diuresi ed evidenziare
eventuali lesioni dell’apparato genitourinario.
(4)
Accertamento radiologico di screening: La presenza di
aria libera sottodiaframmatica o di aria extraluminale
nel
retroperitoneo
indica
una
lesione
perforativa
viscerale ed impone una laparotomia immediata.
5. INDICAZIONI ALL’INTERVENTO CHIRURGICO D’URGENZA
Il riscontro obiettivo di un trauma dell’addome in un
paziente emodinamicamente instabile, così come la presenza di
5-3
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
segni di irritazione peritoneale, o l’evidenza radiografica
di aria libera sottodiaframmatica o extraluminale, obbligano
ad una laparotomia esplorativa.
a) Traumi chiusi
(1)
(2)
Lavaggio
peritoneale
diagnostico:
è
una
manovra
specialistica gravata da complicanze e che altera le
successive valutazioni, per cui deve essere eseguita
soltanto da un chirurgo esperto in tale tecnica, non si
ritiene applicabile da parte del medico generico di
bordo, per cui se ne tralascia la descrizione.
Altri esami diagnostici includono:
(a) la Radiografia del torace per evidenziare lesioni
diaframmatiche con erniazione di visceri addominali nel
torace.
L’evidenza
di
un
sondino
nasogastrico
arrotolato al di sopra del diaframma è indicativa di
lesione dell’emidiaframma sinistro posterolaterale.
(b) Il sondaggio nasogastrico per evidenziare eventuali
rotture traumatiche del duodeno. La presenza di sangue
nel
sondino
pone
l’indicazione
per
un
esame
radiografico a doppio contrasto per una gastroscopia o
per una Tomografia Assiale Computerizzata.
(c) TAC, Ecotomografia addominale, Amilasemia, possono
servire a scoprire una lesione pancreatica che comunque
è di difficile rilievo anche con questi esami.
b)
Traumi penetranti:
Il protocollo di trattamento dei traumi penetranti
dell’addome prevede quasi sempre la laparotomia esplorativa
a causa della frequente presenza di lesioni dei visceri
addominali.
(1)
Lesioni d’arma da fuoco: Somministrare subito un
antibiotico a largo spettro prima di sottoporre a
laparotomia esplorativa.
(2)
Lesioni da arma da taglio: Rappresentano un rischio
minore
di
lesioni
viscerali
severe
rispetto
alle
precedenti. Meno della metà delle ferite da arma da
taglio in regione addominale necessita di intervento
chirurgico urgente. E’ necessario esplorare attentamente
la ferita allo scopo di verificare l’integrità della
fascia preperitoneale.
(3)
Lesioni del torace inferiore: area compresa tra il
quarto
spazio
intercostale
anteriormente
(linea
mammillare) il settimo spazio intercostale posteriormente
(apice della scapola) ed i margini delle coste. Poiché il
diaframma risale fino al quarto spazio intercostale
durante
Originale
5-4
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
l’inspirazione profonda, ferite penetranti in questa zona
possono coinvolgere gli organi sottostanti. L’incidenza
di severe lesioni di organi addominali per ferite di
questo genere è del 15 – 25% per ferite da taglio e del
45 –60% per ferite da arma da fuoco.
(4)
Lesioni del fianco e del dorso: Il rischio di lesioni
viscerali severe da ferita penetrante del dorso è del 5 –
15%, mentre per ferite penetranti del fianco è del 20 –
30%. Le lesioni degli organi retroperitoneali sono
particolarmente
difficili
da
valutare
per
cui
un
atteggiamento aggressivo è sempre giustificato in caso di
sospetto.
6. LESIONI DEL TRATTO GENITOURINARIO
Un trauma dell’apparato genitourinario deve
sempre considerato in tutti i pazienti vittima di:
essere
a) Traumi chiusi per decelerazione
b) Lesioni
penetranti
addominali
retroperitoneo o della pelvi.
con
coinvolgimento
del
c) Lesioni del tratto genitourinario possono anche presentarsi
senza ematuria. La presenza di sangue nelle urine dopo un
trauma richiede indagini diagnostiche urologiche.
(1) Traumi chiusi:
(a) Azioni traumatiche dirette al dorso o al fianco,
responsabili di contusioni, ematomi o ecchimosi, sono
indicativi di potenziali lesioni renali sottostanti.
Fratture delle ultime coste posteriormente o dei
processi trasversi vertebrali, aumentano la probabilità
di un danno renale.
(b) Ematomi perineali e fratture anteriori del bacino
possono associarsi a lesioni dell’uretra e della
vescica.
(c) Lesioni rare, ma insidiose in quanto non provocano
ematuria sono la trombosi dell’arteria renale e la
disinserzione del peduncolo vascolare renale.
(2) Traumi penetranti:
Le ferite penetranti, particolarmente da arma da
fuoco, al dorso ed al fianco, o alla pelvi, possono
causare
lesioni
urologiche
non
rilevabili.
Alcune
perforazioni dell’uretere e della vescica non presentano
ematuria.
5-5
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(3) Accertamenti strumentali:
(a) Urografia perfusionale
(b) Cistoscopia
(c) Cistografia
(d) Tomografia computerizzata
(e) Uretrografia (da effettuarsi con pochi cc di mezzo di
contrasto
prima
dell’inserzione
di
un
catetere
urinario, quando si sospetta una lesione uretrale).
7. EMORRAGIE DA FRATTURE DEL BACINO E DA LESIONI ASSOCIATE
a) Le emorragie severe secondarie a fratture del bacino sono
un problema clinico estremamente difficile da gestire. Le
grandi ossa del bacino ricevono un notevole flusso ematico e
le fratture esposte in questa sede sanguinano copiosamente
ed i gruppi muscolari più importanti che circondano queste
ossa sono anch’essi riccamente vascolarizzati. Numerosi
grossi vasi venosi giungono alla pelvi e sono ad elevato
rischio di lacerazione. Lesioni arteriose gravi, secondarie
a traumi del bacino, possono causare uno shock emorragico.
b) Nelle fratture esposte del bacino la mortalità supera il
50%. La maggior parte dei traumi pelvici derivano da caduta
da grandi altezze.
c) Esame obiettivo: ispezione accurata del perineo alla
ricerca di ecchimosi, o di ferite penetranti. Palpazione e
compressione sistematica delle ossa pelviche. Sospettare
lesioni del retto e dell’apparato genitourinario in tutti i
traumi del bacino. Le fratture dell’arco posteriore del
bacino possono essere radiologicamente poco evidenti.
d) Trattamento: dopo le priorità terapeutiche del trattamento
iniziale, è indicata l’applicazione dei pantaloni pneumatici
tipo MAST. Il loro utilizzo permette la compressione sui
frammenti ossei e l’arresto del sanguinamento venoso
secondario
a
lesione
ossee.
I
pazienti
stabilizzati
emodinamicamente con questo approccio terapeutico, devono
essere evacuati immediatamente. Il paziente che continua a
sanguinare
nonostante
l’applicazione
dei
MAST,
ha
probabilmente una lesione dei rami di piccolo calibro
dell'arteria iliaca interna, che può essere trattata
mediante embolizzazione percutanea, previa arteriografia.
5-6
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
CAPITOLO 6
TRAUMI CRANICI
1. INTRODUZIONE
Approssimativamente il 50% dei casi di politraumatismo è
associato a trauma cranico. Obiettivo principe del primo
soccorso è quello di fornire un adeguato apporto di sangue
ossigenato
al
cervello,
in
attesa
della
valutazione
specialistica neurochirurgica.
Al neurochirurgo è necessario fornire le seguenti
informazioni relative al paziente traumatizzato cranico:
a) Età del paziente e meccanismo dell’infortunio
b) Stato respiratorio e cardiovascolare
c) Risultati della visita neurologica iniziale, comprendente
livello di coscienza, reazioni pupillari, presenza di
deficit lateralizzati delle estremità
d) Presenza e tipo di danni non cerebrali
e) Risultati di indagini diagnostiche se disponibili
L’esecuzione di indagini strumentali (TAC) non deve
ritardare il trattamento, la consulenza neurochirurgica, o il
trasferimento del paziente.
2. CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA
a) Anatomia
(1)
Cuoio capelluto: E’ formato da 5 strati di tessuto che
rivestono l’osso del cranio (calvarium). Cute, tessuto
sottocutaneo,
galea
aponeurotica,
connettivo
lasso,
periostio (pericranio). Il tessuto connettivo lasso è la
sede degli ematomi sub-galeari e dei grossi lembi di
scuoiamento. Poiché il cuoio capelluto è abbondantemente
irrorato di sangue, una sua lacerazione può causare una
perdita di sangue importante, soprattutto nei bambini.
(2)
Cranio: E’ composto dalla volta cranica (calvarium) e
dalla base. Il calvarium è particolarmente sottile nella
regione temporale. La base cranica è irregolare ed irta
di sporgenze ossee, responsabili dei danni che si
verificano quando il cervello si muove all’interno della
scatola
cranica
durante
le
brusche
variazioni
di
velocità.
6-1
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(3)
Meningi: La dura è una membrana resistente, fibrosa,
che aderisce fermamente alla superficie interna del
cranio. Tra la dura e la sottostante aracnoide esiste uno
spazio virtuale (spazio subdurale), nel quale si può
raccogliere il sangue proveniente dalla rottura delle
vene a ponte che attraversano lo spazio stesso. La dura
forma i seni venosi che costituiscono il maggior
drenaggio
venoso
dal
cervello.
Il
seno
centrale
superiore(sagittale) è il più vulnerabile in caso di
trauma.
Le arterie meningee decorrono tra la dura
madre e la superficie interna del cranio (spazio
epidurale).
I
loro
percorsi
sono
visibili
alla
radiografia semplice del cranio. Lacerazioni di queste
arterie possono provocare la formazione di un ematoma
epidurale. Al di sotto della dura e dell’aracnoide, c’è
la
pia
madre,
saldamente
aderente
alla
corteccia
cerebrale. Nello spazio subaracnoideo, compreso tra
l’aracnoide
e
la
pia
madre,
scorre
il
liquido
cerebrospinale . L’emorragia in questo spazio prende il
nome di emorragia subaracnoidea.
(4)
Cervello: E’ costituito dall’encefalo, dal cervelletto
e dal tronco encefalico. L’encefalo è composto dagli
emisferi destro e sinistro che sono separati dalla falce
cerebrale,
un
ripiegamento
della
dura.
L’emisfero
sinistro generalmente contiene i centri del linguaggio ed
è spesso considerato l’emisfero dominante. Il lobo
frontale è correlato con le funzioni motorie ed
inibitorie, il lobo limbico con la sfera emozionale, il
lobo occipitale con la vista, il lobo parietale con le
funzioni sensoriali. Il lobo temporale regola certe
funzioni della memoria, ma può essere una regione
relativamente silente nel lato destro.
Il cervelletto può essere paragonato ad un imbuto,
compreso tra i due emisferi cerebrali. Il tronco
encefalico costituisce il collo dell’imbuto. Il tronco
encefalico è composto dal mesencefalo, dal ponte e dal
midollo allungato. Il mesencefalo ed il ponte superiore
contengono il sistema reticolare attivante, responsabile
dello
stato
di
“coscienza”.
I
centri
vitali
cardiorespiratori risiedono nella parte più bassa del
tronco, il midollo allungato, il quale si continua nel
midollo spinale. Il cervelletto, che controlla la
coordinazione motoria e l’equilibrio, circonda il ponte
ed il midollo allungato nella fossa posteriore.
(5)
Liquido cerebrospinale: E’ prodotto dai plessi coroidei
e riversato nei ventricoli cerebrali, per poi circolare
6-2
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
nello spazio subaracnoideo ed essere
livello delle granulazioni del Pacchioni.
(6)
riassorbito
a
Tentorio: Setto fibroso che divide la cavità cranica
nei compartimenti sopratentoriale (fossa anteriore e
mediana del cranio) e sottotentoriale (fossa posteriore).
Il mesencefalo va dall’encefalo al tentorio attraverso il
forame magno. Anche il terzo nervo cranico passa
attraverso questa apertura. Ogni condizione patologica
che
faccia
aumentare
rapidamente
la
pressione
sottotentoriale (emorragie o edemi) può spingere la
porzione mediale del lobo temporale (uncus) attraverso
questa
apertura
(ernia
uncale
o
tentoriale),
con
conseguente compressione del terzo nervo cranico che
provoca midriasi fissa omolaterale che si associa spesso
alla paralisi spastica controlaterale degli arti, causata
dalla compressione del tratto corticospinale (piramidale)
entro il peduncolo cerebrale sul lato dell’erniazione.
b) Fisiopatologia
(1)
Perdita di coscienza: E’ il segno del danno cerebrale.
A seconda del livello della lesione cerebrale si verifica
perdita di coscienza con o senza perdita della vigilanza
(ritmo sonno veglia).
(2)
Pressione intracranica (PIC): Il suo aumento è la via
finale comune responsabile della maggior parte dei danni
severi a carico dell’encefalo.
(3)
Regolazione della PIC::
L’edema cerebrale può essere la causa principale di
aumento del volume tissulare. La produzione di liquido
cerebrospinale (CSF) è relativamente indipendente dalla
PIC ed è dell’ordine di 0,3 ml/min. Ne risulta che il
volume normale di CSF di un adulto, circa 150 ml, viene
cambiato 3 volte al dì. La translocazione del CSF
dall’interno della testa in sedi più distensibili della
colonna vertebrale ed il suo riassorbimento da parte dei
villi aracnoidei rappresenta di norma il principale mezzo
per compensare l’aumento di volume intracranico. La
vascolarizzazione cerebrale e le vie di circolazione del
CSF sono confinate all’interno della scatola cranica, che
è un sistema di contenimento rigido e semichiuso. In
condizioni patologiche l’espansione di una delle altre
componenti intracraniche esita in uno spostamento del CSF
dall’interno della scatola cranica attraverso il forame
magno nello spazio subaracnoideo spinale distensibile.
L’aumentato riassorbimento da parte dei villi aracnoidei
fornisce un ulteriore volume di compenso.
6-3
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
Questo meccanismo è dipendente dalla PIC fino ad un
massimo di pressione di 30 mm/Hg. Al di sopra di questo
limite la PIC tende a crescere ed a ridursi il CBV per
compressione del sistema venoso a bassa pressione o per
collasso capillare con conseguente ischemia cerebrale.
Una conseguenza del collasso delle vene a ponte che
entrano nel seno sagittale è la trasmissione della
pressione
a
ritroso
nei
capillari
cerebrali,
con
ulteriore elevazione della PIC ed incremento dell’edema
cerebrale.
(4)
Elastanza intracranica:
Il valore di PIC e la velocità della sua variazione
sono determinati dalla compliance dello spazio del
liquido
cerebrospinale
(V/P)
e
dalla
resistenza
all’assorbimento del CSF. Il rapporto Volume/Pressione
intracranico varia con andamento esponenziale:
Durante
l’iniziale
100 -4
compensazione
spaziale
(tra
i
80 punti 1 e 2 ) la PIC
aumenta
60 -lentamente. Al punto 2
la
3
compliance è ridotta ed
ogni
40 -Ischemia
focale
ulteriore
aumento
di
volume
si
20 -traduce in incremento
della PIC.
0 --1
2
3
4
Tra i punti 3 e 4 ogni
minimo
aumento
di
volume
provoca una
marcata ipertensione endocranica ed un’ischemia focale.
3. VALUTAZIONE DEL TRAUMA CRANICO
Il concetto di danno cerebrale primitivo o secondario da
trauma cranico è ben definito
a) Il
danno
cerebrale
primitivo
è
causato
direttamente
dall’effetto dell’evento traumatico sul cervello, che
produce vari gradi di danno meccanico neuronale e assonale
che, allo stato attuale dell’arte medica, non può essere
adeguatamente trattato.
b) Il danno cerebrale secondario, è causato da una serie di
fattori potenzialmente trattabili , come:
(1)
l’emorragia intracranica
(2)
l’ipossia
(3)
l’ipercarbia
(4)
l’ipotensione
(5)
l’anemia
(6)
l’aumento della pressione intracranica
6-4
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
c) La cosa più importante nel trattamento dei pazienti
traumatizzati cranici è evitare o diminuire l’incidenza del
“danno cerebrale secondario” per ridurre la mortalità e
morbilità totale.
d) Anamnesi: La diagnosi di lesione cerebrale è difficile, in
quanto fattori extraneurologici concorrono a determinare lo
stato di coscienza. Rilevare il tipo di infortunio: una
caduta
dall’alto
quadruplica
il
rischio
di
ematoma
intracranico, rispetto all’urto frontale. La valutazione
dello stato cardiorespiratorio deve accompagnare quella
dello stato neurologico. Rilevare l’eventuale presenza o
assunzione di tossici esogeni (gas, alcool, droghe).
e) Valutazione dei segni vitali: Sebbene un danno cranico può
alterare i segni vitali, bisogna prima escludere la
responsabilità dei fattori extracranici.
(1) Mai presumere che il danno cerebrale sia la
dell’ipotensione.
Sebbene
un
sanguinamento
lacerazioni del cuoio capelluto possano causare
emorragico, un sanguinamento intracranico produce
solo in casi eccezionali.
causa
dalle
shock
shock
(2) La combinazione di una progressiva ipertensione associata
a bradicardia e diminuzione del flusso respiratorio
(risposta di Cushing) costituisce una specifica risposta
ad un aumento acuto e potenzialmente letale della PIC, e
richiede l’intervento di un neurochirurgo.
(3) l’ipertensione isolata o in combinazione con l’ipertermia
può riflettere una disfunzione centrale autonoma causata
da alcuni tipi di danno cerebrale.
f) Mini esame neurologico: comprensivo di diametro, forma e
reattività deficit focali.
Stabilire il livello della coscienza, sia mediante il
sistema AVPU, che la GCS.
(1)
Il Metodo AVPU descrive il livello di coscienza del
paziente:
A - che sta per “Alert” significa completamente sveglio
ed orientato spazio-temporalmente;
V - significa “Vocal”, risponde a stimoli o richiami
verbali;
P - sta per “Pain”, dolore, risponde a stimoli dolorosi;
U - sta per “Unresponsive” cioè non risponde.
6-5
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(2)
La
Glasgow
Coma
Scale
fornisce
una
valutazione
quantitativa del livello di coscienza del paziente. Il
GCS corrisponde al totale dei valori delle tre aree
sottoposte a valutazione:
OCCHI
MIGLIORE
VERBALE
MIGLIORE
MOTORIA
APERTI : spontaneamente ………………
4
al comando verbale ………………
3
allo stimolo doloroso………………
2
nessuna risposta …………………
1
RISPOSTA Conversazione orientata………………….
5
Conversazione confusa…………………..
4
Parole inappropriate……………………….
3
Suoni incomprensibili………………………
2
Nessuna risposta …………………………..
1
RISPOSTA Al comando verbale: obbedisce ………….
6
Allo stimolo doloroso: localizza il dolore …
5
Flessione coordinata ……..
4
Flessione abnorme ………..
3
Estensione …………………
2
Nessuna risposta …………..
1
TOTALE
3 - 15
Si definisce
inferiore ad 8.
In
(a) Trauma
(b) Trauma
(c) Trauma
(3)
base al
cranico
cranico
cranico
in
coma
un
paziente
con
un
GCS
punteggio GCS si definiscono
grave se il GCS è inferiore ad 8
moderato se il GCS è compreso tra 9 e 12
lieve se il GCS è compreso tra 13 e 15.
Le pupille vengono valutate per la loro simmetria e per
la risposta alla luce. Una differenza del diametro
pupillare superiore ad 1 mm è anormale. La reattività
alla luce deve essere valutata anche per la velocità
della risposta; una risposta più lenta può indicare un
danno intracranico.
Osservare la simmetria dei movimenti spontanei. Sono
indicativi
di
danno
un
ritardo
nell’iniziare
il
movimento, un movimento di ampiezza minore, la necessità
di uno stimolo più energico da un lato. Una chiara
debolezza lateralizzata fa supporre una lesione massiva.
(4)
Scopi dell’esame neurologico sono quelli di determinare
la gravità del danno cerebrale, e di evidenziare ogni
deterioramento di tipo neurologico. Indipendentemente dal
6-6
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
punteggio GCS, si considera un paziente con un danno
severo se è presente uno qualunque dei seguenti segni:
(a) pupille anisocoriche
(b) movimenti asimmetrici
(c) trauma aperto della testa con perdita di liquido
cerebrospinale, o esposizione di tessuto cerebrale
(d) deterioramento neurologico
(e) fratture con infossamento del cranio.
(5)
Un cambiamento di due o più punti nel GCS indica che il
paziente sta peggiorando. Un peggioramento superiore ai
tre punti indica un peggioramento catastrofico.
(6)
La prognosi in caso di ferite cranio-cerebrali da arma
da fuoco è:
(a) Nessuna sopravvivenza con GCS
= 3
(b) Nessuna sopravvivenza con GCS = 5 ed interessamento
delle cavità ventricolari;
(c) Prognosi infausta se entrambi gli emisferi cerebrali
sono danneggiati;
(d) 87,5% di sopravvivenza con
coinvolgimento ventricolare.
(7)
GCS
>
5
e
senza
Segni precoci di deterioramento neurologico sono:
(a) aumento della gravità del mal di testa o mal di testa
particolarmente severo
(b) aumento del diametro di una pupilla
(c) comparsa di debolezza muscolare lateralizzata.
(8)
La valutazione neurologica va ripetuta nel tempo per
cogliere in tempo questi segni di deterioramento, in
quanto il cervello non può sopportare a lungo una
compressione non rilevata.
Ricordare che l’agitazione o la mancanza di
collaborazione da parte del paziente possono essere
sintomi di ipossia cerebrale.
g) Valutazioni speciali:
(1)Radiografie
del
cranio
sono
di
poco
valore
nell’assistenza primaria del paziente con evidenti danni
al capo, eccetto che nei casi di traumi penetranti. Negli
altri
casi
l’ispezione
obiettiva
può
essere
più
significativa.
6-7
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(2)La Tomografia Computerizzata è la procedura diagnostica
di elezione per i pazienti sospettati di aver riportato
un danno cranico serio. La TC è in grado di mostrare la
localizzazione e l’estensione della maggior parte delle
lesioni occupanti spazio. Tutti i pazienti che hanno
riportato un trauma cranico dovrebbero essere sottoposti
a TC.
(3)La
puntura
lombare,
l’elettroencefalogramma
e
la
scintigrafia non hanno un ruolo stabilito nella fase
acuta dell’assistenza al traumatizzato cranico.
4. TIPI SPECIFICI DI DANNO CRANICO
a) Dopo la valutazione iniziale e la rianimazione, l’assistenza
al traumatizzato cranico è diretta a
(1) stabilire
cranico
la
diagnosi
anatomica
specifica
del
danno
(2) garantire le necessità metaboliche del cervello
(3) prevenire danni cerebrali secondari per cause trattabili
di pressioni intracraniche elevate.
b) E’ necessario prevenire le cause sistemiche di danno
cerebrale
secondario,
quali
l’ipossia,
l’ischemia
e
l’ipertermia.
c) Classificazione dei traumi cranici:
(1) Lesioni cutanee: contusioni; ferite del cuoio capelluto;
ematoma sottocutaneo.
(2) Fratture craniche:
(a) lineari e chiuse;
(b) depresse ed aperte;
(c) della base cranica: con o senza perdita di LCR.
(3) Lesioni dei nervi cranici
(4) Lesioni vascolari: epidurali, subdurali, subaracnoidee,
ematomi intracranici.
(5) Lesioni cerebrali:
(a) Primitive:
•
contusioni lobari isolate;
•
lacerazioni lobari isolate;
•
assonali;
•
edema cerebrale.
6-8
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(b) Secondarie:
•
edema cerebrale;
•
Iper-Ipotensione del fluido cerebrospinale;
•
dislocazione cerebrale (ernia).
d) Fratture craniche: Sono comuni, ma di per sé non sono causa
di
infermità.
Molti
danni
severi
cerebrali
possono
verificarsi senza fratture craniche, e molte fratture
craniche non sono associate a danni cerebrali severi. La
presenza di frattura cranica identifica il paziente con una
più alta probabilità di avere o sviluppare un ematoma
intracranico. Per questa ragione tutti i pazienti con
fratture craniche devono essere tenuti in osservazione e
visitati dal neurochirurgo.
(1) Fratture
lineari,
non
infossate:
si
vedono
radiograficamente come una linea traslucida. Possono
anche
essere
stellate.
Non
richiedono
trattamento
specifico.
Le
fratture
che
attraversano
i
solchi
vascolari arteriosi o le linee di sutura sono a rischio
di emorragia epidurale.
(2) Fratture
craniche
infossate:
possono
rappresentare
un’emergenza neurochirurgica. L’assistenza è diretta al
danno cerebrale sottostante, immediato o a distanza
(convulsioni).
(3) Fratture craniche aperte: hanno una diretta comunicazione
tra il cuoio capelluto lacerato e la sostanza cerebrale,
poiché la dura è lacerata. Il cervello è visibile e vi è
fuoriuscita li liquido cerebrospinale. Necessitano di
rapido
intervento
operativo,
con
la
elevazione
e
rimozione dei frammenti ossei e la chiusura della dura.
Le fratture composte differiscono in quanto la membrana
durale intatta protegge il cervello. Queste fratture
possono richiedere un intervento operativo precoce per
l’elevazione
o
la
rimozione
dei
frammenti
e
l’esplorazione per lacerazioni della dura.
(4) Fratture della base cranica: spesso inapparenti alla
radiografia del cranio: segni indiretti sono la presenza
di aria intracranica o un seno sfenoidale opaco. La
diagnosi si basa su dati fisici come la perdita di
liquido cerebrospinale dall’orecchio (otoliquorrea) o dal
naso (rinoliquorrea). Quando il liquor è mescolato al
sangue è necessario ricercare il “segno dell’anello”,
facendo cadere una goccia di liquido su un pezzo di carta
da filtro. Se è presente liquido cerebrospinale, il
sangue resta al centro ed uno o più anelli concentrici di
6-9
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
liquido più chiaro si sviluppano intorno dando un’immagine a
bersaglio. Ecchimosi nella regione mastoidea (segno di Battle)
sono indicative di una frattura della base cranica, così come
la presenza di emotimpano. Le fratture della lamina cribrosa
dell’etmoide sono associate ad ecchimosi periorbitali. Questi
segni possono svilupparsi anche a distanza di parecchie ore
dopo il trauma. Ogniqualvolta è presente una frattura della
base cranica frontale, esiste il pericolo di involontaria
penetrazione
intracranica
nell’inserzione
del
sondino
nasogastrico, con esito spesso infausto.
e) Danni cerebrali diffusi: Si verificano quando rapidi
movimenti della testa (accelerazione o decelerazione)
causano una diffusa interruzione delle funzioni cerebrali
nella maggior parte delle aree del cervello. Spesso il
disturbo è temporaneo (concussione), ma nel caso di danno
assonale
diffuso,
si
crea
un
danno
strutturale
irreversibile.
f) Concussione: è un danno cerebrale accompagnato da una breve
perdita delle funzioni neurologiche. Può causare confusione
ed
amnesie
temporanee.
Molto
spesso
al
momento
dell’osservazione clinica il paziente ha riacquistato le
funzioni
neurologiche.
Possono
permanere,
amnesia
pericircostanziale, cefalea, vertigini e nausea. L’esame
neurologico non mostra segni di lateralizzazione. Questi
pazienti devono essere tenuti in osservazione ospedaliera
per almeno 24 ore, se la perdita di coscienza postraumatica
è durata da 5 a 15 minuti, o se ha presentato vomito,
convulsioni o stato confusionale persistente.
g) Danno assonale diffuso:
danno del tronco encefalico, è
simile ad una concussione severa, ed è caratterizzato da uno
stato di coma prolungato, che si protrae da giorni a
settimane. La mortalità è del 33%. Produce un danno
microscopico largamente diffuso in tutto il cervello, che
pertanto non richiede intervento chirurgico. La postura può
essere decerebrata, o decorticata, ma l’esame CT non mostra
segni di lesioni massive. Di comune riscontro alterazioni di
tipo
vegetativo,
come
febbre
elevata,
ipertensione,
sudorazione e disritmie.
h)
Danni focali: sono quelli in cui si verifica un danno
macroscopico
in
un’area
relativamente
localizzata.
Consistono nelle contusioni, emorragie, ed ematomi. Possono
richiedere intervento neurochirurgico d’urgenza a causa
degli effetti dovuti alla massa. Gli sforzi diagnostici nel
primo periodo dopo il trauma devono essere intesi ad
6-10
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
identificare
questo
tipo
di
lesioni,
in
quanto
sono
potenzialmente risolvibili con l’intervento chirurgico precoce.
i) Contusione: possono essere singole o multiple, piccole o
grandi e, di conseguenza, i quadri clinici sono differenti.
Più comunemente le contusioni sono associate a concussioni
con periodi di coma più prolungati e confusione mentale od
ottundimento. Possono verificarsi al disotto dell’area
dell’impatto (corpi contundenti), oppure in aree lontane da
quella di impatto (contusioni da contraccolpo). Gli apici
dei lobi frontale e temporale sono le zone più comuni di
contusione. La contusione può provocare deficit neurologico
focale se essa si verifica vicino alle aree sensorie e
motorie del cervello, ma il deficit può non essere evidente
se la contusione è altrove. Se la contusione è grossa ed
associata ad edema perilesionale, può provocare erniazione e
compressione del tronco encefalico, che esita in un
deterioramento neurologico secondario e tardivo. Possibile
complicanza è il sanguinamento tardivo, più frequente in
presenza di fattori predisponenti, quali deficit della
coagulazione, od etilismo acuto o cronico.
j) Emorragie intracraniche: possono essere classificate come
meningee o cerebrali. Le sedi ed il volume del sanguinamento
è molto variabile, così come la sintomatologia.
k) Emorragia meningea:
(1) Emorragia epidurale acuta: (evento raro, ma letale) il
sanguinamento epidurale deriva quasi sempre dalla rottura
di un’arteria durale, in genere l’arteria meningea media.
Talvolta è coinvolto il seno durale. Tali emorragie
arteriose sono generalmente associate a fratture lineari
del cranio delle aree parietali e temporale le quali
attraversano i solchi delle arterie meningee medie. Segni
e sintomi di emorragia epidurale sono:
Perdita di coscienza seguita da intervallo lucido (anche
incompleto con cefalea e sopore)
Depressione secondaria della coscienza e
Sviluppo di emiparesi controlaterale
Pupilla fissa e midriatica dal lato colpito
Questo tipo di
chirurgico d’urgenza.
lesione
richiede
un
intervento
(2) Ematoma acuto subdurale: rappresentano il 30% dei traumi
cranici severi e sono anch’essi pericolosi per la vita.
Originano dalla rottura delle vene a ponte tra la
6-11
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
corteccia cerebrale e la dura, ma possono derivare anche
da lacerazioni cerebrali o delle arterie corticali.
Frequentemente associati a severa lesione cerebrale
primitiva. La mortalità è del 60%.
(3) Emorragia subaracnoidea: causa la presenza di sangue nel
liquido cerebrospinale ed irritazione meningea. Non è
necessario nessun trattamento immediato.
l) Emorragie e lacerazioni cerebrali:
(1) Ematoma intracerebrale: Possono formarsi in qualsiasi
posizione. I deficit neurologici dipendono dal tipo di
lesioni associate e dalle regioni coinvolte, dalle
dimensioni
dell’emorragia
e
dalla
presenza
di
sanguinamento attivo. Può essere presente emiplegia e/o
emianopsia.
Le
emorragie
intraventricolari
ed
intracerebrali
sono
associate
con
alto
tasso
di
mortalità.
(2) Lesioni da impalamento: Tutti i corpi estranei che
penetrano nel cranio non andrebbero rimossi se non in
ambito operatorio neurochirurgico.
(3) Lesioni da arma da fuoco: Maggiore è il calibro del
proiettile, maggiore la sua velocità, maggiore la
probabilità di morte. La prognosi delle ferite craniocerebrali da arma da fuoco:
(a) Nessuna sopravvivenza con GCS = 3
(b) Nessuna sopravvivenza con GCS = 5 ed interessamento
delle cavità ventricolari;
(c) Prognosi infausta se entrambi gli emisferi cerebrali
sono danneggiati;
(d) 87,5% di sopravvivenza con GCS
> 5 e senza
coinvolgimento ventricolare.
(e) Traumi che interessano entrambi gli emisferi hanno
prognosi infausta.
Il danno cerebrale prodotto dalla penetrazione di
un
proiettile
o
dalle
conseguenze
di
questa
penetrazione determina la qualità e la durata della
sopravvivenza del paziente.
5. ASSISTENZA D’URGENZA AI TRAUMATIZZATI CRANICI
a) Controllo dei parametri vitali: pervietà vie aeree, attività
respiratoria (RR) e cardiocircolatoria (PA, FC).
b) Applicare le manovre salvavita necessarie.
c) Effettuare un rapido esame obiettivo generale e neurologico e
registrare i parametri essenziali.
6-12
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
d) Bloccare le emorragie superficiali mediante bendaggio
compressivo;
somministrare
antibiotici;
profilassi
antitetanica.
e) In caso di shock: verificare la presenza di altre lesioni e
sanguinamenti
ed
iniziare
l’infusione
endovenosa;
la
pressione
arteriosa
va
ripristinata
prima
della
stabilizzazione
dello
stato
neurologico,
ma
evitare
infusioni massive, che potrebbero aggravare il danno da
edema cerebrale. In presenza di abbondante sanguinamento
trasfondere sangue, se disponibile, dopo gruppaggio e prove
crociate(prima di infondere Destrano). Registrare i liquidi
somministrati Registrare le infusioni di liquidi e sangue.
f) Rasare completamente la testa per accertare la presenza di
lesioni
penetranti
ed
evidenziare
fratture
craniche
sottostanti; detergere, suturare e coprire le ferite per
prevenire
ulteriori
contaminazioni
e
bloccare
il
sanguinamento dal cuoio capelluto; Stesso trattamento anche
se è visibile materia cerebrale al fondo della ferita. Se
sussiste grave perdita di materia grigia, “fungo cerebrale”
si procede a medicazione, copertura con garza umida e
fasciatura di protezione.
g) Se cosciente con dolore: analgesici in piccole dosi solo se
indispensabili, evitare la morfina.
h) Richiedere X-grafia del cranio per evidenziare corpi
estranei intracranici e fratture cervicali.
i) Se presenta convulsioni, trattare aggressivamente.
j) Se presenta anisocoria, deficit motori monolaterali, rapido
deterioramento neurologico, punteggio GCS score di 8 o
inferiore ad otto: intubare ed iperventilare; somministrare
Mannitolo appena possibile.
k) Se
incosciente:
detergere
la
bocca
ed
il
faringe,
immobilizzare
la
testa
ed
il
collo,:
intubare
e
iperventilare (meglio l’intubazione nasotracheale se si
sospettano lesioni del rachide cervicale); mantenere la
protezione
del
rachide
cervicale;
inserire
catetere
vescicale e registrare la diuresi; rialzare la testata del
letto di 30% (nel caso non sia possibile intubare, far
assumere la posizione laterale di sicurezza, cambiare
periodicamente la posizione).
l) Combattere l’edema cerebrale:
(1)Scopi: Ridurre la PIC o qualsiasi compressione meccanica
e garantire al cervello l’adeguato apporto di ossigeno e
glucosio.
(2)Se il paziente è in coma, procedere prima al BLS ed ALS,
controllare le vie aeree, svuotare lo stomaco, mantenere
la perfusione degli organi vitali.
6-13
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(3)Sostanze
osmoticamente
attive:
L’effetto
di
queste
sostanze ipertoniche dipende dal gradiente osmotico che
permette il passaggio dell’acqua dal parenchima cerebrale
verso la circolazione. E’ essenziale che le loro molecole
rimangano nel compartimento vascolare senza attraversare
la barriera ematoencefalica. Per questo la terapia
osmotica
è
ingiustificata
e
dannosa
in
caso
di
interruzione della BBB (es. traumi cranici) (fenomeno
rebound).
L’iniziale
aumento
della
PA
conseguente
all’aumento della volemia provocato dalle sostanze
osmoticamente attive, provoca un transitorio aggravamento
dell’ipertensione endocranica specie nelle zone in cui il
meccanismo di autoregolazione è alterato.
(a) Mannitolo al 18%: 1-3 gr/Kg-1 in infusione rapida.
Effetto dopo 15 minuti, si riduce gradatamente dopo 2
ore. Ripetibile a bassi dosaggi: 0,3 mg/Kg-1 ogni 6 ore
per 24 48 ore, per prevenire l’effetto rebound e
l’ipernatriemia
da
disidratazione.
Monitorizzare
diuresi,
natriemia
(emoconcentrazione),
glicemia
(iperglicemia) ematuria.
(b) Glicerolo: nell’edema da infarto cerebrale, nelle masse
cerebrali inoperabili, dove la PIC sia piuttosto
stabile.
(c) Diuretici dell’ansa: Riducono la produzione di LCS.
vanno usati insieme ai diuretici osmotici per ridurne
l’effetto di espansione volemica.
(d) Steroidi: Utili nelle lesioni focali croniche (tumori
cerebrali),
dubbia
utilità
nelle
lesioni
estese
dell’edema acuto postanossico. L’inizio deve essere
precoce: Desametazone 10mg ev, seguiti da 10 mg im dopo
6 ore e 4 mg in 4 somministrazioni/die per 8-10 giorni,
nel trauma cranico. In alternativa 6 metilprednisolone
(30 mg/Kg ogni 12 ore per 24 ore). Meccanismo di
azione: stabilizzazione delle membrane cellulari e
lisosomiali con riduzione della permeabilità capillare
(blocco
della
fosfolipasi
A2);
riduzione
della
produzione di LCS; aumento del flusso ematico e
miglioramento dell’autoregolazione con riduzione della
filtrazione capillare; contenimento del danno da
riperfusione.
(e) Ventilazione meccanica: Ventilazione controllata (PCO2
da 25 a 30 mm/Hg)
(f) Ipotermia
(g) Neuroprotezione farmacologica (barbiturici - propofol)
(h) Calcioantagonisti
(i) Bloccanti degli eicosanoidi(Antiossidanti vitamina E)
(j) Protirelina
6-14
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
6. CRITERI DI TRIAGE/EVACUAZIONE
a) Organizzare l’evacuazione verso le unità specialistiche
attribuendo le seguenti priorità per tipologia della
lesione:
(1)pazienti coscienti con ferite penetranti o fratture
affossate (priorità 1);
(2)pazienti incoscienti con traumi cranici chiusi, pupille
isocoriche normoreagenti, che reagiscono
agli stimoli
con movimenti appropriati (priorità 2);
(3)pazienti
profondamente
incoscienti
con
pupille
midriatiche fisse e reagenti solo a stimoli intensamente
dolorosi (bassa priorità).
b) Se si valuta che l’infortunato non sopravviverebbe al
trasferimento presso l’unità specialistica, bisognerebbe
eseguire sul posto una craniotomia o praticare dei fori di
decompressione
in
anestesia
generale
con
intubazione
orotracheale.
c) Una toiletta di minima della ferita cerebrale con rimozione
solo dei frammenti ossei o di proiettile immediatamente
visibili, dovrebbe essere fatta mediante irrigazione e
drenaggio di eventuali ematomi.
RISCHIO RELATIVO DI LESIONE TRAUMATICA
Basso rischio
Asintomatico
Medio rischio
Rischio elevato
Alterazioni
del
livello
di Depressione
del
coscienza
livello di coscienza
Cefalea
Cefalea ingravescente
Segni focali
Vertigini
Intossicazione da alcool o Diminuzione del livello
droghe
di coscienza
Ematoma del cuoio capelluto
Storia inattendibile
Ferita penetrante
Lacerazione del cuoio capelluto Età inferiore a 2 anni
Frattura depressa
Contusione del cuoio capelluto Convulsioni post traumatiche
Abrasione del cuoio capelluto
Vomito
Assenza o modestia dei criteri Amnesia post traumatica
di alto rischio
Trauma multiplo
Danni facciali gravi
Segni di frattura della base
Possibile
penetrazione
del
cranio
Possibile frattura depressa
7. ALTRE MANIFESTAZIONI DEL DANNO CRANICO
a) Attacchi epilettici: possono verificarsi con tutti i danni
cerebrali. Sono comuni al momento del danno e subito dopo, e
6-15
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
non necessariamente evolvono in epilessia cronica. Attacchi
prolungati o ripetuti possono essere associati ad emorragia
intracranica e devono essere trattati aggressivamente, poiché
possono causare ipossia cerebrale, rigonfiamento cerebrale ed
aumentare
la
PIC.
Il
trattamento
consiste
nella
somministrazione di 10 mg di Diazepam in bolo intravenoso
ripetibile. Iniziare poi una infusione di 1 grammo di
Difenilidantoina alla velocità di 50 mg/min. Se le convulsioni
persistono, somministrare Fenobarbital, alla dose di 100 mg
i.m.
b) Irrequietezza:
si
accompagna
frequentemente
al
danno
cerebrale ed all’ipossia cerebrale. Il suo sviluppo in un
paziente precedentemente calmo può essere il primo indizio
di massa occupante spazio intracranica. Possibili cause di
irrequietezza sono da ricercare nell’ipossia cerebrale, in
una distensione vescicale, bendaggi dolorosi, movimenti
troppo rapidi e ipossia sistemica. Bisogna evitare quanto
più è possibile l’impiego di narcotici e morfina, in quanto
mascherano i cambiamenti dello stato di coscienza.
c) Ipertermia:
Complicanza
gravissima
per
il
paziente
cranioleso. L’aumento della temperatura corporea determina
un aumento del metabolismo cerebrale e la produzione di CO2.
Raffreddare il paziente con mezzi fisici.
6-16
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
CAPITOLO 7.
LESIONI DELLA COLONNA E DEL MIDOLLO SPINALE
1. INTRODUZIONE
Ogni paziente che ha subito un trauma al di sopra della
clavicola o un trauma cranico che comporti una perdita di
coscienza, deve essere considerato a rischio per lesioni del
rachide
cervicale.
Ogni
trauma
prodotto
da
un’elevata
velocità di impatto deve far sospettare concomitanti lesioni
della colonna vertebrale. Quando si sospetta un trauma della
colonna vertebrale, bisogna immobilizzare l’intera colonna e
mantenere l’immobilizzazione fino a quando non sia possibile
escludere strumentalmente la presenza di lesioni.
Manipolazioni inconsulte o movimenti inadeguati possono
aggravare il danno e la prognosi del paziente. Al contrario,
fintanto che il paziente è immobilizzato, l’esame e la cura
definitiva del rachide possono essere differiti, lasciando la
priorità di trattamento alla diagnosi e trattamento delle
lesioni
toraco-addominali
ed
alla
stabilizzazione
emodinamica.
2. ANAMNESI
La storia dell’evento traumatico, così come notizie sullo
stato neurologico del paziente antecedente al trauma, aiutano
a valutare correttamente la presenza di lesioni del rachide e
del midollo spinale.
3. VALUTAZIONE:
a) La valutazione di ogni caso sospetto per la presenza di
lesioni della colonna vertebrale deve essere attuata con il
paziente in posizione neutrale e senza far compiere alcun
movimento alla colonna stessa. Il collo ed il tronco non
devono essere flessi, estesi o ruotati. Immobilizzare
completamente il paziente su una tavola spinale, dopo aver
bloccato
il
collo
con
apposito
collare
cervicale.
Immobilizzare
in maniera solidale testa, collo, torace,
bacino ed arti inferiori, fintanto che non è possibile
escludere radiograficamente lesioni di questi distretti. Un
paziente conscio, con paralisi, è generalmente in grado di
localizzare il livello della lesione, a causa della perdita
della sensibilità al di sotto della lesione stessa. Lesioni
a
livello
di
C3-C5
possono
provocare
una
grave
compromissione respiratoria.
7-1
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
Lesioni vertebrali possono essere associate con tensione locale
o deformità palpabili. La paralisi e la perdita della
sensibilità possono mascherare lesioni endo-addominali e degli
arti inferiori. E’ necessario osservare e palpare l’intera
colonna dall’occipite al sacro con il paziente in posizione
supina, ascoltando ed osservando la faccia del paziente per
eventuali smorfie di dolore. Se il paziente non è cosciente, i
segni di lesione del rachide cervicale includono: ariflessia
flaccida, compresa quella dello sfintere anale; respiro
diaframmatico; capacità di flettere ma non di estendere il
gomito; sensazione dolorifica al di sopra, ma non al di sotto
della clavicola; ipotensione, bradicardia molto sospetta in
presenza di ipovolemia; priapismo (segno non comune, ma
caratteristico).
b) Valutazione della colonna vertebrale: Le lesioni vertebrali
generalmente sono associate con dolore locale e, meno spesso
con deformità palpabile. Con la palpazione bisogna ricercare
la presenza di dolore, di iperestesia e deformità a salto
posteriore. Il dolore viene generalmente localizzato quando
si palpa una lesione della colonna, ma il dolore può essere
irradiato alle braccia, intorno al torace ed all’addome, o
verso le estremità inferiori. Altri segni diagnostici e
sintomi includono la prominenza di processi spinosi,
l’iperestesia locale, , dolore nei tentativi di movimento,
l’edema, l’ecchimosi, le deformità visibili, gli spasmi
muscolari.
Segni
particolari
sono
la
deviazione
e
l’iperestesia tracheale, e l’ematoma retrofaringeo. La
posizione del capo deve essere valutata per la presenza di
spasmo muscolare e di atteggiamenti anomali.
c) Valutazione neurologica delle lesioni del midollo spinale:
Valutare la forza motoria, disturbi sensoriali, alterazioni
dei riflessi superficiali e profondi, segni di disfunzione
del sistema nervoso autonomo, come la perdita del controllo
vescicale e rettale ed il priapismo. Clinicamente è
possibile valutare la funzionalità del fascicolo corticospinale (piramidale), mediante l’esame della contrattilità
muscolare volontaria o della risposta contrattile allo
stimolo doloroso. Il fascicolo spino-talamico (colonna
laterale) trasmette la sensibilità termodolorifica della
metà controlaterale del corpo; viene valutata attraverso il
pinzamento o la puntura della cute. La colonna posteriore
(fascicoli
gracile
e
cuneato)
porta
gli
impulsi
propriocettivi dello stesso lato del corpo e viene valutata
attraverso il senso di posizione delle dita, o mediante un
diapason. In caso di lesione completa del midollo spinale
manca qualsiasi sensibilità e capacità motoria al disotto
del livello della lesione.
7-2
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
In questo caso le possibilità di recupero sono molto scarse. Le
lesioni incomplete invece consentono un notevole grado di
recupero. La discriminazione di dolore superficiale o profondo
indica una lesione incompleta o l’integrità della colonna
laterale. Il risparmio della sensibilità nei dermatomeri
sacrali può essere il solo segno di una lesione incompleta. La
valutazione si fa esplorando le aree anali, perianali,
perineali e scrotali, includendo la percezione sensoriale e la
contrattilità volontaria dello sfintere anale.
d) Shock neurogeno e spinale: I termini di shock neurogeno e
spinale sono spesso intercambiabili. Lo shock neurogeno
risulta da alterazioni delle vie discendenti simpatiche del
midollo spinale, il risultato del quale è una perdita del
tono vasomotorio ed una perdita dell’innervazione simpatica
del cuore.
La prima causa vasodilatazione dei vasi
viscerali e delle estremità inferiori, la compartimentazione
intravascolare di sangue e la conseguente ipotensione. La
perdita del tono simpatico cardiaco produce bradicardia.
Perciò la combinazione di ipotensione e bradicardia da shock
neurogeno non è dovuta ad un vero e proprio stato
ipovolemico. La pressione sanguigna può spesso essere
ripristinata ponendo le gambe del paziente in posizione
antideclive, in modo da promuovere il ritorno del sangue
venoso al cuore. L’atropina può essere utile per contrastare
la bradicardia. In alternativa può essere utile un
simpaticomimetico
come
l’efedrina
(effetto
alfa)
o
l’etilefrina (effetto sia alfa che beta).
Il
termine
shock spinale viene riferito alla condizione neurologica
presente subito dopo una lesione del midollo spinale. Lo
shock iniziale può mimare una disfunzione completa anche nei
casi in cui non tutte le aree siano danneggiate in modo
definitivo.
Questo
produce
flaccidità
e
perdita
dei
riflessi, anziché spasticità, iperriflessia e presenza del
segno di Babinski. Dopo giorni o settimane lo shock spinale
scompare e nelle aree dove non sia ritornata alcuna
funzionalità la spasticità sostituisce la flaccidità.
e) Effetti su altri organi: L’ipoventilazione da paralisi dei
muscoli intercostali deriva dalla lesione del tratto
cervicale inferiore e toracico superiore, che coinvolge le
radici
spinali
dei
nervi
frenici
(C3-C5).
Sintomatologicamente si evidenziano respiro addominale e
attivazione dei muscoli accessori della respirazione. La
presenza di shock spinale può mascherare la sintomatologia
dell’addome acuto.
7-3
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
f) Radiologia: Rx in anteroposteriore e laterolaterale del
tratto cervicale devono essere ottenute in tutti i
politraumatizzati. Altre proiezioni sono le oblique e la
radiografia a bocca aperta per evidenziare il dente
dell’epistrofeo. La TC può essere necessaria per determinare
la presenza di frammenti di osso all’interno del canale
cervicale. Le radiografie in posizione di flessione laterale
o estensione possono essere pericolose (solo sotto controllo
ortopedico).
Segmento toracolombare: anche in questo caso
sono
utili
le
radiografie
in
anteroposteriore
e
laterolaterale.
4. TIPI DI LESIONE VERTEBRALE
a) Fratture e fratture-dislocazione
radiografie si deve considerare:
della
colonna:
dalle
(1) Diametro anteroposteriore del canale vertebrale
(2) Profilo e allineamento dei corpi vertebrali
(3) Dislocamento di frammenti d’osso all’interno del canale
vertebrale
(4) Fratture lineari o comminute della lamina, dei peduncoli
o degli archi vertebrali
(5) Tumefazione dei tessuti molli.
b) Le lesioni del tratto cervicale possono risultare da una
qualunque o da una combinazione di questi meccanismi di
lesione:
•
carico assiale
•
flessione
•
estensione
•
rotazione
•
inarcamento laterale
•
distrazione
(1)Si elencano soltanto le fratture più comuni rimandando
per la trattazione ai testi specialistici:
(a) Frattura dell’atlante (C1)
(b) Fratture dislocazioni del dente dell’epistrofeo (C2)
(c) Sublussazione rotatoria del dente dell’epistrofeo
(d) Fratture di Hangman (dell’elemento posteriore di C2)
7-4
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(e) Fratture da C3 a C7, con o
faccette articolari posteriori
senza
lussazione
(2)Queste fratture possono causare lesioni del
spinale cervicale, con vario grado di paralisi.
delle
midollo
c) Fratture della colonna toracica da T2 a T10
sono
generalmente il risultato di una iperflessione che produce
una compressione a cuneo di uno o più corpi vertebrali. La
maggior parte di queste fratture sono stabili.
Quando la
cifosi supera i 30 gradi è necessaria una fissazione
interna. Il canale midollare toracico è stretto in confronto
al diametro del midollo spinale, cosicché spesso le lesioni
a questo livello sono complete.
d) Fratture toracolombari: sono dovute alla relativa mobilità
del tratto lombare rispetto a quello toracico. Derivano da
una iperflessione associata a rotazione. Sono generalmente
instabili. Una lesione a questo livello provoca sintomi a
carico della vescica e dell’ultimo tratto dell’intestino,
associata a riduzione della sensazione di movimento agli
arti inferiori.
e) Fratture lombari: la lacerazione del ligamento longitudinale
posteriore
produce
fratture
instabili
che
richiedono
fissazione interna. I segni neurologici sono simili a quelli
del tratto toracolombare (cauda equina).
f) Ferite: le più comuni ferite della colonna vertebrale e del
midollo spinale sono quelle causate da proiettili e da
pugnalate. Un proiettile che attraversi il canale vertebrale
generalmente provoca un deficit completo. Valutare la
presenza
di
liquor
all’interno
della
ferita.
Emopneumotorace, addome acuto o lesioni dei grossi vasi sono
spesso associate con lesioni spinali aperte da arma da
fuoco, ed hanno priorità di trattamento.
5. TRATTAMENTO
a) Immobilizzazione: Deve iniziare immediatamente sul luogo del
sinistro,
prima
dell’inizio
del
trasporto.
L’immobilizzazione deve estendersi al di sopra ed al di
sotto del livello della sospetta lesione. L’immobilizzazione
deve essere mantenuta fino a quando non venga esclusa
radiologicamente la presenza di lesioni. L’immobilizzazione
con collare semirigido non assicura automaticamente la
stabilizzazione della colonna cervicale. L’immobilizzazione
su una barella rigida con sacchetti di sabbia ai lati del
capo può essere più efficace nel limitare certi movimenti
pericolosi.
7-5
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
b) Liquidi infusionali: vengono somministrati ad un livello di
mantenimento. In caso di shock neurogeno
(differenziabile
da quello ipovolemico per la presenza di bradicardia) è
sufficiente
posizionare
il
paziente
in
posizione
di
Trendelemburg, se la pressione non migliora, somministrare
un carico di liquidi. Una somministrazione eccessiva di
liquidi può provocare edema polmonare nei pazienti con
lesioni della colonna vertebrale. Inserire un catetere
urinario e controllare la diuresi e prevenire la distensione
della vescica.
c) Farmaci: Controverso l’impiego di
un bolo di 2 grammi di
metilprednisolone entro la prima ora dal trauma spinale.
d) Trasferimento: Il paziente deve essere avviato ad un
ospedale dotato di Unità Spinale. Il trasferimento deve
essere medicalizzato. L’immobilizzazione su tavola spinale
deve essere mantenuta lungo tutta la catena del soccorso. Va
ricordato che lesioni cervicali alte della colonna possono
portare rapidamente, quanto improvvisamente a perdita totale
o parziale della funzione respiratoria, che deve essere
sostenuta come descritto nel relativo capitolo.
6. RIASSUNTO
a) Prestare prima attenzione alle lesioni pericolose per la
vita, cercando di evitare i movimenti della colonna
vertebrale.
b) Immobilizzare il paziente in posizione allineata e sostenuta
fino a quando non vengano escluse lesioni della colonna
vertebrale
c) La radiografia del rachide cervicale in due proiezioni è
imperativa e va eseguita subito dopo aver trattato le
emergenze pericolose per la vita.
d) Documentare la storia del paziente e l’evoluzione clinica
dei segni neurologici.
e) Consulto con il neurochirurgo e con l’ortopedico.
f) Trasferimento dei pazienti con lesioni vertebrali instabili
o ferite aperte ad un centro attrezzato con Unità di cura
Spinale.
7-6
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
Capitolo 8
TRAUMI DELLE ESTREMITÀ
1. INTRODUZIONE
Il trauma delle estremità raramente pone in pericolo di
vita, anche se può essere associato ad altre lesioni che
richiedono invece un trattamento immediato. Nella valutazione
e nel trattamento iniziali le estremità ricevono scarsa
attenzione, eccetto che per il controllo delle emorragie. Un
corretto
inquadramento
delle
lesioni
muscoloscheletriche
degli arti consente di limitare i danni che provocano
disabilità ed invalidità permanente.
2. PRIMA VALUTAZIONE E RIANIMAZIONE
La prima valutazione comprende:
a) Controllo delle vie aeree e immobilizzazione del rachide
cervicale
b) Ripristino della respirazione
c) Controllo delle emorragie e circolazione
d) Valutazione neurologica
e) Spogliare il paziente per individuare tutte le lesioni
presenti.
3. VALUTAZIONE SECONDARIA
La valutazione secondaria comprende:
a) Perfusione dell’arto
b) Allineamento, deformità
c) Funzionalità, lesioni neurovascolari
4. TRATTAMENTO DEFINITIVO
Il trattamento definitivo comprende;
a) Ristabilimento della perfusione
b) Trattamento delle ferite
c) Ristabilimento dell’allineamento
d) Immobilizzazione con stecche o trazioni.
5. VALUTAZIONE DELLE ESTREMITÀ
Esclusi i casi di evidenti emorragie in atto, la
valutazione delle lesioni delle estremità viene effettuata
durante la valutazione secondaria dell’infortunato.
a) Storia:
La
qualità
delle
cure
erogate
nella
fase
di
recupero/estricazione può influenzare significativamente la
8-1
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
guarigione e la riabilitazione finale delle lesioni delle
estremità. Le informazioni utili da rilevare in caso di
trauma degli arti sono:
(1)Meccanismo delle lesioni:
(a) Caduta da un’altezza superiore a 6 metri
(b) Ferite a causa di incendio, fumo, esplosione
(c) Ferite da arma da fuoco, o da arma bianca
(d) Sindrome da schiacciamento
(e) In
caso
di
incidente
d’auto:
deformazione
dell’abitacolo, impronta della testa sul parabrezza,
trauma
da
sterzo,
proiezione
all’esterno
dell’abitacolo, morte o ferite di altri occupanti
l’autoveicolo.
(2)Ambiente:
(a) Esposizione del paziente a temperature estreme, anche
se per brevi periodi di tempo
(b) Ustioni ed abrasioni da sfregamento sul pavimento
(c) Complicanze da semi-annegamento
(d) Fattori contaminanti quali polvere, escrementi animali,
acqua corrente
(e) Condizioni
intatti).
dei
vestiti
del
paziente
(strappati
o
(3)Fattori predisponenti:
(a) Fattori preesistenti al trauma che possono alterare le
condizioni del paziente
(b) Ingestione di alcol e droghe
(c) Problemi o malattie mentali
(d) Malattie mediche concomitanti
(e) Precedenti lesioni dello stesso arto
(f) Rilevamenti sul luogo dell’incidente:
(g) Posizione in cui è stato rinvenuto il paziente
(h) Sangue o macchie di sangue sulla scena e sua quantità
(i) Ossa o focolai di fratture esposte
(j) Ferite aperte
sospette
in
prossimità
di
fratture
evidenti
o
(k) Deformità evidenti e lussazioni
(l) Movimento spontaneo delle estremità.
8-2
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(4)Trattamento preospedaliero:
(a) Trattamenti praticati che sono rilevanti nel successivo
trattamento delle lesioni delle estremità sono:
(b) Cambiamenti
nelle
funzioni,
neurologico dell’arto
perfusione
e
stato
(c) Riduzione spontanea di fratture e lussazioni eseguite
sulla scena
(d) Medicazioni ed immobilizzazioni applicate
(e) Procedure di liberazione del malato
(f) Ritardi nella catena del soccorso.
b) Esame obiettivo:
Il paziente deve essere spogliato integralmente.
valutazione degli arti deve essere comparativa.
La
(1)Ispezione:
Valutare visivamente le estremità per rilevare:
(a) Colore e perfusione
(b) Deformità, angolazioni od accorciamenti
(c) Tumefazioni, lividi, ecchimosi
(d) Spasmi muscolari (pazienti con lesioni craniche o del
midollo spinale)
(e) Ferite.
(2)Palpazione:
(a) Sensibilità tattile
(b) Dolorabilità
(c) Crepitii
(d) Polsi
(e) Riempimento capillare
(f) Temperatura.
(3)Motilità:
La validità della motilità attiva deve essere
oggetto di valutazione. La mobilizzazione passiva deve
essere sempre molto cauta: un arto con sospette fratture o
lussazioni, che il paziente rifiuta o non riesce a muovere
attivamente, non deve essere mai mobilizzato passivamente.
6. VALUTAZIONE DELLE FRATTURE
Clinicamente le fratture possono essere esposte o
chiuse. Ogni frattura certa o sospetta situata vicino ad una
8-3
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
ferita, deve essere considerata una frattura esposta, anche
se il focolaio di frattura non è visibile nella ferita. Le
fratture esposte sono classificate in base all’estensione ed
alla complessità della ferita, al grado di contaminazione ed
alla configurazione della frattura come dimostrato dagli
esami radiografici.
a) Lesioni
delle
estremità
potenzialmente letali:
associate
a
(1)Lesioni da schiacciamento dell’addome
fratture maggiori del bacino
e
complicanze
del
bacino,
(2)Amputazioni traumatiche del braccio, avambraccio, coscia,
gamba, complete o incomplete
(3)Fratture esposte massive
lacere e contaminate.
delle
ossa
lunghe
con
ferite
b) Lesioni con pericolo per l’arto:
(1)Lesioni vascolari prossimali al ginocchio o al gomito,
con o senza frattura
(2)Lesioni da schiacciamento di una estremità
(3)Sindromi compartimentali
(4)Lussazioni d’anca o di ginocchio
(5)Fratture con lesioni vascolari o nervose
(6)Fratture esposte.
c) Fratture o lesioni combinate:
Alcune lesioni muscoloscheletriche, a causa del
meccanismo comune con cui vengono prodotte, sono spesso
associate ad altre lesioni più o meno evidenti:
(1) Lesioni del ginocchio possono accompagnarsi a:
(a) fratture di femore
(b) lussazioni d’anca e fratture di bacino
(c) In caso di fratture di femore o tibia ipsilaterale,
l’esame obiettivo del ginocchio è spesso impossibile.
La presenza di versamento articolare deve comunque
alimentare il sospetto.
(2)Lesioni
del
polso
accompagnarsi a:
da
iperestensione,
possono
(a) fratture diafisarie prossimali
(b) fratture dell’estremo distale dell’omero
(c) fratture con lussazione del gomito
8-4
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(d) fratture di clavicola
(e) lesioni della mano o dell’avambraccio
(3)Nelle
cadute
dall’alto
associate fratture di:
possono
trovarsi
variamente
(a) corpi vertebrali
(b) piatto tibiale
(c) caviglie
(d) calcagno
(e) femore
(4)Fratture di femore possono associarsi a:
(a) fratture di acetabolo e lussazione posteriore d’anca
(b) fratture lussazioni
fratture di femore
ginocchio)
dell’anca (le
devono sempre
radiografie nelle
includere anca e
(c) Lesioni di qualsiasi genere possono essere bilaterali
(5)Fratture
di
bacino:
sono
il
risultato
di
traumi
importanti e possono accompagnarsi a lesioni dei visceri
addominali e dell’apparato genito-urinario.
d) Fratture occulte:
La
valutazione
definitiva
del
paziente
politraumatizzato
con
lesioni
evidenti,
potenzialmente
letali, è molto impegnativa. In tali pazienti, infatti, è
molto facile misconoscere fratture occulte non evidenti.
Bisogna quindi sempre considerare il seguente schema di
ricerca delle fratture:
(1) in caso di lesioni del capo, possono essere misconosciute
fratture o lussazioni del rachide cervicale, soprattutto
di C6 e C7. Talvolta il riconoscimento può essere
difficile anche radiologicamente.
Le radiografie del rachide cervicale devono essere
eseguite retraendo la spalla in modo da esporre tutte le
7 vertebre cervicali e lo spazio C7-T1. Se necessario
ripetere le radiografie nella proiezione “del nuotatore”.
Tutte le lesioni della clavicola implicano una lesione
cervicale finché questo non sia escluso definitivamente.
(2) Fratture della clavicola, scapola, omero e lussazioni
gleno-omerali possono essere misconosciute in pazienti
con gravi lesioni toraciche associate. Una frattura
di
scapola può essere indizio di gravi lesioni toraciche.
8-5
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(3) Fratture
ingranate di avambraccio, femore, bacino
possono essere misconosciute a causa dello spesso strato
muscolare e di tessuti molli soprastante.
(4) In assenza di fratture evidenti, lussazioni complesse del
polso
possono
restare
indiagnosticate
per
erronea
interpretazione delle radiografie.
7. VALUTAZIONE DELLA PERDITA EMATICA
a) Lesioni chiuse:
Lesioni chiuse delle estremità possono causare un
sanguinamento tale da provocare uno shock ipovolemico.
Pazienti con multiple fratture chiuse, soprattutto quelle di
femore e di bacino, sono a rischio maggiore.
Il sanguinamento può non essere notato perché il sangue
è
sequestrato
nei
tessuti
molli
o
nello
spazio
retroperitoneale. Fratture di bacino possono causare shock
ipovolemico con la perdita di 6 o più unità di sangue.
Fratture chiuse di femore possono perdere 2 o 3 unità
di sangue. La frattura non deve essere considerata come
l’unica fonte di sanguinamento nel politraumatizzato. Tenere
in considerazione le possibili lesioni associate.
b) Lesioni esposte:
Le fratture esposte causano un sanguinamento che
inizia al momento e sul luogo dell’incidente; per questo il
medico può non essere in grado di stimare o calcolare
l’entità della perdita ematica.
Ottenere una storia accurata ed il monitoraggio
attento della volemia possono aiutare nello stabilire
l’entità della perdita. Di regola il sanguinamento da una
frattura esposta è maggiore di quanto stimato.
8. VALUTAZIONE DELLE LUSSAZIONI E DELLE FRATTURE-LUSSAZIONI
Generalmente è impossibile distinguere clinicamente una
lussazione di una articolazione da una frattura-lussazione.
Solo lo studio radiografico consente di distinguere tra
questi due tipi di lesione.
Le
lussazioni,
soprattutto
delle
articolazioni
maggiori, possono produrre danni neurovascolari che possono
causare
pericolo
per
l’arto
o
provocare
invalidità
permanente. Lasciare lussata un’articolazione maggiore per un
prolungato periodo di tempo può esitare sia in un’accentuata
lesione da trazione dei nervi, sia in danno muscolare
irreversibile
dovuto
a
compromissione
della
vascolarizzazione.
8-6
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
I fasci vasculonervosi sono particolarmente vulnerabili
a livello del gomito, del ginocchio e della caviglia. Un
ritardo nella riduzione di una lussazione d’anca aumenta la
probabilità di una necrosi asettica della testa del femore
con disabilità permanente.
Tutte le lussazioni, anche quelle delle piccole
articolazioni, sono molto dolorose. Non possono essere
facilmente immobilizzate ed il dolore non può essere
alleviato finché la lussazione non è ridotta.
9. VALUTAZIONE DEL DANNO VASCULONERVOSO
Nell’avambraccio, nella gamba, nella mano e nel piede i
nervi ed i vasi decorrono insieme in fasci. La tumefazione
locale, la rottura dei vasi e un’emorragia interna, possono
produrre lesioni dei vasi e dei nervi delle estremità.
Le lesioni penetranti, soprattutto da arma da fuoco,
possono frantumare l’osso e lacerare i muscoli, risparmiando
le
più
elastiche
strutture
vascolari
e
nervose.
La
valutazione dello stato neuromuscolare costituisce il primo
passo nella valutazione delle lesioni delle estremità:
a) Lesioni vascolari:
Le
lesioni
vascolari
causano
interruzione
dell’integrità delle pareti vasali, con sanguinamento e
trombosi che provocano alterazione della circolazione distale
ed ischemia. Un sanguinamento abbondante dal fondo di una
ferita suggerisce una lesione vascolare.
La
sezione
completa
di
un’arteria
provoca
un
sanguinamento minore rispetto ad una lesione parziale, a
causa della contrattilità dei vasi. Le lesioni parziali
arteriose o venose sanguinano per un periodo prolungato.
Anche un voluminoso ematoma od un danno delle
strutture
nervose
anatomicamente
associate
ai
vasi,
suggeriscono un danno vascolare significativo: essenziale la
valutazione dei polsi distali. La semplice presenza dei polsi
non permette comunque di escludere una lesione vascolare.
Ogni anormalità dei polsi è suggestiva di lesione
vascolare. Una riduzione dei polsi ed il pallore cutaneo non
devono essere attribuiti a spasmo, ma a lesione vascolare. I
polsi periferici devono essere comparati tra loro per
stabilirne la presenza. L’esame dirimente è l’angiografia.
b) Lesioni nervose:
Le lesioni nervose possono presentarsi sotto forma di
sezione anatomica del nervo, o di alterazioni funzionali.
Questa differenza non può essere apprezzata clinicamente.
8-7
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
Le
alterazioni
funzionali
si
verificano
più
frequentemente nelle lesioni chiuse, a meno che il nervo non
sia stato sezionato da un frammento osseo. Le lesioni dei
nervi periferici possono essere da compressione o da
stiramento. Queste ultime hanno decorso più lento e prognosi
peggiore. Le conseguenze possono essere paresi, paralisi,
parziali, totali, complete o permanenti.
10 ALTERAZIONI VASCOLARI
a) I seguenti segni sono suggestivi di una lesione vascolare:
(1)Sanguinamento
(2)Ematoma in espansione
(3)Soffi vascolari
(4)Polsi anomali (o asimmetria dei polsi)
(5)Alterata circolazione a valle
(6)Riduzione della sensibilità
(7)Dolore ingravescente.
b) Alcune lesioni vascolari, come gli strappi intimali, possono
non essere subito evidenti. Il riempimento capillare può
essere inizialmente normale con minima alterazione dei polsi
distali.
Tali
lesioni
possono
essere
identificate
con
difficoltà nelle prime ore, soprattutto in assenza di
sanguinamento e buona perfusione delle estremità. E’
indispensabile eseguire frequenti rivalutazioni.
Al contrario le lesioni vascolari associate a ridotta
circolazione
rappresentano
un
pericolo
immediato
o
potenziale per la vitalità dell’arto e
richiedono
trattamento immediato. Nel paziente emodinamicamente stabile
la discrepanza dei polsi, il pallore, le parestesie o
l’ipoestesia o anomalie della motilità suggeriscono una
possibile alterazione del flusso ematico alle estremità.
Se
una
di
queste
anomalie
persiste
dopo
il
riallineamento e l’immobilizzazione dell’arto è necessario
intraprendere una accurata ricerca di eventuali lesioni
vascolari.
c) In caso di sospetta lesione vascolare il medico deve:
(1)Controllare l’immobilizzazione
(2)Controllare l’allineamento della frattura
(3)Rivalutare la perfusione distale
(4)Considerare una sindrome compartimentale
8-8
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(5)Richiedere consulenza chirurgica.
(6)Se all’estremità offesa è stata applicata una trazione,
lo stato della trazione deve essere ricontrollato
frequentemente.
Un incompleto allineamento di una frattura di ossa
lunghe dovuto a trazione insufficiente, o lo stiramento
di un arto dovuta a trazione eccessiva possono causare
un’insufficienza vascolare.
(7)In caso di bendaggio circolare, steccamento o gessatura
di un arto, valutare che non vi sia costrizione, ed al
minimo sospetto, allentare la stretta.
d) In caso di sospetto di lesione arteriosa, l’esame dirimente
è
l’arteriografia.
La
presenza
dei
polsi
periferici
all’esame Doppler, non esclude una lesione arteriosa.
e) Il quadro caratterizzato da dolore ischemico, pallore,
assenza di polsi, parestesia e paralisi, è indicativo di
ischemia
profonda
e
richiede
l’immediato
intervento
chirurgico.
11 SINDROME COMPARTIMENTALE
Ogni qualvolta la pressione interstiziale
pressione capillare si genera ischemia locale
nervoso e muscolare.
supera la
a livello
Può esitarne una paralisi permanente o una necrosi
(retrazione ischemica di Volkmann), oppure una gangrena vera
e propria. Una pressione tissulare elevata si sviluppa
tipicamente all’interno di uno o più compartimenti fasciali
della gamba, o dell’avambraccio.
Un pronto riconoscimento della sindrome compartimentale
è essenziale perché possano essere eseguite delle fasciotomie
decompressive prima che si verifichi la necrosi.
Le sindromi compartimentali si sviluppano in un periodo
di alcune ore. Possono essere scatenate da lesioni da
schiacciamento, fratture chiuse o esposte, compressione
prolungata di una estremità in pazienti comatosi oppure dopo
rivascolarizzazione di un arto ischemico.
I pantaloni antishock possono provocare una sindrome
compartimentale, soprattutto se lasciati gonfi per lunghi
periodi di tempo.
a) Segni e sintomi della sindrome compartimentale sono:
(1)dolore che tipicamente
dei muscoli coinvolti
8-9
aumenta
allo stiramento
passivo
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(2)diminuita sensibilità nervosa nel compartimento coinvolto
(3)tumefazione sotto tensione della regione
(4)ipostenia o paralisi dei muscoli coinvolti.
(5)I
polsi
periferici
possono
rimanere
presenti
all’ultimo nell’evoluzione della sindrome.
c) La
terapia
d’elezione
è
la
decompressione
fasciotomia (vedi nel proseguo del capitolo).
fino
mediante
12 AMPUTAZIONI
L’amputazione è una lesione catastrofica di una
estremità.
Tecniche
recenti
consentono
il
reimpianto
dell’arto o l’applicazione protesica, per questo è importante
il trattamento iniziale del moncone di amputazione, così come
quello dell’arto amputato, che deve viaggiare con il paziente
fino al centro specializzato per la chirurgia ricostruttiva.
Una parte amputata rimane vitale per 4 – 6 ore a
temperatura ambiente e fino a 18 ore se opportunamente
refrigerata. La parte amputata deve essere ripulita di ogni
traccia di detriti o sporcizia, mediante lavaggio con
soluzione fisiologica, avvolta in telini sterili inumiditi di
soluzione salina sterile, posizionata in una busta di
plastica sterile, sigillata e trasportata in un contenitore
termico riempito di ghiaccio.
L’arto amputato non deve ghiacciarsi, né deve essere
posto in ghiaccio secco. Assicurarsi che la parte amputata
accompagni il paziente. Se anche il reimpianto non fosse
possibile, alcune parti dell’arto amputato potrebbero essere
utili per innesti o trapianti di cute su altre ferite.
13. TRATTAMENTO DEI TRAUMI DEGLI ARTI
a) Per primi devono essere trattati i problemi potenzialmente
letali, cioè vie aeree, respirazione e circolazione.
Una volta controllate le funzioni vitali si deve porre
attenzione alle lesioni specifiche degli arti. I pazienti
con lesioni degli arti sono candidati all’intervento
chirurgico, per cui non devono assumere alimenti o liquidi
per bocca.
b) Fratture:
(1)Ferite aperte:
Ogni ferita associata ad una frattura deve essere
trattata come se fosse una frattura esposta. Il fattore
più importante per il successo del trattamento di una
8-10
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
frattura esposta è la prevenzione delle infezioni. Il
trattamento di una frattura esposta coincide con il
trattamento della ferita.
Il fattore tempo è della massima importanza nella
prevenzione delle infezioni. Le fratture esposte devono
essere trattate entro 6 ore dal momento del trauma.
Priorità di trasferimento in un ospedale con reparto
ortopedico.
Il trattamento iniziale consiste nella rimozione
delle grossolane contaminazioni della ferita e nella
prevenzione di ulteriori contaminazioni. Allineare ed
immobilizzare
la
frattura.
Coprire
le
ferita
con
medicazioni
sterili
asciutte.
Iniziare
un’adeguata
terapia antibiotica per via intramuscolare. Somministrare
la profilassi antitetanica.
(2)Immobilizzazione:
Qualsiasi frattura, evidente o sospetta, deve
essere immobilizzata per ridurre il dolore ed evitare
danni ulteriori. Le fratture angolate devono essere
allineate.
I polsi distali, il colore della cute, la
temperatura e lo stato neurologico devono essere valutati
prima e dopo l’allineamento. Una leggera trazione
facilita l’allineamento delle fratture delle ossa lunghe
prima dell’immobilizzazione.
Le
stecche
per
l’immobilizzazione
devono
comprendere l’articolazione prossimale e quella distale
alla sede della frattura. Per le lussazioni bisogna
immobilizzare l’osso sopra e sotto l’articolazione.
Radiografie
ed
angiografie
vanno
eseguite
dopo
l’immobilizzazione iniziale.
c) Lesioni delle articolazioni:
(1)
Il trattamento delle lussazioni e delle fratture
lussazioni è prioritario. Le lussazioni del ginocchio
(tibio-femorali) si associano a lesioni dell’arteria
poplitea.
Le lussazioni di caviglia, possono provocare
necrosi da compressione della cute. Le lussazioni di
gomito,
che
assomigliano
clinicamente
a
fratture
sopracondiloidee dell’omero.
Le lussazioni di spalla possono produrre lesioni
del plesso brachiale. Tutte le lussazioni sono molto
dolorose.
8-11
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
Tutte le lussazioni devono essere ridotte al più
presto possibile da persona esperta. Lussazioni di anca o
di gomito possono richiedere l’anestesia generale.
Nell’attesa della riduzione l’arto deve essere sostenuto
da cuscini o sacchetti di sabbia.
(2)
Ferite aperte:
Devono essere medicate con garze sterili asciutte
nell’attesa del trattamento definitivo.
Il sanguinamento deve essere controllato con
compressione diretta. Evitare il clampaggio dei vasi o lo
specillamento delle ferite.
Tali manovre possono provocare lesioni nervose ed
aumentano il rischio di infezione. I tourniquet alla
radice degli arti possono essere applicati solamente per
controllare l’emorragia di arti danneggiati in maniera
irreparabile.
d) Sindrome compartimentale:
Allentare tutti i materiali potenzialmente costrittivi
come bendaggi, medicazioni, gessi, etc. Se i sintomi non
recedono
rapidamente,
procedere
alla
fasciotomia,
o
trasferire immediatamente l’infortunato.
e) Antibioticoterapia:
Somministrare per via endovenosa antibiotici a largo
spettro quanto prima possibile.
f) Controllo del dolore:
Ridurre
al
minimo
l’impiego
di
analgesici.
L’immobilizzazione delle fratture è il metodo più efficace
per controllare il dolore.
Gli analgesici, se indispensabili, devono essere
somministrati per via endovenosa. La via intramuscolare non è
impiegabile nei pazienti a rischio di shock. La ripresa del
dolore
in
arti
correttamente
immobilizzati
deve
far
sospettare lo sviluppo di una sindrome compartimentale.
g) Profilassi antitetanica:
Attenersi alle disposizioni di legge in merito alla
schedula vaccinale. Nel dubbio praticare comunque una dose di
anatossina tetanica.
h) Immobilizzazione:
Sebbene l’immobilizzazione delle estremità lese debba
essere rimandata fino a che le lesioni potenzialmente
pericolose per la vita non siano state trattate, tuttavia
8-12
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
tutte le lesioni degli arti devono essere steccate prima del
trasporto del paziente. Per ogni tipo di frattura possono
essere utilizzati tipi specifici di stecche.
I
pantaloni
pneumatici
non
sono
utili
nell’immobilizzazione delle fratture e sono dannosi nelle
fratture di ginocchio e di tibia. Tutti i traumatizzati
devono essere posizionati su barelle a cucchiaio, che servono
ad immobilizzare la colonna vertebrale e rende più agevoli
gli spostamenti.
(1)Fratture dell’arto superiore:
Rimuovere tutti i gioielli (anelli, bracciali,
orologi)
prima
di
effettuare
l’immobilizzazione.
Controllare
frequentemente
la
presenza
dei
polsi
periferici.
Imbottire le
prominenze ossee.
stecche
in
corrispondenza
delle
(a) La mano deve essere immobilizzata in una posizione
anatomica e funzionale con il polso e le dita
leggermente
flessi,
posizione
ottenibile
facendo
appoggiare la mano su un grosso rotolo di garza.
(b) L’avambraccio ed il polso sono immobilizzati a piatto
con stecche imbottite.
(c) Il gomito è immobilizzato in una posizione
contro il corpo con un sistema di bendaggio.
flessa
(d) Il braccio viene fissato al corpo con bende, o appeso
al collo e steccato se la frattura è instabile.
(2) Fratture dell’arto inferiore:
(a) Femore: Utilizzare stecche in trazione. La forza della
trazione
va
applicata
distalmente
al
piede
e
prossimalmente
alla
coscia
ed
all’anca.
Evitare
trazioni eccessive che possono essere causa di danni
ulteriori.
(b) Tibia: Stecca di cartone imbottito o stecca di
alluminio. Allineare il secondo dito del piede con il
tubercolo tibiale anteriore.
(c) Caviglia: stecca di cartone imbottito, evitando la
pressione sulle prominenze ossee. Controllare lo stato
vasculonervoso prima e dopo l’applicazione della
stecca.
8-13
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
14. RIASSUNTO
La valutazione ed il trattamento iniziale delle lesioni
traumatiche delle estremità fanno parte della valutazione
secondaria dei pazienti politraumatizzati.
Situazioni potenzialmente pericolose per la vita devono
essere
trattate
prima
di
dirigere
l’attenzione
alle
estremità. Gli arti possono subire vari tipi di lesione,
dagli strappi muscolari, alle fratture, all’amputazione
traumatica.
La conoscenza della dinamica della lesione consentono
al medico di diagnosticare e trattare adeguatamente le
lesioni degli arti.
L’allineamento
precoce
delle
fratture
lussazioni e l’immobilizzazione adeguata possono
gravi conseguenze a distanza.
e
delle
prevenire
La conoscenza dello stato immunitario verso il tetano,
può prevenire gravi complicanze. L’intervento precoce può
ridurre la mortalità e morbilità in seguito a trauma.
8-14
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
Capitolo 9
LESIONI DA CALDO E DA FREDDO
1. INTRODUZIONE
a) I traumi da freddo e da caldo costituiscono una delle cause
maggiori
di
morbilità
e
mortalità
nei
pazienti
traumatizzati. Le lesioni da agenti fisici sono per altro
molto frequenti in ambito marittimo. In particolare quelle
da calore possono essere associate a lesioni da energia
elettrica e quelle da freddo a semiannegamento.
b) L’attenzione ai principi base della rianimazione iniziale
del traumatizzato e la tempestiva applicazione di semplici
misure d’emergenza dovrebbe minimizzare le conseguenze di
questi traumi.
c) Prioritario il sospetto di compromissione delle vie aeree in
caso di inalazione di fumi, il mantenimento della stabilità
emodinamica con il bilanciamento dei fluidi e degli
elettroliti.
d) L’azione tempestiva deve essere mirata a prevenire le
complicanze della patologia da calore, quali rabdomiolisi ed
aritmie cardiache, nonché alla limitazione del danno locale
dei tessuti colpiti.
2. MISURE SALVAVITA IMMEDIATE NELLE USTIONI
a) Insufficienza respiratoria:
Le
vie
aeree
sopraglottiche
sono
estremamente
suscettibili all’ostruzione in seguito all’inalazione di
aria surriscaldata.
La laringe protegge le vie aeree sottoglottiche dai
danni termici diretti. I segni di ostruzione possono non
essere immediatamente evidenti, anche se alcuni segni
precoci devono alimentare il sospetto.
Lesioni delle vie aeree devono essere sospettate in
tutti i casi di:
(1) Ustioni facciali
(2) Bruciature delle ciglia o dei peli del naso
(3) Depositi
carboniosi
dell’orofaringe
o
fenomeni
infiammatori
acuti
(4) Sputo carbonaceo
(5) Storia di alterazioni mentali
ambiente saturo di fumi
9-1
e/o
intrappolamento
in
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
La presenza di uno qualsiasi di questi segni è
suggestiva di un danno acuto da inalazione. Tale danno
richiede un immediato ricovero ed il controllo delle vie
aeree anche a mezzo di intubazione endotracheale.
b) Arresto del processo di ustione:
Tutti i vestiti devono essere rimossi per arrestare
il processo di ustione. Le fibre sintetiche bruciano
rapidamente ad alte temperature e fondono in residui
plastici caldi che aderiscono
ai tessuti continuando a
bruciare.
Le fibre già adese ai tessuti, non
rimovibili,
devono
essere
raffreddate
con
irrigazione di acqua fredda e lasciate in situ.
facilmente
abbondante
c) Accesso intravenoso:
Dopo aver assicurato la pervietà delle vie aeree ed
aver individuato e trattato le lesioni ad immediato rischio
di vita, stabilire una valido accesso alle vie venose,
posizionando due agocannule di grosso calibro (16 gauge) in
una vena periferica. La sovrastante cute ustionata non deve
pregiudicare
l’impiego
degli
arti
superiori
per
il
posizionamento dell’agocannula.
Gli arti superiori sono da preferire agli arti
inferiori, a causa dell’alta incidenza di flebiti e
tromboflebiti nella safena. Iniziare subito l’infusione di
Ringer Lattato negli ustionati con il 20% o più di
superficie corporea ustionata.
3. VALUTAZIONE DEL TRAUMA DA USTIONE
a) Anamnesi:
(1)Rilevare la natura dell’agente ustionante e le modalità
dell’evento traumatico.
Scoppi di vapore, esplosioni di gas propano,
esplosioni in genere possono scaraventare il paziente a
distanza, causando traumi interni o fratture.
(2)Rilevare la presenza di patologie emodinamiche e/o
metaboliche preesistenti, che possono influenzare il
ripristino
dell’equilibrio
idroelettrolitico,
come
diabete, ipertensione, malattie cardiache, polmonari, o
renali ed eventuali terapie in atto.
(3)Rilevare eventuali allergie e lo stato immunitario contro
il tetano.
b) Valutazione della superficie corporea coinvolta:
9-2
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
Applicare la “regola dei Nove”. Il corpo dell’uomo
adulto è idealmente divisibile in aree che rappresentano il
9%, o un multiplo del 9% della superficie corporea totale,
mentre la superficie perineale rappresenta l’1%.
La superficie corporea del bambino differisce molto
da quella dell’adulto in quanto la testa rappresenta una
percentuale molto superiore, e gli arti inferiori una
percentuale inferiore. La superficie della mano del paziente
rappresenta circa l’1%.
c) Valutazione della profondità dell’ustione:
La profondità dell’ustione è importante per valutare
la gravità dell’ustione, pianificare la cura delle ferite e
rivedere i risultati estetici e funzionali.
(1)Ustioni di I° grado: eritema, dolore, assenza di bolle.
(2)Ustioni di II° grado (a medio spessore): aspetto rosso
marezzato, tumefazione o bolle. La superficie ha un
aspetto umido a gimizio ed è dolorosamente ipersensibile
anche alle correnti d’aria.
(3)Ustioni di III° grado(a tutto spessore): appaiono scure,
simili al cuoio. La pelle può essere traslucida,
chiazzata, o color bianco cera. La superficie è asciutta,
(talvolta anche umida), non dolente.
4. STABILIZZAZIONE DEL PAZIENTE USTIONATO
a) Esame fisico:
(1)Stimare l’estensione e la profondità dell’ustione
(2)Pesare il paziente
(3)Valutare le lesioni associate.
b) Vie aeree:
(1)Segni obiettivi di lesione delle vie aeree, o una storia
di intrappolamento in un ambiente incendiato obbligano ad
una attenta valutazione ed intervento sulle vie aeree.
Lesioni termiche della faringe possono causare un marcato
edema delle vie aeree superiori rapidamente evolutivo,
per questo è necessario provvedere immediatamente ad
assicurare la stabile pervietà delle vie aeree.
(2)L’inalazione
di
prodotti
di
combustione
incompleta
(particelle
di
carbone)
e
fumi
tossici
provoca
tracheobronchite chimica e polmonite.
(3)Il danno termico diretto delle mucose delle vie aeree
produce broncorrea ed edema polmonare.
9-3
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(4)L’inalazione
di
fumo
si
associa
molto
spesso
ad
intossicazione da Monossido di Carbonio. I sintomi
iniziali sono cefalea, irrequietezza, nausea e vomito
(inattendibile il colorito rosso ciliegia).
L’ossido di carbonio è 240 volte più affine
all’emoglobina rispetto all’ossigeno, per cui sottrae
l’emoglobina dalla sua azione di trasporto, spiazzando
l’ossigeno
e
spostando
a
sinistra
la
curva
di
dissociazione.
L’emivita del monossido di carbonio è di 250 minuti
in aria ambiente, di 40 minuti in ossigeno puro, di 20
minuti in ossigeno iperbarico. Bisogna somministrare
ossigeno al 100% fin dall’inizio a tutti i pazienti
esposti all’ossido di carbonio.
(5)Il
trattamento
immediato
dei
danni
da
inalazione
comprende l’intubazione endotracheale e la ventilazione
meccanica.
Rilevare immediatamente i valori emogasanalitici
come base per la valutazione dello stato polmonare, anche
se la misura della PO2 non è sempre affidabile, come in
caso di intossicazione da monossido di carbonio.
c) Volume ematico circolante:
(1)La valutazione della massa ematica circolante è spesso
difficoltosa nel paziente gravemente ustionato. La
pressione sanguigna può essere difficilmente rilevabile e
la misura inaffidabile in un arto che progressivamente si
gonfia. Il monitoraggio orario della diuresi rappresenta
un ottimo sistema di monitoraggio: inserire un catetere
urinario ed infondere liquidi in quantità sufficiente a
garantire una produzione di urina pari a 30 - 50 ml
all’ora nell’adulto (7 - 10 ml per Kg di peso corporeo
all’ora nel bambino fino a 30 Kg di peso).
(2)Il paziente ustionato richiede 2 - 4 ml di soluzione
elettrolitica per Kg. di peso corporeo per percentuale di
superficie corporea ustionata all’ora, per mantenere un
volume ematico circolante adeguato a garantire una
sufficiente perfusione renale. Il volume dei liquidi
stimato va somministrato ripartendolo come segue:
(a) Metà del totale calcolato nelle prime 8 ore:
(b) Metà nelle 16 ore successive
(c) Aggiungere il reintegro delle perdite ed i fluidi
necessari a soddisfare le normali richieste metaboliche
del paziente (2500 - 3000 ml / die).
9-4
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
3)
Qualsiasi protocollo di rianimazione fornisce solo una
stima. Il calcolo delle otto ore per l’infusione del
primo bolo di fluidi è basato sul tempo trascorso dalla
lesione e non dall’inizio della terapia rianimatoria.
L’adeguamento
della
terapia
infusionale
deve
avvenire in base ai parametri già individuati: diuresi,
segni vitali, condizioni generali.
d) Cartella clinica:
E’ di drammatica importanza annotare scrupolosamente
tutti i dati relativi alle condizioni del paziente ed alla
terapia intrapresa, con particolare riferimento ai tempi di
inizio e termine di ciascuna unità di liquidi somministrata.
La scheda deve accompagnare il paziente lungo tutta
la catena del soccorso.
e) Valutazioni basali nei grandi ustionati:
(1)Sangue: prelevare campioni di sangue per l’emocromo, il
gruppo sanguigno e le prove crociate, la creatininemia,
l’azotemia e gli elettroliti. Un campione di sangue
arterioso per l’emogasanalisi e la carbossiemoglobina.
(2)Radiografie: torace da ripetere dopo il posizionamento di
un catetere venoso centrale. Altri Rx in base ai traumi
associati.
f) Ustioni circonferenziali
circolazione periferica:
(1)
degli
arti –
salvaguardia
della
Rimuovere anelli e braccialetti.
(2)
Valutare
lo
stato
della
circolazione
periferica,
controllando cianosi, tempo di riempimento capillare,
evoluzione di segni neurologici quali parestesie e dolore
nei tessuti profondi. Utile esame doppler.
(3)
Praticare l’escarotomia per alleviare l’impedimento
della circolazione distale in un’ustione circonferenziale
di un arto. L’incisione non richiede anestesia, in quanto
il tessuto è insensibile. L’incisione deve estendersi per
l’intera lunghezza dell’escara, lungo la linea media e/o
laterale dell’arto, incluse dita ed articolazioni.
L’incisione deve essere sufficientemente profonda da
consentire la separazione dei lembi cutanei dell’escara.
g) Ustioni circonferenziali del torace possono compromettere
la respirazione. Praticare l’escarotomia con incisione
bilaterale sull’ascellare media. La fasciotomia è raramente
necessaria per ripristinare la circolazione in pazienti con
traumi scheletrici associati, lesioni da schiacciamento,
lesioni elettriche da alti voltaggi, ustioni sopra fasciali.
9-5
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
h) Inserimento di sondino nasogastrico:
Inserire il sondino nasogastrico in aspirazione se il
paziente accusa nausea, vomito, o distensione gastrica, o se
l’ustione supera il 25% di superficie corporea.
i) Narcotici, analgesici e sedativi:
Vanno usati con parsimonia, a piccole dosi ripetibili
per via endovenosa. L’agitazione e l’ansia si risolvono
trattando l’ipossiemia e l’ipovolemia.
5. CURA DELLE FERITE
a) Le ustioni di II grado sono dolorose anche alla sola
esposizione all’aria. Coprire le flittene con lenzuola o
garze
pulite,
senza
romperle
né
applicare
agenti
antisettici.
Qualsiasi medicazione deve essere rimossa prima che
vengano applicate le appropriate terapie antibatteriche.
L’applicazione di comprese fredde e di ghiaccio può
aumentare lo shock. Non immergere né applicare acqua fredda
su un paziente con ustioni estese. Se vengono utilizzate
pezze bagnate, esse devono essere applicate per soli 10-15
minuti per alleviare il dolore delle ustioni di II grado che
coinvolgono una superficie corporea inferiore al 10%.
b) Non
somministrare
antibiotici
nell’immediatezza
dell’ustione. Antibioticoterapie consistenti e mirate possono
essere indicate nelle fasi più avanzate della catena del
soccorso.
6. ESIGENZE DI USTIONI PARTICOLARI
a) Ustioni chimiche:
La reazione tra i componenti dei tessuti e gli acidi o
alcali libera energia termica che è responsabile delle
ustioni chimiche. Le sostanze che causano ustioni normalmente
sono acidi o basi.
Le ustioni da basi sono generalmente più gravi di
quelle da acidi, perché le basi penetrano più profondamente.
La terapia consiste nella rimozione della sostanza chimica e
l’immediata cura della ferita. La gravità delle ustioni
chimiche
dipende
dalla
durata
del
contatto,
dalla
concentrazione e dalla qualità dell’agente.
Asportare la polvere asciutta eventualmente presente.
Irrigare immediatamente la sede di contatto con soluzione
neutra. Utilizzare grandi quantitativi di acqua, con una
doccia o un irrigatore, per almeno 20-30 minuti. Le ustioni
da basi richiedono irrigazioni più prolungate (anche otto ore
in caso di ustione oculare).
9-6
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
Non impiegare antidoti, per il rischio di provocare
reazioni chimiche potenzialmente dannose.
b) Ustioni elettriche:
Le ustioni elettriche sono spesso più gravi di quanto
non appaia dal marchio elettrico in superficie. Vedi capitolo
10.
7. CRITERI PER IL TRASFERIMENTO
a) Tipo di danno da ustione che richiede il trasferimento in un
centro per ustionati:
(1)Ustioni di secondo e terzo grado coinvolgenti più del 10%
della superficie corporea, in pazienti sotto i 10 anni di
età e sopra i 50 anni.
(2)Ustioni di secondo e terzo grado comprendenti oltre il
20% della superficie corporea negli altri gruppi di età.
(3)Ustioni di secondo e terzo grado coinvolgenti la faccia,
gli occhi, le orecchie, le mani, i piedi, i genitali, il
perineo e le articolazioni maggiori.
(4)Ustioni di terzo grado su una superficie
superiore al 5% in qualsiasi fascia di età.
corporea
(5)Ustioni elettriche, compresa la folgorazione (rischio di
insufficienza renale acuta).
(6)Ustioni da agenti chimici.
(7)Ustioni associate a fratture importanti od altre lesioni
maggiori in cui il trauma da ustione ne aumenti il
rischio di morbilità e mortalità.
(8)Ustioni associate a lesioni da inalazione.
(9)Ustioni minori
preesistenti.
in
pazienti
con
significative
patologie
b) Procedure di trasferimento
(1)Il trasferimento di qualsiasi paziente deve
coordinato con il medico del centro ustionati.
essere
(2)Inviare con il paziente la scheda con tutti i dati
relativi alle condizioni del paziente ed alla terapia
intrapresa, con particolare riferimento ai tempi di
inizio
e
termine
di
ciascuna
unità
di
liquidi
somministrata.
8. RIASSUNTO
a) Le
ustioni
(scottature)
sono
lesioni
provocate
dall’esposizione della cute al calore molto intenso
9-7
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(46°C soglia del dolore cutaneo), od a sostanze caustiche
(acidi o alcali forti).
b) La gravità delle lesioni si valuta in base alla profondità
ed all’estensione.
(1)Classificazione in base alla profondità delle lesioni:
(a)Ustioni superficiali (guariscono 1° grado:
semplice
arrossamento
senza reliquati)
cutaneo (iperemia, eritema)
2° grado: oltre all’eritema si formano
delle bolle o flittene
(b)Ustioni profonde (lasciano
3° grado: distruzione degli strati
cicatrici permanenti)
superficiali della cute
4° grado. distruzione a tutto spessore dei
tessuti profondi.
(2)Classificazione in base all’estensione delle lesioni:
Qualsiasi
ustione
superficiale
di
estensione
superiore al 15% e profonda pari al 10% della superficie
corporea è da considerarsi grave perché comporta danni
sistemici cardiocircolatori e renali, dovuti alla forte
perdita di liquidi ed all’immissione in circolo di
sostanze tossiche.
Per valutare la percentuale di superficie corporea
si utilizza la regola dei “9”:
(a) Testa e collo
= 9%
(b) Arto superiore dx
= 9%
(c) Arto superiore sn
= 9%
(d) Tronco superficie anteriore
= 9 + 9 = 18%
(e) Tronco superficie posteriore
= 9 + 9 = 18%
(f) Arto inferiore dx
= 9 + 9 = 18 %
(g) Arto inferiore sn
= 9 + 9 = 18%
(h) Genitali e perineo
= 1%
(i) Il palmo della mano corrisponde a circa 1% della
superficie corporea.
Le ustioni che interessano il volto, il palmo
delle mani e le superfici flessorie degli arti sono
particolarmente pericolose, in quanto possono essere
associate a lesioni delle vie aeree le prime, e
lasciare
cicatrici
retraenti
ed
invalidanti
le
seconde.
c) Sintomatologia:
(1)Dolore
(2)Agitazione ed ansia spesso provocate dalla ipossia ed
ipovolemia
(dare
liquidi
ed
ossigeno
prima
di
somministrare ansiolitici)
9-8
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(3)Febbre
(4)Polso piccolo e frequente
(5)Respiro affannoso
d) Primo soccorso ustioni lievi:
(1)allontanare il paziente dalla fonte lesiva
(2)spegnere completamente l’eventuale combustione senza
fiamma degli indumenti
(3)raffreddare immediatamente l’ustione con acqua o borse di
ghiaccio
(4)nelle ustioni chimiche, togliere i vestiti il più
rapidamente possibile
e diluire celermente la sostanza
chimica con abbondanti irrigazioni d’acqua per almeno 15
- 20 minuti
(5)togliere tutti gli oggetti che possono determinare
compressione dei tessuti (anelli, bracciali, stringhe,
lacci, etc.
(6)somministrare liquidi (reintegratore salino ICFM) a
volontà
(7)Somministrare vaccino antitetanico
(8)rispettare le vesciche e le bolle
(9)coprire le lesioni con apposite “medicazioni per ustioni”
o con bende e teli sterili (se disponibile spalmare con
Argentosulfadiazina (Sofargen) pomata, altrimenti non
applicare agenti topici)
(10)avvolgere le estremità ustionate in fogli di plastica (se
disponibili)
(11)Somministrare Eritromicina
8 ore
1 cp 500 mg, da ripetere ogni
(12)prendere nota della data e dell’ora dell’infortunio
(13)evacuare prevenendo l’ipotermia
(14)rinnovare completamente la fasciatura ogni 2 giorni,
ricoprendo
la
lesione
con
pomata
antibiotica
(argentosulfadiazina)
e) Pronto soccorso Ustioni gravi:
(1) assicurare la pervietà delle vie aeree
(2) è necessaria la somministrazione di liquidi per via
endovenosa
(3) il successo dipende dalla rapidità dell’ospedalizzazione
(4) raffreddare le lesioni ed avvolgere in garze sterili o
lenzuola lavate e stirate.
9-9
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
9. LESIONI DA FREDDO
a) La
gravità
delle
lesioni
da
freddo
dipende
dalla
temperatura,
dalla
durata
dell’esposizione
e
dalle
condizioni
ambientali.
Le
temperature
più
basse,
l’immobilizzazione, l’esposizione prolungata, l’umidità, la
presenza di danni vascolari periferici e la presenza di
ferite aperte, possono tutti aumentare la gravità del danno.
b) Tipi di lesioni da freddo:
(1)
Congelamento locale - “Geloni” -: congelamento dei
tessuti per formazione di cristalli intracellulari e
occlusione microvascolare. Sono classificati in maniera
simile alle ustioni termiche a seconda della profondità
del coinvolgimento tissulare:
(a) Primo grado: iperemia, edema senza necrosi cutanea.
(b) Secondo grado: formazione
parziale della cute.
di
vescicole
e
necrosi
(c) Terzo grado: necrosi a tutto spessore della pelle, con
necrosi di alcuni tessuti sottocutanei.
(d) Quarto grado: necrosi a tutto
muscoli ed ossa con cancrena.
(2)
spessore
che
include
Lesioni da freddo senza congelamento: dovute a danno
microvascolare endoteliale, stasi e occlusione vascolare.
Con temperature ambientali superiori al congelamento
esposizioni prolungate conducono a forme di apparente
congelamento molto grave. In realtà la distruzione
profonda dei tessuti non è presente, nonostante l’aspetto
cianotico
dell’estremità.
I
“Pernioni”,
sono
caratteristici dell’esposizione al freddo secco appena al
di sopra del punto di congelamento e sono caratterizzati
da ulcere cutanee superficiali localizzate alle estremità
alle orecchie ed al naso.
c) Ipotermia: E’ lo stato in cui la temperatura corporea scende
al di sotto dei 32 gradi Centigradi. I meccanismi
dell’ipotermia sono analizzati relativamente al caso di
assideramento in acqua.
10. ASSIDERAMENTO IN ACQUA
a) Generalità:
(1)Si verifica ipotermia quando la temperatura
scende
sotto
35°C.
Questo
è
il
limite
sopportabile di esposizione al freddo.
rettale
massimo
(2)Fino a 32°C (ipotermia lieve) il corpo umano tenterà di
9-10
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
mantenere
la
normale
adattamenti fisiologici.
temperatura
interna
mediante
(3)Al di sotto dei 32°C compaiono alterazioni patologiche
dovute al raffreddamento stesso (ipotermia profonda).
(4)L’acqua ha una capacità di conduzione termica 25 volte
superiore a quella dell’aria, per cui il raffreddamento
in acqua è molto più rapido che al di fuori di essa.
(5)Il vento aumenta la dispersione
l’effetto raffreddante.
del
calore
e
quindi
b) Complicanze del raffreddamento:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Depressione
respiratoria
Ridotta gittata
cardiaca
Vasocostrizio
ne
Aumento
viscosità del sangue
Shunt arterovenosi
Spostamento
a sinistra della curva
di
dissociazione
dellO2
}
Ridotto
trasport
o di O2
Danno anossico
Ridotta disponibilità derivante dalla
di O2 ai tessuti
discrepanza tra
la richiesta e la
disponibilità di
Instaurarsi
di O2 ai tessuti
gradienti
di
temperatura
In
effetti
l’aumento
della
CO2
e
dell’acidosi
compenserebbe questo spostamento a sinistra della curva di
dissociazione dell’Emoglobina, ma con l’ipotermia aumenta il
potere tampone delle proteine plasmatiche, che impediscono le
variazioni di pH.
c) Meccanismi di compenso:
(1)
(2)
Costri
zione
arteriolare
Dilata
zione capillari
cutanei
Ridotto apporto
ematico alla cute
Riduzione
raffreddament Formazione di gradienti di
o
temperatura fra cute e
organi profondi visceri
Questo meccanismo di protezione è un dato positivo, in
quanto indica una tendenza a mantenere caldi e perfusi gli
organi interni, è altresì temibile in quanto, durante una
prolungata esposizione a temperature anche non eccessivamente
basse, si verifica una continua, lenta eliminazione di calore
dagli organi interni verso lo strato esterno, freddo, con
conseguente ulteriore e prolungata riduzione termica.
d) Fisiopatologia del riscaldamento dopo assideramento:
Riscaldame Vasodilatazione
nto
della
del letto
cute
capillare
cutaneo
Ripristino della
circolazione
periferica, con
sangue freddo e
ricco di
metaboliti acidi
9-11
Fenomeno
dell’After
Drop
Ulteriore
raffreddamento
degli organi
interni ad opera
del sangue
freddo
proveniente dalla
periferia.
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
Il fenomeno dell’after-drop determina l’ulteriore
raffreddamento degli organi interni durante la prima fase del
riscaldamento in quanto, una volta riaperte le normali vie
circolatorie, vengono perfusi da sangue freddo e ricco di
cataboliti acidi proveniente dal circolo periferico prima
vasocostretto.
e)
Sintomatologia:
1) Sopra 35°C temperatura rettale:
(a) Senso di freddo
(h) debolezza
(b) brividi (aumentano il consumo di (i) senso di peso toracico
O2 di 1L/min-1)
(j) pallore
per
vasocostrizione
(c) tachicardia
cutanea
(d) costrizione toracica
(k) cianosi
(e) cefalea
(l) vomito
(f) nausea
(m)orticaria
(g) ipertensione transitoria
(n) falsa sensazione di benessere
con euforia
2) A 35°C di temperatura rettale
(a)
Astenia
(d) allucinazioni
(b)
dolori ossei e muscolari
(e) torpore
(c)
confusione mentale, irritazione, (f) cianosi
aggressività
3) A 32°C di temperatura corporea:
(a)
Sonnolenza
(h) alterazioni
della
frequenza
(b)
sopore
cardiaca
e
ipotensione,
bradicardia, allungamento PR e
(c)
rigidità muscolare
QT, comparsa dell’onda J di
(d)
scomparsa dei brividi
(e)
diuresi
paradossa
e
Osborne
disidratazione
(i) alterazioni del respiro broncorrea,
(f)
insufficienza metabolica del
ipoventilazione,
fegato, con ridotta clearance dei (j) dilatazione pupillare
farmaci
(k) riflessi tendinei profondi torpidi o
(g)
ipoacusia
assenti
4) Tra 30 e 28°C di temperatura
rettale:
(a)
Coma
(c)
fibrillazione ventricolare
(b)
rigor mortis
(d)
arresto attività cardiaca e
cerebrale
9-12
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
f) Postumi dopo il recupero ed il riscaldamento:
Febbre
Convulsioni
Turbe psichiche
Disorientamento
temporospaziale
(i) Otite catarrale o ipoacusie
(k) Midriasi e ariflessia senza
relazione col danno cerebrale
anossico.
(a)
(c)
(e)
(g)
(b)
(d)
(f)
(h)
Artromialgie
Paresi periferiche
Amnesie retrograde
Focolai broncopneumonici
(j) A.R.D.S.
g) Principi di terapia:
Se si è costretti ad una lunga permanenza in acqua
(naufragio), con temperature dell’acqua superiori a 20°C ,
muoversi per produrre calore. Con temperature inferiori a
20°C ridurre al minimo i movimenti, per cercare di ridurre la
dispersione del calore e risparmiare energia.
(1)Primo soccorso:
(a)
Se l’infortunato è cosciente, dopo averlo portato in
luogo asciutto e riscaldato, liberarlo dai vestiti
bagnati,
asciugarlo
e
rivestirlo
con
indumenti
asciutti, o avvolgerlo in coperte di lana.
(b)
Misurare la temperatura interna,
l’assunzione di bevande alcoliche.
(c)
Evitare massaggi, frizioni e calore secco diretto sul
corpo.
(d)
Se
non
è
confuso,
somministrare
bevande
calde
stimolanti (tè, caffè), evitare che faccia sforzi.
(e)
Se l’ipotermia è più severa, trattare con estrema
cautela, trasportarlo disteso in posizione laterale di
sicurezza. Effettuare le manovre di rianimazione
cardiopolmonare se necessario (Il paziente non va
considerato morto finché non è “caldo e morto”: cioè si
possono smettere le manovre di rianimazione solo se non
compaiono segni di vita dopo il trattamento di
riscaldamento).
(f)
Iniziare con prudenza l’infusione e.v. di soluzione
elettrolitica a 37°C (se si è all’aperto o in luogo
freddo, proteggere il deflussore della flebo sotto i
vestiti e la flebo nel cavo ascellare). I pazienti in
ipotermia profonda tollerano male la rianimazione con
grande quantità di liquidi da infusione.
Originale
9-13
vietare
il
fumo
e
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(g)
Se
possibile
(gorgogliatore
bollente.
(h)
Proteggere bolle e vesciche senza romperle, né drenare
il liquido al loro interno.
(i)
Nell’ipotermia profonda, non iniziare il riscaldamento
se non si è certi di evitare un ricongelamento durante
il trasporto. Ricordare il pericolo del fenomeno
dell’after-drop all’inizio del riscaldamento.
(j)
Nel paziente cosciente e nell’ipotermia lieve iniziare
dieta ipercalorica con aggiunta di vitamine del
complesso B.
(2)
somministrare
ossigeno
riscaldato
a bagnomaria in bacinella di acqua
Terapia ospedaliera
(a) Tecniche di riscaldamento:
(1)
(2)
(3)
Riscal
damento
passivo
esterno
Riscal
damento
attivo esterno
Riscal
damento
attivo interno
-
ambiente caldo >25°C
coperte di lana, protezione isotermica di
alluminio
-
bagno di acqua calda (40°C) immergendo solo
il tronco e non gli arti
coperte calde di lana
inalazione di ossigeno caldo mediante
maschera o tubo O.T. (45°C)
infusione e.v. calda (37°C)
dialisi peritoneale (40-42°C)
-
h) Terapie di supporto:
Monitoraggio ECG, cateterismo urinario e controllo
diuresi, controlli ematochimici (elettroliti, ematocrito,
emoglobina, creatininemia, glicemia, emogasanalisi). Per pH
inferiore a 7,20 somministrare Bicarbonato di sodio. In caso
di extrasistolia o tachicardia ventricolare: lidocaina 100mg
e.v. in bolo, ripetibile (defibrillazione se necessario).
Non correggere i disturbi del ritmo cardiaco senza
monitoraggio ECG e fino a quando la temperatura corporea non
è superiore a 28°C.
9-14
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
11 CONGELAMENTO
a) Definizione e generalità:
(1)Insieme
di
alterazioni
provocate
dalla
prolungata
esposizione al freddo di limitate parti del corpo
(generalmente dita, mani, piedi, naso, orecchie).
(2)Fattori favorenti sono la denutrizione,
fumo
di
sigaretta,
l’intossicazione
convalescenza da malattie infettive.
la fatica,
alcolica,
il
la
(3)Al congelamento seguono lesioni permanenti della cute e
della sensibilità.
b) Sintomatologia:
Si riconoscono tre gradi di alterazioni dovute alla
diversa intensità del freddo ed al tempo di esposizione:
(1)1° grado: parte colpita inizialmente pallida, poi rossa,
gonfia e dolente (lesione da freddo non congelante o
“piede da trincea”)
(2)2° grado: vescicole cutanee contenenti un liquido giallo
citrino, lesioni degli annessi (unghie, pelle, etc)
(3)3° grado: la parte diviene dura, livida, insensibile,
compaiono
chiazze
nerastre
segno
della
gangrena
incipiente (freddo congelante o “congelamento” p.d.)
c) Pronto soccorso:
(1)
Lesioni da freddo Congelante
(a)
riparare dal vento e dagli elementi atmosferici
(b)
slacciare
congelata
(c)
adottare misure idonee a mantenere il calore corporeo
(bevande calde, coperte di lana)
(d)
le lesioni iniziali e meno estese sono curate
efficacemente dal calore applicato localmente, come
mettendo le dita della mano nel cavo delle ascelle; le
dita dei piedi o i calcagni sull’addome di un compagno
e subito dopo in calze asciutte e scarponi comodi
(e)
non frizionare la parte
(f)
non tentare lo scongelamento di lesioni più estese (la
sequenza congelamento-scongelamento-ricongelamento deve
essere evitata a tutti i costi
gli
indumenti
9-15
che
costringono
la
parte
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(g)
somministrare antibiotici (eritromicina 500 mg ogni 8
ore)
(h)
somministrare richiamo antitetanico (se non in regola
con le vaccinazioni)
(i)
proibire le sigarette e l’alcool
(j)
evacuare il più rapidamente
soccorso riscaldati
(2)
possibile
in
mezzi
di
Lesioni da freddo non congelante (piede da trincea)
(a)
Riparare da vento e dagli elementi atmosferici
(b)
tagliare e levare gli scarponi e le calze umide
(c)
non spremere né rompere le bolle
(d)
sono indicate medicazioni asciutte
con cotone idrofilo
(e)
mantenere asciutta la parte inserendola in una ampia
busta di plastica che non tocchi il piede
(f)
tenere l’arto sollevato
(g)
impedire il fumo e le bevande alcoliche
(h)
somministrare antibiotico terapia (eritromicina 500 mg
ogni 8 ore)
(i)
somministrare profilassi antitetanica se non in regola
con le vaccinazioni
(j)
adottare misure idonee a mantenere il calore corporeo
(bevande calde, coperte di lana)
(k)
evacuare,
possibilmente
trasporto riscaldati
9-16
barellato,
e bendaggio ampio
con
mezzi
di
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
Capitolo 10
La rianimazione nel folgorato
1. GENERALITÀ
a) La corrente elettrica è costituita da un flusso di
elettroni che scorre lungo un conduttore, seguendo una
differenza di potenziale.
b) La corrente elettrica è regolata dalla funzione I = V / R
dove:
“I” = Intensità (Ampere): numero di elettroni che
attraversa il conduttore nell’unità di tempo. Essa è
direttamente proporzionale alla differenza di potenziale “V”
(Volt), ed inversamente proporzionale alla resistenza
offerta dal conduttore “R” (Ohm).
A
seconda
della
costanza
della
direzione
di
applicazione della d.d.p. ai due lati del conduttore la
corrente può essere continua od alternata.
c) La Resistenza della cute anidra, varia da 16.000 ad 80.000
Ohms.
d) La lesività della corrente elettrica per il corpo umano
dipende da:
(1)Organi attraversati e loro contenuto in acqua (resistenza
tissulare)
(2)Dal
percorso
seguito
dalla
corrente
nell’organismo
(braccio-braccio, braccio-gamba controlaterali)
(3)Durata del contatto ed intensità della corrente
(4)Tipo di corrente (la corrente alternata ha una maggiore
diffusibilità; le frequenze più pericolose sono quelle
tra i 50 ed i 100 Hz.)
(5)Umidità della cute, statura, etc.
(6)Connessione in “serie” o in “parallelo”.
e) La corrente ad alta frequenza ha un effetto prevalentemente
termico.
f) La corrente a bassa frequenza (220 volt) ha un effetto
prevalentemente stimolante a livello cardiaco, nervoso e
muscolare.
g) La corrente continua ha effetto prevalentemente termico,
mentre se applicata in modo intermittente ha azione di
stimolo (e viene impiegata nei pace-maker).
10-1
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
h) Un aforisma mnemonico recita: I Volt bruciano e gli Ampere
uccidono. Più elevato è il Voltaggio, più intenso è
l’effetto Joule. In base all’Intensità della corrente:
(1)1mA. provoca sensazione di scossa elettrica.
(2)10 - 15 mA. rappresentano il livello di sicurezza per la
cute integra ed asciutta.
(3)50 mA. provocano dolore, lipotimia, danni osteomuscolari.
(4)80 mA. provocano arresto cardiaco.
(5)100 mA. fibrillazione ventricolare.
2. DEFINIZIONI
a) Per Elettrocuzione o folgoramento si intende lo stato di
morte apparente conseguente all’attraversamento del corpo da
parte di una scarica elettrica.
b) Folgoramento: corrente elettrica da cause atmosferiche, ad
alta tensione (> 1000 V.);
c) Elettrocuzione: corrente elettrica da tensione di rete (440
- 220 110 V.).
3. MANIFESTAZIONI CLINICHE
Si dividono in Precoci e Tardive.
a) Manifestazioni cliniche precoci:
(1)Effetti elettromeccanici:
(a) contratture muscolari o convulsioni (solo con corrente
alternata). Possono:
•
bloccare il paziente nel punto di contatto
•
proiettare lontano il paziente (elettrotraumatismo)
•
determinare insufficienza respiratoria per
contrattura tetanica della muscolatura toracica
• determinare fratture ossee per tetano generalizzato.
(2)Effetti cardiovascolari:
(a) Fibrillazione ventricolare o arresto cardiaco:
(b)
•
perdita di coscienza
•
scomparsa dei polsi e del respiro
• exitus.
Angina:
•
Dolore retrosternale
•
vasospasmo
coronarie
•
infarto e trombosi coronarica.
e
lesioni
10-2
intimali
delle
arterie
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(c)
Sincope:
•
perdita di coscienza di breve durata per transitoria
turba del ritmo (azione sulle vie di conduzione del
cuore).
(3)Effetti respiratori: Arresto respiratorio:
•
Cianosi
•
agitazione, confusione mentale
•
gasping
•
polso arterioso ampio
•
convulsioni
•
ipertono generalizzato
• arresto cardiaco.
(4)Effetti neurologici:
(a)
Sindrome da sofferenza cerebrale diffusa:
•
Obnubilamento del sensorio
•
sincope più
cerebrale
o
meno
prolungata
cui
segue
edema
•
paralisi bulbare con arresto cardiorespiratorio
(azione sui centri apneustico e cardio regolatore)
•
emisindromi piramidali
•
paralisi spastiche o flaccide.
(b) Coma secondario dopo breve intervallo libero
caratterizzato da:
•
cefalea
•
nausea
•
disturbi visivi
•
obnubilamento progressivo del sensorio
•
segni di ipertensione endocranica
(c) Effetti minori:
•
Amnesia
•
stato confusionale
• paralisi transitorie.
(5)Effetti termici:
(a) Ustioni: conduzione elettrotermica del calore
•
Necrosi estese delle strutture profonde (mionecrosi)
•
necrosi
coagulativa
(rabdomiolisi)
10-3
cutanea
e
muscolare
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
•
la
corrente
vasculonervosi
•
sindromi compartimentali che necessitano precoci
interventi di fasciotomia, escissione chirurgica ed
amputazioni
segue
il
decorso
degli
assi
•
trombosi vascolari anche a distanza dalla sede di
applicazione della corrente, vasodilatazione
massiva.
(6)Ripercussioni sulla funzione renale:
(a) Insufficienza renale acuta oligoanurica conseguente alla
Mioglobinuria da rabdomiolisi
(b) Shock simile alla sindrome di Bywaters
(7)Effetti sull’occhio
(a) Danni retinici
(b) Fusione lenti a contatto con la cornea per esposizione
ad “arco elettrico”
b) Manifestazioni cliniche tardive:
(1) Lesione di organi di senso
(a) Vestibolari
•
Nausea
•
nistagmo
(b) Cocleari
•
ipoacusia
•
acufeni
(c) Oftalmiche
•
oftalmia fotoelettrica
• atrofia del nervo ottico
(2)Turbe del ritmo cardiaco per lesioni elettriche del
tessuto di conduzione
4. TRATTAMENTO
Dal momento che la corrente elettrica colpisce organi vitali
come il cuore e l’encefalo, il folgorato è per definizione un
paziente critico. La fase acuta richiede la rianimazione
cardiopolmonare, la gestione successiva necessita di un
approccio multidisciplinare, in quanto il paziente può
presentare lesioni complesse a carico di vari organi ed
apparati
(ustioni,
politraumi,
danno
renale,
shock,
cardiopatie etc.)del paziente dopo il superamento della fase
acuta
Originale
10-4
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
a) Trattamento immediato:
(1)Disalimentare l’apparato (!), evitare il pericolo di una
elettrocuzione di massa!
(2)Liberare rapidamente il folgorato dalla fonte di energia
(trascinare l’infortunato con una cintura, frapporre
materiale dielettrico tra soccorritore ed infortunato,
evitare il contatto diretto).
(3)Evitare la caduta dell’infortunato per non aumentare il
danno.
(4)Valutare la presenza dei segni vitali, assicurare la
pervietà delle vie aeree
(5)Ventilazione artificiale mediante insufflazione
(6)Iniziare il massaggio cardiaco esterno in caso di arresto
circolatorio
(7)Cardioversione elettrica se F.V.
(8)Sospettare trauma cervicale e rachideo ed immobilizzare
testa e mandibola
b) Pronto soccorso:
(1)Incannulamento vena periferica
(2)Monitoraggio pressione arteriosa frequenza cardiaca e
respiratoria
(3)Esame neurologico
(4)Esame urine, se I.R.A. iniziare diuresi forzata alcalina
con mannitolo e furosemide.
(5)Profilassi antibiotica a largo spettro
(6)Fasciotomia e courettage chirurgico
(7)Terapie specifiche.
c) Obiettivi terapeutici:
(1)Ottenere una diuresi oraria superiore a 100 ml/ora
(2)Combattere gli effetti dannosi sul rene prodotti dalla
mioglobinuria: 25 grammi di mannitolo subito, più 12,5
grammi per litro di liquidi somministrati. Alcalinizzare
le urine con bicarbonato di sodio 8,4%.
10-5
Originale
(r.b.)
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
CAPITOLO 11
LA RIANIMAZIONE NELL’ANNEGATO
1. ANNEGAMENTO
a) Definizione: Asfissia meccanica da inondazione delle vie
aeree che deriva da una sommersione primitiva o secondaria a
sincope.
Si può anche definire morte acuta da asfissia in un
mezzo liquido, indipendentemente dal fatto che l’acqua entri
o meno nei polmoni.
b) Cause:
(1)Annegamento
da
sommersione
inesperienza nel nuoto)
(2)Sincope
primitiva
secondario:
o
primitiva
idrocuzione
(a) Crio-shock:
squilibrio
contatto dell’acqua con
variazione termica).
(stanchezza
con
o
annegamento
vaso-motore
provocato
dal
la cute molto calda (brusca
(b) Shock traumatico: nei tuffi con trauma epigastrico,
oculare, genitale, iperestensione della colonna.
(c) Riflesso: a partenza dalla mucosa naso-laringo-faringea.
(3)Incidenti da immersione.
2. SEMI ANNEGAMENTO (NEAR DROWNING)
Definizione: patologia da annegamento che consenta la
temporanea sopravvivenza (fino a 24 ore) dopo un incidente da
sommersione: esso può esitare nella guarigione completa o
nella morte dopo poche ore o dopo alcuni giorni per
“annegamento
secondario”
dovuto
ad
insufficienza
respiratoria.
3. ANNEGAMENTO SECONDARIO
Definizione: Vittime che dopo transitorio miglioramento
muoiono per grave distress respiratorio.
4. FISIOPATOLOGIA
a) Annegamenti Asciutti:
(1)Annegamenti senza aspirazione di liquido: 10% dei casi
11-1
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(2)Asfissia pura per laringospasmo o apnea volontaria.
b) Annegamenti Umidi:
(1)Annegamenti con aspirazione di liquido nei polmoni.
(2)Asfissia,
alterazioni
ventilatorie,
umorali
cardiovascolari da inondazione bronco-alveolare.
e
c) Le
alterazioni
fisiopatologiche
del
“semiannegamento”
dipendono dalla quantità e dalla qualità del liquido
aspirato. Quantunque sussistano differenze sostanziali tra
l’aspirazione di acqua dolce e di acqua salata, studi
sperimentali
e
successive
conferme
sull’uomo
hanno
dimostrato
che
alterazioni
ritenute
molto
rilevanti,
rivestono invece importanza secondaria.
d) La lesione da sommersione è una sindrome polisistemica i
cui fattori principali sono rappresentati dalle lesioni
polmonari,
che
determinano
ipossiemia
ed
acidosi,
e
dall’ipotermia che di frequente si associa alla sommersione.
e) Differenze nella Sindrome Umorale tra annegamento in acqua
dolce e salata si manifestano per inondazione delle vie
aeree dell’ordine di 22 ml/Kg di peso corporeo. Al di sotto
di
tale
soglia
si
ha
sempre:
Emoconcentrazione,
Iponatriemia, Potassiemia normale, Acidosi Metabolica.
f) Per inondazioni polmonari superiori a 22 ml/Kg:
(1)Annegamento in acqua dolce:
(a)
espansione del volume ematico pari al 3% ogni 2,2
di liquido aspirato per kg di peso corporeo.
(b)
l’acqua
dolce
viene
subito
assorbita
dal
letto
vascolare così che non è più drenabile per gravità
dalla trachea dopo appena 3 minuti.
(c)
l’ipervolemia dura 3-5 minuti, poi si ha la
ridistribuzione dei fluidi nei tessuti.
ml
•
Prima fase (Effetti immediati): L’acqua passa dal
polmone al circolo sistemico.
•
Seconda fase (effetti tardivi): l’acqua passa dal
lume intestinale al sangue.
(2)Annegamento in acqua salata:
(a) La concentrazione del NaCl nel mare è 3 volte superiore
a quella plasmatica.
11-2
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(b) Richiamo di liquidi dall’interstizio polmonare e dai
capillari polmonari con conseguente Emoconcentrazione.
(3)Effetti secondari di tutti i tipi di annegamento:
(a)
Setticemia
•
Inquinamento del liquido inalato
•
Contaminazione dal lume intestinale
(b)
Neutropenia
(c)
Ipotermia
(d)
Caduta gittata cardiaca
(e)
Vasocostrizione
•
Asfissia
•
Increzione di catecolamine
•
Ipotermia
•
Meccanismi riflessi.
(f) La Fibrillazione Ventricolare
animali che nell’uomo.
è
più
frequente
negli
g) In entrambi i tipi di annegamento, di fatto si producono
zone di Shunt polmonare, cioè zone polmonari perfuse ma non
ventilate, con conseguente grave ipossiemia.
Il
inalata.
quadro
è
aggravato
dall’inquinamento
dell’acqua
L’epilogo è l’ARDS o Secondary drowning: insufficienza
respiratoria dopo un periodo di relativo benessere.
trachea
bronchi
trasudato
acqua
H2O dolce
H2O salata
Capillari polmonari
11-3
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
5. RIEPILOGO EFFETTI POLMONARI:
Inizialmente
H2O
salata
Edema
alveolare
Secondariamente
H2O dolce
riduzione
compliance
edema
trauma
alveolare
distruzione
surfactante
Atelettasia
infezione
pneumopatia ab ingestis
Alterazioni della diffusione o del
rapporto ventilazione/perfusione
Effetto
Shunt
Ipossiemia
Conseguenze
Cardiovascolari
Neurologiche
6. CASI PARTICOLARI
a) Annegamento in piscina (H2O clorata): Edema polmonare
“asciutto” da irritazione delle vie aeree.
b) Annegamento in profondità: Ipotermia e barotrauma
c) Annegamento in corso di immersioni: Si rimanda ai trattati
specifici.
7. QUADRO CLINICO
a) Fase Iniziale: Cardiorespiratoria asfittica, aggravata dal
regurgito di liquido gastrico o vomito liquido.
A causa della grave bradicardia e vasocostrizione
periferica è difficile accertare la presenza dell’attività
cardiaca meccanica sul luogo dell’infortunio.
11-4
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
b) Fase ospedaliera:
(1)Rapido recupero se non c’è stata inalazione di liquido.
(2)Ipotermia iniziale, Ipertermia successiva.
(3)Disturbi neurologici:
(a) agitazione,
(b) confusione,
(c) convulsioni,
(d) segni piramidali,
(e) alterazioni del visus,
(f) coma.
(4)Turbe cardiache:
(a)
extrasistoli,
(b)
ritmo di galoppo,
(c)
fibrillazione ventricolare.
(5)Turbe digestive:
(a)
distensione gastrica,
(b)
vomito.
(6)Turbe ematologiche:
(a)
Ipossiemia
(b)
Acidosi metabolica
(c)
Emolisi > emoglobinuria > IRA
(d)
Emoconcentrazione
(e)
Iponatriemia e normoKaliemia.
c) Complicanze
(1)Infettive polmonari
(2)Turbe cardiache
(3)Alterata funzionalità renale
(4)Turbe neuropsichiche.
La Prognosi dipende in gran parte dall’efficacia
delle manovre di rianimazione.
11-5
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
Gli esiti permanenti si verificano soprattutto a
carico del SNC per ipossia cerebrale, edema cerebrale
post-anossico ed aumento della PIC.
Le
manovre
di
rianimazione
sono
intese
a
salvaguardare le zone di polmone ancora sane, al
mantenimento della perfusione dei tessuti nobili, alla
prevenzione dell’edema cerebrale.
8. TRATTAMENTO - PRIMI SOCCORSI
a) Raggiungere l’annegato il più velocemente possibile, meglio
se con un natante. Non gettarsi in acqua se non si è
nuotatori esperti.
b) Garantire
la
pervietà
delle
vie
aeree:
rimuovere
rapidamente protesi dentarie, secrezioni, vomito e corpi
estranei.
c) Iniziare al più presto la respirazione bocca a bocca, se
possibile già durante il trasporto in acqua.
d) Immobilizzare il collo,
rachide cervicale.
se
si
sospetta
un
trauma
del
e) Continuare la respirazione artificiale e portare la vittima
fuori dell’acqua (evitare manovra di Heimlich).
f) Se il paziente inizia a respirare spontaneamente:
(1)metterlo in posizione laterale di sicurezza.
(2)Introdurre
una
cannula
necessario e possibile.
orofaringea
di
Guedel
se
(3)Somministrare Ossigeno, se disponibile, al più presto e
nella concentrazione più elevata.
(4)Controllare con continuità
respiro e temperatura.
polso,
pressione
arteriosa,
(5)Togliere gli indumenti bagnati e sostituirli con vestiti
asciutti, evitare ogni ulteriore esposizione al freddo.
g) Se il paziente non riprende a respirare:
(1)
Continuare la respirazione bocca a bocca.
(2)
iniziare il massaggio cardiaco esterno, se il polso è
assente.
(3)
Intubare appena possibile e ventilare con pallone AMBU.
(4)
Somministrare Ossigeno al 100%.
11-6
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(5)
Aspirare le secrezioni.
(6)
Introdurre un sondino nasogastrico per decomprimere lo
stomaco.
(7)
Inserire una cannula ev e somministrare Ringer Lattato.
(8)
Somministrare Bicarbonato di Sodio 0,7-1 mEq/Kg di peso
corporeo
(9)
Proteggere dal freddo (rimuovere indumenti bagnati,
etc.), iniziare riscaldamento.
h) Trasportare comunque il paziente semiannegato presso una
struttura medica di Terzo livello, anche se si è ben ripreso
sul
posto.
Durante
il
trasporto
fornire
assistenza
ventilatoria e circolatoria se necessario.
9. TRATTAMENTO SUCCESSIVO
a) Ingombro vie aeree ed ipossia:
(1)
O2 terapia,
(2)
perfusione con NaHCO3 8,4%.
b) E.P.A. vero e/o Coma
(1)
I.O.T.
(2)
V.A.M.
(3)
S.N.G.
(4)
perfusione con NaHCO3
(5)
monitoraggio ECG
(6)
Furosemide 40 mg i.v. se annegamento da acqua dolce.
c) Crisi convulsive
(1)Diazepam 10 mg i.v. ripetibile.
d) Morte apparente:
(1) M.C.E.
(2) I.O.T. e O2 al 100%
(3) ECG
(4) Adrenalina 1mg i.v. (o transtracheale)
(5) NaHCO3 8,4% 40 ml in bolo i.v.
11-7
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
e) Paziente cosciente, moderata ipossiemia:
(1)Monitoraggio
(2)C.P.A.P.
(3)sedazione
(4)Rx torace.
f) PaO2< 60 mm/Hg con FiO2 0,4 – coma
(1)I.O.T.
(2)CPPV
(3)sedazione
g) Coma profondo postanossico:
(1)Come sopra, più neuroprotezione cerebrale.
h) Prevenzione broncopneumopatie ab-ingestis:
(1)Antibiotico terapia.
11-8
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
Capitolo 12
NOZIONI DI OSTETRICIA: IL PARTO D’EMERGENZA
1. INTRODUZIONE
Il frequente coinvolgimento delle FF.AA in operazioni di
pace, intese al controllo anti immigrazione clandestina,
controllo esodo di popolazioni in fuga da situazioni di
conflitto, supporto a popolazioni colpite da calamità di tipo
tanto naturale che belliche, rende verosimile la possibilità
di dover dare assistenza, in condizioni di emergenza, a donne
in avanzato stato di gravidanza o a termine. Queste
situazioni rendono l’evento, per altro naturale, estremamente
a rischio, sia per la madre che per il prodotto del
concepimento.
Le nozioni contenute in questo capitolo, non coprono
tutti gli aspetti relativi alla problematica, che richiede da
sola
un
trattato
in
più
volumi.
Spetta
al
singolo
soccorritore approfondire l’argomento, completando poi la
parte teorica con la frequenza presso un reparto di
ostetricia.
2. GRAVIDANZA E PARTO
a) Generalità
(1)La gravidanza non è uno stato patologico, così come il
parto. I neonati possono venire alla luce in modo
naturale in qualsiasi posto e non necessariamente in
strutture ospedaliere.
(2)Le donne subiscono notevoli modificazioni fisiologiche
durante la gravidanza, specialmente dopo i primi mesi. La
madre deve essere considerata anche come il mezzo
attraverso il quale il feto respira e si nutre.
(3)Le modificazioni della geometria dell’addome limitano la
mobilità del diaframma, alterando la respirazione. Per lo
stesso motivo si riscontra una forte predisposizione al
vomito.
(4)In ogni caso, una donna incinta deve essere considerata
“a rischio” in caso di soccorso in mare e classificata
prioritariamente nelle categorie di urgenza sia per
necessità di trattamento che per priorità di evacuazione
medicalizzata.
12-1
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
b) Strategia di trattamento immediato:
(1) Ossigenazione del sangue, immobilizzazione del rachide
cervicale e controllo delle emorragie devono essere al
primo posto in tutti gli interventi richiesti dal
verificarsi di un trauma in una donna gravida.
(2)
Posizionare
la
paziente
in
decubito
semiseduto,
leggermente ruotata sul fianco sinistro, allo scopo di
evitare la compressione dei vasi iliaci da parte
dell’utero gravido. La posizione può essere mantenuta
mettendo alcuni telini arrotolati o piegati sotto il
fianco destro della paziente.
(3)
L’ossigeno deve essere somministrato in ogni caso, fino
a quando non è stato escluso uno stato di sofferenza
fetale. La somministrazione si effettua in maschera ed
anche a pressione positiva in caso di forte dispnea.
(4)
Le emorragie esterne devono essere tamponate mediante
compressione diretta e lo stato ipovolemico corretto
mediante la somministrazione di soluzione elettrolitica,
previo monitoraggio della pressione arteriosa. In caso di
metrorragia applicare degli assorbenti igienici, e
compensare le perdite, valutando il numero ed il peso
degli assorbenti via via che vengono sostituiti.
(5)
Assicurare un buon riscaldamento della paziente durante
tutto il periodo del trasporto.
c) Travaglio : periodo di tempo che inizia con le contrazioni,
seguito dal parto e che termina con l’espulsione della
placenta e degli altri annessi. Quando il travaglio di parto
è iniziato, è sconsigliato tentare di bloccarlo, così come
di trasportare la paziente in altro luogo, per il rischio
che la nascita si verifichi sull’elicottero o sul mezzo di
trasporto, in condizioni sicuramente peggiori che a bordo,
con possibile esito infausto per il bambino e per la madre.
3. DIAGNOSI DI TRAVAGLIO IN ATTO
a) Anamnesi:
Il
primo
parto
in
genere
ha
una
durata
generalmente superiore ai successivi: in media 16 ore. Se
non è il primo parto, domandare quanto è durato il travaglio
nel parto precedente.
(1)In caso di precedente parto cesareo,
immediatamente
o
prepararsi
ad
chirurgicamente.
ospedalizzare
intervenire
(2)Individuare i fattori di rischio aggiuntivi: Diabete,
ipertensione
arteriosa,
convulsioni
indotte
dalla
gravidanza, intolleranza farmacologica
Originale
12-2
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
b)
Tempistica: Le contrazioni diventano più frequenti col
procedere del travaglio. In prossimità del periodo espulsivo
sono due/tre al minuto (una contrazione ogni 20 – 30
secondi).
c) Ispezione: La rottura del sacco amniotico con la “perdita
delle acque” in concomitanza con una contrazione, conferma
il travaglio in atto. Al parto possono tuttavia mancare
ancora alcune ore.
(1)Il sanguinamento viene considerato normale fino a 250 ml.
Una perdita di sangue più copiosa può sottendere
problematiche gravi (es. placenta previa) e richiedono un
trasporto
immediato,
o
se
questo
è
impossibile,
l’attivazione di un immediato reintegro delle perdite
liquide, anche trasfusionale.
(2)Se le contrazioni sono ravvicinate, c’è sanguinamento, il
collo uterino è scomparso, la cervice uterina è dilatata
oltre 4 cm ed è visibile al suo interno la testa del
feto, il parto è imminente.
d) Presentazione del feto: per poter uscire in maniera sicura,
il feto deve presentarsi in posizione cefalica (cioè con la
testa in avanti), la faccia rivolta caudalmente (verso il
basso quando la partoriente è appoggiata sulla schiena) e
verso sinistra (Obliqua, Interna, Sinistra Anteriore).
Tutte le altre presentazioni possono creare maggiori difficoltà
al momento del parto. In particolare, se invece della testa si
presenta un piede, una gamba o un braccio, è indispensabile
interrompere
l’azione,
somministrare
ossigeno
ad
alta
concentrazione, porre la partoriente in decubito sinistro,
sollevare il bacino con dei cuscini e far intervenire personale
specializzato.
Se si presenta solo il cordone ombelicale, invitare
la donna a non spingere, sollevare i fianchi con dei
cuscini, cercare di dilatare la vagina in modo da evitare la
compressione del cordone, somministrare ossigeno ad alte
dosi.
4. PREPARAZIONE AL PARTO
a) Equipaggiamento:
(1)Lenzuola e teli sterili
(2)Camice sterile
(3)Guanti in latice sterili monouso
(4)Mascherina e cappellino da sala operatoria
(5)Acqua calda (possibilmente sterile)
12-3
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(6)Due Pinze vascolari per clampare il cordone ombelicale
(7)Bisturi
(8)Forbici chirurgiche
(9)Anestetico locale
(10)Siringhe per anestetico locale
(11)Filo da sutura
(12)Aspiratore chirurgico con cannule neonatali
(13)Lettino riscaldato per neonato
(14)Pallone Ambu pediatrico con mascherina n° 0, collegato a
fonte di Ossigeno medicale
(15)Laringoscopio e tubi O.T. neonatali
(16)Fonendoscopio
(17)Collirio antibiotico
b) Predisposizioni:
(1)Tutelare la riservatezza della partoriente, facendo
uscire dalla stanza tutte le persone non strettamente
necessarie.
(2)Mantenere un atteggiamento professionale.
(3)Posizionare la paziente sul lettino rigido, con teli di
gomma ed asciugamani per evitare che si sporchi o bagni.
(4)Coprire l’addome e le cosce della donna.
(5)Utilizzare cuscini per sollevare le spalle e la testa.
(6)Sollevare i fianchi
coperta ripiegata.
di
qualche
centimetro
usando
una
(7)Incoraggiare
e
tranquillizzare
la
partoriente,
sostenendola dal punto di vista psicologico.
(8)Indossare mascherina, cappellino
camice e guanti sterili.
da
sala
operatoria,
5. INTERVENTO
a) Il parto avviene spontaneamente, le azioni del soccorritore
sono intese a prestare assistenza ed assistere il corso
naturale degli eventi, senza forzare, ma cercando di
favorire
e
facilitare
i
movimenti
necessari
alla
fuoriuscita del prodotto del concepimento attraverso il
canale del parto.
(1)Indossare cappellino e mascherina chirurgici
(2)Lavarsi abbondantemente le mani con sapone chirurgico e
spazzolino
Originale
12-4
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(3)Indossare camice e guanti sterili
(4)Posizionare il campo sterile
(5)Esercitare una leggera pressione con la mano sui tessuti
molli intorno al capo del neonato per evitare un parto
precipitoso e facilitare lo scorrimento della testa
attraverso la vagina
(6)Appena la testa è uscita, chiedere alla madre di non
spingere,
riprendere
fiato
ed
intanto
controllare
rapidamente che il cordone ombelicale non sia avvolto
intorno al collo del neonato
(7)Se il cordone si trova intorno al collo del neonato,
cercare di liberarlo senza eseguire trazioni violente
(8)Le successive contrazioni fanno ruotare leggermente il
capo del neonato portando la spalla ad impegnarsi sotto
la sinfisi pubica della madre
(9) Aiutare la madre nell’uscita della spalla del bambino,
reggendolo ed accompagnandolo, posizionando al di sotto
un telo sterile per prendere il bimbo, evitandone la
caduta a terra
(10)Aspirare la bocca del neonato per evitare che, col primo
respiro, possa aspirare il liquido, ivi contenuto, nei
polmoni. Subito dopo aspirare anche il naso (questa
manovra potrebbe provocare la tosse, per cui va eseguita
dopo aver ripulito la bocca dalle secrezioni).
(11)Sollevare il bambino a testa in giù e poggiarlo sulla
pancia della madre
(12)Clampare il cordone ombelicale in due punti
(13)A questo punto il bambino dovrebbe naturalmente piangere,
attivando la respirazione. Per stimolarlo massaggiargli
la schiena e la pianta dei piedi
(14)Tagliare il cordone ombelicale tra le due clamp e portare
il bambino sul lettino riscaldato
(15)Aspirare
nuovamente,
controllare
il
respiro
ed il
colorito, massaggiare la pianta dei piedi, se necessario
somministrare ossigeno senza eccedere nella pressione di
insufflazione
(16)Dopo 30 secondi di ventilazione controllare il battito
cardiaco: se inferiore a 60 BPM, iniziare il massaggio
cardiaco al ritmo di 120 compressioni al minuto
(17)Dopo 30 secondi ricontrollare il battito spontaneo: se
inferiore a 80 BPM, continuare il massaggio e la
ventilazione
12-5
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(18)Interrompere e ricontrollare il battito cardiaco ogni 30
secondi
(19)Tenere al caldo il neonato (almeno 37°C)
(20)Lavare il neonato con acqua calda ed asciugarlo con teli
sterili riscaldati
(21)Mettergli il collirio antibiotico
(22)Farlo vedere alla madre
(23)Tenere al caldo
b) Secondamento placentare
(1) Attendere che la placenta si stacchi
riprendano le contrazioni uterine.
da
(2) Massaggiare l’addome della partoriente
facilitare il distacco della placenta.
sola
in
e
che
modo
da
(3) Esercitare una leggera trazione sul funicolo ombelicale,
assecondando la fuoriuscita della placenta.
(4) Ruotare la placenta in
dall’utero, in modo da
evitandone la rottura.
(5) Controllare che le
placenta sia intera.
senso orario mentre fuoriesce
raccogliere tutte le membrane
membrane
siano
intere
e
che
la
(6) Controllare che non ci siano coaguli nella cavità uterina
utilizzando un tampone montato.
c) Sutura: Previa anestesia locale, ricostruire le lacerazioni
vaginali e perineali utilizzando fili di catgut semplice
montati, avendo cura di controllare il sanguinamento e la
continenza dello sfintere anale.
d) Controllo ginecologico:
Tutte le puerpere che hanno affrontato un parto in
emergenza devono essere sottoposte a controllo specialistico
ginecologico appena possibile.
e) Obblighi medico legali:
Chi assiste al parto deve annotare la data e l’ora
esatta della nascita, il sesso del neonato e le sue
condizioni al momento della nascita, i dati identificativi
dei genitori, per la successiva denuncia all’Ufficiale di
Stato Civile.
12-6
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
CAPITOLO 13
LINEE GUIDA PER IL TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE CRITICO
(Tratto da Am. College of critical care med.- Soc. of critical
care med. - Am. association of critical care nurse.
Am. Jour. of Critical Care 1993 vol. 2 n° 3 (189 - 195)).
1. PREMESSA
a) Il trasporto di un ammalato in condizioni critiche implica
sempre un certo grado di rischio per il paziente e talvolta
anche per gli accompagnatori.
b) Prima di decidere per il trasporto bisogna
attentamente il rapporto rischio/beneficio.
valutare
c) La ragione fondamentale per trasferire un ammalato in
condizioni critiche è la necessità di fornirgli cure
particolari, diagnostico-terapeutiche specialistiche, non
disponibili nel luogo di attuale trattamento.
d) Il periodo del trasporto è comunque un periodo a rischio
per il paziente.
e) Per il principio di continuità delle cure, non ci dovrebbe
essere soluzione di continuo nel monitoraggio e nel
mantenimento delle funzioni vitali del paziente durante il
trasporto. Per ottenere questo obbiettivo è necessario
disporre, durante il trasporto, di attrezzature e personale
adeguato.
f) Idealmente tutti i trasporti di malati a rischio, sia intra
che extraospedalieri, dovrebbero essere effettuati da Team
sanitari specificatamente addestrati.
g) Obbiettivi: Sviluppo di linee guida per la condotta in
sicurezza del trasporto e trasferimento del paziente
critico.
h) Principio informatore:
Ogni Ente Sanitario dovrebbe aver
formalizzato un piano di trasporto dei pazienti critici che
tenga conto dei seguenti settori:
(1)coordinamento e comunicazioni prima del trasporto;
(2)attrezzature per il trasporto;
(3)Monitoraggio durante il trasporto;
(4)documentazione.
13-1
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
2. STANDARD MINIMI PER IL TRASPORTO ALL’INTERNO DELLA STRUTTURA
a) Coordinamento
trasferimento:
e
comunicazioni
prima
di
iniziare
il
(1)Medico a medico o infermiere ad infermiere: comunicazioni
relative alle condizioni del paziente ed alle cure
necessarie durante il trasferimento.
(2)Conferma che tutto è pronto per ricevere il paziente ed
eseguire rapidamente l’indagine richiesta.
(3)Specificazione del tipo
provvisto il paziente.
di
monitoraggio
di
cui
è
(4)Notifica del medico responsabile del paziente.
(5)Cartella
sanitaria
documentazione.
aggiornata,
richieste
e
b) Personale accompagnatore:
(1)
(2)
Minimo due persone dei quali almeno uno esperto
pratiche di terapia intensiva (medico o infermiere).
Personale
esigenze.
aggiuntivo
secondo
eventuali
in
specifiche
c) Monitoraggio durante il trasporto:
Il paziente trasportato dovrebbe ricevere lo stesso
monitoraggio dei parametri fisiologici che aveva nella
I.C.U.:
(1)Monitoraggio
carta di:
continuo
(a)
ECG
(b)
pulsossimetria
con
periodica
registrazione
su
(2)Rilievo periodico e registrazione di:
(a)
P.A. non invasiva (NIBP)
(b)
Frequenza respiratoria
(c)
Frequenza cardiaca
(3)In casi particolari può essere richiesta:
(a)
Capnometria
(b)
P.A. invasiva
(c)
Swan Ganz
(d)
Altri monitoraggi richiesti da particolari condizioni
cliniche.
13-2
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
d) Equipaggiamento
necessario
intraospedaliero:
per
il
trasferimento
(1)Cardioscopio/defibrillatore
(2)Pallone Ambu
(3)Bombola O2 (durata 30’)
(4)Epinefrina o efedrina
(5)Lidocaina
(6)Atropina
(7)Bicarbonato di sodio
(8)Sfigmomanometro
(9)Linea infusionale, meglio se con pompa da infusione
(10)Altri dispositivi secondo necessità specifiche
(11)Documentazione.
N.B. : Un aspiratore chirurgico non è necessario al seguito,
ma deve essere facilmente reperibile e disponibile in un
tempo massimo di 4 minuti.
3. STANDARD MINIMI PER IL TRASFERIMENTO IN ALTRO LUOGO DI CURA
a) Il trasferimento di un paziente critico dovrebbe essere
deciso solo quando i benefici per il paziente sono superiori
ai rischi legati al trasporto.
b) Una volta che la decisione è stata presa bisogna effettuare
il trasferimento il più rapidamente possibile. Il trasporto
non
dovrebbe
tuttavia
compromettere
ulteriormente
le
condizioni del paziente.
c) Coordinamento e comunicazioni prima del trasporto:
(1)Contattare
l’ospedale
ricevente,
comunicando
le
condizioni dettagliate del paziente ed i tempi previsti
per l’arrivo.
(2)Includere copia della documentazione clinica disponibile
e lettera di dimissione.
d) Personale accompagnatore:
(1)Almeno due persone oltre all’autista dell’ambulanza.
(2)Almeno uno degli accompagnatori deve essere in grado di
praticare le seguenti manovre:
13-3
Originale
CINCNAV/MANUALE SOCC/TRAUM.
(3)Intubazione orotracheale
(4)Terapia I.V.
(5)Interpretazione e trattamento delle disritmie
(6)BLS e ACLS cardiologo e traumatologico
(7)Se non c’è il medico accompagnatore, il mezzo di
trasporto deve essere in collegamento via radio con la
centrale operativa.
e) Equipaggiamento minimo:
(1)Pallone Ambu con maschere adeguate
(2)Cannule di Guedel e tubi O.T.
(3)Aspiratore chirurgico con sondino appropriati
(4)Cardioscopio/defibrillatore
(5)Sfigmomanometro
(6)Dispositivi per terapia infusionale (agocannule, liquidi,
deflussori, aghi, siringhe, cerotto, etc.)
(7)Farmaci per rianimazione cardiaca
(8)Farmaci necessari caso per caso
(9)Apparati per comunicazioni
(10)Schede per la raccolta dei parametri vitali e rilievi
durante il trasporto.
13-4
Originale