Istituto Comprensivo Statale – Due Carrare
Via Roma, 69 35020 Due Carrare – PD – Tel.049525451
http//www.icduecarrare.it mail:[email protected]
Prescrizione del medico curante
Richiesta somministrazione farmaci
PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN
AMBITO SCOLASTICO
DA COMPILARE A CURA DEL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O DELLO SPECIALISTA DELL’ALUNNO E DA
CONSEGNARE AL DIRIGENTE SCOLASTICO
VISTA LA RICHIESTA DEI GENITORI E CONSTATATA L’ASSOLUTA NECESSITÀ
SI PRESCRIVE
LA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI SOTTOINDICATI DA PARTE DI PERSONALE NON
SANITARIO, IN AMBITO ED IN ORARIO SCOLASTICO PER L’ALUNNO/A
Nome _____________________________________
Cognome __________________________________
Nato/a a ___________________________________
il _________________________________________
Frequentante la classe __________________ plesso ___________________________________________
dell’Istituto Comprensivo Due Carrare sito a Due Carrare in via Roma, 69
Affetto/a da _____________________________________________________________________________
Nel caso in cui si verifichi___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
FARMACI
NOME COMMERCIALE del farmaco___________________________________________________
MODALITÀ Di SOMMINISTRAZIONE__________________________________________________
DOSE____________________________________________________________________________
ORARIO 1^ dose_________________ 2^dose__________________ 3^ dose__________________
Durata della terapia dal _____________________________ al_____________________________
Eventuali effetti collaterali _________________________________________________________
Modalità di conservazione del farmaco _______________________________________________
Note ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Data
Firma del pediatra di libera scelta/Specialista
_______________________________
__________________________________________
Li ______________________________
Timbro
