Prescrizione del medico curante per la somministrazione di farmaci

RICHIESTA DI SOMMINIS TRAZIONE DI FARM ACI
(da compilare a cura dei genitori dell’alunno/a e da consegnare al Dirigente Scolastico)
Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto Comprensivo Statale di ASOLO
I sottoscritti genitori ___________________________________________________________________
dell’alunno/a _____________________________________________ nato il _____________________
a _________________________________, residente a ______________________________________
in Via __________________________________________________________________ n. _________
frequentante la classe ____ sez.____ presso la Scuola _______________________________________
essendo il minore affetto da ____________________________________________________________
e constatata l’assoluta necessità, chiedono la somministrazione in ambito ed orario scolastico dei
farmaci come da prescrizione medica in calce alla presente.
Si precisa che la somministrazione del farmaco è fattibile anche da parte di personale non sanitario e di
cui si autorizza fin d’ora l’intervento.
Acconsentono al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs 196/03 (i dati sensibili sono i
dati idonei a rilevare lo stato di salute delle persone):
 SI
 NO
Data __________________________
Firma dei genitori o di chi esercita la patria potestà
_______________________________________ _________________________________________
Numeri di telefono utili


Pediatra di libera scelta/Medico Curante ____________________________________________
Genitori ______________________________________________________________________
PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE
PER LA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO
(da compilare a cura del pediatra di libera scelta o del medico di medicina generale)
Vista la richiesta dei genitori e constatata l’assoluta necessità
SI PRESCRIVE
la somministrazione all’alunno/a sopra indicato/a, da parte di personale non sanitario in ambito ed in
orario scolastico, del seguente farmaco:

nome commerciale del farmaco ___________________________________________________

modalità di somministrazione _____________________________________________________

dose ________________________________________________________________________

orario:

durata terapia: dal _____________________________ al ______________________________

modalità di conservazione del farmaco ______________________________________________
1^ dose________
2^ dose_________
3^ dose_________
4^ dose_________
_____________________________________________________________________________

Note _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Data ______________________
Timbro e firma del Medico di Medicina Generale o Pediatra
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