Istituto Comprensivo Statale – Due Carrare Via Roma, 69 35020
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Istituto Comprensivo Statale – Due Carrare Via Roma, 69 35020 Due Carrare – PD – Tel.049525451 http//www.icduecarrare.it mail:[email protected] Prescrizione del medico curante Richiesta somministrazione farmaci PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO DA COMPILARE A CURA DEL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O DELLO SPECIALISTA DELL’ALUNNO E DA CONSEGNARE AL DIRIGENTE SCOLASTICO VISTA LA RICHIESTA DEI GENITORI E CONSTATATA L’ASSOLUTA NECESSITÀ SI PRESCRIVE LA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI SOTTOINDICATI DA PARTE DI PERSONALE NON SANITARIO, IN AMBITO ED IN ORARIO SCOLASTICO PER L’ALUNNO/A Nome _____________________________________ Cognome __________________________________ Nato/a a ___________________________________ il _________________________________________ Frequentante la classe __________________ plesso ___________________________________________ dell’Istituto Comprensivo Due Carrare sito a Due Carrare in via Roma, 69 Affetto/a da _____________________________________________________________________________ Nel caso in cui si verifichi___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ FARMACI NOME COMMERCIALE del farmaco___________________________________________________ MODALITÀ Di SOMMINISTRAZIONE__________________________________________________ DOSE____________________________________________________________________________ ORARIO 1^ dose_________________ 2^dose__________________ 3^ dose__________________ Durata della terapia dal _____________________________ al_____________________________ Eventuali effetti collaterali _________________________________________________________ Modalità di conservazione del farmaco _______________________________________________ Note ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Data Firma del pediatra di libera scelta/Specialista _______________________________ __________________________________________ Li ______________________________ Timbro
