APPROPRIATEZZA IN PATOLOGIA TIROIDEA:
medici di medicina generale e specialisti a confronto.
Il parere del chirurgo ORL
Dott. Roberto Bianchini
Belluno 30 settembre-1 ottobre 2011
LA CHIRURGIA TIROIDEA
• Fino agli anni ’80 : incisioni di 15-20 cm , sezione dei muscoli
sottoioidei , delle vene giugulari anteriori , ecc
• Progressiva riduzione delle incisioni , conservazione delle
strutture venose e vascolari , attenzione all’estetica
• Incisioni cutanee “calibrate” sul volume da rimuovere ( 2-3
cm )
• Chirurgia endoscopica
• Chirurgia robotica ( Da Vinci ) : accesso ascellare
QUALE PATOLOGIA TIROIDEA E’ DI
PERTINENZA CHIRURGICA?
CHE TIPO DI INTERVENTO
ESEGUIRE?
QUANDO INVIARE IL PAZIENTE AL
CHIRURGO?
INTERVENTI SULLA TIROIDE
• LOBECTOMIA
• EMITIROIDECTOMIA
( LOBECTOMIA + ISTMECTOMIA )
• TIROIDECTOMIA SUBTOTALE
• TIROIDECTOMIA TOTALE
( varie possibilità )
( eventualmente “allargata” )
INDICAZIONI NELLA PATOLOGIA NON NEOPLASTICA
• Gozzo nodulare unico
• Adenoma tossico
LOBECTOMIA
INDICAZIONI NELLA PATOLOGIA NON NEOPLASTICA
• Gozzo multinodulare non tossico
• Gozzo multinodulare tossico
• M. di Basedow
TIROIDECTOMIA
SUBTOTALE
M. DI BASEDOW : quanta tiroide lasciare?
• Bradley ( 1980 ) : 8 gr.
• Hedley ( 1972 ) : 10 gr.
• Melliere ( 1995 ) : 6 gr.
Polo superiore : tecnica doppia pesata
MMG : quale paziente inviare al chirurgo ? Con quale procedura ?
• Ipertiroidismo ( m. di Basedow , adenoma di Plummer )
Fallimento del trattamento medico
Recidiva
Intolleranza agli antitiroidei di sintesi
Contesto sociale , etnico , scarsa rigorosità …
• Nodulo tiroideo con citologia C3 C4 C5
• dolore
• Nodulo o gozzo in rapida crescita associato a • dispnea
• disfonia acuta
• disfagia ingravescente
• Gozzo che causi compressione , stasi venosa , sdr. mediastinica
TUMORI TIROIDEI
La diagnosi viene posta mediante esame citologico con 5 categorie
diagnostiche :
• C1 : materiale non diagnostico (materiale insufficiente )
• C2 : reperto negativo ( nodulo benigno )
• C3 : reperto dubbio ( verosimilmente benigno )
• C4 : reperto sospetto ( verosimilmente maligno )
• C5 : reperto positivo ( nodulo maligno )
INDICAZIONE NELLA PATOLOGIA NEOPLASTICA
Quali tumori?
• Carcinoma papillare
(53 – 79 %)
• Carcinoma follicolare
(10 – 20 %)
• Carcinoma midollare
(2 – 7 %)
• Carcinoma indifferenziato
• Altri
(2 – 6 %)
(1 – 10 %)
TNM ghiandola tiroide
Carcinoma papillare , midollare e follicolare
T1
≤ 2 cm , intratiroideo
T2
> 2 – 4 cm , intratiroideo
T3
> 4 cm o con minima estensione extratiroidea
T4a
estensione sottocute , laringe , trachea , esofago , n. ricorrente
T4b
estensione fascia prevertebrale , vasi mediastinici , arteria carotide
Carcinoma indifferenziato/anaplastico
T4a
tumore limitato alla tiroide
T4b
tumore con estensione oltre la capsula
Tutti i tipi
N1a
livello VI ( linfonodi prelaringei pre-paratracheali , ricorrenziali )
N1b
altri livelli cervicali
CHE TIPO DI INTERVENTO ESEGUIRE?
EMITIROIDECTOMIA
• Carcinoma differenziato ( papillare o follicolare ) ,
piccolo ø 1.5 cm … 4 cm (?) , età < 45 anni C3 , C4 ,
C5
CHE TIPO DI INTERVENTO ESEGUIRE?
TIROIDECTOMIA TOTALE
• Carcinoma differenziato ø > 1.5 … 4 cm , età > 45 anni ,
multifocale ! C5
• Carcinoma papillare con le medesime caratteristiche ,
dopo esame estemporaneo in corso di emitiroidectomia
C3 , C4
CHE TIPO DI INTERVENTO ESEGUIRE?
TIROIDECTOMIA TOTALE CON
SVUOTAMENTO CENTRALE
(6° LIVELLO BILATERALE )
• Carcinoma differenziato ( tendenza attuale , chirurgo
esperto ) C5
• Carcinoma midollare C5
CHE TIPO DI INTERVENTO ESEGUIRE?
TIROIDECTOMIA TOTALE CON
SVUOTAMENTO CENTRALE
E LATERO CERVICALE MONO- O BI-LATERALE
( LIVELLI 2° , 3° , 4° , 5° )
• Carcinoma differenziato ( papillare ) con adenopatie
metastatiche C5
• Carcinoma midollare con adenopatie metastatiche C5
CHE TIPO DI INTERVENTO ESEGUIRE?
CARCINOMA INDIFFERENZIATO
• Quello che è possibile fare
(tiroidectomia , tracheotomia , “debulking” … )
• Associato a radioterapia e chemioterapia
• Il prima possibile …
• Sopravvivenza media 2 – 6 mesi …
Carcinoma papillare pT3 N1b M0
Carcinoma papillare
pT4b N0 M0
Surgery for Papillary Thyroid Carcinoma
Is Lobectomy Enough?
Abie H. Mendelsohn ; David A. Elashoff ; Elliot Abemayor ; Maie A. St. John
ARCHIVES OF OTOLARYNGOLOGY – HEAD & NECK SURGERY NOV 2010
Analizzati 22 724 pazienti con PTC. Fattori negativi : età avanzata , grandezza del tumore ,
diffusione extratiroidea e metastasi regionali e a distanza.
L’analisi multivariata rivela che l’estensione della resezione chirurgica non comporta
benefici significativi sulla sopravvivenza .
OS
Kaplan – Meier survival curves
DSS
Thyroid Cancer Survival in the United States
Observational Data From 1973 to 2005
Louise Davies ; H. Gilbert Welch
ARCHIVES OF OTOLARYNGOLOGY – HEAD & NECK SURGERY
MAY 2010
Su 76 147 tumori maligni tiroidei si analizzano 35 663 ca. papillari “localizzati”.
Di essi , 440 casi non sono stati trattati. La sopravvivenza specifica ( DSS ) a 20 anni di
questo gruppo è stata 97% , solo 2% meno dei casi sottoposti a trattamento immediato!
OS
Kaplan – Meier survival curves
DSS
