Stress: se lo conosci…. Prof. Maurizio De Vanna Ordine dei Medici di Udine, 4 febbraio 2017 I numeri dello Stress • Secondo l’American Academy of Family Physicians il 60% dei sintomi presentati ai medici negli U.S. sono da attribuire allo stress. Molti sono la diretta conseguenza dello stress; altri ne risultano aggravati, mentre altri ancora durano più a lungo del dovuto. • Lo stress quindi ha una grande influenza sulla salute e sul benessere delle società occidentali. È la depressione, seguita dall’ansia, il disturbo mentale più frequente, che incide pesantemente sulla qualità, ma anche sulla durata della vita: troppo spesso non riconosciuta, ha conseguenze che non vanno sottovalutate. Aumenta del 40-60% il rischio di morte prematura in chi ne soffre: il Depresso vive in media 20 anni di meno. L’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel Piano per la Salute mentale 2013-2020, la considera «una delle principali cause di disabilità a livello mondiale», più frequente nelle donne e tra persone disagiate economicamente. Cos’è lo Stress? Lo stress è la risposta del nostro organismo alle sollecitazioni dell’ambiente. Il livello di stress dipende dall’intensità e dalla durata della sollecitazione, oltre che dalla nostra capacità di fronteggiarlo. “Lo stress è derivato dalla nostra percezione dell’evento, e non può essere considerato l’evento stesso in quanto tale” (Lazarus). Lo stress drena energie e logora l’organismo. Stress e Stressors L’evento, il cambiamento o la minaccia sono comunemente chiamati Stressor. Gli Stressors possono essere: interni (pensieri, credenze, atteggiamenti mentali disfunzionali) esterni (perdita, tragedia, cambiamento). Tipi di Stressors • Ambientale – Calore, rumore, affollamento • Fisiologico – Droghe, caffeina, tabacco, alcol,attività fisica • Emotivo (psico-sociale) – Pressioni, traumi, – Difficoltà esistenziali – N.B. I più stressanti appartengono al terzo tipo Caratteristiche degli Eventi Stressanti • Negativi – Sono più difficili da accettare rispetto ai positivi Perdere un lavoro rispetto all’ansia per i preparativi di un matrimonio • Incontrollabili – Scarsa o nessuna capacità di mantenere il controllo della situazione • Ambigui – Ad esempio aspettative sul lavoro mal definite o vaghe Il processo dello Stress Valutazione Stressor Coping Stress Esito L’evento stressante colpisce gli individui in modo diverso, a seconda di come lo si valuta e lo si affronta. Quali sono i sintomi da stress? • Fisici - Difficoltà a dormire - Risposta d’allerta esagerata - Agitazione/irrequietezza - Nausea - Dolori persistenti e sofferenza - Tensione muscolare - Vertigini - Affaticamento - Etc. • Comportamentali - Ritiro sociale - Evitamento - Aumento conflitti interpersonali - Scoppi d’ira - Incremento utilizzo di comportamenti di controllo - Impulsività - Reazioni eccessive o minime - Cambiamento nel modo di mangiare/bere - Etc. Cognitivi - Disfunzioni mnestiche - Difficoltà di concentrazione - Difficoltà nel problem solving - Diminuzione capacità attentive - Disorientamento - Autocolpevolizzazione e valutazioni negative - Pensieri disturbanti ricorrenti - Etc. • Emotivi - Ansia/paura/panico - Rabbia - Depressione - Colpa - Vergogna - Sentimenti di sfiducia - Senso di impotenza - Etc. Le conseguenze a lungo termine dello stress eccessivo • Infarto ed ictus (da pressione alta e rabbia) • Disturbi gastrointestinali come l’ulcera • Compromissione del sistema immunitario (aumento del rischio di malattie da raffreddamento e aggravamento del decorso di molte malattie compreso il cancro) • Insonnia • Cefalea • Mal di schiena • Uso di alcol & droghe • Abbassamento della qualità di vita • Pesante influenza sullo stile di vita delle persone colpite Lo Stress • Termine attualmente usato per descrivere le risposte fisiche, emozionali, cognitive e comportamentali ad eventi valutati dal soggetto come elementi di minaccia o di sfida. • Stress è la reazione che si verifica difronte a pressioni eccessive o ad altri tipi di richiesta quando il soggetto si preoccupa di non riuscire a rispondere in modo adeguato: S=P>R P= pressione R= risorse AA ES= k ---AS K= posta in gioco AA= aspettative degli altri AS= autostima STRESSORS INTERNI 1. 2. 3. 4. Scelte di stili di vita Dialogo negativo con sè stessi Trappole ed inganni della mente Tratti di personalità 1. Scelte di stili di vita • Caffeina • Mancanza di sonno • Agenda di impegni sovraffollata 2. Dialogo negativo con sè stessi • Pensiero pessimistico • Autocriticismo • Iperanalisi 3. Trappole della mente • • • • • Aspettative irrealistiche Interpretare la realtà come solo riferita a sè Pensieri tutto o niente Esagerazione Rigidità di pensiero LO STRESS PROLUNGATO DIPENDE IN GRAN PARTE DA COME INTERPRETIAMO LA REALTA’ “Gli uomini non sono turbati dalle cose, ma dalle opinioni che loro hanno di esse” ( Epitteto, I d.C.) La Felicità secondo Epitteto (I d.C.) Il raggiungimento della felicità dipende dal buon uso della ragione nel giudicare ciò che serve (ciò che è fondamentale, ed è in nostro potere) differenziandolo da ciò che non serve, che non è in nostro potere o che ci rende infelici. L'uomo deve innanzitutto convincersi che il bene e il male dipendono esclusivamente da lui e dalla sua ragione che deve essere in grado di indicargli che egli non potrà mai raggiungere la felicità se è convinto che il bene consiste nel possesso di oggetti materiali e in qualcosa che altri possono fare per noi o contro di noi. 4. Tratti di Personalità • Perfezionismo • Workaholics La saggezza antica “La felicità non consiste nell’acquistare e nel godere, ma nel non desiderare nulla, perché la felicità consiste nell’essere liberi” Epitteto I d.C. Determinanti degli Stressors 1. Pressione/urgenza 2. Incontrollabilità 3. Frustrazione 4. Conflitto 1) Pressione • Succede quando… – Vi sono richieste urgenti di cambiamento del comportamento dall’esterno. 2) Incontrollabilità • Dipende dal livello di controllo di una persona su una data situazione: – Minore è il controllo, maggiore è lo stress. 3) Frustrazione Si verifica quando un soggetto è bloccato o impedito nel raggiungere un obiettivo desiderato o nel soddisfare un bisogno percepito. – Frustrazione Esterna – Frustrazione Interna/Personale Risposte alla frustrazione: – Persistenza • Continuazione degli sforzi per superare le cause della frustrazione. – Aggressività • Azioni dirette a danneggiare o a distruggere –Spostamento dell’aggressività 4) Conflitto • Conflitto Approccio-Approccio – Coinvolge la scelta tra due obiettivi entrambi desiderabili. Anche una situazione “vinci-vinci”. • Conflitto Evitamento – Evitamento -- Coinvolge la scelta tra due obiettivi entrambi spiacevoli. • Conflitto Approccio-Evitamento – Riguarda soltanto un obiettivo o avvenimento, che ha sia aspetti positivi che negativi. • Conflitto Multiplo Approccio-Evitamento – Riguarda molteplici obiettivi che hanno tutti aspetti positivi e negativi. La storia del termine e del concetto di stress Il termine stress è in uso nella lingua inglese da molto tempo prima della sua introduzione nel linguaggio scientifico: deriva dalla radice indoeuropea “str”, storicamente associato all’atto di premere. Il greco ”strangalizein”, il suo derivato inglese “to strangle” (strangolare) e il latino “stringere”(stringere), hanno quindi radici etimologiche in un passato molto lontano. Nel XVII secolo: il significato corrente era quello di “difficoltà, avversità o afflizione” Nel XVIII e XIX secolo, il termine stress è stato preso a prestito dall'ingegneria, che lo usa per indicare lo sforzo, la tensione, la pressione cui può essere sottoposto un materiale o un organismo. Infine, in tempi recenti ha acquisito il significato definitivo di “stato di tensione o di resistenza” di un oggetto o di una persona che si oppone a forze esterne che agiscono su di essi. Al di là delle applicazioni in fisica e ingegneria, il primo uso scientifico del termine “STRESS” in Biologia e Medicina è dovuto a W. Cannon (1929), un fisiologo dell’Università di Harvard, che iniziò ad usare il termine ‘omeostasi’: il corpo possiede un meccanismo interno che serve per mantenere stabilmente in equilibrio il funzionamento dell’organismo, di fronte alle sfide ambientali. Il principio di equilibrio di vita era stato enunciato con chiarezza da Pitagora (armonia) e da Alcmeone (isonomia) Il corpo deve rispondere ad ogni nuova situazione adattando vari sistemi fisiologici per compensare i costi a carico delle risorse impegnate nello sforzo richiesto. Un esempio classico di questo tipo di compenso riguarda la regolazione dei fluidi, un omaggio al precedente concetto di “ milieu intérieur” di Claude Bernard (1878). Il “padre” dello Stress Il neuroendocrinologo Hans Selye (1956) fu il primo ricercatore ad usare il termine ‘stress’ per descrivere i problemi associati al mantenimento dell’omeostasi descritta da Cannon qualche decennio prima. Lo utilizzò per descrivere gli effetti sull’organismo, piuttosto che gli stressors ambientali. Nel 1936 aveva osservato che animali da esperimento, sottoposti a stimoli diversi, manifestavano una sindrome comune caratterizzata da ipertrofia corticosurrenale, atrofia del timo e delle ghiandole linfatiche, nonchè ulcere gastriche. La reazione di stress era indipendente dal tipo di agente stressante (fattori fisici, infettivi, psichici): Selye aveva notato che si attivava una reazione neuroendocrina e neurovegetativa con liberazione di ormoni e neurotrasmettitori: la Sindrome Generale di Adattamento, come risposta aspecifica dell'organismo a ogni richiesta effettuata su di esso. Secondo Selye «lo stress è la risposta del corpo ad ogni richiesta operata su di esso». Lo stress secondo Mason Sia gli stimoli psicosociali che quelli fisici e biologici producono la reazione di stress essenzialmente attraverso la mediazione dell'eccitamento emozionale da essi prodotto Stress psicologico ( Lazarus) Lo stress è una reazione fisiologica, adattativa, caratteristica della vita, che può tuttavia assumere un significato patogeno quando è prodotta in modo troppo intenso, per lunghi periodi di tempo, o quando è ostacolata nel suo regolare svolgimento. Stress is an essential adaptation necessary for homeostasis, performance and survival Lo stesso Selye distinse 2 tipi di stress: • il distress o stress "negativo" e disadattativo, che conduce a reazioni patologiche di maggiore o minore gravità. • l’eustress o stress "positivo", quando gli impegni derivanti dalle pressioni ambientali stimolano l’attivazione dell’organismo e la produzione di energia necessaria ad affrontare e superare l’ostacolo e le difficoltà della situazione. La sindrome generale di adattamento di Selye Three Stage Reaction • Alarm phase • Stage of resistance • Exhaustion stage. 1) La fase di Allarme della G.A.S. • Nella fase di allarme si entra in uno stato acuto di allerta psicologico e fisiologico, noto come risposta attacco o fuga (fight or flight response). • Diminuisce la salivazione, aumenta la tensione muscolare, il livello di adrenalina nel sangue, il ritmo respiratorio, il battito cardiaco, la pressione sanguigna, la sudorazione, la liberazione di adrenalina e cortisolo prodotti dalle surrenali • Si è così pronti con sufficiente energia a disposizione per affrontarlo. • Si è più concentrati e allertati! 2) La fase di Resistenza della G.A.S. La mente e il corpo tentano di adattarsi alla situazione stressante. E’ anche nota come fase di adattamento. Il corpo si adatta a vivere nello stress come fosse una condizione “normale” ma progressivamente si impoveriscono le riserve fisiologiche dell’organismo: • ritmo cardiaco accelerato, muscoli scheletrici tesi, anche dopo aver superato le difficoltà contingenti • danneggiamento al timo, annullando l’efficacia di milioni di linfociti B e T • indebolimento o temporanea inefficacia delle funzioni immunitarie • sovrapproduzione di cortisolo 3) La fase di Esaurimento della G.A.S. Rapida diminuzione degli ormoni surrenalici Azione depressiva che inverte i processi organici delle reazioni da stress per riportare l’organismo alla funzionalità normale L’effetto stimolante del sistema nervoso simpatico viene sostituito da quello “calmante” del parasimpatico Le energie a disposizione si esauriscono. • I possibili esiti sono burnout, ansia, depressione ecc. • Il sistema immunitario risulta indebolito. • Lo stress cronico danneggia le cellule del Sistema Nervoso e vari tessuti ed organi. Particolarmente vulnerabile è l’ippocampo, con conseguenti alterazioni del pensiero, della memoria e della concentrazione. Sensitivity to the depressogenic effect of stress and HPA-axis reactivity Heim C, et al., Am J Psychiatry 2001;158(4):575-81. Cambio di Paradigma per la Medicina: la crisi del modello medico dominante Costi non più sostenibili Scarsità di risultati Frequenti errori diagnostici e terapeutici Insoddisfazione dei pazienti e dei medici Aggravamento delle disparità della salute 2012, 6, 889-891 Le cause derivano dal tipo di modello medico ormai obsoleto 2012, 6, 889-891 Modello ancora ancorato al concetto di malattia acuta infettiva in popolazioni giovani (inizi del XX secolo) Prevalenza nel XXI secolo di malattie croniche in popolazioni sempre più anziane Malattie cardiovascolari, tumori e diabete costituiscono il 70% delle cause di morte in Occidente Agostino e la Fondazione del Dualismo Con Agostino (IV-V d.C.) assistiamo al recupero e all’estremizzazione dell’antica tradizione dualistica greca, quella platonica: viene così incardinata nel pensiero filosofico occidentale la visione dualistica dell’essere umano. L’anima proviene direttamente da Dio ed è incommensurabile rispetto al corpo. Ben prima di Cartesio quindi, è stata la dottrina cristiana a sancire il dualismo corpo/mente. Mancuso: Obbedienza e libertà , 2012, pg.68 L’ascesa del Riduzionismo dalla patologia cellulare a quella genetica Dall’ottocentesco modello della Patologia Cellulare di Virchow, si passa nella prima metà del Novecento, sotto la spinta della Biochimica, alla Patologia Molecolare (Pauling, 1949). Dogma centrale della Biologia è quello di considerare il Genoma come invariante fondamentale (Monod), come si trattasse di un programma informatico che comanda la vita e influenza le sue caratteristiche. ……Ma il dogma viene sconfessato dall’Epigenetica e dal ruolo dell’ Ambiente sull’organismo! Cure materne Prenatal stress Postnatal stress “Lo Stress nei primi momenti di vita inibisce la neurogenesi in età adulta Karten, et al., 2005 Prenatal development Postnatal development Adult Anxiety High-licking behaviour Mother Low Low-licking behaviour Mother High Cure materne, sinaptogenesi ippocampale e sviluppo cognitivo. Liu D, et al., 2000 sintesi del BDNF sinapsi colinergiche funzioni mnesiche e dell’apprendimento spaziale “Programmazione epigenetica dettata dal comportamento materno” Nature Neurosci., 2004 A metà degli anni Settanta, il fisiologo tedesco Hugo Besedovsky dimostrò che la reazione di stress, con l’aumento della produzione del cortisolo da parte delle surrenali, causa una soppressione della risposta immunitaria. Fu stabilito così il primo collegamento biologico tra cervello, stress e immunità. Nella seconda metà degli anni Ottanta, il fisiologo statunitense Edween Blalock dimostrò che i linfociti hanno recettori per gli ormoni e per i neurotrasmettitori prodotti dal cervello e che, al tempo stesso, producono ormoni e neurotrasmettitori del tutto simili a quelli cerebrali. Venne così dimostrata la comunicazione bidirezionale tra cervello e immunità. Recettori dei Linfociti e Peptidi neuroendocrini prodotti GVHD = Graft versus Host Disease (malattia del trapianto contro l'ospite) IDO degrades tryptophan through the kynurenine pathway IDO (indoleamine 2,3 dioxygenase) is highly inducible by pro-inflammatory cytokines, including interferon-γ (IFN-γ) and tumour necrosis factor-α (TNF-α).) TDO (tryptophan dioxygenase) Factors That Increase Risk for Inflammatory Overresponsiveness, Along With Pathways Leading to Heightened Inflammation, Depression, and Health Risks J.K. Kiecolt-Glaser et al., 2015 Si pongono così le basi per uno studio integrato tra psiche sistema nervoso centrale, autonomo, endocrino e immunitario. Nasce allora la Psiconeuroendocrinoimmunologia: disciplina che studia le relazioni bidirezionali tra psiche e sistemi biologici. Con la p. viene a profilarsi un modello di ricerca e di interpretazione della salute e della malattia che vede l’organismo umano come una unità strutturata e interconnessa, dove i sistemi psichici e biologici si condizionano reciprocamente. Ciò fornisce la base per andare oltre la storica contrapposizione filosofica tra mente e corpo. Stress cronico Sindrome Metabolica Gli anni Novanta hanno visto una crescita significativa degli studi sulla neurobiologia delle emozioni. La disregolazione del sistema dello stress, da parte di emozioni, traumi ed eventi stressanti in genere, altera potentemente l’assetto e il funzionamento del sistema immunitario. Se nel breve periodo, il cortisolo, l’adrenalina e la noradrenalina (catecolammine) hanno un effetto tonificante anche sull’immunità, nel medio-lungo periodo, queste sostanze collocano la risposta immunitaria su una posizione inadatta a combattere virus e tumori (Th2). Analogamente, la disregolazione dell’asse dello stress può favorire lo sviluppo di malattie autoimmuni di vario tipo. Sul finire degli anni Novanta del secolo scorso, i lavori del neuroscienziato statunitense Robert Sapolsky (“stress can make us sick”) e di altri hanno dimostrato che l’alterazione del sistema dello stress e la eccessiva produzione di cortisolo possono causare atrofia dell’ippocampo, area cerebrale deputata alla formazione della memoria a lungo termine. Studi del primo decennio del XXI secolo dimostrano che anche patologie come l’aterosclerosi e le cardiopatie in genere sono fortemente condizionate dall’umore: la depressione, con la elevata produzione di cortisolo e catecolammine, contribuisce ad alterare la parete interna dei vasi, favorendo la formazione della lesione aterosclerotica. Così, taluni infarti e altri eventi cardiaci acuti, in presenza di disturbi dell’umore, possono trovare spiegazione nelle alterazioni vascolari prodotte dalle catecolammine e dallo squilibrio nel sistema della serotonina, la cui concentrazione diminuisce nel cervello, con effetti depressivi, mentre aumenta nel sangue con effetti di incremento della aggregazione piastrinica (effetti protrombotici). Infine, recenti ricerche ad opera soprattutto dello psichiatra belga Michael Maes e del neurobiologo francese Robert Dantzer, hanno dimostrato che una disregolazione immunitaria in senso infiammatorio può essere responsabile della sintomatologia che tradizionalmente viene riferita ai ‘disturbi di somatizzazione’, nonché ai tipici sintomi ‘psicosomatici’, che accompagnano ansia, depressione, sindrome da fatica cronica oltre che di disturbi di carattere più propriamente medico (malattie autoimmuni, cancro). Il passaggio dallo psichico al somatico non è più un salto mortale La comunicazione tra i due piani è bidirezionale: le emozioni alterano l’attività immunitaria, la quale a sua volta può alterare l’attività psichica. Le citochine infatti comunicano con il S.N.C. sia per via umorale sia per via nervosa tramite il vago. Peripheral administration of LPS-increased depression-like behaviour in mice Dantzer et al. ,2008 Opposing actions of stress and antidepressants on brain-derived neurotrophic factor (BDNF) and neurogenesis Duman & Li, 2012 Neurobiology of Stress, Depression and Antidepressants: Remodeling Synaptic Connections Duman et al., 2014 Assessing the Likelihood of Heightened Inflammation: Risk Factors That Raise the Index of Suspicion J.K. Kiecolt-Glaser et al., 2015 Età Stress precoci Comorbidità D. Atipica D. Cronica/ric. Obesità Sonno scarso Dieta malsana Sedentarietà Fatica Dolore Fumo Alcolismo Sesso femm. Inflammatory Biomarkers Commonly Used in Depression Research J.K. Kiecolt-Glaser et al., 2015 CRP IL-6 TNF-alfa IL-1ra IL-1beta Anti-Inflammatory Treatment Strategies (1) Fans o cox2inib. Cytok. Inib. e.g. infliximab Omega-3 Prebiotici Probiotici Antibiotici EPA (acido eicoisapenteno ico) e DHA (acido docosaesaenoi co) J.K. Kiecolt-Glaser et al., 2015 Anti-Inflammatory Treatment Strategies (2) Anti-Inflammatory Treatment Strategies (3) Restriz. Calorica Perdita di peso Attività fisica Med. Integrativa Interventi famil. Psicot. cognitivocomportamentale