Da Selye alla P.N.E.I.

Stress: se lo conosci….
Prof. Maurizio De Vanna
Ordine dei Medici di Udine, 4 febbraio 2017
I numeri dello Stress
• Secondo l’American Academy of Family Physicians il
60% dei sintomi presentati ai medici negli U.S. sono
da attribuire allo stress. Molti sono la diretta
conseguenza dello stress; altri ne risultano
aggravati, mentre altri ancora durano più a lungo
del dovuto.
• Lo stress quindi ha una grande influenza sulla salute
e sul benessere delle società occidentali.
È la depressione, seguita dall’ansia, il disturbo
mentale più frequente, che incide pesantemente sulla
qualità, ma anche sulla durata della vita: troppo
spesso non riconosciuta, ha conseguenze che non
vanno sottovalutate.
Aumenta del 40-60% il rischio di morte prematura in
chi ne soffre: il Depresso vive in media 20 anni di
meno.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel Piano per
la Salute mentale 2013-2020, la considera «una delle
principali cause di disabilità a livello mondiale», più
frequente nelle donne e tra persone disagiate
economicamente.
Cos’è lo Stress?
Lo stress è la risposta del nostro organismo alle
sollecitazioni dell’ambiente.
Il livello di stress dipende dall’intensità e dalla durata
della sollecitazione, oltre che dalla nostra capacità
di fronteggiarlo.
“Lo stress è derivato dalla nostra percezione
dell’evento, e non può essere considerato l’evento
stesso in quanto tale” (Lazarus).
Lo stress drena energie e logora l’organismo.
Stress e Stressors
L’evento, il cambiamento o la minaccia sono
comunemente chiamati Stressor.
Gli Stressors possono essere:
 interni (pensieri, credenze, atteggiamenti mentali
disfunzionali)
 esterni (perdita, tragedia, cambiamento).
Tipi di Stressors
• Ambientale
– Calore, rumore, affollamento
• Fisiologico
– Droghe, caffeina, tabacco,
alcol,attività fisica
• Emotivo
(psico-sociale)
– Pressioni, traumi,
– Difficoltà esistenziali
– N.B. I più stressanti appartengono al terzo tipo
Caratteristiche degli Eventi Stressanti
• Negativi
– Sono più difficili da accettare rispetto ai positivi
Perdere un lavoro rispetto all’ansia per i preparativi
di un matrimonio
• Incontrollabili
– Scarsa o nessuna capacità di mantenere
il controllo della situazione
• Ambigui
– Ad esempio aspettative sul lavoro
mal definite o vaghe
Il processo dello Stress
Valutazione
Stressor
Coping
Stress
Esito
L’evento stressante colpisce gli individui in modo
diverso, a seconda di come lo si valuta e lo si
affronta.
Quali sono i sintomi da stress?
• Fisici
- Difficoltà a dormire
- Risposta d’allerta esagerata
- Agitazione/irrequietezza
- Nausea
- Dolori persistenti e sofferenza
- Tensione muscolare
- Vertigini
- Affaticamento
- Etc.
• Comportamentali
- Ritiro sociale
- Evitamento
- Aumento conflitti interpersonali
- Scoppi d’ira
- Incremento utilizzo di comportamenti di
controllo
- Impulsività
- Reazioni eccessive o minime
- Cambiamento nel modo di mangiare/bere
- Etc.
Cognitivi
- Disfunzioni mnestiche
- Difficoltà di concentrazione
- Difficoltà nel problem solving
- Diminuzione capacità attentive
- Disorientamento
- Autocolpevolizzazione e valutazioni
negative
- Pensieri disturbanti ricorrenti
- Etc.
• Emotivi
- Ansia/paura/panico
- Rabbia
- Depressione
- Colpa
- Vergogna
- Sentimenti di sfiducia
- Senso di impotenza
- Etc.
Le conseguenze a lungo termine dello
stress eccessivo
• Infarto ed ictus (da pressione alta e rabbia)
• Disturbi gastrointestinali come l’ulcera
• Compromissione del sistema immunitario (aumento del
rischio di malattie da raffreddamento e aggravamento del
decorso di molte malattie compreso il cancro)
• Insonnia
• Cefalea
• Mal di schiena
• Uso di alcol & droghe
• Abbassamento della qualità di vita
• Pesante influenza sullo stile
di vita delle persone colpite
Lo Stress
• Termine attualmente usato per descrivere le
risposte
fisiche,
emozionali,
cognitive
e
comportamentali ad eventi valutati dal soggetto
come elementi di minaccia o di sfida.
• Stress è la reazione che si verifica difronte a
pressioni eccessive o ad altri tipi di richiesta quando
il soggetto si preoccupa di non riuscire a rispondere
in modo adeguato:
S=P>R
P= pressione
R= risorse
AA
ES= k ---AS
K= posta in gioco
AA= aspettative degli altri
AS= autostima
STRESSORS INTERNI
1.
2.
3.
4.
Scelte di stili di vita
Dialogo negativo con sè stessi
Trappole ed inganni della mente
Tratti di personalità
1. Scelte di stili di vita
• Caffeina
• Mancanza di sonno
• Agenda di impegni sovraffollata
2. Dialogo negativo con sè stessi
• Pensiero pessimistico
• Autocriticismo
• Iperanalisi
3. Trappole della mente
•
•
•
•
•
Aspettative irrealistiche
Interpretare la realtà come solo riferita a sè
Pensieri tutto o niente
Esagerazione
Rigidità di pensiero
LO STRESS PROLUNGATO DIPENDE
IN GRAN PARTE DA COME
INTERPRETIAMO LA REALTA’
“Gli uomini non sono turbati dalle
cose, ma dalle opinioni che loro hanno
di esse”
( Epitteto, I d.C.)
La Felicità
secondo Epitteto (I d.C.)
Il raggiungimento della felicità dipende dal buon uso della
ragione nel giudicare ciò che serve (ciò che è
fondamentale, ed è in nostro potere) differenziandolo da
ciò che non serve, che non è in nostro potere o che ci
rende infelici.
L'uomo deve innanzitutto convincersi che il bene e il male
dipendono esclusivamente da lui e dalla sua ragione che
deve essere in grado di indicargli che egli non potrà mai
raggiungere la felicità se è convinto che il bene consiste
nel possesso di oggetti materiali e in qualcosa che altri
possono fare per noi o contro di noi.
4. Tratti di Personalità
• Perfezionismo
• Workaholics
La saggezza antica
“La felicità non consiste
nell’acquistare
e
nel
godere, ma nel non
desiderare nulla, perché la
felicità consiste nell’essere
liberi”
Epitteto I d.C.
Determinanti degli Stressors
1. Pressione/urgenza
2. Incontrollabilità
3. Frustrazione
4. Conflitto
1) Pressione
• Succede quando…
– Vi sono richieste urgenti di cambiamento del
comportamento dall’esterno.
2) Incontrollabilità
• Dipende dal livello di controllo di una persona
su una data situazione:
– Minore è il controllo, maggiore è lo stress.
3) Frustrazione
Si verifica quando un soggetto è bloccato o impedito nel
raggiungere un obiettivo desiderato o nel soddisfare un bisogno
percepito.
– Frustrazione Esterna
– Frustrazione Interna/Personale
Risposte alla frustrazione:
– Persistenza
• Continuazione degli sforzi per superare le cause della
frustrazione.
– Aggressività
• Azioni dirette a danneggiare o a distruggere
–Spostamento dell’aggressività
4) Conflitto
• Conflitto Approccio-Approccio
– Coinvolge la scelta tra due obiettivi entrambi desiderabili.
Anche una situazione “vinci-vinci”.
• Conflitto Evitamento – Evitamento
-- Coinvolge la scelta tra due obiettivi entrambi spiacevoli.
• Conflitto Approccio-Evitamento
– Riguarda soltanto un obiettivo o avvenimento, che ha sia
aspetti positivi che negativi.
• Conflitto Multiplo Approccio-Evitamento
– Riguarda molteplici obiettivi che hanno tutti aspetti positivi e
negativi.
La storia del termine e del concetto di stress
Il termine stress è in uso nella lingua inglese da molto tempo
prima della sua introduzione nel linguaggio scientifico:
deriva dalla radice indoeuropea “str”, storicamente
associato all’atto di premere. Il greco ”strangalizein”, il suo
derivato inglese “to strangle” (strangolare) e il latino
“stringere”(stringere), hanno quindi radici etimologiche in
un passato molto lontano.
Nel XVII secolo: il significato corrente era quello di “difficoltà,
avversità o afflizione”
Nel XVIII e XIX secolo, il termine stress è stato preso a prestito
dall'ingegneria, che lo usa per indicare lo sforzo, la
tensione, la pressione cui può essere sottoposto un
materiale o un organismo.
Infine, in tempi recenti ha acquisito il significato definitivo di
“stato di tensione o di resistenza” di un oggetto o di una
persona che si oppone a forze esterne che agiscono su di
essi.
Al di là delle applicazioni in fisica e ingegneria, il primo uso
scientifico del termine “STRESS” in Biologia e Medicina è dovuto
a W. Cannon (1929), un fisiologo dell’Università di Harvard, che
iniziò ad usare il termine ‘omeostasi’: il corpo possiede un
meccanismo interno che serve per mantenere stabilmente in
equilibrio il funzionamento dell’organismo, di fronte alle sfide
ambientali.
Il principio di equilibrio di vita era stato enunciato con chiarezza
da Pitagora (armonia) e da Alcmeone (isonomia)
Il corpo deve rispondere ad ogni nuova situazione adattando
vari sistemi fisiologici per compensare i costi a carico delle
risorse impegnate nello sforzo richiesto. Un esempio classico di
questo tipo di compenso riguarda la regolazione dei fluidi, un
omaggio al precedente concetto di “ milieu intérieur” di Claude
Bernard (1878).
Il “padre” dello Stress
Il neuroendocrinologo Hans Selye (1956) fu il primo ricercatore ad usare
il termine ‘stress’ per descrivere i problemi associati al mantenimento
dell’omeostasi descritta da Cannon qualche decennio prima. Lo utilizzò
per descrivere gli effetti sull’organismo, piuttosto che gli stressors
ambientali.
Nel 1936 aveva osservato che animali da esperimento, sottoposti a
stimoli diversi, manifestavano una sindrome comune caratterizzata da
ipertrofia corticosurrenale, atrofia del timo e delle ghiandole linfatiche,
nonchè ulcere gastriche.
La reazione di stress era indipendente dal tipo di agente stressante
(fattori fisici, infettivi, psichici): Selye aveva notato che si attivava una
reazione neuroendocrina e neurovegetativa con liberazione di ormoni e
neurotrasmettitori: la Sindrome Generale di Adattamento, come
risposta aspecifica dell'organismo a ogni richiesta effettuata su di esso.
Secondo Selye «lo stress è la risposta del corpo
ad ogni richiesta operata su di esso».
Lo stress secondo Mason
Sia gli stimoli psicosociali che quelli fisici e biologici
producono la reazione di stress essenzialmente attraverso la
mediazione dell'eccitamento emozionale da essi prodotto
Stress psicologico ( Lazarus)
Lo stress è una reazione fisiologica, adattativa,
caratteristica della vita, che può tuttavia
assumere un significato patogeno quando è
prodotta in modo troppo intenso, per lunghi
periodi di tempo, o quando è ostacolata nel suo
regolare svolgimento.
Stress is an essential adaptation necessary for homeostasis,
performance and survival
Lo stesso Selye distinse 2 tipi di stress:
• il distress o stress "negativo" e disadattativo, che
conduce a reazioni patologiche di maggiore o
minore gravità.
• l’eustress o stress "positivo", quando gli impegni
derivanti dalle pressioni ambientali stimolano
l’attivazione dell’organismo e la produzione di
energia
necessaria ad affrontare e superare
l’ostacolo e le difficoltà della situazione.
La sindrome generale di adattamento di Selye
Three Stage Reaction
• Alarm phase
• Stage of resistance
• Exhaustion stage.
1) La fase di Allarme della G.A.S.
• Nella fase di allarme si entra in uno stato acuto di
allerta psicologico e fisiologico, noto come risposta
attacco o fuga (fight or flight response).
• Diminuisce la salivazione, aumenta la tensione
muscolare, il livello di adrenalina nel sangue, il ritmo
respiratorio, il battito cardiaco, la pressione sanguigna,
la sudorazione, la liberazione di adrenalina e cortisolo
prodotti dalle surrenali
• Si è così pronti con sufficiente energia a disposizione
per affrontarlo.
• Si è più concentrati e allertati!
2) La fase di Resistenza della G.A.S.
La mente e il corpo tentano di adattarsi alla situazione
stressante.
E’ anche nota come fase di adattamento.
Il corpo si adatta a vivere nello stress come fosse una
condizione “normale” ma progressivamente si impoveriscono
le riserve fisiologiche dell’organismo:
• ritmo cardiaco accelerato, muscoli scheletrici tesi, anche
dopo aver superato le difficoltà contingenti
• danneggiamento al timo, annullando l’efficacia di milioni di
linfociti B e T
• indebolimento o temporanea inefficacia delle funzioni
immunitarie
• sovrapproduzione di cortisolo
3) La fase di Esaurimento
della G.A.S.
Rapida diminuzione degli ormoni surrenalici
Azione depressiva che inverte i processi organici delle
reazioni da stress per riportare l’organismo alla
funzionalità normale
L’effetto stimolante del sistema nervoso simpatico viene
sostituito da quello “calmante” del parasimpatico
Le energie a disposizione si esauriscono.
• I possibili esiti sono burnout, ansia, depressione ecc.
• Il sistema immunitario risulta indebolito.
• Lo stress cronico danneggia le cellule del Sistema
Nervoso e vari tessuti ed organi. Particolarmente
vulnerabile è l’ippocampo, con conseguenti alterazioni
del pensiero, della memoria e della concentrazione.
Sensitivity to the depressogenic effect of stress and
HPA-axis reactivity
Heim C, et al., Am J Psychiatry 2001;158(4):575-81.
Cambio di Paradigma per la Medicina:
la crisi del modello medico dominante
Costi non più sostenibili
Scarsità di risultati
Frequenti errori diagnostici e terapeutici
Insoddisfazione dei pazienti e dei medici
Aggravamento delle disparità della salute
2012, 6, 889-891
Le cause derivano dal tipo di modello
medico ormai obsoleto
2012, 6, 889-891
Modello ancora ancorato al concetto di malattia
acuta infettiva in popolazioni giovani (inizi del XX
secolo)
Prevalenza nel XXI secolo di malattie croniche in
popolazioni sempre più anziane
Malattie cardiovascolari, tumori e diabete
costituiscono il 70% delle cause di morte in Occidente
Agostino e la Fondazione del Dualismo
Con Agostino (IV-V d.C.) assistiamo al recupero e
all’estremizzazione dell’antica tradizione dualistica
greca, quella platonica: viene così incardinata nel
pensiero filosofico occidentale la visione dualistica
dell’essere umano.
L’anima proviene direttamente da Dio ed è
incommensurabile rispetto al corpo.
Ben prima di Cartesio quindi, è stata la dottrina
cristiana a sancire il dualismo corpo/mente.
Mancuso: Obbedienza e libertà , 2012, pg.68
L’ascesa del Riduzionismo dalla patologia
cellulare a quella genetica
Dall’ottocentesco modello della Patologia Cellulare di
Virchow, si passa nella prima metà del Novecento, sotto la
spinta della Biochimica, alla Patologia Molecolare (Pauling,
1949). Dogma centrale della Biologia è quello di considerare il
Genoma come invariante fondamentale (Monod), come si
trattasse di un programma informatico che comanda la vita e
influenza le sue caratteristiche.
……Ma il dogma viene sconfessato dall’Epigenetica e dal ruolo
dell’ Ambiente sull’organismo!
Cure
materne
Prenatal stress
Postnatal stress
“Lo Stress nei primi momenti di vita
inibisce la neurogenesi in età adulta
Karten, et al., 2005
Prenatal development
Postnatal development
Adult
Anxiety
High-licking behaviour
Mother
Low
Low-licking behaviour
Mother
High
Cure materne, sinaptogenesi
ippocampale e sviluppo cognitivo.
Liu D, et al., 2000
sintesi del BDNF
sinapsi colinergiche
funzioni mnesiche e dell’apprendimento spaziale
“Programmazione epigenetica dettata dal
comportamento materno”
Nature Neurosci., 2004
A metà degli anni Settanta, il fisiologo tedesco Hugo
Besedovsky dimostrò che la reazione di stress, con
l’aumento della produzione del cortisolo da parte
delle surrenali, causa una soppressione della risposta
immunitaria. Fu stabilito così il primo collegamento
biologico tra cervello, stress e immunità.
Nella seconda metà degli anni Ottanta, il fisiologo statunitense Edween
Blalock dimostrò che i linfociti hanno recettori per gli ormoni e per i
neurotrasmettitori prodotti dal cervello e che, al tempo stesso,
producono ormoni e neurotrasmettitori del tutto simili a quelli
cerebrali. Venne così dimostrata la comunicazione bidirezionale tra
cervello e immunità.
Recettori dei Linfociti e
Peptidi neuroendocrini prodotti
GVHD = Graft versus Host Disease (malattia del trapianto contro l'ospite)
IDO degrades tryptophan through the kynurenine
pathway
 IDO (indoleamine 2,3 dioxygenase) is highly inducible by pro-inflammatory cytokines,
including interferon-γ (IFN-γ) and tumour necrosis factor-α (TNF-α).)
 TDO (tryptophan dioxygenase)
Factors That Increase Risk for Inflammatory Overresponsiveness, Along
With Pathways Leading to Heightened Inflammation, Depression, and
Health Risks J.K. Kiecolt-Glaser et al., 2015
Si pongono così le basi per uno studio integrato tra psiche
sistema nervoso centrale, autonomo, endocrino e
immunitario.
Nasce allora la
Psiconeuroendocrinoimmunologia:
disciplina che studia le relazioni bidirezionali tra psiche e
sistemi biologici.
Con la p. viene a profilarsi un modello di ricerca e di
interpretazione della salute e della malattia che vede
l’organismo umano come una unità strutturata e
interconnessa, dove i sistemi psichici e biologici si
condizionano reciprocamente. Ciò fornisce la base per
andare oltre la storica contrapposizione filosofica tra
mente e corpo.
Stress cronico
Sindrome Metabolica
Gli anni Novanta hanno visto una crescita significativa
degli studi sulla neurobiologia delle emozioni. La
disregolazione del sistema dello stress, da parte di
emozioni, traumi ed eventi stressanti in genere, altera
potentemente l’assetto e il funzionamento del sistema
immunitario.
Se nel breve periodo, il cortisolo, l’adrenalina e la
noradrenalina (catecolammine) hanno un effetto
tonificante anche sull’immunità, nel medio-lungo
periodo, queste sostanze collocano la risposta
immunitaria su una posizione inadatta a combattere virus
e tumori (Th2).
Analogamente, la disregolazione dell’asse dello stress può
favorire lo sviluppo di malattie autoimmuni di vario tipo.
Sul finire degli anni Novanta del secolo scorso, i lavori del
neuroscienziato statunitense Robert Sapolsky (“stress can
make us sick”) e di altri hanno dimostrato che l’alterazione
del sistema dello stress e la eccessiva produzione di cortisolo
possono causare atrofia dell’ippocampo, area cerebrale
deputata alla formazione della memoria a lungo termine.
Studi del primo decennio del XXI secolo dimostrano
che anche patologie come l’aterosclerosi e le
cardiopatie in genere sono fortemente condizionate
dall’umore: la depressione, con la elevata produzione
di cortisolo e catecolammine, contribuisce ad alterare
la parete interna dei vasi, favorendo la formazione
della lesione aterosclerotica.
Così, taluni infarti e altri eventi cardiaci acuti, in
presenza di disturbi dell’umore, possono trovare
spiegazione nelle alterazioni vascolari prodotte dalle
catecolammine e dallo squilibrio nel sistema della
serotonina, la cui concentrazione diminuisce nel
cervello, con effetti depressivi, mentre aumenta nel
sangue con effetti di incremento della aggregazione
piastrinica (effetti protrombotici).
Infine, recenti ricerche ad opera soprattutto dello
psichiatra belga Michael Maes e del neurobiologo
francese Robert Dantzer, hanno dimostrato che una
disregolazione immunitaria in senso infiammatorio
può essere responsabile della sintomatologia che
tradizionalmente viene riferita ai ‘disturbi di
somatizzazione’,
nonché
ai
tipici
sintomi
‘psicosomatici’,
che
accompagnano
ansia,
depressione, sindrome da fatica cronica oltre che di
disturbi di carattere più propriamente medico
(malattie autoimmuni, cancro).
Il passaggio dallo psichico al somatico non
è più un salto mortale
La comunicazione tra i due piani è bidirezionale:
le emozioni alterano l’attività immunitaria, la quale a
sua volta può alterare l’attività psichica.
Le citochine infatti comunicano con il S.N.C. sia per
via umorale sia per via nervosa tramite il vago.
Peripheral administration of LPS-increased depression-like
behaviour in mice
Dantzer et al. ,2008
Opposing actions of stress and antidepressants on
brain-derived neurotrophic factor (BDNF) and
neurogenesis
Duman & Li, 2012
Neurobiology of Stress, Depression and
Antidepressants: Remodeling Synaptic Connections
Duman et al., 2014
Assessing the Likelihood of Heightened Inflammation: Risk Factors
That Raise the Index of Suspicion
J.K. Kiecolt-Glaser et al., 2015
Età
Stress precoci
Comorbidità
D. Atipica
D. Cronica/ric.
Obesità
Sonno scarso
Dieta malsana
Sedentarietà
Fatica
Dolore
Fumo
Alcolismo
Sesso femm.
Inflammatory Biomarkers Commonly Used in
Depression Research J.K. Kiecolt-Glaser et al., 2015
CRP
IL-6
TNF-alfa
IL-1ra
IL-1beta
Anti-Inflammatory Treatment Strategies (1)
Fans o
cox2inib.
Cytok. Inib.
e.g. infliximab
Omega-3
Prebiotici
Probiotici
Antibiotici
EPA (acido
eicoisapenteno
ico) e DHA
(acido
docosaesaenoi
co)
J.K. Kiecolt-Glaser et al., 2015
Anti-Inflammatory Treatment Strategies (2)
Anti-Inflammatory Treatment Strategies (3)
Restriz. Calorica
Perdita di peso
Attività fisica
Med. Integrativa
Interventi famil.
Psicot. cognitivocomportamentale