Le aritmie ipercinetiche

Le aritmie ipercinetiche
Cattedra di Cardiologia
A.O.R.N. Monaldi, Napoli
Prof. Gerardo Nigro
La conduzione dell’ impulso elettrico
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Le aritmie ipercinetiche
Tachicardia
Definizione
condizione clinica caratterizzata da una
frequenza cardiaca superiore ai valori
normali per l’ età.
Le aritmie ipercinetiche
Tachicardia
Quadro clinico
•
•
•
•
•
•
•
•
Asintomaticità
Cardiopalmo
Lipotimia
Sincope
Dispnea
Angina
Arresto cardiaco
Morte improvvisa
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Le aritmie ipercinetiche
Diagnosi
• Valutazione clinico-anamnestica
• ECG
• Ecocardiogramma
• ECG Holter 24 h
• Test ergometrico
• Studio elettrofisiologico
Le aritmie ipercinetiche
Manovre vagali per interruzione o identificazione rapporto A-V
esecuzione
problemi
Valsalva
Espirazione a glottide
chiusa
Necessita collaborazione
Muller
Inspirazione a glottide
chiusa
Necessita collaborazione
Compr. S. carot.
Carotide dx o sx
Vasculopatia cerebrale
Div Reflex
Volto in acqua gelata
Elettiva in pediatria
Compr. globi
Bilateralmente sui bulbi
Distacco di retina
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Le aritmie ipercinetiche
Meccanismi elettrofisiologici
• Esaltato automatismo
• Rientro
Tachicardie da esaltato automatismo
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Le aritmie ipercinetiche
Tachicardie da esaltato automatismo
• Tachicardia sinusale
• Tachicardia atriale ectopica
Tachicardie
automatiche
• Tachicardia giunzionale ectopica
Tachicardie da esaltato automatismo
Tachicardia sinusale
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Tachicardie da esaltato automatismo
Tachicardia sinusale
Condizioni cliniche associate:
•
•
•
•
•
•
Ipertiroidismo
Febbre
Anemia
Embolia polmonare
Miocardite
Scompenso
Tachicardie da esaltato automatismo
Tachicardia atriale ectopica
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Tachicardie da esaltato automatismo
Tachicardia atriale ectopica
Tachicardie da esaltato automatismo
Tachicardia atriale ectopica
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Tachicardie da esaltato automatismo
Tachicardia atriale ectopica
• Frequenza TAE: 150-200 bpm
• Sporadica variabilità del ciclo
• Onde P di morfologia variabile che seguono il QRS
• Warm-up
• Cooling-down
• Conduzione AV variabile
• Blocco AV non influenza la persistenza della TAE
Tachicardie da esaltato automatismo
Tachicardia atriale ectopica
Clinica
• Cardiopalmo
• Astenia
• Dispnea
• Sudorazione
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Tachicardie da esaltato automatismo
Tachicardia atriale ectopica
Diagnosi
• Clinica
• ECG ( diagnostico solo al momento della crisi)
• ECG Holter delle 24 h
• Test ergometrico
• SATE/SEE
Tachicardie da esaltato automatismo
Tachicardia atriale ectopica
Trattamento nel pz emodinamicamente stabile
• Terapia antiaritmica specifica (os/e.v.)
• Non utile digitale
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Tachicardie da esaltato automatismo
Tachicardia atriale ectopica
Trattamento nel pz emodinamicamente instabile
• Digitale
• Diuretici
• Farmaci antiaritmici (amiodarone)
Riequilibrio delle condizioni cliniche per il ripristino
della stabilità emodinamica
Tachicardie da esaltato automatismo
Tachicardia atriale ectopica
Terapia
• Antiaritmici di classe 1c (flecainide, propafenone)
• β-bloccanti (metoprololo, propanololo)
• Ca-antagonisti (verapamil)
• Antiaritmici di classe III (amiodarone, sotalolo)
• Ablazione relativamente sicura ed efficace
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Tachicardie da rientro
• Tachicardie da rientro nodale
• Tachicardie da rientro atrio-ventricolare
(sindrome di WPW, tachicardia da fascio anomalo AV occulto)
• Tachicardie da rientro intratriale (FA e flutter atriale)
• Tachicardie da rientro intraventricolare
(TV postischemiche,TV cicatriziali, TV da rientro branca a branca)
Tachicardie da rientro
Presenza di un circuito funzionale o anatomico
con un braccio percorso in senso anterogrado
ed uno in senso retrogrado
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Tachicardie da rientro
TPSV da rientro nodale AV
Tachicardie da rientro
TPSV da rientro nodale AV
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Tachicardie da rientro
TPSV da rientro nodale AV
• Elevata incidenza in adolescenza
• Elevata sintomaticità (cardiopalmo)
• Relativamente ben tollerata emodinamicamente
• Non rischio di morte improvvisa
Tachicardie da rientro
TPSV da rientro nodale AV
• Circuito della tachicardia all’interno del NAV
• ECG diagnostico al momento della crisi, normale
al di fuori della crisi
• Regolarità del QRS
• Non evidenza di onda P atriale
• Alla registrazione trans-esofagea atrio e ventricolo
concidenti
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Tachicardie da rientro
TPSV da rientro nodale AV
Tachicardie da rientro
TPSV da rientro nodale AV
SATE
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Tachicardie da rientro
TPSV da rientro nodale AV
Terapia
• Elevata risposta alle manovre vagali
• Farmaci bloccanti il NAV (antiaritmici di classe Ic,
β-bloccanti, Ca-antagonisti, adenosina)
• Pacing atriale trans-esofageo o endocavitario
• Terapia ablativa
Tachicardie da rientro
Sindrome di WPW
Sindrome clinica associata alla presenza di un fascio
accessorio di conduzione AV, caratterizzata dalla presenza di:
• Pre-eccitazione ventricolare
• Tachicardia reciprocante atrio-ventricolare (TRAV)
Durante le tachicardie parossistiche sopraventricolari della
sindrome di WPW l’ impulso è in genere condotto in modo
anterogrado lungo la normale via anatomica AV e in modo
retrogrado attraverso il fascio accessorio, solo raramente
avviene l’ inverso (5% dei casi).
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Tachicardie da rientro
Sindrome di WPW
Onda δ
PQ corto < 0,12 secondi
ECG diagnostico al momento della crisi
Tachicardie da rientro
Sindrome di WPW
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Tachicardie da rientro
Sindrome di WPW
Diagnosi
• Clinica
• ECG
• ECG holter 24 h
• Test ergometrico
• ECOcardiogramma
• SATE/SEE
Tachicardie da rientro
Sindrome di WPW
Ruolo del SATE nei pazienti con sospetto di Sd WPW
• Confermare la diagnosi
• Permettere la diagnosi differenziale con le altre forme di tachicardia
• Dimostrare il ruolo della via accessoria nel determinare
le aritmie
• Determinare la capacità del fascio accessorio di favorire
lo sviluppo di frequenze verosimilmente pericolose
durante flutter o fibrillazione atriale
• Valutare le possibilità terapeutiche (terapia ablativa o farmacologica)
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Tachicardie da rientro
TPSV da via anomala AV
Approccio al paziente
• Valutazione anamnestica
• Eventuali patologie associate
• Valutazione clinica
• ECG (basale e durante crisi)
• Manovre vagali
• SATE
Tachicardie da rientro
TPSV da via anomala AV
Terapia
• Interruzione TPSV con SATE
• Trattamento farmacologico (digitale, diuretici, propafenone,
Ace-inibitori)
• Valutazione efficacia (SATE)
• Terapia farmacologica endovena (bloccanti il NAV e bloccanti
la via anomala)
• Ablazione transcatetere
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Tachicardie da rientro
TPSV da via anomala AV
Terapia farmacologica e.v.
Tachicardie da rientro
TPSV da via anomala AV
Farmaci bloccanti il NAV
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Tachicardie da rientro
TPSV da via anomala AV
Farmaci bloccanti la via anomala
Fibrillazione atriale
E’ l’aritmia cardiaca più comune
Incidenza:
 10% nei soggetti oltre i 70 anni d’età
 presenta un incremento proporzionale all’età
 in aumento per la migliore aspettativa di vita della
popolazione mondiale
Importante causa di:
 aumento della mortalità per malattie cardiovascolari
 aumento del rischio tromboembolico
 Peggioramento della qualità di vita
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Fibrillazione atriale
Dal punto di vista elettrofisiologico, consiste in una caotica
attività elettrica degli atri con una frequenza compresa tra
400 e 600 bpm.
L’aritmia è sostenuta da molteplici microcircuiti di rientro che
cambiano continuamente sede e direzione, con fronti d’onda
che possono fondersi o collidere trovando sempre il modo di
perpetuare il loro moto continuo.
Paralisi meccanica atriale con una conduzione variabile ai ventricoli
compresa tra 100 e 200 bpm
(dipendente dalla capacità di conduzione del sistema specifico)
Fibrillazione atriale
Classificazione
FA
Parossistica
regressione spontanea ≤ 24h
Permanente
durata > 6 mesi;
resistente a conversione
farmacologica e/o elettrica
Persistente
regressione >24h in seguito a trattamento
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Fibrillazione atriale
Fisiologia
FA
Fibrillazione atriale
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Fibrillazione atriale
Mancata identificazione onde P
(onde “f” vermicolari di fibrillazione)
Irregolarità RR
Fibrillazione atriale
Possibilità Terapeutiche
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Fibrillazione atriale
Management del paziente
↓ della frequenza cardiaca
Azione di blocco su NAV



Conversione
farmacologica

β-bloccanti
Ca-antagonisti (Verapamil)
Digitale
antiaritmici di classe Ic
(flecainide, propafenone,…)

antiaritmici di classe III
(amiodarone, sotalolo)
Fibrillazione atriale
Management del paziente
Terapia anticoagulante
Prevenzione del rischio
Trombo-embolico
(INR tra 2 e 3)
Conversione non farmacologica
Terapia ablativa
DC shock
TCRF
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LA FIBRILLAZIONE ATRIALE
L’ablazione transcatetere



La procedura, proposta sin dagli anni ’80, ha aperto nuovi
orizzonti.
La tecnica consiste nel creare delle lesioni in uno o più punti
critici da cui origina e/o si propaga l’aritmia, erogando energia
sotto forma di radiofrequenze (con il raggiungimento di una
temperatura ottimale per ottenere l’ablazione definitiva oscillante
tra 50 e 70 gradi ed un’impedenza di circa 100 Ohm).
Fa uso di cateteri dotati all’estremo distale di elettrodi
che giungono all’interno delle cavità cardiache.
LA FIBRILLAZIONE ATRIALE
L’ablazione transcatetere
CRITERI D’INCLUSIONE
Almeno un episodio al mese di FA
 La metodica è applicata con
persistente sintomatica
CRITERI D’ESCLUSIONE
Età> 75 anni
maggiore difficoltà nella FA per:
− Molteplicità di circuiti di rientro responsabili
Almeno un episodio a settimana di FA Controindicazioni all’ablazione TC
− Ampio
di substrati anatomici su cui si impianta
parossistica
o dispettro
FA persistente
Reistenza della FA al trattamento con
almeno 2 o più farmaci antiaritmici

Classe NYHA III e IV
Scompenso
cardiaco congestizio
Ai fini del successo della procedura
è fondamentale:
(FE VS ≤ 35%)
−
l’esperienza dell’operatore
Diametro atrio sx ≥ 55 mm
−
l’attenta selezione dei pazienti
Presenza di trombo cardiaco
Aspettativa di vita < 1 anno
CCH surgery < 3 mo o presenza di
valvole protesiche
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LA FIBRILLAZIONE ATRIALE
Ablazione: i limiti
OSTACOLO
CONSEGUENZA
Anatomia avversa e variabile per la
realizzazione di un isolamento elettrico
completo
Rischio di recidiva di conduzione
attraverso una linea di blocco incompleta
Difficoltà alla realizzazione di lesioni
transmurali all’orefizio delle vene
polmonari
Volume consistente di tessuto
aritmogeno tra orefizio delle vene
polmonari e linea di blocco
Rimodellamento elettrico
Vulnerabilità all’innesco di FA in risposta
a triggers non clinici (BESV da siti
innocenti)
LA FIBRILLAZIONE ATRIALE
Ablazione: i limiti
Complicanze maggiori della procedura d’ablazione:
 perforazione cardiaca
 tromboembolismo
 stenosi critica delle vene polmonari
 morte
 fistola atrio-esofagea
Il rischio di complicanze che in molti centri si attesta
attorno al 6%, sarebbe probabilmente più basso (2-3%),
in centri con elevata esperienza e/o con l’utilizzo di
tecnologie avanzate [Eco IC; Carto Merge].
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LA FIBRILLAZIONE ATRIALE
Ablazione: i limiti

Successo non elevatissimo

Complicanze significative

Follow up relativamente brevi

Metodica non completamente standardizzata

Eseguibile in centri di riferimento con alto volume di lavoro

Necessità di ulteriori studi randomizzati
Flutter atriale

Comune

Non comune
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Flutter atriale
Onde F di flutter
Onde F negative in DII, DIII, AvF
Flutter atriale comune
Macrorientro intraatriale destro, che gira attorno all’anello
tricuspidale con rotazione antioraria
• Mancanza delle onde P sostituite da oscillazioni regolari
ed uniformi (onde F) con frequenza compresa
tra 250 e 350 bpm
• Onde F negative in DII, DIII, AvF
• Ritmo e frequenza cardiaca dipendono dal rapporto
tra battiti atriali e ventricolari
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Flutter atriale comune
• Di solito si ha una conduzione AV 2:1, 3:1, 4:1
• Spesso all’interno di uno stesso ECG si ha una
variazione dei rapporti di conduzione; il che comporta
ritmo ventricolare irregolare
• Le manovre vagali hanno uno scarso risultato sulla
frequenza atriale, ma rallentano la risposta ventricolare
aumentando il grado del blocco AV
Flutter atriale non comune
Macrorientro intraatriale destro, che gira attorno all’anello
tricuspidale con rotazione oraria
• Aritmia rapida ed organizzata come il flutter comune
• Se ne distingue per la diversa morfologia delle onde
atriali, positive in DII, DIII, AvF.
• Le onde di flutter hanno una frequenza più bassa
del flutter comune
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Flutter atriale
Registrazione transesofagea dell’attività atriale nel Flutter
Onde F
Flutter atriale
Terapia
• ↓ della F.C. mediante azione di blocco sul NAV
(verapamil, digitale)
• Conversione farmacologica (antiaritmici classe Ic e III)
• Conversione non farmacologica (pacing atriale transesofageo
o endocavitario; DC shock)
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Le aritmie ipercinetiche
Effetti della stimolazione vagale nei vari tipi di
aritmie
T. sinusale
Temporaneo blocco AV o no effetto
T. atriale
Temporaneo blocco AV o no effetto
Flutter atriale
Temporaneo blocco AV o no effetto
Fibrillazione atriale
Temporaneo blocco AV o no effetto
T. Da rientro nodale
Brusca interruzione o no effetto
T. Da rientro AV
Brusca interruzione o no effetto
Tachicardie ventricolari
• Da esaltato automatismo
• Da rientro
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Tachicardie ventricolari
• Ischemiche e post-ischemiche
• Cicatriziali (postoperatorie)
• Miocardite e post-miocardite
• Displasia aritmogena del ventricolo destro
• Idiopatiche
• Sd di Brugada (anomalia dei canali del Na)
• Sd del QT lungo congenito (anomalia dei canali del K)
Tachicardie ventricolari
• Ritmo idioventricolare
• Ritmo idioventricolare accelerato
• Tachicardia ventricolare
• Torsione di punta
• Fibrillazione ventricolare
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Tachicardie ventricolari
Ritmo idioventricolare
Origina nei ventricoli
Si presenta come una successione di complessi QRS
allargati con frequenza inferiore ai 40 bpm
Tachicardie ventricolari
Ritmo idioventricolare accelerato
Origina nei ventricoli
Si presenta come una successione di complessi QRS
allargati con frequenza compresa tra 40 e 100 bpm
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Tachicardie ventricolari
Tachicardia ventricolare
Origina nei ventricoli
• per fenomeni di automatismo
• per fenomeni di rientro
Con frequenza maggiore di 100 bpm
• Si presenta come una successione di complessi
QRS allargati.
• E’ caratterizzata da dissociazione atrio-ventricolare
Tachicardie ventricolari
Tachicardia ventricolare
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Tachicardie ventricolari
Torsione di punta
E’ una forma di tachicardia ventricolare caratterizzata da
un’elevata
frequenza,
usualmente
non
tollerata
emodinamicamente, con complessi QRS polimorfi e variabili in
ampiezza e lunghezza del ciclo.
Tachicardie ventricolari
Torsione di punta
I QRS danno apparenza di oscillazione attorno alla isoelettrica.
Il ritmo è associato con un prolungamento del QT.
Terapia
Si caratterizza per la responsività al solfato di magnesio.
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Tachicardie ventricolari
Fibrillazione ventricolare
• Attività elettrica scoordinata, determinata da
un’ attivazione caotica dei ventricoli
• Onde irregolari
• Non riconoscibili complessi QRS ma solo oscillazioni
più o meno grossolane della linea isoelettrica
• Frequenza ed ampiezza variabili
Tachicardie ventricolari
Fibrillazione ventricolare
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Tachicardie ventricolari
Trattamento
• Controllo delle condizioni emodinamiche
• Interruzione TV mediante DC shock
• Terapia acuta con xilocaina
• Terapia cronica con: amiodarone, sotalolo
• Impianto defibrillatore automatico
Tachicardie ventricolari
Defibrillatore automatico
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GRAZIE PER LA CORTESE
ATTENZIONE…
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