dott.ssa Violetta Plotegher
LIBERTA’ DI GENERARE
I metodi di controllo
della fertilità
Ciclo di conferenze
FAMIGLIE IN FORMAZIONE
Comune di Trento - Centro diocesano Famiglia
LIBERTA’ DI GENERARE
I metodi di controllo della fertilità
Introduzione
Il desiderio di controllare le nascite ha origini remote nella storia dell’umanità: è
una realtà che ha più di 40 secoli, come testimoniano i papiri dell’antica medicina
egizia ed alcuni passi della stessa Bibbia (dove viene descritto ad esempio il
"coitus interruptus" ed il "mock", un metodo di barriera costituito da garze
imbevute di olio e miele che alcune donne ebree introducevano in vagina per
evitare la gravidanza).
E’ decisamente storia recente però, l’introduzione e la divulgazione di metodi
anticoncezionali sicuri e affidabili.
Questo, sia perché la fisiologia della riproduzione umana è una branca di studio
relativamente giovane, che ha fatto progressi enormi negli ultimi trent’anni, sia
perché è aumentata notevolmente la coscienza e la consapevolezza del valore
sociale legato alla maternità e alla paternità.
Qualcuno definisce addirittura questa "conquista" di metodi sicuri per il controllo
della fertilità come una delle rivoluzioni culturali e scientifiche più importanti del
nostro secolo.
E’ indubbio che la contraccezione ha comportato il mutare dei valori legati alla
vita sessuale, non più direttamente connessa con la riproduzione, ma direi che è
soprattutto nei confronti di quest’ultima, che sono nate ed incominciano ad
esprimersi, idee di responsabilità e libertà altamente positive.
La possibilità di gestire liberamente la propria vita sessuale ha almeno uguale
importanza (a mio avviso) della possibilità di garantire ad ogni bambino il diritto di
venire al mondo amato e sinceramente desiderato da entrambi i genitori.
Potremmo dire oggi che la casualità, l’"incidente", l’errore di una gravidanza
involontaria non dovrebbero più esistere, ma sappiamo che la situazione reale
non è questa. Lo verifichiamo dall’alto numero di interruzioni volontarie della
gravidanza che vengono eseguite nei nostri ospedali. L’aborto volontario è una
grossa sconfitta sul piano umano e psicologico per ogni donna, ed è una sconfitta
anche dal punto di vista medico, proprio perché esiste la possibilità di prevenirlo,
di evitarlo.
In ogni caso esso non può e non deve venir considerato un metodo per
controllare le nascite.
E’ davvero impossibile riuscire in poco spazio ad approfondire in modo adeguato
il tema della contraccezione, per questo verrà fatta una scelta, e nella descrizione
di ogni contraccettivo saranno messi in luce: vantaggi e svantaggi, il modo di
agire o i principi sui quali si basa, l’indice di sicurezza e le controindicazioni
mediche principali, nonché le eventuali ripercussioni in campo sessuologico e
psichico per la coppia che lo utilizza; il tutto nel modo più schematico, semplice
ed obiettivo possibile.
Anzitutto vediamo di definire quali dovrebbero essere le caratteristiche del
contraccettivo "ideale"; ciò ci sarà utile per comprendere pregi e difetti di ogni
singolo anticoncezionale di cui tratteremo in seguito.
Caratteristiche del contraccettivo IDEALE
* INNOCUITA’ (anche per uso prolungato, senza controindicazioni
mediche particolari nè rischi)
* SICUREZZA - AFFIDABILITA’ (al 100%)
* ACCETTABILITA’ PSICOLOGICA (per ambedue i componenti della
coppia)
* SEMPLICITA’ D’USO
* REVERSIBILITA’
* NON INTERFERENZA CON IL COITO
* BASSO COSTO
* EFFETTI BENEFICI NON CONTRACCETTIVI
Nonostante i numerosi metodi contraccettivi che oggi abbiamo a disposizione, di
nessuno possiamo dire che si un metodo "ideale"; nessun metodo cioè racchiude
in sè tutte queste caratteristiche.
Non esiste nemmeno la possibilità di un uso continuato per molti anni dello
stesso metodo, vuoi per ragioni mediche (I.U.D. e pillola estroprogestinica hanno
tempi d’uso limitati dai loro eventuali effetti collaterali) vuoi per ragioni
psicologiche (è difficile rimanere fedeli, anche al metodo più innocuo, a lungo),
vuoi perché esistono dei periodi "difficili" per la contraccezione come
l’adolescenza, la pre-menopausa, il post-partum.
Appare dunque necessario e doveroso prendere in considerazione ogni possibile
alternativa, inclusi quei metodi considerati "tradizionali" o scartati a priori per
pregiudizio. Infatti l’avere a disposizione più metodiche possibili è per ogni donna
(ed ogni coppia) la garanzia di poter scegliere il metodo che appare più adatto in
quel particolare periodo della vita, in relazione ai problemi di salute, al modo di
vivere la sessualità, alla presenza o meno di collaborazione tra i partners.
Ampliare la possibilità di scelta tra i contraccettivi significa aumentare
l’accettabilità di quell’anticoncezionale che sarà scelto, ed aumentarne quindi la
sicurezza.
Tra le varie classificazioni dei metodi di controllo della fertilità, ho scelto per
migliore chiarezza, quella relativa al loro meccanismo di azione.
Distinguiamo cosè:
a) METODI ORMONALI: interferiscono con il normale sviluppo della cellula
germinale femminile - bloccano l’ovulazione - es. pillola, iniezioni a deposito;
b) METODI INTRAUTERINI: agiscono modificando la struttura dei tessuti interni
alla cavità uterina, rendendoli inadatti all’annidamento dell’uovo fecondato - es.
spirale;
c) METODI DI BARRIERA: impediscono l’entrata degli spermatozoi nella cavità
uterina - es. diaframma, cappuccio cervicale, preservativo;
d) METODI CHIMICI: inattivano lo sperma nell’ambiente vaginale - es. spermicidi
e) METODI del RITMO o NATURALI: attraverso il riconoscimento delle fasi fertili
del ciclo femminile consigliano l’astensione dai rapporti in alcuni giorni del ciclo es. metodo della temperatura basale, metodo del muco cervicale;
f) METODI INTERCETTIVI o DEL GIORNO DOPO: interferiscono con la
possibilità di un annidamento o di un concepimento dopo un rapporto senza
protezione - es. pillola del giorno dopo, spirale (inserita dopo non più di 72 ore dal
rapporto);
g) METODI DEFINITIVI: annullano definitivamente la possibilità di procreare
attraverso una operazione chirurgica - es. sterilizzazione maschile e femminile.
Questi ultimi due gruppi, non potendo essere considerati propriamente dei metodi
di prevenzione della gravidanza indesiderata, non verranno approfonditi.
Per poter comprendere come agiscono i vari metodi contraccettivi è necessario
conoscere, almeno nei suoi aspetti principali, la fisiologia del ciclo femminile ed il
meccanismo della fecondazione.
1. Il ciclo ovulatorio
Dalla prima mestruazione (intorno ai 13 anni di media), fino alla menopausa (4555 anni), per un arco di tempo di circa 35 anni, nel fisico femminile si verifica un
fenomeno biologico eccezionale, per le sue caratteristiche di ritmicità, detto ciclo
ovulatorio.
La ciclica comparsa del flusso mestruale sottolinea in modo evidente questa
ritmicità, che appare tipica per ogni singola donna.
Non vi sono, nè potrebbero esserci, dei modelli matematici precisi di riferimento,
ma esiste un arco molto ampio di possibili normalità, entro il quale ogni donna
sana può vedersi riconosciuta; non è vero cioè che per essere "regolare" un ciclo
ovulatorio debba per forza durare 28 giorni, come scrivono i "sacri testi". Può
durarne 25 come 35, purchè si presenti con una certa puntualità e non vi siano
variazioni troppo grandi tra un ciclo e l’altro.
Ogni donna quindi ha una sua normalità.
Il centro regolatore (una specie di orologio biologico) è situato in un’area del
cervello chiamata IPOTALAMO. L’ipotalamo è una zona nervosa importantissima
nella vita di relazione di ogni individuo: in quest’area vi è la sensibilità dell’umore,
del senso di fame o di sete, del caldo e del freddo, ed inoltre passano tutte le
informazioni relative alla affettività e al rapporto con l’ambiente. E’ proprio da
questo centro che partono i messaggi nervosi che regolano la ciclicità femminile,
e possiamo ben comprendere allora, come possano avere grande importanza per
la regolarità del ciclo, i cambiamenti del clima, gli stress, le emozioni forti, le
malattie debilitanti, ecc...
L’ipotalamo comunica, per quanto riguarda il ciclo ovulatorio, con una specie di
"segreteria specializzata", che è una ghiandola produttrice di ormoni, chiamata
IPOFISI.
Gli ormoni prodotti dall’ipofisi (definiti con sigle inglesi come F.S.H. ed L.H.),
stimolano le ovaie.
Un ormone è una sostanza prodotta in minima quantità da una ghiandola da una
ghiandola o da un organo, che attraverso il circolo sanguigno si distribuisce in
tutto il corpo, ma che è in grado di stimolare la funzione solo di alcuni organi o
altre ghiandole, chiamate in medicina "bersaglio" di quel dato ormone.
L’ipofisi, producendo F.S.H. ed L.H., stimola dunque le ovaie a funzionare; quali
sono le funzioni delle ovaie o gonadi femminili?
Essenzialmente due: produzione ciclica di un ovulo maturo, in grado di essere
fecondato, e, parallelamente, produzione degli ormoni tipici dell’organismo
femminile (senza i quali la donna non avrebbe quelle caratteristiche tipiche del
suo sesso) che sono gli estrogeni ed il progesterone.
Gli estrogeni ed il progesterone attraverso il sangue ritornano nei pressi
dell’ipofisi e le comunicano che il messaggio che essa aveva inviato alle ovaie è
stato ricevuto e che l’ovulazione è avvenuta. Cosè l’ipofisi smette di produrre i
suoi ormoni ed aspetta il ciclo successivo per tornare a stimolare le ovaie.
Sotto il controllo dell’ipotalamo quindi, avviene ciclicamente un "dialogo" fatto di
messaggi e contromessaggi ormonali tra ipofisi e ovaie. Vedremo poi, parlando
della pillola, come questo "dialogo" sia importante.
Per 400-500 volte, durante il periodo fertile, nella vita di ogni donna, si alternano
cosè momenti in cui il livello degli ormoni sessuali è alto a momenti in cui questo
livello è basso, e ciò comporta modificazioni precise di molti organi (vagina, utero,
ovaie) e cambiamenti fisici generali. L’evento mestruale, per la sua facile
riconoscibilità e per l’enorme risonanza emotiva, diviene un sintomo di riferimento
assai importante, anche se certamente non è il più significativo (possono esserci
cicli con presenza di mestruazione e assenza dell’ovulazione).
Per comodità , si è adottato quindi il I giorno di comparsa della mestruazione
come segnale di inizio di ogni ciclo ovulatorio.
Sempre per comodità, la varie modificazioni fisiche ed i vari sintomi fisiologici,
che si alternano in ogni ciclo, vengono raggruppati in fasi successive. Ad
esempio, potremmo descrivere un ciclo ovulatorio di 30 giorni nel seguente
modo:
FASE MESTRUALE - dal 1° al 4° giorno Nei primi due giorni del ciclo il livello di ormoni presenti nel sangue è molto
basso. Dall’orifizio uterino scende il sangue mestruale. Il basso livello di estrogeni
circolanti stimola l’ipofisi a secernere F.S.H., il quale, a sua volta, stimola
un’ovaia (di solito quello in cui non è avvenuta l’ovulazione nel ciclo precedente)
a far maturare un follicolo che contiene un ovulo.
Mentre la parte superficiale della mucosa uterina si sfalda, la parte più profonda
comincia a ricostruire un nuovo tessuto.
FASE PRE-OVULATORIA - dal 5° al 15° giorno Il follicolo cresce nell’ovaio e quest’ultima produce prima poco, poi sempre di più,
estrogeni e progesterone. Gli estrogeni influenzano l’endometrio che diventa
spugnoso per favorire l’annidamento dell’ovulo, se verrà fecondato. Man mano
che si avvicina il periodo dell’ovulazione l’orifizio posto sul collo uterino tende ad
aprirsi. Le cellule che tappezzano le pareti del canale cervicale cominciano a
secernere un muco che viene riversato in vagina.
Questa secrezione assume via via caratteristiche sempre più precise di
abbondanza, trasparenza, filamentosità, fluidità. Da un muco scarso,
appiccicoso, denso opaco, giallastro, che è tipico dei giorni che seguono o
precedono la mestruazione, si passa ad un muco, molto simile come aspetto alla
"chiara d’uovo", che è uno dei segni più tipici e precisi del periodo ovulatorio.
FASE OVULATORIA - 16° giorno (circa) In questa fase il livello degli estrogeni è talmente alto che l’ipofisi abbassa la
secrezione di F.S.H. ed inizia a secernere L.H., il quale stimola l’ovulazione e la
produzione di progesterone. L’ovulo, lasciata l’ovaia, inizia il suo percorso
attraverso le tube di falloppio, verso la cavità uterina. Rimarrà fecondabile per un
giorno solo. L’ovulazione può essere avvertita da alcune donne che presentano
in sua corrispondenza crampi o fitte al basso ventre, mal di reni, piccole perdite di
sangue.
L’orifizio del canale cervicale è aperto e da esso scende abbondante muco
trasparente e filante. Si pensa che questo speciale tipo di muco cominci ad uscire
dall’utero 24-48 ore prima della ovulazione e che duri circa 48 ore. Si ritiene che i
4 giorni successivi all’inizio della secrezione di muco filante siano fecondi. Il muco
dell’ovulazione è alcalino, per permettere la sopravvivenza degli spermatozoi,
che nell’acidità dell’ambiente vaginale morirebbero in poche ore, e costituisce
materialmente una strada per entrare nell’utero. Sono stati trovati vivi nel canale
cervicale che conteneva tale muco, gli spermatozoi depositati in vagina nove
giorni prima. Questo non significa che gli spermatozoi conservino cosè a lungo la
loro capacità di risalire fino all’ultima parte della tube, dove avviene la
fecondazione, ma ci dice quanta importanza abbia per le possibilità di concepire,
la presenza o meno di tale muco. Gli spermatozoi sono considerati fecondi per
cinque giorni dopo il rapporto: ovvero il rapporto che avviene cinque giorni prima
dell’ovulazione può essere motivo di gravidanza. Tutta la durata della fase preovulatoria può essere variata e variabile, da ciclo a ciclo e da donna a donna:
questo è il motivo della lunghezza diversa tra i cicli ovulatori, dell’anticipo o del
ritardo delle mestruazioni.
FASE POST-OVULATORIA - dal 17° al 30° giorno Dopo l’ovulazione il follicolo dal quale è uscito l’ovulo si trasforma in "corpo luteo"
e produce progesterone. Il progesterone rende l’endometrio particolarmente
morbido e ricco di zuccheri , adatto all’annidamento dell’uovo fecondato (intorno
al 7è giorno dopo l’ovulazione) ed in grado di nutrire l’embrione che inizia la sua
crescita. L’orifizio del canale cervicale si chiude, il muco scompare. Se la
gravidanza non si è verificata la vitalità del corpo luteo cessa, la secrezione di
progesterone e di estrogeni diminuisce drasticamente. L’endometrio, che cessa
di essere "sostenuto" da questi ormoni comincia a sfaldarsi e viene espulso sotto
forma di flusso mestruale. Ricomincerà cosè il ciclo successivo.
La durata della fase post-ovulatoria, proprio perché è in diretta relazione con la
vita del corpo luteo, ha una lunghezza precisa ormai scientificamente provata di
14 giorni di media, con un massimo di 16 ed un minimo di 12 giorni tra il
momento della ovulazione ed il 1° giorno delle mestruazioni.
Al comparire del flusso mestruale dunque, una donna può affermare che
l’ovulazione precedente è avvenuta sicuramente entro un tempo "retrospettivo" di
16-12 giorni, ma non può prevedere quando avverrà l’ovulazione seguente,
perché la durata del periodo pre-ovulatorio non può essere fissata con la
medesima certezza.
La produzione di progesterone nella fase post-ovulatoria determina un rialzo della
temperatura corporea della donna. La curva della temperatura basale diviene
cosè un metodo scientifico per stabilire se un ciclo è stato ovulatorio, e può
essere un metodo per stabilire l’inizio della fase post-ovulatoria (o "luteinica") che
è un periodo sicuramente non fertile (dato che il progesterone inibisce la
maturazione di nuovo follicolo).
2. Accenni al meccanismo della fecondazione
Quando, durante il rapporto sessuale, avviene l’eiaculazione, gli spermatozoi
vengono depositati in vagina, generalmente nella parte più profonda di essa, e vi
trovano un ambiente che, per il suo grado di acidità, è per loro sfavorevole
durante gran parte del ciclo ovulatorio. Gli spermatozoi devono quindi superare
l’ambiente vaginale molto rapidamente e dirigersi, grazie alla mobilità della loro
coda, verso il "tappo" formato dal muco sul collo dell’utero. Tale muco costituisce
la porta d’ingresso o lo sbarramento verso la cavità uterina, a seconda delle fasi
del ciclo.
Il meccanismo che regola e che provoca le modificazioni cicliche del muco
cervicale è sempre quello ormonale. Il rapido e notevole aumento pre-ovulatorio
della produzione di estrogeni rende il muco favorevole al passaggio degli
spermatozoi, mentre lo rendono sfavorevole la caduta post-ovulatoria di tali
ormoni o la loro scarsa produzione nelle prime fasi del ciclo.
In definitiva l’attraversamento del muco cervicale da parte delle cellule seminali
può avvenire agevolmente solo in un intervallo di tempo ristretto e limitato a pochi
giorni, in coincidenza con il periodo ovulatorio.
Superato il muco cervicale gli spermatozoi si "dividono" in vari gruppi: alcuni
soggiornano a livello del canale cervicale, come abbiamo visto, anche per più
giorni, altri risalgono attraverso la cavità uterina verso le tube. Gli spermatozoi
che si sono fermati nel canale cervicale potranno "decidere" di intraprendere il
viaggio anche molte ore o alcuni (fino a cinque) giorni dopo. L’incontro tra cellula
uovo e spermatozoo avviene nella parte di tuba più vicina all’ovaio, dove l’ovulo
rimane fecondabile per 24 ore circa.
Tra le decine di milioni di spermatozoi presenti nel liquido seminale (dovrebbero
essere almeno 30 milioni per ogni cc. di eiaculato, in media 150-200 milioni,
perché sia abbastanza fertile il seme maschile deposto in vagina con una
eiaculazione) solo uno si unisce all’uovo e lo penetra: nel passaggio attraverso la
membrana dell’ovulo, lo spermatozoo perde la coda e avviene la fusione dei due
nuclei. Questa fusione permette ai cromosomi della donna e dell’uomo di unirsi e
di formare il patrimonio genetico del nuovo essere. A questo punto inizia un
processo di moltiplicazione cellulare che attraverso vari stadi porta alla
formazione dell’embrione. Dopo la fecondazione l’ovulo fecondato continua il suo
viaggio attraverso la tuba e in una settimana arriva nell’utero. Se trova le
condizioni favorevoli si annida, comincia a formare la placenta ed inizia la
gestazione.
Molto frequentemente, anche se è avvenuta una normale ovulazione, anche se si
è avuta l’ascesa di un buon numero di spermatozoi maturi attraverso la tube, la
fecondazione non avviene: può dipendere da particolari condizioni fisiche e/o
psichiche della donna, da una incompatibilità di natura chimica tra l’uovo e lo
spermatozoo, e da molte altre cause; a volte avviene la fecondazione ma non
l’annidamento, perché non c’è un ambiente uterino favorevole o perché
l’embrione che è nato presenta delle malformazioni incompatibili con la sua
sopravvivenza.
Il "rischio" di concepire, per una coppia giovane e sana, con un rapporto in fase
ovulatoria non è cosè alto come ci si immagina.
Un autore molto conosciuto nel campo della contraccezione, A. Ros, dice che in
un anno, per cento coppie che hanno rapporti sessuali senza utilizzare
anticoncezionali, si potranno verificare (alla fine dei 12 mesi) circa 70 gravidanze.
L’indice di sicurezza dei vari contraccettivi viene valutato in relazione alla loro
capacità di ridurre il numero dei possibili concepimenti: il metodo più usato per
valutare tale sicurezza è il cosiddetto "indice di Pearl", che si calcola nel
seguente modo:
N. di gravidanze avvenute durante l’uso del contraccettivo X 1200
———————————————————————————————
N. totale di mesi in cui il contraccettivo è stato usato
Supponiamo che 100 donne utilizzino un anticoncezionale per 12 mesi e che
insorgano 25 gravidanze. L’indice di Pearl per quell’anticoncezionale sarà:
25x1200
—————— = 25
12x100
Tanto più questo indice si avvicina allo zero tanto più quel metodo sarà sicuro. In
realtà questa è una valutazione del tutto teorica che non viene più adottata dagli
studiosi moderni. Si è visto infatti che un conto è l’efficacia effettiva o legata
all’uso di un metodo, che comprende quindi errori, dimenticanze, negligenze, e
un conto è l’efficacia teorica ricavata da studi su campioni selezionati o a
tavolino. Mi spiego meglio: la pillola può avere una efficacia teorica molto alta
(indice di Pearl = 0,1), ma se consideriamo le dimenticanze, gli errori di
assunzione o i fattori farmacologici che ne abbassano la sicurezza, avremo
un’efficacia reale più bassa (I.P. = 4). Oppure ancora: vi sono metodi che se usati
da coppie non motivate, o appresi in modo sbagliato, o psicologicamente non
accettati, possono avere un alto fallimento - uso (metodi naturali, diaframma); se
questi stessi metodi sono adottati con convinzione e con una adeguata
preparazione, possono raggiungere invece una sicurezza altissima.
A) METODI ORMONALI: la pillola estroprogestinica
La pillola estroprogestinica è il contraccettivo ormonale più conosciuto ed usato;
è composta da due ormoni sintetici (un estrogeno ed un progestinico) che variano
come quantità e composizione da una pillola all’altra. L’effetto anticoncezionale
della pillola è dovuto ai seguenti meccanismi:
- impedisce il processo dell’ovulazione bloccando lo stimolo ormonale che
normalmente da luogo alla maturazione dell’ovulo;
- interferisce con il normale sviluppo del rivestimento all’interno dell’utero, che
diviene inadatto all’annidamento;
- altera il muco cervicale, rendendo difficoltosa la risalita degli spermatozoi.
A differenza di quanto avviene normalmente nella messa a punto di un farmaco,
che viene prima saggiato a dosi basse per poi, gradualmente controllarne
l’efficacia per dosi più alte, per la pillola è avvenuto il contrario. Furono
inizialmente usate delle pillole che contenevano dosi molto alte di ormoni, e poi
venne via via diminuita la loro concentrazione fino alle dosi minime efficaci. Cosè
abbiamo avuto e abbiamo in commercio ancora diversi tipi di pillola che sono tra
loro differenti oltre che per la concentrazione degli ormoni, anche per il tipo di
ormoni che contengono, che possono avere una "potenza" più o meno forte.
Ogni donna ha il suo particolare clima ormonale e per ogni donna andrebbe
cercato il "tipo" di pillola più adatto. In ogni caso sono preferibili le pillole più
recenti, con il più basso dosaggio di estrogeni, perché sono molto meno cariche
di effetti collaterali e danno meno disturbi.
Il meccanismo principale d’azione di questo contraccettivo si basa
sull’interferenza degli ormoni contenuti nella pillola col ciclo fisiologico
dell’ovulazione. Infatti l’assunzione e quindi la messa in circolo degli ormoni
contenuti nella pillola, in quantità costante, imita la situazione endocrina che
esiste normalmente in vicinanza dell’ovulazione, e ciò determina l’inibizione della
attività dell’ipofisi e dell’ipotalamo. Si ha cosè paradossalmente la messa a riposo
delle ovaie (che non producono più i loro ormoni nè fanno maturare un ovulo).
perché l’ipotalamo e l’ipofisi che le controllano, smettono di stimolarle, perché
"convinte", visto l’alto livello di estrogeni e progesterone nel sangue, che esse
siano in piena attività.
L’assunzione della pillola sostituisce il ciclo ormonale naturale; la mestruazione
che compare dopo 2-5 giorni dalla sospensione della pillola è una "falsa"
mestruazione, in quanto è indotta dalla improvvisa scomparsa della quantità di
ormoni contenuti nel sangue. Se si continuasse ad assumere la pillola senza
interruzioni non ci sarebbero perdite di sangue: si tratta di un artificio per simulare
un ciclo normale.
L’efficacia della pillola è molto alta, praticamente del 100%.
Perché sia efficace però bisogna rispettare alcune regole nella sua assunzione.
Come si prende la pillola?
Alla prima confezione si assumerà il primo confetto al 1è giorno del ciclo. Si
assumeranno poi di seguito gli altri confetti, tutte le sere, preferibilmente alla
stessa ora, fino a completare il blister di 21 pillole.
Si osservano sette giorni di pausa durante i quali compare il flusso mestruale, per
poi riprendere con la successiva confezione. In pratica si assumerà per tre
settimane sè e una no per tutti gli altri cicli in cui verrà usata come contraccettivo.
I tipi di pillola attualmente più utilizzati sono sicuri fin dal primo giorno di
assunzione. Se succede di dimenticare una pillola bisogna prenderla appena ci si
ricorda (comunque al massimo entro 12 ore), continuando l’assunzione delle altre
come al solito. Se la dimenticanza ha superato le 12 ore non è più garantita
l’efficacia e, naturalmente, quel ciclo non sarà più protetto.
E’ da evitare l’uso della pillola per 3-4 mesi, poi interrompere e riprendere per altri
3-4 mesi; è molto meglio prenderla per 1 anno o 2 di seguito e poi fare una pausa
di alcuni cicli, per osservare il ritorno del ciclo mestruale.
In questi mesi di interruzione c’è il "pericolo" di una gravidanza indesiderata, sia
perché non pensa per tempo ad usare un altro contraccettivo, sia per il fatto che
l’ovulazione può essere meno "prevedibile".
La pillola è un metodo comodo, efficace è spesso ben accettato, ma bisogna
sottoporre ogni candidata all’uso di tale contraccettivo ad un accurato controllo
medico per escludere che vi siano controindicazioni.
Infatti la pillola può interferire con il funzionamento di altri sistemi ed organi del
fisico femminile, quali, molto schematicamente:
- circolazione, coagulazione, pressione sanguinea;
- sistema nervoso;
- metabolismo degli zuccheri (glicemia);
- metabolismo dei grassi (colesterolo, trigliceridi);
- apparato urogenitale;
- mammella.
Le controindicazioni all’uso della pillola interessano perciò quelle donne che
presentano malattie o problemi per gli organi che ho nominato. Non c’è molto
accordo nella classe medica sull’elenco delle controindicazioni da tenere
presente, però direi che esistono controindicazioni assolute, su cui non si può
discutere, come:
- gravi disturbi circolatori, come flebiti e tromboflebiti, o una ipercoagulabilità del
sangue (la pillola aumenta il rischio di trombosi);
- gravi disturbi del fegato, funzionalità epatica danneggiata (epatite, ittero...);
- presenza o sospetto di malattia neoplastica al seno o all’utero (la pillola non
provoca il cancro, ma potrebbe, se un’alterazione già esiste, peggiorarla);
- donne sopra i 35 anni e che fumano più di 20 sigarette al giorno (sempre per il
rischio di trombosi vascolare, accentuato dal fumo);
- sospetta gravidanza (pericolo di malformazioni fetali).
Altre controindicazioni all’uso della pillola sono "relative", cioè vanno valutate
caso per caso, donna per donna, e sono:
- età inferiore ai 16 anni, cioè in ragazze i cui cicli mestruali non sono
ancora stabilizzati,
- età superiore ai 40 anni,
- obesità,
- pressione arteriosa elevata,
- emicranie, epilessia, disturbi nervosi,
- malattie cardiache e renali,
- vene varicose che necessitano di terapia,
- malattie metaboliche o endocrine (tiroide, dislipidemie, ecc...),
- tendenza alla depressione.
Se non esistono controindicazioni, una donna che abbia stabilizzato i suoi cicli,
può (dai 16 ai 40 anni) prendere tranquillamente la pillola anche per molti anni di
seguito, facendo naturalmente tutti i controlli medici che il suo ginecologo le
prescriverà (in genere servono l’esame del sangue e delle urine, la misurazione
della pressione, una visita ginecologica, con il Pap-test, ed una visita al seno una
volta all’anno).
Sintetizzando possiamo dire che la pillola presenta questi vantaggi e svantaggi:
VANTAGGI:
- SICUREZZA CONTRACCETTIVA ELEVATA (100%)
- COMODITA’ D’USO
- BASSO COSTO
Mi sembra opportuno sottolineare che la pillola ha una serie di effetti benefici che
vanno al di là del suo ruolo contraccettivo. Quelli accertati finora sono:
- PROTEZIONE CONTRO DISTURBI MESTRUALI
- PROTEZIONE DALLA GRAVIDANZA ECTOPICA
- CONTROLLO DELL’ANEMIA SIDEROPENICA
- CONTROLLO DELLA MALATTIA FIBROCISTICA DELLA MAMMELLA
- PROTEZIONE CONTRO CISTI OVARICHE DISFUNZIONALI
- PROTEZIONE DAL CANCRO OVARICO
- PROTEZIONE DAL CANCRO DELL’ENDOMETRIO
- PROTEZIONE NEI CONFRONTI DELL’ARTRITE REUMATOIDE
SVANTAGGI
- PESO PSICOLOGICO DELLA ASSUNZIONE SISTEMICA
- TENSIONE AL SENO, NAUSEA, VOMITO NEI PRIMI MESI DI ASSUNZIONE
- TENDENZA ALLA DEPRESSIONE E ALLA DIMINUZIONE DELLA LIBIDO
- NECESSITA’ DI CONTROLLI MEDICI PERIODICI
Per quanto riguarda l’inserimento di tale contraccettivo ormonale nella psicologia
della vita di coppia possiamo dire che è in genere ben accetto perché non
disturba con artifici il rapporto sessuale e ne permette la spontaneità. Con la
pillola però, il problema contraccettivo è affrontato direttamente solo dalla donna
e spesso può determinare o accentuare la deresponsabilizzazione dell’uomo. Per
alcune donne ,inoltre, anche se è un contraccettivo "comodo", l’idea stessa di
assumere la pillola tutte le sere diventa un’ossessione, una preoccupazione
quotidiana, un disagio psicologico che ben presto cercheranno di eliminare.
NB. Riducono l’efficacia della pillola:
- le dimenticanze;
- i periodi di sospensione (se non si adotta un altro metodo sicuro);
- vomito e diarrea se avvengono dopo 4-6 ore dall’assunzione;
- alcuni farmaci come gli antibiotici (neomicina, rifampicina, ampicillina), gli
anticoagulanti, gli antiipertensivi, i tranquillanti, gli antidiabetici, gli antidepressivi,
gli psicofarmaci, gli antiepilettici.
B) METODI INTRAUTERINI: la Spirale o I.U.D.
Si tratta di piccoli dispositivi che vengono inseriti all’interno della cavità uterina.
Possono essere di varie forme (a T, a 7, a Y); si chiamano "spirali" perché i primi
dispositivi intrauterini avevano appunto l’aspetto di una spirale. Sono costituiti di
materiale plastico e di un sottilissimo filo di rame avvolto lungo il braccio più lungo
dello I.U.D. (dalla sigla inglese: Intra-Uterine-Device).
Nella parte bassa della spirale è inserito un filo di nailon: quando la spirale è
inserita nell’utero tale filo sporge in vagina e testimonia la presenza dello I.U.D.
Il meccanismo d’azione delle spirali è soprattutto è quello anti-annidamento:
questo oggetto inerte induce delle modificazioni nel tessuto interno alla cavità
uterina, comportandosi come un corpo estraneo. Si ha cosè una reazione
"infiammatoria" che impedisce, nel caso l’ovulo sia stato fecondato, un ambiente
ricettivo e accogliente, e quindi non permette la gravidanza.
Il filo di rame associa inoltre un’azione "tossica" sugli spermatozoi. L’azione della
spirale è solo locale, nell’utero, nessuna influenza viene esercitata sul resto
dell’organismo.
Efficacia: se lo I.U.D. rimane collocato perfettamente nella cavità uterina e non si
sposta si può ottenere una discreta sicurezza, con un indice di Pearl di 0,5-3, a
seconda del tipo. La sicurezza può essere aumentata associando l’uso di uno
spermicida qualora si abbiano rapporti nel periodo ovulatorio.
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALL’USO DELLA SPIRALE:
- malformazioni uterine o utero troppo piccolo
- presenza di infezioni genitali soprattutto se a livello delle tube o delle
ovaie
- displasie o neosplasie (rilevabili con il Pap-test, a livello del collo
dell’utero)
- mestruazioni molto abbondanti e dolorose
- sospetta gravidanza (verrebbe interrotta).
CONTROINDICAZIONI RELATIVE (da valutare caso per caso)
- assenza di gravidanze precedentemente all’uso
- fibromi uterini
- anemia grave, difetti della coagulazione con tendenza a emorragie
- presenza di vaginiti recidivanti.
Lo I.U.D. viene inserito dal ginecologo con un piccolo intervento ambulatoriale,
durante le mestruazioni. E’ necessario che la donna sia sottoposta, prima di
inserire la spirale, ad un accurato esame pelvico, che esegua il Pap-test e
vengano escluse infezioni o alterazioni della flora batterica vaginale, per
scongiurare il pericolo più grave legato alla spirale, e cioè la comparsa di infezioni
"pelviche" (annessiti).
Tale pericolo è assai maggiore per le donne giovani e che non hanno mai avuto
gravidanze: bisogna che esse siano informate di tali possibili effetti collaterali che
rischiano a volte di compromettere la loro futura fertilità.
VANTAGGI DELLO I.U.D.
- nessuna azione a livello sistemico
- buona sicurezza contraccettiva
- assenza di interferenza col coito, estrema comodità
- costo contenuto
SVANTAGGI DELLO I.U.D.
- aumento di abbondanza e dolore mestruale - spotting
- predispone alle infezioni pelviche se non sono attentamente prevenute e
curate le infezioni delle vie genitali
- possibilità di espulsione
- se fallisce l’azione contraccettiva vi è un’alta tendenza all’aborto settico
(se insorge la gravidanza durante l’uso di uno I.U.D. è preferibile in ogni
caso che il dispositivo venga rimosso).
La spirale dura tre anni dal momento in cui è stata inserita. Si può reinserire
un’altra spirale, se non sono insorte controindicazioni, anche subito dopo.
E’ un metodo che necessita un controllo medico accurato e rigoroso, ma che se
adottato rispettandone le indicazioni e controindicazioni può essere ben tollerato
e ben accettato dalla donna.
Sembra che lo scoglio più grosso nell’accettabilità psicologica di tale metodo sia
legato alla difficoltà di accettare un corpo estraneo, che non può essere visto o
manipolato, all’interno del proprio corpo. Anche la spirale è un metodo
anticoncezionale totalmente a carico della donna, che non necessita di
collaborazione da parte dell’uomo.
E’ bene sconsigliare tale metodo alle donne giovani, sotto i 25 anni, soprattutto
se non hanno avuto figli.
L’uso di antiinfiammatori o antibiotici può ridurre l’efficacia contraccettiva della
spirale.
C) METODI DI BARRIERA
Il diaframma
Il diaframma è stato inventato nella metà del secolo scorso: da lungo tempo è
usato nei paesi anglosassoni, ma solo recentemente si è diffuso nel nostro
paese.
Semplice da usare è uno degli anticoncezionali più sicuri e meno dannosi. Si
tratta di una cupoletta in lattice di gomma che viene scelta in base alle
caratteristiche anatomiche di ogni singola donna e che viene inserita in vagina,
insieme ad uno spermicida, dalla donna stessa in occasione del rapporto
sessuale.
Il livello di sicurezza del diaframma è oggi del 99-98%, con un indice di Pearl di
1,5-2. Fino a qualche anno fa le statistiche rese note dalle case farmaceutiche e
probabilmente manipolate per motivi di convenienza, gli attribuivano un indice di
sicurezza molto basso. E’ stato possibile verificare che il fallimento del diaframma
non è tanto un fallimento del metodo, quanto della donna che non lo usa
correttamente.
Per essere un contraccettivo sicuro il diaframma deve:
1° - essere di misura giusta (questo è in relazione con la preparazione del
tecnico cui la donna si rivolge);
2° - essere usato assieme allo spermicida in occasione di ogni rapporto;
3° - essere adottato da una donna che è stata adeguatamente istruita e
preparata alle sue regole d’uso da personale esperto.
Le condizioni perché il diaframma sia un metodo sicuro dipendono soprattutto
dalla presenza o meno, sul territorio, di strutture in cui operi personale sanitario
esperto e disponibile ad insegnare alle donne la corretta tecnica d’uso del
diaframma, che, per altro, risulta assai semplice da apprendere.
Gli inconvenienti del diaframma sono di ordine pratico: bisogna metterlo prima del
rapporto e tenerlo alcune ore dopo.
L’efficacia del diaframma inserito con lo spermicida dura cinque ore (è questo
l’arco di tempo in cui si possono avere anche più rapporti sessuali) e può essere
quindi inserito anche molto prima dell’incontro con il partner. Deve essere
lasciato in vagina per sei ore dopo l’ultima eiaculazione: questo per permettere al
diaframma di svolgere nel migliore dei modi la sua azione di barriera. Il
diaframma, infatti, coprendo il collo dell’utero, "trattiene" gli spermatozoi in
vagina, ambiente dove questi ultimi possono sopravvivere solo per poche ore.
Il diaframma non viene in genere avvertito dalla donna che lo indossa e
nemmeno viene sentito durante il rapporto sessuale, per il semplice motivo che
esso si adatta perfettamente, rivestendola, alla parete vaginale superiore, senza
costituire ostacolo alcuno alla penetrazione.
Il diaframma dura almeno due anni e non necessita di cure particolari, se non
un’accurata pulizia con acqua e sapone tra una volta e l’altra che si usa.
Ricordo che l’uso del diaframma è assai più semplice di quanto si possa
descrivere; un vantaggio notevole di questo metodo è la sua innocuità (e forse
una azione protettiva nei confronti di molte malattie che possono colpire il collo
dell’utero.
Non esistono controindicazioni all’uso del diaframma, tranne nel caso di
alterazioni anatomiche gravi (prolasso genitale ad esempio) oppure allergie al
lattice o agli spermicidi, e può essere adottato da donne di tutte le età.
Riassumendo, per questo metodo esistono i seguenti VANTAGGI:
- elevata efficacia se correttamente utilizzato;
- senza controindicazioni mediche e senza rischi;
- è completamente sotto il controllo della donna;
- determina un’aumentata consapevolezza e conoscenza della donna
rispetto al proprio corpo;
- è un contraccettivo che può permettere il coinvolgimento del partner;
- può essere utilizzato da donne di tutte le età.
E i seguenti SVANTAGGI:
- necessita di un elevato livello di motivazione, come tutti i metodi
meccanici, perché possa essere superato senza problemi l’inconveniente
della sua manualità (si potrebbe semplicemente dire che non è comodo);
- la donna deve essere addestrata da personale esperto, che abbia
disponibilità di tempo e molta cura nell’insegnare il metodo;
- se non inserito in occasione di ogni rapporto c’è un alto fallimento-uso;
- infine il diaframma presenta la possibilità di interferire con la spontaneità
del rapporto sessuale, per il risvolto "programmatorio" del suo uso. E’
quindi un metodo la cui scelta deve essere consapevolmente discussa ed
accettata da ambedue i partners.
Il preservativo
Si tratta di uno dei più antichi metodi anticoncezionali, fu confezionato fino all’800
con intestino di agnello, poi, con la produzione della gomma, fu confezionato in
lattice e prodotto su larga scala.
Il motivo per cui viene scelto è legato alla sua semplicità d’uso e alla sua
innocuità, alla facilità di reperimento senza bisogno di ricetta medica, alla sua
discreta sicurezza contraccettivo e al coinvolgimento dell’uomo nel problema
della contraccezione.
E’ consigliabile, come sappiamo, per prevenire la trasmissione di infezioni e
malattie con il rapporto sessuale, anche se in questo caso ha più un ruolo
"igienico" che contraccettivo. Bisogna sottolineare che non tutti i tipi e le marche
di preservativi danno le stesse garanzie di sicurezza (in ambedue i sensi).
E’ preferibile usare il tipo di profilattico lubrificato e con serbatoio perché
difficilmente si rompe, cosa che può invece succedere quando il preservativo è
vecchio e non di buona qualità.
La sua sicurezza diviene altissima se associato ad uno spermicida, se inserito sul
pene eretto prima della penetrazione e sfilato, trattenendone il bordo, subito dopo
l’eiaculazione.
Ci sono molte resistenze psicologiche all’uso di tale contraccettivo: l’inserimento
del profilattico viene da alcuni sentito come un ostacolo al contatto fisico
completo, altri lamentano una diminuita sensibilità (sebbene le case produttrici
affermino nella loro pubblicità il contrario).
Al di là degli effettivi problemi psicologici che può comportare, l’uso di tale
anticoncezionale dà la possibilità all’uomo di assumere su di sè la responsabilità
della contraccezione, quando non siano possibili scelte alternative e/o vi siano
particolari condizioni di salute nella donna e nella coppia.
Il coito interrotto
Si tratta di un metodo ancora diffusissimo, anche se la sua efficacia
contraccettiva è davvero scarsa.
Consiste nel togliere il pene dalla vagina prima della eiaculazione: il seme deve
essere emesso lontano dagli organi genitali femminili.
Il coito interrotto fallisce spesso per varie ragioni: talvolta perché l’uomo non
riesce a controllare il momento della eiaculazione, ma soprattutto perché quelle
gocce di seme che escono dall’uretra durante le prime fasi del rapporto possono
contenere la quantità sufficiente di spermatozoi per dare luogo alla gravidanza.
Con tale pratica anticoncezionale la donna accetta di delegare sia la propria
sessualità che il controllo della fertilità all’uomo.
Infatti è assai difficile per una donna vivere con piacere un rapporto dove aspetta
con ansia che l’uomo si "ritiri" prima della sua eiaculazione; l’angoscia sarà
spesso cosè alta da impedire ogni possibilità di abbandono e partecipazione.
Del resto il coito interrotto impedisce anche all’uomo di abbandonarsi
completamente: sembra che comporti inoltre un’incidenza maggiore di disturbi
sessuologici, in particolare che comporti un’accentuata tendenza alla
eiaculazione precoce. Questo fatto rende chiaramente più difficile il
raggiungimento di una intesa sessuale soddisfacente tra uomo e donna. Per tutto
ciò è ovvio che tale pratica di controllo della fecondità è sconsigliabile oltre che
assai poco sicura.
D) METODI CHIMICI: gli Spermicidi
Le sostanze chiamate "spermicidi" devono avere due qualità: primo essere del
tutto innocui per l’organismo umano, secondo essere letali per gli spermatozoi.
Esistono in commercio numerosi tipi di sostanze spermicide, sottoforma di
schiume, creme, gelatine, cialde e ovuli vaginali.
Sono state molto pubblicizzate come anticoncezionali sicuri, ma in realtà la loro
efficacia è assai scarsa se usate da sole; e il motivo è facile a capirsi. Infatti se
"in vitro" si possono immobilizzare e rendere non più vitali gli spermatozoi di una
eiaculazione aggiungendovi quella data sostanza spermicida, non altrettanto è
possibile fare in "vivo", in una cavità vaginale ricca di pieghe e con un collo
uterino direttamente a contatto con il pene durante il rapporto. La sostanza
spermicida viene dispersa infatti sulle pareti vaginali dai movimenti del coito e
non rimane localizzata a proteggere l’entrata nel canale cervicale.
La vera importanza di tali metodi anticoncezionali di natura chimica è quella di
essere un ottimo aiuto e supporto per altri contraccettivi, quali la spirale, il
diaframma, il preservativo, che cosè associati risultano di una sicurezza davvero
elevata.
E) METODI DEL RITMO O NATURALI
Descrivendo la fisiologia del ciclo ovulatorio abbiamo visto come vi sia la
possibilità di ricavare, attraverso vari segni e sintomi, molte informazioni sul
momento dell’ovulazione, e quindi sul momento fertile per la donna. Bisogna
sottolineare che la donna ha un periodo di fertilità potenziale limitato pochi giorni
durante ogni ciclo, mentre l’uomo risulta potenzialmente fertile in occasione di
ogni rapporto. L’ovulo è disponibile ad incontrare lo spermatozoo solo in un
periodo ben preciso e limitato nel tempo: la possibilità di stabilire quale sia questo
periodo si può ricavare dalle seguenti asserzioni:
1° l’ovulazione avviene 14 giorni (due più, due meno) prima dell’inizio della
mestruazione successiva;
2° gli spermatozoi rimangono vitali nell’utero e nelle tube per cinque giorni
dopo il rapporto;
3° l’uovo sopravvive per 24 ore dopo l’espulsione dall’ovaio;
4° il muco prodotto dalle cellule del canale cervicale è necessario alla
fecondazione e assume caratteristiche particolari nel periodo ovulatorio;
5° la cervice uterina si modifica in modo evidente a seconda delle varie
fasi del ciclo;
6° la temperatura basale della donna sottolinea, col suo rialzo, l’avvenuta
ovulazione.
Questi sono i segni e i cardini fondamentali su cui si basano i vari metodi naturali.
Ogni metodo naturalmente ha sviluppato soprattutto un sintomo, creando per
esso delle regole di osservazione ed un preciso modo per annotarne le
variazioni.
Ogni donna può venire istruita sul modo di utilizzare le informazioni che
periodicamente il suo corpo le manda, in modo da riconoscere il suo periodo
fertile e i periodi non fertili.
Limitando i rapporti ai periodi non fertili una coppia può così evitare la
gravidanza.
I metodi del ritmo sono da qualche anno al centro di ricerche e di osservazioni
sperimentali: molte donne inoltre li accettano con entusiasmo perché sono
metodi, oltre che assolutamente innocui, profondamente rispettosi della fisiologia
femminile, che non alterano in alcun modo. Qualunque donna desidererebbe, a
mio avviso, un metodo di controllo delle nascite, senza farmaci, senza aggeggi
da inserire in vagina o nell’utero, senza effetti collaterali; un metodo a carico di
entrambi i partners e perfettamente efficace.
L’argomento di interessa soprattutto i cattolici, per ragioni "morali", e per questo
motivo tali metodi sono carichi di implicazioni spesso negative (visti come unica
scelta) e di pregiudizi da parte della stessa classe medica. Essi vanno visti invece
come una scelta di controllo della fertilità che ha dignità scientifica al pari di ogni
altro metodo; una scelta che può avere ragioni ben diverse da quella
semplicemente religiosa e che investe lo "stile" di vita di una coppia affiatata e
ben istruita, che viva con soddisfazione la possibilità di essere consapevole della
propria fertilità.
Verranno schematicamente illustrati metodi naturali che sono attualmente
disponibili, anche se per ognuno di essi occorrerebbe una trattazione
approfondita.
In base al fattore o sintomo biologico cui fanno riferimento li possiamo cosè
classificare:
METODI DELL’OVULAZIONE:
metodo di Ogino - Knaus
metodo della temperatura basale (Doring)
metodo Billings
METODO DELLA CAPACITAZIONE SPERMATICA:
metodo della "chiara d'uovo"
metodo della auto-ispezione
METODI COMBINATI: (associano due o più dei precedenti)
metodo ciclico termico
metodo muco-termico
metodi sinto-termici o metodo "globale".
a) Metodo di Ogino-Knaus
Si fonda sul segno clinico della mestruazione; il periodo ovulatorio si ricava
secondo un calcolo fatto alla rovescia, in quanto si tratta di stabilire il 14° giorno
precedente alla mestruazione. E’ necessario aggiungere il periodo di vitalità degli
spermatozoi di quattro-cinque giorni, per delimitare il periodo sterile. In pratica,
sottraendo alla durata del ciclo il numero 19 avremo il numero dei giorni
precedenti l’ovulazione, non fertili, e sottraendo il numero 12 avremo il numero di
giorni seguenti all’ovulazione e sempre non fertili.
Data la variabilità dei cicli è necessario che la donna registri per un anno la data
dei suoi cicli mestruali e annoti la durata del ciclo più lungo e del ciclo più corto.
L’anno successivo può applicare questa regola:
durata del ciclo più corto (es: 26 giorni) - 19 = (7) giorni non fertili all’inizio del
ciclo
durata del ciclo più lungo (es: 34 giorni) - 12 = giorni non fertili alla fine del ciclo
(in questo caso dal 23 in poi)
Cioè una donna con cicli variabili da 26 a 34 giorni potrà essere in periodo fertile
dal 7° al 23° giorno del ciclo (e dovrà astenersi dai rapporti).
Questo metodo usato da solo è poco efficace perché si basa su una specie di
media statistica che non viene confermata da nessun’altra osservazione
obiettiva. Tenendo presente, come abbiamo detto parlando del ciclo ovulatorio,
che un’emozione, uno stress, un viaggio, possono variare la durata della prima
fase del ciclo anticipando o ritardando la fase ovulatoria, è comprensibile come
questi "calcoli" possano non essere attendibili. Il metodo Ogino-Knaus darebbe
garanzie serie solo se fosse applicato ad una macchina elettronica.
E’ un metodo assolutamente sconsigliabile quando sia necessaria la sicurezza di
non avere gravidanze indesiderate.
b) Metodo della Temperatura basale
La temperatura basale è la temperatura più bassa raggiunta dal corpo di una
persona sana nelle ore del risveglio. Immediatamente prima dell’ovulazione la
temperatura basale si abbassa leggermente e dopo 24-72 ore avviene un rialzo
di vari decimi di grado: ciò è provocato dal progesterone prodotto dal corpo luteo
e testimonia l’avvenuta ovulazione. Fino ad uno-due giorni prima della
mestruazione la temperatura rimane più alta: basandosi su ciò una donna può
determinare il momento della propria ovulazione e, dopo tre giorni in cui la
temperatura è stabile a livello alto può con sicurezza ritenersi in periodo non
fertile.
La temperatura basale si prende al mattino prima di alzarsi dal letto, sempre con
lo stesso termometro, per lo stesso tempo e nello stesso modo. Si annotano poi i
gradi di temperatura su apposite tabelle. Se applicato con rigore, cioè
astenendosi dai rapporti fino al terzo giorno di temperatura elevata, ha una
sicurezza altissima (indice di Pearl= I,I). Questo metodo non può aiutare nella
fase pre-ovulatoria perché segnala solo l’avvenuta ovulazione e non può
prevederla (in pratica è valido solo per gli ultimi dieci giorni del ciclo).
E’ un metodo scientificamente corretto, tanto è vero che è uno degli esami clinici
richiesti per valutare la sterilità o la fertilità di una donna.
Per applicarlo è necessario che la donna venga istruita e sia seguita per almeno
tre cicli, perché possa imparare a riconoscere la sua curva della temperatura e
interpretarne il significato.
c) Il metodo Billings
Tale metodo ha come riferimento sintomatico particolari sensazioni che la donna,
se adeguatamente informata, avverte a livello dei genitali in relazione al periodo
del ciclo in cui si trova.
Le sensazioni in causa sono quelle di "asciuttezza", caratteristica del periodo
infertile, e quelle di lubrificazione vulvare che si manifesta invece nel periodo
fertile.
Queste sensazioni possono essere correlate o meno con la presenza del
caratteristico muco ovulatorio, ma il metodo non puntualizza tanto tale presenza,
quanto proprio la "sensazione" avvertita.
Come dice lo stesso Billings: "la sensazione percepita è più importante della
quantità e del tipo di muco".
Secondo questo metodo il periodo fertile inizia quando la donna avverte la
sensazione di umido-bagnato, e termina sempre al terzo giorno dopo il sintomo
del "Picco" di muco. Tale giorno di "picco" è quello in cui il muco cervicale appare
all’esterno della vagina con la massima abbondanza, filamentosità e trasparenza.
In sintesi: i giorni asciutti dopo la mestruazioni sono infertili, appena compare la
sensazione di lubrificazione ("bagnato"), occorre astenersi dai rapporti fino al
terzo giorno compreso dopo il "picco", in seguito, fino alla mestruazione
successiva si sarà di nuovo in periodo infertile (asciutto).
La donna e la coppia devono essere adeguatamente istruite e seguite per i primi
cicli da personale esperto. Su apposite tabelle si dovranno annotare tutte le
sensazioni ed i sintomi, imparando le regole di applicazione del metodo (non da
soli!).
Il metodo Billings presenta alcune difficoltà di applicazione ed alcuni limiti
metodologici e non sono state ancora confermate del tutto le sue basi
scientifiche: il problema principale riguarda proprio la possibilità per le donne nel
destreggiarsi nel riconoscere le sensazioni, tenendo conto del fatto che in vagina
ci possono essere secrezioni diverse dal muco cervicale, dovute a infezioni o al
semplice rapporto sessuale, che danno il sintomo del "bagnato". Nelle ricerche
degli Autori il metodo si è dimostrato valido, soprattutto .nelle coppie molto
motivate e bene istruite
d) Il Metodo della "chiara d’uovo" (o di Bonomi)
Tale metodo fa riferimento alla secrezione mucinosa cervicale, osserva la
quantità e la qualità delle perdite vaginali di tale muco, che è un fedele testimone
dei ritmi fisiologici di fertilità e sterilità del ciclo femminile.
Le perdite di muco cervicale sono facilmente accertabili dalla donna, sia perché
le avverte come qualcosa spontaneamente le scende dalla vagina, sia perché le
ritrova sulla carta igienica che usa per asciugarsi dopo la minzione oppure sui
mini-assorbenti o sulla biancheria che usa a metà ciclo. Per alcune donne le
caratteristiche del muco cervicale sono facilmente riconoscibili: esse mutano in
relazione alla produzione ovarica di estrogeni, per cui la qualità stessa e la
quantità del muco sono un segno diretto della produzione di ormoni ovarici e
dell’ovulazione.
Un dato scientifico assai importante della secrezione di muco cervicale è la sua
funzione come fattore di penetranza o "capacitazione" spermatica, il che lo rende
indispensabile ai fini procreativi. Per questo metodo la conoscenza del momento
dell’ovulazione non ha più importanza pratica assoluta, soprattutto quando si ha a
disposizione la possibilità di sapere quando la donna è fecondabile per la
capacità di penetrazione o meno degli spermatozoi nel canale cervicale. Ciò
significa che la fertilità della donna e della coppia è presente solo e per tutto il
periodo di secrezione del muco cervicale. Il periodo fertile va dal primo giorno di
inizio della secrezione e quindi di perdite vaginali, fino al giorno in cui cessa la
produzione di muco.
Il periodo sterile si ha invece ogni volta e per tutto il tempo nel quale la donna non
ha secrezione di muco cervicale.
Per adottare questo metodo di controllo della fertilità la donna deve essere
addestrata a riconoscere le perdite di muco e deve essere seguita da personale
esperto che verifichi se ci sono per lei le condizioni di applicabilità del metodo
della "chiara d’uovo". Tale metodo infatti non è applicabile direttamente a tutte le
donne. E’ però una possibilità concreta e scientificamente corretta, con risultati
davvero buoni, addirittura ottimi se associato con il metodo della temperatura
basale.
e) Il metodo dell’auto-ispezione
Tra i vari segni clinici che alcune donne ritrovano ritmicamente e che possono
essere usati come testimonianza del periodo fertile ci sono anche le variazioni
cicliche del collo uterino.
Questa parte dell’utero sporge in vagina ed è facilmente esplorabile introducendo
l’indice nella cavità vaginale.
Con il dito la donna può esplorare la posizione del collo uterino, sentirne la
consistenza, valutare l’apertura dell’orifizio del canale cervicale, percepire la
presenza del muco.
Tutti questi parametri sono controllati dalla produzione ormonale e sono testimoni
fedeli delle condizioni di fecondabilità della donna.
Le caratteristiche del collo uterino rispetto ai periodi "fertile" ed "infertile sono
cosè schematizzabili:
CARATTERISTICHE PERIODO INFERTILE PERIODO FERTILE
Posizione bassa (in vagina) alta
Consistenza dura (punta del naso) morbida (labbra)
Superficie rugosa liscia
Orifizio chiuso aperto
Muco assente-asciutto presente-scivoloso
E’ possibile segnare tutti questi segni e sintomi su una tabella ginecologica che
servirà alla donna per valutare il suo periodo di fecondabilità. Anche questo
metodo esige una certa preparazione e la possibilità per chi lo usa di essere
seguito da una persona esperta. E’ un metodo che presenta delle possibili
resistenze psicologiche: non tutte le donne sono disponibili alla auto-ispezione
giornaliera e trovano difficile avere confidenza con il proprio corpo. E’ necessario
un certo esercizio e per i primi cicli è preferibile associare questo metodo ad altri
tipi di controllo della situazione ormonale del ciclo. Il metodo di Keefe è un ottimo
appoggio da usare in concomitanza di qualsiasi altro metodo naturale.
f) I metodi combinati
Ognuno dei metodi naturali descritti presenta delle particolari caratteristiche,
ciascuno presenta dei vantaggi e degli svantaggi, ciascuno presenta dei limiti di
metodo o di inapplicabilità.
Tenendo conto di ciò, la possibilità di associarli tra di loro può offrire alla donna
sia una migliore efficacia anticoncezionale, sia un modo per verificare l’esattezza
di un metodo con un altro.
Non tutti gli Autori sono d’accordo sulla validità di questa associazione,
soprattutto perché ritengono che essa sia fonte di "confusione" per le donne.
Personalmente ritengo invece che essa sia estremamente valida perché dà la
possibilità di apprendere più di una tecnica, di valutare quale tra i metodi sia più
adatto ad una coppia, e permette una verifica importantissima soprattutto nei
primi mesi di applicazione.
Le possibili combinazioni sono molte: dal "metodo globale", che considera
nell’insieme tutti i metodi che abbiamo visto, al metodo "Ciclo termico" (= OginoKnaus + temperatura basale), al metodo "Sinto-termico (= Segno di ovulazione +
Temperatura basale), o al metodo "Muco-termico" (= Metodo "chiara d’uovo" +
Temperatura basale) e cosè vai. Sarà l’accettabilità di un metodo piuttosto che
dell’altro a indirizzare la scelta della donna sul punto di riferimento che lei
considera "principale".
CONSIDERAZIONI FINALI SUI METODI NATURALI
1° Perché i metodi di controllo della fertilità naturali possano avere un
buon successo contraccettivo è necessario che la coppia sia
adeguatamente seguita ed istruita.
Non si può pensare di poterli applicare in base a poche nozioni ricevute
dalla stampa o in base a informazioni frammentarie e spesso frettolose
ricevute da un qualsiasi medico (bisogna essere seguiti da personale
esperto!);
2° i metodi naturali vanno personalizzati delle particolari condizioni
fisiologiche e psicologiche caratteristiche di ogni singola donna (o coppia);
3° i metodi naturali possono essere efficaci come metodi di controllo della
fertilità solo se la coppia che li adotta è profondamente motivata al loro uso
(la motivazione di una tale scelta non deve essere esclusivamente
dipendente da convinzioni morali o religiose);
4° i metodi naturali implicano "di per sè" l’accettazione di un margine di
fallimento (teorico e pratico) che è molto più ampio degli altri metodi
anticoncezionali ormonali o meccanici che una coppia può avere a
disposizione.
Una onesta e serena valutazione di questo rischio di fallimento è necessaria
soprattutto nel caso di una coppia che abbia l’assoluta necessità di evitare una
gravidanza indesiderata.
i DOCUMENTI di MONDOFAMIGLIA
