DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE AL POSIZIONAMENTO DI CARTELLI/INSEGNE/SEGNALI E ALTRI MEZZI PUBBLICITARI PROTOCOLLO GENERALE Bollo € 16,00 Pratica autorizzazione ai sensi del nuovo codice della strada n. Al Sig. SINDACO del Comune di CARIGNANO Oggetto: Domanda di autori zzazione al posi zionamento di cartelli/insegne/segnali e altri mezzi pubblicitari ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs. 30/04/1992 n. 285, del relativo Regolamento di esecuzione e di attuazione modif icato dall’art. 43 D.P.R. 610/96. Il/La/I sottoscritto/a/i …………………………………………………………………………………………… nato/a/i a ……………………………………………….…(.…) .il ………………....………………………... domiciliato/a/i in via/piazza ………………………………….. Città …………………………………………. Codice Fiscale …………………………………………………………………………………………..……… in qualità di ……………………………..……………………….…………………………………………..…. della □ ditta □ attività denominata ………………………………………………………………………….. CHIEDE/CHIEDONO ai sensi dell’art. 23 D.L.vo 30.04.1992 n. 285 (Nuovo Codice della Strada) e dell’art. 53 del relativo regolamento di esecuzione e di attuazione, modificato dall’art. 43 del D.P.R. 16.09.1996 n. 610, L’AUTORIZZAZIONE per eseguire i lavori descritti nella relazione e negli elaborati di cui in allegato concernenti: L’INSTALLAZIONE DI N° ……. CARTELLI/INSEGNE/SEGNALI E ALTRI MEZZI PUBBLICITARI LA VARIAZIONE DI UN MESSAGGIO PUBBLICITARIO AUTORIZZATO DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE AL POSIZIONAMENTO DI CARTELLI/INSEGNE/SEGNALI E ALTRI MEZZI PUBBLICITARI DICHIARA INOLTRE I SEGUENTI DATI RELATIVI ALLA RICHIESTA 1) Che l’ubicazione del messaggio pubblicitario ricade: nel centro abitato su Strada Comunale o Vicinale; nei centri abitati su Strada Statale/Provinciale/ATIVA; fuori dai centri abitati; nelle stazioni di servizio o nelle aree a parcheggio lungo le strada di tipo …………….. e più precisamente lungo: Via/Piazza/Strada …………………………………………………………………………………….……… n° civico/progressiva km ………………………………………………………………………………….…. Località …………………………………………………………………..…………………..…..… (……...) sul lotto identificato a Catasto al mappale ……………………..…….. Foglio ……………………..………. N.B. Per le pubblicità da installare all’interno dei centri abitati la competenza è dei comuni, salvo il preventivo nulla osta tecnico dell’ente proprietario se la strada è statale o provinciale. 2) Che i cartelli e i mezzi pubblcitari oggetto della richiesta saranno posti in opera su: su suolo pubblico; suolo privato di proprietà dell’intestatario della presente autorizzazione; suolo privato di un altro proprietario. N.B. In quest’ultimo caso dovrà essere allegato alla domanda l’atto di assenso del proprietario del terreno. 3) Che i cartelli e i mezzi pubblicitari oggetto della richiesta: sono luminosi e presentano una luminosità a mq pari a …………... candele; non sono luminosi. 4) Che i cartelli e i mezzi pubblicitari oggetto della richiesta: sono disposti parallelamente al senso di marcia; sono disposti ortogonalmente al senso di marcia. DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE AL POSIZIONAMENTO DI CARTELLI/INSEGNE/SEGNALI E ALTRI MEZZI PUBBLICITARI 5) L’autorizzazione dovrà essere intestata a: Sig. ………………………………………………………………….. nato/i a …………………………..…….. ……………………………..……………… (………) ….il …………………………………………………… …………………….. residente/i a …………………………………………………………………………...… (……….) in via/piazza …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………... Codice fiscale …………………………………………………………………… in qualità di ……………………………………………………………………………………………………………… Si allegano alla presente domanda i seguenti documenti: (indicare allegati) Ricevuta diritti di istruttoria e Estremi d’atto d’assenso del sopralluogo. Versamento d i € 30,99 su proprietario del terreno e/o del c/c postale n. 30778104 intestato a fabbricato su cui è installato il Comune di Cari gnano – Ser vizio messaggio pubblicitario. Tesoreria. Bozzetto a colori del messaggio da n. 1 marca da bollo per il rilascio esporre e descrizione completa del dell’autorizzazione. cartello o mezzo pubblicitario (descrizione delle dimensioni, del tipo di sostegno, della tipologia, ecc.). Plani metria in duplice copia ove è riportata la posizione nella quale si richiede l’autorizzazione all’installazione. Documentazione fotografica. Autodichiarazione redatta ai sensi della legge 4 gennaio 1968 n. 15, con la quale si attesta che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto delle natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità. Nulla osta dell’ente proprietario della strada. Cauzione…………………….. …………………….. IL RICHIEDENTE ………………………………………..