protocollo generale - Comune di Carignano

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE AL POSIZIONAMENTO DI
CARTELLI/INSEGNE/SEGNALI E ALTRI MEZZI PUBBLICITARI
PROTOCOLLO GENERALE
Bollo € 16,00
Pratica autorizzazione ai sensi
del nuovo codice della strada
n.
Al Sig. SINDACO del
Comune di CARIGNANO
Oggetto: Domanda di autori zzazione al posi zionamento di cartelli/insegne/segnali e
altri mezzi pubblicitari ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs. 30/04/1992 n. 285, del
relativo Regolamento di esecuzione e di attuazione modif icato dall’art. 43
D.P.R. 610/96.
Il/La/I sottoscritto/a/i ……………………………………………………………………………………………
nato/a/i a ……………………………………………….…(.…) .il ………………....………………………...
domiciliato/a/i in via/piazza ………………………………….. Città ………………………………………….
Codice Fiscale …………………………………………………………………………………………..………
in qualità di ……………………………..……………………….…………………………………………..….
della □ ditta □ attività denominata …………………………………………………………………………..
CHIEDE/CHIEDONO
ai sensi dell’art. 23 D.L.vo 30.04.1992 n. 285 (Nuovo Codice della Strada) e dell’art. 53 del relativo
regolamento di esecuzione e di attuazione, modificato dall’art. 43 del D.P.R. 16.09.1996 n. 610,
L’AUTORIZZAZIONE per eseguire i lavori descritti nella relazione e negli elaborati di cui in allegato
concernenti:

L’INSTALLAZIONE DI N° ……. CARTELLI/INSEGNE/SEGNALI E ALTRI MEZZI
PUBBLICITARI

LA VARIAZIONE DI UN MESSAGGIO PUBBLICITARIO AUTORIZZATO
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE AL POSIZIONAMENTO DI
CARTELLI/INSEGNE/SEGNALI E ALTRI MEZZI PUBBLICITARI
DICHIARA INOLTRE I SEGUENTI DATI RELATIVI ALLA RICHIESTA
1) Che l’ubicazione del messaggio pubblicitario ricade:

nel centro abitato su Strada Comunale o Vicinale;

nei centri abitati su Strada Statale/Provinciale/ATIVA;

fuori dai centri abitati;

nelle stazioni di servizio o nelle aree a parcheggio lungo le strada di tipo ……………..
e più precisamente lungo:
Via/Piazza/Strada …………………………………………………………………………………….………
n° civico/progressiva km ………………………………………………………………………………….….
Località …………………………………………………………………..…………………..…..… (……...)
sul lotto identificato a Catasto al mappale ……………………..…….. Foglio ……………………..……….
N.B. Per le pubblicità da installare all’interno dei centri abitati la competenza è dei comuni, salvo il
preventivo nulla osta tecnico dell’ente proprietario se la strada è statale o provinciale.
2) Che i cartelli e i mezzi pubblcitari oggetto della richiesta saranno posti in opera su:

su suolo pubblico;

suolo privato di proprietà dell’intestatario della presente autorizzazione;

suolo privato di un altro proprietario.
N.B. In quest’ultimo caso dovrà essere allegato alla domanda l’atto di assenso del proprietario del terreno.
3) Che i cartelli e i mezzi pubblicitari oggetto della richiesta:

sono luminosi e presentano una luminosità a mq pari a …………... candele;

non sono luminosi.
4) Che i cartelli e i mezzi pubblicitari oggetto della richiesta:

sono disposti parallelamente al senso di marcia;

sono disposti ortogonalmente al senso di marcia.
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE AL POSIZIONAMENTO DI
CARTELLI/INSEGNE/SEGNALI E ALTRI MEZZI PUBBLICITARI
5) L’autorizzazione dovrà essere intestata a:
Sig. ………………………………………………………………….. nato/i a …………………………..……..
……………………………..……………… (………) ….il ……………………………………………………
…………………….. residente/i a …………………………………………………………………………...…
(……….) in via/piazza ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………...
Codice
fiscale
……………………………………………………………………
in
qualità
di
………………………………………………………………………………………………………………
Si allegano alla presente domanda i seguenti documenti: (indicare allegati)

Ricevuta
diritti
di
istruttoria
e  Estremi
d’atto
d’assenso
del
sopralluogo. Versamento d i € 30,99 su
proprietario
del
terreno
e/o
del
c/c postale n. 30778104 intestato a
fabbricato su cui è installato il
Comune di Cari gnano – Ser vizio
messaggio pubblicitario.
Tesoreria.

Bozzetto a colori del messaggio da  n. 1 marca da bollo per il rilascio
esporre e descrizione completa del
dell’autorizzazione.
cartello
o
mezzo
pubblicitario
(descrizione delle dimensioni, del tipo
di sostegno, della tipologia, ecc.).

Plani metria in duplice copia ove è 
riportata la posizione nella quale si
richiede
l’autorizzazione
all’installazione.
Documentazione fotografica.
Autodichiarazione redatta ai sensi della legge 4 
gennaio 1968 n. 15, con la quale si attesta che il
manufatto che si intende collocare è stato
calcolato e realizzato e sarà posto in opera
tenendo conto delle natura del terreno e della
spinta del vento, in modo da garantirne la
stabilità.
 Nulla osta dell’ente proprietario della 
strada.
Cauzione……………………..

……………………..
IL RICHIEDENTE
………………………………………..