aneurismi - MMG Molise

ANEURISMI
Per “aneurisma vero” si intende una dilatazione permanente di una arteria per alterazioni della
sua parete con interruzione parziale dei suoi costituendi elastici e muscolari.
Per “aneurisma falso o spurio” si intende una cavità contenente sangue in comunicazione con una
arteria, ma nelle cui pareti non si mostrano costituenti elastici o muscolari tipici delle arterie.
Eziologia:
 Aneurismi Congeniti (tipicamente rapresentati da quelli endocranici).
 Aneurismi Degenerativi ( arteriosclerotici, fibro – displastici – da necrosi della tunica media)
 Aneurismi Luetici ( le spirochete raggiungono tramite i vasa vasorume la tunica avventizia
dell’aorta e lì determinano una aortite che poi coinvolge gli strati più profondi (tunica media) con
mesoaortite che danneggia le fibre elastiche.
 Aneurismi Micotici
 Aneurismi infiammatori ( tipici dell’aorta sotto renale, caratteristico l’aumento di spessore
della parete anche 3 cm)
 Aneurismi traumatici (traumi che sfiancano la parete vasale senza romperla).
Forma e sede:




Sacciformi ( presenza del colletto)
Fusiforme
Cirsoidi ( vaso dilatato con aspetto serpginoso)
Dissecanti ( scollamento delle tuniche con formazione di un nuovo lume all’interno del
vaso.
Il 65% degli aneurismi sono a carico dell’aorta addominale e di questi il 90% originano sotto le
arterie renali. Tutti i distretti arteriosi possono essere potenzialmente colpiti da aneurisma.
Fisiopatologia:
Due sono i principali momenti patogenetici:
 aumento della pressione endoluminale
 indebolimento della parete ( a seconda del tipo di aneurisma)
Per la legge di La Place a parità di pressione la tensione parietale e maggiore tanto quanto sarà più
grande il diametro è per questo che l’aneurisma ne l tempo tende ad aumentare di diametro.
Inoltre il vaso dilatato offre minore resistenza e quindi a quel livello il flusso sarà più lento e
maggiore sara la possibilità di apposizione di trombi.
Principali evoluzioni dell’ aneurisma:
1. formazione di trombi parietali e nelle arterie più piccole occlusione del vaso.
2. distacco di trombi parietali con embolizzazione a distanza
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3. fissurazione e rottura dell’aneurisma.
ANEURISMI DELL’AORTA TORACICA.
Aneurisma arteriosclerotico
Sono fusiformi colpiscono più frequentemente l’aorta discendente talvolta interessata
contemporaneamente alla aorta addominale, altre volte l’aorta toracica è diffusamente dilatata al
punto da non riuscire a descrivere perfettamente l’aneurisma. Quando è colpita l’aorta
ascendente può essere interessato anche l’anello valvolare con associata insufficienza aortica.
Possono coesistere anche due aneurismi nella aorta toracica contemporaneamente.
Aneurisma postraumatico
Aneurisma luetico
Aneurismi congeniti
Aneurismi micotici
SINTOMATOLOGIA
Gli A. della aorta toracica nella metà dei casi sono asintomatici, quando avvertiti i sintomi comuni
indipendentemente dalla localizzazione toracica sono:
 dolore toracico con tosse, persistente
 compressione delle strutture nervose con dolre intercostale, cervico rachialgia, singhiozzo.
 Turgore delle giugulari, reticoli venosi sottocutanei, sindrome della vena cava
inferiore,soffio da fistola artero venosa
 Tosse dispnea, episodi asmatiformi con crisi di broncospasmo.
Dignosi.
 rx torace in due proiezioni
 angiografia digitalizzata endovenosa
Evoluzione e prognosi.
Gli aneurismi dell’aorta toracica evolvono aumentando le proprie dimensioni fino ad arrivare alla
rottura. Rari sono i fenomeni di embolizzazione distale da mobilizzazione di lembi trombotici.
La rottura può verificarsi:
 pericardio  morte improvvisa per tamponamento cardiaco
 mediastino ( dispnea –collasso- segni di grave compressione mediastinica)
 cavo pleurico sx in caso di emotorace massivo exitus immediato, c’è tempo di operare
solo se l’emotorace insorge lentamente.
 Esofago  disfagia intensa, ematemesi non sempre mortale.
 In un altro vaso in genere a vena cava superiore o l’arteria polmonare con li quadro di
fistola artero venosa e insufficienza cardiaca ad alta portata.
La terapia è unicamente chirurgica e si impone per l’alto rischio di rottura e di morte.
ANEURISMI AORTA ADDOMINALE (AAA)
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Gli AAA più frequenti sono quelli della porzione sotto renale e interessano principalmente le
iliache. Nella porzione pre renale sono rari anche se possono interessare il Tripode Celiaco, la
mesenterica superiore e le arterie renali stesse.
Nel 25% degli AAA si riscontra anche arteriopatia ostruttiva degli arti inferiori.
Spesso gli AAA sono asintomatici e la diagnosi si fa casualmente durante visite o accertamente per
altri quesiti diagnostici.
In altri casi se l’aneurisma è di grosse dimensioni il paziente lo avverte come anomala pulsazione a
livello addominale più evidente in clinostatismo.
Molto spesso il dolore è presente e ricalca una irradiazione simile alla Lombosciatalgia con la quale
spesso viene confuso.
Quando presente la tumefazione è:
 liscia
 di grandezza variabile
 duro elastica
 a limiti netti
 pulsatile e sincrona con il polso.
 Espandibile
 Spostabile solo in senso latero laterale e non cranio caudale
 Non dolorabile.
Esami strumentali
 rx diretta addome in due proiezioni
 ecografia
 tac
 rmn
 angiografia ( più utile nel pre operatorio)
complicanze:
 embolie
 trombosi
 rottura
La rottura è la conseguenza più grave dell’AAA le sedi più frequenti sono:
 retroperitoneo
 peritoneo libero
 organi cavi ( duodeno e vie urinarie)
 segmenti venosi ( vene iliache, VCI)
Trattamento chirurgico
 resezione del segmento e sostituzione con protesi.
GLI ANEURISMI DEGLI ARTI
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Molto più rari di quelli aortici si localizzano più frequentemente all’arteria poplitea (70%) e alla
arteria femorale.
Sono per lo più di natura arteriosclerotica, possono apparire
contemporaneamente in più sedi e in questi casi si parla di arteriosclerosi diffusa dilatante .
Spesso questi pazienti sono anche ipertesi, soffrono di angina, hanno avuto un infarto,
insufficienza cerebro vascolare o una arteriopatia ostruttiva degli arti.
Sintomatologia:
per lo più asintomatici. Questi aneurismi hanno un minore rischio di rottura che raramente
avviene all’interno di una vena satellite.
Le complicanze più temibili invece sono quelle trombo emboliche e la compressione delle vene
che corrono vicino all’aneurisma.
Gli aneurismi degli arti superiori sono più rari di quelli degli arti inferiori, sono spesso di natura
traumatica e tra le complicanze ricordiamo:
 lesioni trofiche
 trombosi della sacca aneurismatica
 embolizzazione distale
 compressione di strutture nervose
si documentano a carico della succlavia o della omerale.
L’ANEURISMA DELL’ARTERIA POPLITEA
Prediligono gli anziani di sesso maschile e insorgono spesso bilateralmente l’eziologia è per lo più
arteriosclerotica.
Sono asintomatici fino alle complicanze che insorgono in modo subdolo. Se l’aneurisma è grande
compressione da esso svolta su strutture venose e nervose genera un guadro di tromboflebite e di
nevrite. Frequente la possibilità di embolia distale per distacco di trombo parietale. Ciò può dare
un quadro tipico di ischemia dell’arto inferiore oppure interessare, se l’embolo è piccolo, solo le
dita dei piedi.
Si può verificare la trombosi totale della sacca aneurismatica che se insorge lentamente permette
la formazione di circoli collaterali e comporta la Claudicatio Intermittens. A volte la trombosi
interessa oltre alla sacca anche il resto del tratto femoro popliteo con un quadro ischemico molto
grave.
La rottura è molto rara e si manifesta con forte dolore in sede poplitea con segni di compressione
nervosa e un ematoma infiltrante la loggia poplitea. Si può avere anche un fistola artero venosa
per rottura dell’aneurisma nella vena poplitea.
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