DAL PARTICOLARE AL GENERALE Una diagnosi tardiva di mixoma atriale sinistro. Come guadagnare tempo? Ferdinando Maria Massari1, Tatiana Tonella1, Giuseppe Pomè2, Alessandra Di Mauro2, Claudio Clemente3, Federico Lombardi1 1 U.O.C. Malattie Cardiovascolari, Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, Università degli Studi, Milano 2 U.O. Cardiochirurgia, Istituto Clinico Sant’Ambrogio, Gruppo San Donato, Milano 3 Servizio di Anatomia Patologica e Citodiagnostica, IRCCS Policlinico San Donato, San Donato Milanese (MI) A 56-year-old man presented to the Outpatient Cardiology Unit for dyspnea that had been lasting 6 months and an occasional episode of cold perspiration on climbing a flight of stairs. In the suspicion of coronary artery disease, he was prescribed a complete blood panel, an echocardiogram and a treadmill stress test. The echocardiogram, performed as late as 78 days after the first evaluation and only by chance scheduled 2 days before the stress test, enabled a diagnosis of left atrial myxoma for which the patient successfully underwent cardiac surgery. The authors discuss the aspecific and potentially misleading nature of myxoma symptoms and highlight the latency between cardiological evaluation and diagnostic echocardiography. Key words. Atrial myxoma; Echocardiography. G Ital Cardiol 2016;17(12):1008-1011 INTRODUZIONE Il mixoma atriale, pur essendo il più comune tra i tumori benigni del cuore – negli adulti circa il 50% di tutte le neoplasie cardiache primitive – rimane pur sempre una patologia rara, essendo stimata una incidenza compresa tra 0.0017% e 0.19% come reperto autoptico in autopsie non selezionate1,2 e in vivo dello 0.5 per milione di individui per anno3,4. Un recente studio di popolazione prospettico in tema di tumori cardiaci primitivi è quello condotto da Cresti et al.5 che nello specifico del mixoma atriale indica una incidenza di 0.65/100 000 abitanti/anno, con un’età media dei pazienti di 64 anni (range 13-86) e un rapporto maschi:femmine di 1:2.5. Per quanto concerne invece le recidive, queste vengono segnalate nel 3% dei casi nelle forme non familiari e dal 21% al 67% nelle forme familiari6. L’anamnesi e l’esame obiettivo, nella loro multiformità, in prima battuta non consentono al medico di indirizzarsi verso una diagnosi certa: il primo sospetto diagnostico è quasi sempre ecografico, anche se test di imaging di secondo livello con tomografia computerizzata o risonanza cardiaca7 possono spesso rendersi necessari prima di proporre il paziente al cardiochirurgo. L’ecocardiogramma, quale primo step diagnostico strumentale, risulta, tuttavia, raramente contestuale alla valutazione clinica ed elettrocardiografica a meno che il paziente non giunga per eventi clinici acuti e/o ingravescenti in un Pronto Soccorso dotato di cardiologo in grado anche di effettuare l’esame. © 2016 Il Pensiero Scientifico Editore Ricevuto 16.11.2015; nuova stesura 28.12.2015; accettato 04.01.2016. Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi. Per la corrispondenza: Dr. Ferdinando Maria Massari Via Caposile 8, 20137 Milano e-mail: [email protected] 1008 G ITAL CARDIOL | VOL 17 | DICEMBRE 2016 Talora accade che il paziente venga inviato ad altri specialisti diversi dal cardiologo, come ad esempio lo pneumologo o il neurologo, per spiegare una dispnea o una sincope ritenuta di tutt’altra origine, con un’ovvia perdita di tempo che può in via teorica risultare anche foriera di eventi invalidanti o letali. La vicenda clinica che viene descritta è emblematica dei tempi anche lunghi che possono trascorrere tra il primo contatto medico-paziente e la definizione di una diagnosi peraltro estremamente semplice da portare a conclusione: le riflessioni che ne scaturiscono necessariamente vanno ben oltre la discussione della patologia tumorale in senso stretto. CASO CLINICO Storia clinica In data 20/11/2014 veniva valutato presso gli ambulatori del nostro ospedale un uomo di 56 anni, con familiarità positiva per coronaropatia (un fratello), fumatore di 20 sigarette/die sino al 2009 e storia di pregressa ulcera duodenale in remissione da 4 anni. La visita cardiologica era stata prescritta per due motivi: (a) una progressiva riduzione della soglia di comparsa della dispnea da sforzo che ormai da 6 mesi era divenuta abituale, (b) un episodio di sudorazione algida occorsa nel settembre 2014 dopo aver percorso una rampa di scale. Al momento della visita si rilevava una pressione arteriosa pari a 120/80 mmHg, la frequenza cardiaca era 64 b/min, l’obiettività e l’ECG risultavano normali. Si riporta testualmente la conclusione del verbale ambulatoriale: “Paziente in ritmo sinusale e stabile compenso emodinamico. I sintomi riferiti sono meritevoli di approfondimento diagnostico con ecocardiogramma, ECG da sforzo e profilo lipidico in quanto sospetti per equivalenti ischemici. Rivalutazione cardiologica con esito degli esami richiesti”. Le indagini furono prenotate dal paziente attraverso i canali ufficiali e gli appuntamenti vennero fissati a distanza di 78 MIXOMA CARDIACO E RITARDO DIAGNOSTICO giorni dalla visita ambulatoriale laddove, del tutto occasionalmente, la data di esecuzione dell’ecocardiografia precedeva di 48h la data di esecuzione del test ergometrico. L’ecocardiogramma documentava una formazione occupante pressoché totalmente la cavità atriale sinistra, peduncolata, mobile e aggettante nell’ostio mitralico ad ogni sistole atriale, tutti elementi che portarono a formulare la diagnosi di mixoma (Figura 1). In data 7/2/2015, entro 24h dal ricovero, veniva trasferito in cardiochirurgia ove, previa coronarografia risultata negativa per lesioni coronariche, venne sottoposto ad intervento chirurgico di exeresi della massa atriale. L’approccio chirurgico prevedeva un’atriotomia destra e successivamente, attraverso un’apertura di circa 3.5 cm a livello della fossa ovale, veniva repertata una massa di consistenza gelatinosa parzialmente capsulata, con doppia base di impianto, a livello della fossa ovale e del tetto dell’atrio. La valvola mitrale appariva integra e normofunzionante, le vene polmonari e l’auricola non presentavano residui al loro interno. L’immagine istologica è mostrata in Figura 2. L’intervento è stato portato a termine con ottimo risultato chirurgico e a distanza di 8 mesi la rivalutazione ecocardiografica non ha documentato una recidiva della patologia. DISCUSSIONE Il mixoma cardiaco trova localizzazione in atrio sinistro nel 7585% dei casi. In tale contesto, la sintomatologia è variabile e dipende dalle dimensioni, dalla struttura, dalla localizzazione e dalla mobilità della massa intracavitaria; si riconosce una triade di multiformi manifestazioni cliniche costituita da: • • • eventi embolici sistemici legati essenzialmente alla friabilità e documentati sino al 40% dei casi8-13; sintomi legati all’ostruzione intracardiaca e nella fattispecie dell’orifizio mitralico (50-67% dei casi): congestione polmonare anche secondaria a danno delle strutture mitraliche, aritmie, sincope sino alla morte improvvisa11,13-15; sintomi a carattere sistemico come la perdita di peso (17%), febbre (19%), mialgie/ artralgie (5%) e segni di infezioni ricorrenti14,16-23, il tutto collegato alla produzione di interleuchina-6 e di immunocomplessi costituiti da anticorpi contro gli antigeni tumorali presenti in questi pazienti21. I sintomi che vengono riferiti possono essere collegabili a uno o più delle singole componenti la triade, derivandone che la sola valutazione clinica non è sufficiente per giungere alla diagnosi; addirittura il paziente può essere del tutto asintoma- Figura 2. Le cellule del mixoma si dispongono in modo caratteristico ad anello in multistrato intorno ai vasi che sono infiltrati da linfociti; lo stroma è diffusamente mixoide con presenza di macrofagi e pigmento emosiderinico (ematossilina-eosina, 100x). tico e il riscontro ecografico della neoformazione verificarsi del tutto occasionalmente22. Nonostante le numerose segnalazioni non emerge, tuttavia, dalla letteratura la quantificazione della latenza che sussiste tra primo contatto medico e diagnosi ecografica né, di conseguenza, si evincono proposte che consentano una contrazione dei tempi di diagnosi spesso troppo lunghi. Il paziente visitato nel nostro ambulatorio denunciava una sintomatologia dispnoica comparsa circa 6 mesi prima e interpretata, in corso di visita cardiologica, come equivalente ischemico; a suggerire tale ipotesi diagnostica anche l’episodio di sudorazione algida insorta 2 mesi prima avendo affrontato una rampa di scale. A nostro parere correttamente, anche come sequenza, il medico prescrisse gli esami ematochimici, l’ecocardiogramma e il test da sforzo, indagini che, prenotate attraverso canali ufficiali, vennero fissate a distanza di 78 giorni dalla prima visita, laddove del tutto occasionalmente la data di esecuzione dell’ecocardiografia precedeva di 2 giorni la data di esecuzione del test ergometrico. Durante questo periodo il paziente ha continuato ad accusare una sintomatologia dispnoica sempre più invalidante, anche se ciò non lo ha spinto a contattare il proprio medico di famiglia né a rivolgersi ad un Pronto Soccorso. Dalla vicenda clinica ci pervengono tre messaggi: un messaggio di conferma, un messaggio di insegnamento ed un terzo messaggio relativo alle tematiche clinico-organizzative. La ovvia conferma è che l’ecocardiografia risulta fondamentale per l’inquadramento del paziente che manifesta una Figura 1. Immagine ecocardiografica della massa intra-atriale sinistra che durante la sistole atriale si impegna nell’orifizio valvolare mitralico (a sinistra). G ITAL CARDIOL | VOL 17 | DICEMBRE 2016 1009 FM MASSARI ET AL sintomatologia di natura cardiopolmonare e, in un caso come il mixoma, indispensabile e insostituibile per giungere a diagnosi vista la fallacità della semplice valutazione anamnestica, clinica ed elettrocardiografica. L’insegnamento è che, seppure si stia parlando di una patologia rara, nella diagnosi differenziale di un sintomo quale può essere la sudorazione algida altrimenti non spiegata, la dispnea, la sincope o la palpitazione, occorre sempre tener presente la possibilità che possa trattarsi di un mixoma cardiaco solitario. Il terzo messaggio che si propone in discussione parte da un’ipotesi: se il cardiologo che in prima istanza ha effettuato la visita, pur avanzando il sospetto di coronaropatia, avesse avuto a disposizione un ecografo in ambulatorio anche solo per un’ecoscopia, la diagnosi di mixoma sarebbe stata contestuale alla visita stessa e di conseguenza sarebbe stato immediato l’invio del paziente in cardiochirurgia, una “immediatezza” che certo si è realizzata, ma solo a distanza di oltre 2 mesi durante i quali il paziente è rimasto esposto a tutte le possibili complicanze collegate con le caratteristiche del tumore. È ormai assodato che lo sviluppo di apparecchiature sempre di minore dimensione, ma certo non di minore affidabilità, ha permesso di portare la metodica fuori dalla sala di ecocardiografia, al letto del malato: con il termine focus assessed transthoracic echocardiography (FATE), si vuole indicare quel particolare approccio che, con un rapporto tempo/informazione favorevole, ha lo scopo di rispondere ad un preciso dubbio o quesito clinico nel contesto di una patologia nota o in via di definizione, quindi per impostare o rivedere la diagnosi e il secondario trattamento, il tutto in un lasso cronologico assolutamente rapido24-26. È anche vero tuttavia che tale modus operandi oggi come oggi è previsto in un contesto di urgenza/emergenza ma non in un qualsivoglia ambulatorio di cardiologia, in altri termini non è prevista la sequenza visita-ECGecocardiogramma in concomitanza alla valutazione ambulatoriale, sia pure essa “prima visita”. Nel documento di consenso sull’appropriatezza dell’ecografia e la definizione delle classi di priorità stilato dalla Società Italiana di Ecografia Cardiovascolare, il nostro paziente rientrava nella classe IB: vale a dire, utilità certa dell’ecografia ed esame da effettuarsi entro 60 giorni secondo gli auspicati criteri “clinici”, a fronte dei 78 giorni realmente trascorsi essendo stato fissato l’appuntamento secondo gli abituali criteri “cronologici”27. Le linee guida dell’ASL Milano sull’appropriato utilizzo delle indagini diagnostiche cardiovascolari28, per ovvi motivi di po- litica ed economia sanitaria, in assenza di cardiopatia nota, senza indicare una tempistica, indicano di “prescrivere” (quindi non “eseguire” al momento della visita) un ecocardiogramma “solo se presenza di sintomi e/o segni con alte probabilità di patologia cardiaca identificabile con l’esame e in presenza di sintomi cardiorespiratori (cardiopalmo, angina, dispnea, sincope) o soffio cardiaco”. Per la valutazione del rischio cardiovascolare, nello stesso documento, l’ecocardiogramma viene previsto negli ipertesi ma non negli anginosi ai quali è riservato solo l’ECG e l’ECG da sforzo; l’ecocardiografia di routine non è neppure considerata preliminarmente ad un test ergometrico come invece, a nostro avviso correttamente, è stato effettuato, evitando in tal modo facili ma imprevedibili inconvenienti durante l’esecuzione della prova da sforzo. A sostegno di quanto riportato nel documento, vengono chiamati in causa i costi generali aumentati, il costo dell’ecografia stessa ritenuta a torto bassa, le liste di attesa molto lunghe, l’inutilità del 15-18% degli esami effettuati, il fatto che il 29% delle ecografie è stata effettuata senza una preliminare visita cardiologica con ECG, la possibilità che da minime alterazioni ecocardiografiche possa scaturire tutta una catena di ulteriori indagini anche invasive. Non è facile dunque giungere ad una univoca conclusione tanto più che nella carriera di un cardiologo trovarsi di fronte ad un paziente con mixoma è un’occasione rara se non unica: un singolo caso clinico ovviamente non fa testo, ma è anche vero che si può trovare in esso lo spunto per un approfondimento della questione così da coniugare un’efficienza ottimale a costi sostenibili, nell’ottica di una massima garanzia in primis per il paziente ma anche per il medico, comunque sempre esposto a problematiche di responsabilità professionale. RIASSUNTO Un uomo di 56 anni veniva valutato ambulatoriamente per dispnea presente da 6 mesi e un episodio di sudorazione algida occorso 2 mesi prima salendo una rampa di scale. Nel sospetto di coronaropatia, venivano prescritti ematochimica, ecocardiogramma e test ergometrico. L’ecografia, effettuata dopo 78 giorni dalla prima visita e solo occasionalmente programmata 2 giorni prima del test ergometrico, permise di porre diagnosi di mixoma atriale sinistro per il quale il paziente venne sottoposto con successo ad intervento cardiochirurgico. Gli autori discutono la tipologia dei sintomi che da soli non indirizzano la diagnosi e la latenza tra la prima visita e l’ecocardiografia indispensabile per tale scopo. Parole chiave. Ecocardiografia; Mixoma atriale. BIBLIOGRAFIA 1. Reynen K. Cardiac myxomas. N Engl J Med 1995;333:1610-7. 2. McAlister HA Jr, Fenoglio JJ Jr. Tumors of the cardiovascular system. Atlas of tumor pathology. 2nd series. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1978: 1-20. 3. Odim J, Reehal V, Laks H, Mehta U, Fishbein MC. Surgical pathology of cardiac tumors. Two decades at an urban institution. Cardiovasc Pathol 2003;12:267-70. 4. Molina JE, Edwards JE, Ward HB. 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