02 Perna (7-10) - Giornale Italiano di Cardiologia

dal particolare al generale
Linfoma primitivo cardiaco in un giovane adulto
immunocompetente: outcome positivo a medio
termine con trattamento chemioterapico
Gian Piero Perna1, Guido Gini2, Michela Brambatti1, Ilaria Battistoni1, Marco Marini1, Luca Angelini1,
Matteo Francioni1, Gaia Goteri3, Melissa Dottori1
Divisione di Cardiologia, Dipartimento Cardiovascolare, Ospedali Riuniti di Ancona, Ancona
Clinica di Ematologia, Università Politecnica delle Marche, Ospedali Riuniti di Ancona, Ancona
3
Anatomia Patologica, Dipartimento di Scienze Biomediche e Sanità Pubblica, Università Politecnica delle Marche,
Ospedali Riuniti di Ancona, Ancona
1
2
Primitive cardiac lymphoma (PCL​​) is a rare disease accounting for only 1-2% of primary cardiac tumors.
Diffuse large B cell lymphoma is the most common type and shows a rapid progression with poor prognosis. The clinical presentation of PCL is nonspecific, and echocardiographic study is essential to the initial
work-up. Magnetic resonance imaging and computed tomography scan are the methods of choice for
the assessment of tumor extension. The definitive diagnosis is histopathology examination. Chemotherapy
and radiotherapy represent the best treatment and should be started promptly after PCL diagnosis. We
here report a case of PCL in a 59-year-old man complicated by pulmonary microembolism, atrial fibrillation
and signs of right outflow tract obstruction.
Key words. Chemotherapy; Diagnostic work-up; Lymphoma; Primitive cardiac tumors.
G Ital Cardiol 2017;18(1):7-10
INTRODUZIONE
Il linfoma primitivo cardiaco (LPC) è una patologia rara, con
incidenza di 1-2% di tutti i tumori cardiaci primitivi e di circa
0.5% di tutti i linfomi extranodali1,2. Per definizione, i LPC
sono tumori non Hodgkin ad interessamento cardiaco3. La
diagnosi di certezza è istopatologica. Sebbene la risposta al
trattamento radio-chemioterapico sia inizialmente positiva, la
malattia ha una prognosi spesso sfavorevole. Decorso clinico
e trattamento del LPC non sono pertanto codificati.
CASO CLINICO
PM, maschio, 59 anni, senza precedenti cardiologici in anamnesi. Da circa 1 mese il paziente lamentava occasionali lipotimie, dispnea per sforzi moderati, edemi declivi ed episodi di
dolore toracico a riposo e da sforzo. Nel sospetto di trombosi
venosa profonda il medico curante iniziava terapia con eparina a basso peso molecolare. Nei giorni successivi, per un
peggioramento del quadro clinico, il paziente giungeva alla
nostra attenzione. L’ecocardiogramma transtoracico e transesofageo (ETE) evidenziavano severa dilatazione atriale destra
con presenza di una voluminosa massa plurilobata, ad ecoge-
© 2017 Il Pensiero Scientifico Editore
Ricevuto 29.02.2016; nuova stesura 22.04.2016; accettato 27.04.2016.
Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.
Per la corrispondenza:
Dr.ssa Ilaria Battistoni Divisione di Cardiologia, Dipartimento
Cardiovascolare, Ospedali Riuniti di Ancona, Via Conca 71, 60100
Ancona
e-mail: [email protected]
nicità disomogenea, di dimensioni massime di 9.5 cm occupante pressoché completamente la camera atriale e l’auricola
destra, parzialmente prolassante attraverso il piano valvolare
tricuspidalico nel ventricolo destro (Figura 1). Tale massa non
veniva impregnata da mezzo di contrasto (SonoVue) durante ecocontrastografia. La risonanza magnetica (RM) cardiaca
confermava i reperti ecocardiografici e documentava infiltrazione a tutto spessore del miocardio atriale interessando sia
la parete libera che il setto interatriale e il pericardio; la massa
determinava inoltre una parziale compressione e dislocazione
della vena cava inferiore, del seno venoso coronarico, dell’atrio di sinistra, della vena polmonare inferiore di destra nonché una riduzione del lume dell’ostio cavale superiore (Figura
1). La tomografia computerizzata (TC) del torace-addome
con mezzo di contrasto evidenziava millimetrici difetti di riempimento di natura tromboembolica in assenza di alterazioni focali a carico di altri parenchimi. La scintigrafia ossea
non evidenziava lesioni ossee ripetitive di tipo neoplastico.
Si procedeva infine a biopsia ETE-guidata mediante accesso
femorale sinistro. L’esame istopatologico poneva quindi diagnosi di linfoma B di tipo aggressivo a grandi cellule (Figura
2). Completate le indagini virologiche, rachicentesi e biopsia
osteomidollare, tutte ad esito negativo, il caso veniva discusso
in Heart Team nel quale si concordava per la non operabilità
chirurgica dato il marcato impegno delle strutture cardiache.
Il trattamento cardiologico era limitato al trattamento antitrombotico con eparina non frazionata e.v. con successivo
passaggio a rivaroxaban 20 mg/die. Veniva inoltre intrapreso
protocollo chemioterapeutico R-COMP (rituximab, ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina e metilprednisolone) seguito
da follow-up ecocardiografico longitudinale.
G ITAL CARDIOL | VOL 18 | GENNAIO 2017
7
Figura 1
GP Perna et al
Figura 1. In alto, massa occupante la cavità atriale destra con impegno dell’ostio valvolare atrioventricolare all’ecocardiografia transtoracica (a) e risonanza magnetica cardiaca
(b). In basso, confronto delle dimensioni della massa atriale destra prima (c) e dopo il
terzo ciclo (d) di trattamento chemioterapico alla tomografia computerizzata del torace.
Figura 2
Figura 2. Esame istologico (a) che mostra una popolazione linfomatosa di grandi dimensioni, con scarso citoplasma e con nuclei nucleolati (ematossilina-eosina). Sezione
immunoistochimica che mostra diffusa positività per CD20 (b), diffusa espressione di
BCL6 (c), diffusa espressione di MUM1 (d), elevato indice proliferativo MIB-1+ (e) e parziale espressione di cMyc (f). Tutte le immagini (a-f) sono x400.
Al termine del primo ciclo, ben tollerato dal punto di vista ematologico, si verificava la comparsa di fibrillazione atriale
persistente trattata con strategia di controllo della frequenza
(paziente già in terapia con rivaroxaban 20 mg/die) dopo inefficace tentativo di ripristino del ritmo sinusale. A 2 mesi di distanza dalla diagnosi e il completamento di tre cicli di terapia, il
paziente si presentava in buone condizioni generali e al controllo imaging (eco e TC) mostrava una netta riduzione volumetrica
della massa in atrio destro (diametro massimo trasverso 3.5 cm)
con risoluzione dei difetti endoluminali di natura tromboem-
8
G ITAL CARDIOL | VOL 18 | GENNAIO 2017
bolica nelle arterie polmonari (Figura 1). La funzione cardiaca
biventricolare permaneva nei limiti della norma.
DISCUSSIONE E REVISIONE DELLA LETTERATURA
I tumori cardiaci primitivi sono una patologia rara con una
prevalenza di circa 0.02%1,2. I LPC sono ancora più rari, contando circa 1-2% dei tumori cardiaci primitivi2. I LPC sono più
frequenti nei pazienti immunocompromessi dopo la quinta
decade di età e raramente interessano i pazienti immunocom-
Linfoma primitivo cardiaco in un giovane adulto immunocompetente
ura 3
Anamnesi Esame obiettivo Test di laboratorio Ecocardiogramma Sospetto di massa cardiaca
NO
SI ETE
Conferma di massa cardiaca NO
SI TC torace RM cardiaca PET‐TC cardiaca (studio della vascolarizzazione, infiltrazione e stadiazione) Sospetto di tumore cardiaco maligno Esame bioptico
Figura 3. Algoritmo diagnostico per la diagnosi di linfoma primitivo cardiaco.
ETE, ecocardiografia transesofagea; PET, tomografia ad emissione di
positroni; RM, risonanza magnetica; TC, tomografia computerizzata.
petenti come nel nostro caso, rappresentando un’evenienza
estremamente inconsueta.
La localizzazione cardiaca più comune è l’atrio destro,
seguita da ventricolo destro, atrio sinistro, setto interatriale
e setto interventricolare; l’interessamento valvolare cardiaco
è molto raro3. I pazienti possono essere asintomatici o presentare sintomi legati all’estensione
del tumore (ostruzione,
aritmia, embolia polmonare o sistemica, disturbi della conduzione, tamponamento cardiaco, sintomi sistemici)4-9. Alcuni
pazienti possono presentarsi con dolore toracico, scompenso
cardiaco e blocco atrioventricolare. Sono stati inoltre descritti
quadri clinici compatibili con sindrome da compressione della
vena cava superiore e inferiore7,8. La comparsa di fibrillazione
e/o flutter atriale è comune nei LPC dell’atrio destro, soprat-
BIBLIOGRAFIA
1. Reynen K. Frequency of primary tumors of the heart. Am J Cardiol
1996;77:107.
tutto quando si estendono all’istmo cavale come nel caso da
noi descritto.
I LPC sono generalmente di tipo non Hodgkin e nella maggior parte dei casi a grandi cellule B di tipo aggressivo9. Il LPC
progredisce rapidamente e un ritardo nella diagnosi si associa
a prognosi infausta. Tuttavia, la definizione istopatologica tramite biopsia può consentire un trattamento chemioterapico
mirato con eccellenti risultati, riduzione delle dimensioni della
massa, scomparsa dei sintomi da ostruzione e riduzione delle
potenziali complicanze8.
L’approccio diagnostico iniziale nel sospetto di LPC è l’ecocardiogramma transtoracico (Figura 3). La sensibilità è bassa (circa il 55%) ed influenzata dalla dimensione della massa; negli
stadi iniziali, la massa può non essere visualizzata ed unico reperto rilevabile è il versamento pericardico o solo un ispessimento
del pericardio. L’ETE rappresenta lo strumento più indicato per
la definizione diagnostica con una sensibilità del 100%10. TC,
RM e tomografia ad emissione di positroni-TC consentono la
valutazione dettagliata delle masse (vascolarizzazione, necrosi,
infiltrazione), l’estensione e la stadiazione della neoplasia; tali
metodiche si sono dimostrate in grado di identificare la patologia nel 71%, 92% e 73% dei casi rispettivamente10. Tuttavia la
diagnosi di certezza è anatomo-patologica11,12.
Le opzioni terapeutiche includono chemio- e radioterapia con risultati positivi anche in caso di masse di dimensioni
considerevoli come nel nostro caso. Un’ampia casistica di 197
pazienti con LPC riporta che il 26% dei casi aveva dimensioni
maggiori a 7.5 cm e il 9% a più di 10 cm. Dei 142 casi trattati,
una risposta completa o parziale era stata riscontrata in 92
casi (62%) indipendentemente dal trattamento chirurgico o
chemioterapico. Tuttavia solo la chemioterapia si associava ad
un aumento significativo della sopravvivenza13. Il trattamento
chirurgico è generalmente palliativo in quanto la resezione
completa della massa non è quasi mai raggiungibile13. La prognosi dei pazienti con LPC è scarsa; la sopravvivenza mediana
è di circa 7 mesi dall’inizio del trattamento9. Nel caso da noi
descritto il paziente rimane attualmente in buone condizioni
generali e cardiologiche a 6 mesi dalla diagnosi.
RIASSUNTO
Il linfoma primitivo cardiaco (LPC) è una patologia rara rappresentando infatti solo l’1-2% di tutti i tumori primitivi cardiaci. Il sottotipo più frequente è il linfoma B a grandi cellule, caratterizzato da
una rapida progressione e da una prognosi infausta. I sintomi di
presentazione del LPC sono aspecifici e una valutazione ecocardiografica è essenziale nel processo diagnostico della patologia. La risonanza magnetica e la tomografia computerizzata rappresentano
metodiche di scelta per caratterizzare la massa, sebbene la diagnosi
finale sia istopatologica. La chemioterapia e la radioterapia rappresentano i migliori trattamenti e dovrebbero essere iniziati rapidamente dopo la diagnosi. Riportiamo il caso di un uomo di 59 anni
con riscontro di LPC complicato da microembolia polmonare, fibrillazione atriale e segni di ostruzione dell’afflusso ventricolare destro.
Parole chiave. Chemioterapia; Iter diagnostico; Linfoma; Tumori
cardiaci primitivi.
2. Cresti A, Chiavarelli M, Glauber M,
et al. Incidence rate of primary cardiac tumors: a 14-year population study. J Cardiovasc Med 2016;17:37-43.
3. McDonnel PJ, Mann RB, Bulkley BH.
Involvement of the heart by malignant
lymphoma: a clinicopathologic study. Cancer 1982;49:944-51.
G ITAL CARDIOL | VOL 18 | GENNAIO 2017
9
GP Perna et al
4. Miyashita T, Miyzawa I, Kiyosawa K.
A case of primary cardiac B cell lymphoma
associated with ventricular tachycardia,
successfully treated with systemic chemotherapy and radiotherapy. Jpn Circ J
2000;64:135-8.
5. Hsueh SC, Chung MT, Fang R, Lu HF.
Primary cardiac lymphoma. J Chin Med Assoc 2006;69:169-74.
6. Skalidis E, Parthenakis F, Zacharis E,
Datseris G, Vardas P. Pulmonary tumor embolism from primary cardiac B-cell lymphoma. Chest 1999;116:1489-90.
7. Johri A, Baetz T, Isotalo PA, Nolan RL,
Sanfilippo AJ, Ropchan G. Primary cardiac
diffuse large B cell lymphoma presenting
10
G ITAL CARDIOL | VOL 18 | GENNAIO 2017
with superior vena cava syndrome. Can J
Cardiol 2009;25:e210-2.
8. Sato Y, Matsumoto N, Saito S.
Successful treatment of primary cardiac
B-cell lymphoma: depiction at multislice computed tomography and magnetic resonance imaging. Int J Cardiol
2006;113:e26-9.
9. Antoniades L, Eftychiou C, Petrou
PM, Bagatzounis A, Minas M. Primary
cardiac lymphoma: case report and brief
review of the literature. Echocardiography
2009;26:214-9.
10. Ceresoli GL, Ferreri AJ, Bucci E, Ripa
C, Ponzoni M, Villa E. Primary cardiac lymphoma in immunocompetent patients:
diagnostic and therapeutic management.
Cancer 1997;80:1497-506.
11. Burling F, Devlin G, Heald S. Primary cardiac lymphoma diagnosed with
transesophageal echocardiography-guided endomyocardial biopsy. Circulation
2000;101:e179-81.
12. Nakata A, Hirota S, Takazakura E.
Primary cardiac lymphoma diagnosed by
percutaneous needle biopsy. Int J Cardiol
1998;65:201-3.
13. Petrich A, Cho SI, Billett H. Primary
cardiac lymphoma: an analysis of presentation, treatment, and outcome patterns.
Cancer 2011;117:581-9.