INTRODUZIONE

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LE INFEZIONI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
Coordinatore:
AMCLI: Cristina Giraldi, UOC Microbiologia e Virologia, Azienda Ospedaliera - Cosenza
con la collaborazione di:
AMCLI, Giovanni Pietro Gesu, Laboratorio di Microbiologia, AO ‘Ospedale Ca’ Granda-Niguarda’, Liliana
Gabrielli Sezione di Microbiologia, DMCSS - Policlinico S.Orsola-Malpighi / Università degli Studi di Bologna,
Bologna; Paola Pauri, Laboratorio Analisi Chimico-cliniche e Microbiologia, Ospedale Civile, Jesi; Claudio
Piersimoni, coordinatore Gruppo di Lavoro Micobatteri AMCLI, Adriano Anesi, Microbiologia Ospedale Maggiore,
Lodi.
APSI, Vittorio Sambri, Sezione di Microbiologia, DMCSS - Policlinico S.Orsola-Malpighi / Università degli Studi di
Bologna, Bologna;
SIMIT : Sandro Vento UOC Malattie Infettive, Azienda Ospedaliera - Cosenza
INTRODUZIONE
Le infezioni del sistema nervoso centrale sono molto eterogenee sia per l’ampio spettro di microrganismi (batteri,
virus, miceti, elminti) che le causano, sia per l’aspetto clinico. Sulla base delle sindromi cliniche possono essere
classificate in: meningiti acute, subacute e croniche, encefaliti acute e croniche, sindrome da lesione occupante
spazio, mielite, neurite, radicolite, nevrassiti (queste ultime in particolare sono spesso mediate da tossine
batteriche).
Meningiti
Sono processi infiammatori delle meningi, generalmente di origine infettiva, che possono evolvere, se non
adeguatamente trattati, in meningo-encefaliti o in encefalo-mieliti.
La meningite acuta nell’adulto è caratterizzata da febbre elevata; cefalea gravativa, esacerbata da contatti,
movimenti, luci, rumori; vomito cerebrale; rigidità nucale. Sono possibili sintomi di accompagnamento quali:
agitazione psicomotoria, delirio, allucinazioni, torpore ingravescente fino al coma, modificazioni del ritmo del
respiro. Nel bambino si manifesta con uno o più dei seguenti segni o sintomi: febbre, rigidità nucale, cefalea,
irritabilità, letargia, nausea, vomito, fotofobia. Le convulsioni sono più frequenti rispetto agli adulti. Nel lattante si
manifesta con irrequietezza, ipercinesia e prominenza della fontanella bregmatica.
La meningite batterica costituisce un’emergenza medica, neurologica ed a volte neurochirurgica, che richiede
un approccio multidisciplinare. L’incidenza annuale è di 4-6 casi per 100.000 adulti (nella fascia di età superiore
a 16 anni); Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis sono responsabili dell’80% dei casi.
Negli adulti con meningite batterica la presenza della classica triade sintomatologica (febbre, rigidità nucale,
confusione mentale) è bassa (44%), ma quasi tutti i pazienti presentano almeno 2 dei 4 sintomi seguenti:
cefalea, febbre, rigidità nucale, confusione mentale.
Numerosi batteri possono causare meningite (tabella n.1) ed alcuni di questi sono responsabili di tale patologia
in condizioni epidemiologiche strettamente in rapporto all’età ed a fattori predisponenti (tabella n.2). Il
meningococco è presente come colonizzante nel nasofaringe di circa il 5% della popolazione; si diffonde con le
goccioline respiratorie emesse con la fonazione, oltre che col contatto interumano diretto. La meningite
meningococcica si sviluppa in forma di limitati episodi a carattere epidemico all'interno di comunità chiuse (quali
caserme, convitti). Lo pneumococco è la causa più frequente di meningite nell'adulto; particolarmente a rischio
sono gli alcolisti, i pazienti affetti da otite, sinusite o mastoidite cronica, gli individui con traumi cranici chiusi con
perdita di liquor, i soggetti con polmonite da pneumococco, quelli con anemia falciforme, gli splenectomizzati e,
più in generale, tutti gli individui in stato di debilitazione organica. La vaccinazione per Haemophilus influenzae
di sierotipo b ha contribuito a diminuire l’incidenza delle forme di meningite causate da questo agente
eziologico. I germi gram negativi (in genere Escherichia coli, Klebsiella spp. o Enterobacter spp.) possono
essere causa di meningite nei soggetti immunocompromessi, dopo interventi chirurgici o traumi del SNC o in
seguito a batteriemie generate spesso da cause iatrogene (come nel caso di soggetti anziani portatori prolungati
di catetere urinario). La meningite stafilococcica può insorgere in seguito a ferite penetranti del capo, batteriemie
(spesso secondarie a forme di endocardite) o interventi neurochirurgici con estese demolizioni della teca
cranica. La meningite da Listeria monocytogenes colpisce particolarmente soggetti affetti da insufficienza renale
cronica, portatori di patologie epatiche croniche o pazienti sottoposti a trapianto d'organo, a terapie
corticosteroidee o citotossiche antineoplastiche. L'incidenza di meningite da E. coli o da streptococco di
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gruppo B è principalmente elevata durante i primi due anni di vita, e soprattutto nel primo mese di vita extrauterina.
La meningite virale è caratterizzata dall’insorgenza acuta di sintomi meningeali e febbre. Al momento
dell’insorgenza dei sintomi non è possibile distinguere la meningite batterica da quella virale se non con la
rachicentesi. Mentre i pazienti affetti da meningite batterica non trattata evidenziano un progressivo
deterioramento dello stato mentale, nei casi di meningite virale si osserva più frequentemente una guarigione
spontanea. La meningite virale può avvenire a tutte le età, ma è più frequente nei bambini piccoli. Gli agenti
eziologici principali (Tabella 1) sono gli enterovirus, responsabili del 46% delle meningiti virali, seguiti da herpes
simplex -2 (HSV-2) (31%), varicella zoster (VZV) (11%) e HSV-1 (4%).
A seguito dell’introduzione del vaccino, l’incidenza delle meningiti virali da parotite e da morbillo si è ridotta,
mentre sono in lieve aumento le forme da enterovirus. In particolar modo Coxsachie B ed Ecovirus sono la
causa più comune. Sebbene questi virus siano normalmente responsabili di infezioni asintomatiche, essi
possono anche causare infezioni sistemiche e presentare una propensione per la neuroinvasività. La meningite
da enterovirus può essere accompagnata da manifestazioni mucocutanee tra cui vescicole localizzate a livello
delle mani, piedi e bocca, epangina e rash maculopapulare generalizzato. Gli HSV sono anch’essi causa di
meningiti virali spesso come complicazione di un’infezione primaria genitale (specialmente da HSV-2) non
sempre associata a sintomi clinici. HSV-2 è associato anche alla Sindrome di Mollaret caratterizzata da ripetuti
episodi benigni di meningite. La meningite da VZV viene più comunemente osservata in associazione alla
riattivazione del virus e può manifestarsi nel 50% dei casi in assenza di lesioni cutanee. Anche l’infezione
primaria da HIV è un’importante causa di meningite; sintomi neurologici possono avvenire nel 17% dei casi di
sieroconversione. Citomegalovirus (CMV) è causa di meningite nei soggetti immunodepressi. Agenti virali di
meningite coinvolti in forme del viaggiatore e che colpiscono l'uomo quasi esclusivamente nelle stagioni calde,
periodo in cui si registra l’attività dell’artropode vettore sono: West Nile virus (WNV), Saint Louis encephalitis
virus, Tick-borne encephalitis viruses (TBE) e Virus Toscana (TOSV).
Le meningiti subacute e croniche sono caratterizzate da insorgenza più graduale, febbre meno elevata,
frequenti alterazioni neurologiche focali.
La meningite subacuta e quella cronica possono conseguire ad infezioni micotiche, tubercolosi, malattia di Lyme
e lue. Tra i miceti,Cryptococcus neoformans è l'agente patogeno più comune nei pazienti affetti da AIDS e in
soggetti con forme neoplastiche che conducano ad uno stato di depressione immunitaria, quali malattia di
Hodgking e linfosarcoma. Meno spesso sono in causa Coccidioides immitis, Candida spp., Histoplasma
capsulatum, Aspergillus spp.,e altri miceti del genere Mucor o anche actinomiceti.
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Encefaliti
Sono processi infiammatori del tessuto cerebrale sostenuti da una causa infettiva, di origine virale, e meno
frequentemente, batterica o parassitaria. La diagnosi eziologia è possibile solo nella metà dei casi.
I sintomi sono: agitazione psicomotoria, alterazioni dello stato di coscienza e possibili crisi convulsive. Nel
lattante generalmente prevale la sintomatologia convulsiva.
Le encefaliti possono essere primitive o rappresentare la complicanza secondaria di un'infezione virale o di una
vaccinazione. Le forme di encefalite primaria più frequenti sono dovute a: HSV-1, HSV-2, VZV, enterovirus,
Influenza A, EBV, CMV. L’encefalite da HSV è la più importante encefalite virale con un’ incidenza di circa
1/milione all’anno. Può essere la conseguenza di un’infezione primaria o di una riattivazione ed è causata nel
90% dei casi da HSV-1 e nel 10% da HSV-2. I pazienti HIV, a causa dello stato di imunosoppressione, possono
sviluppare encefalite soprattutto da: HSV, VZV, CMV. Le encefaliti da arbovirus, trasmesse da zanzare e da
zecche (febbre di St. Louis, febbre equina dell'Est e dell'Ovest, febbre della California, forme neuro-invasive da
WNV, encefalite da zecche “tick-borne encephalitis” ), colpiscono l'uomo quasi esclusivamente nelle stagioni
calde, periodo in cui si registra l’attività dell’artropode vettore.
Le encefaliti secondarie, post-infettive o post-vacciniche, riconoscono un meccanismo patogenetico
immunomediato. Le principali sono le encefaliti secondarie al morbillo, alla varicella, alla rosolia, o conseguenti
in un numero limitato di casi alla vaccinazione antivaiolosa. Queste encefaliti para- o post-infettive (talvolta
definite encefalomieliti acute disseminate o ADEM) si manifestano generalmente 5-10 giorni dopo l'esordio della
patologia virale sottostante e sono caratterizzate da una lesione a carattere demielinizzazione prevalentemente
localizzata in sede peri-vascolare. ADEM si distingue dall’encefalite infettiva poiché colpisce più frequentemente
i bambini, per l’assenza di febbre all’inizio dei sintomi e la presenza di segni neurologici multifocali.
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Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale delle meningiti si pone con emorragia sub aracnoidea, colpo di calore, uremia, acidosi,
abuso alcoolico, tetano, leucemie, linfomi, Lupus Erytematosus Systemicus.
Diagnosi di laboratorio di meningite o encefalite
La diagnosi di laboratorio prevede:
 esame microbiologico, chimico fisico e biochimico del liquido cefalorachidiano (LCR)
indagini di supporto (emocolture, altri esami microbiologici su campioni biologici vari non provenienti dal
distretto neurologico, esami sieroimmunologici)
Raccolta e trasporto del campione LCR e altri campioni
LCR: viene prelevato per puntura lombare (PL) o rachicentesi nello spazio tra la 4^ e la 5^ vertebra lombare,
raccolto in provette sterili con tappo a vite e fondo conico. La suddivisione sequenziale in tre aliquote consente
di ridurre progressivamente la contaminazione con sangue proveniente dai tessuti perforati durante l’esecuzione
della puntura lombare.
Il campione deve essere raccolto preferibilmente prima dell’inizio della terapia antimicrobica e inviato al
laboratorio entro 15-30 minuti dal prelievo e comunque non oltre un tempo massimo di due ore. N. meningitidis,
S. pneumoniae, H. influenzae sono organismi esigenti che non sopravvivono a tempi lunghi di trasporto o
variazioni di temperatura. Inoltre, la lisi spontanea delle cellule ed i ritardi possono determinare un conteggio
cellulare che non rispecchia la condizione clinica del paziente. Pertanto il laboratorio deve procedere
immediatamente al trattamento del campione (esame microscopico, semina, ecc.). Parte del campione deve
essere refrigerato (conservazione non oltre le 72 ore) una volta completati gli esami microscopico e colturale e
la parte restante congelata a -80°C (conservazione oltre i 6 mesi).
Siero: si utilizzano per il prelievo di sangue provette da 7-10 ml. da impiegarsi nella diagnostica
sieroimmunologica.
Tamponi: i tamponi (nasale, faringeo e vescicolare) devono essere trasportati tramite apposito terreno per la
ricerca dei virus e batteri
Feci: le feci, per l’eventuale ricerca di enterovirus, devono essere raccolte in contenitori sterili.
Emocolture: da eseguirsi contemporaneamente al prelievo di LCR, prima dell’inizio della terapia antimicrobica
Esame del LCR
L’esame del LCR comprende:
a. Valutazione macroscopica del volume, aspetto e colore (limpido, torbido, presenza di sangue, opaco, giallo,
rosso, ecc.)
Il volume complessivo di liquor dovrebbe essere di circa 8 ml nell’adulto (con un volume minimo di 1 ml) e la
quantità totale raccolta va distribuita in tre provette. La prima aliquota, di circa 2 mL, va utilizzata per le
determinazioni chimiche, la seconda aliquota va immediatamente inviata per la coltura e, successivamente, per
l’amplificazione genica dei microrganismi sospetti, la terza si utilizza per l’esame microscopico e la ricerca diretta
degli antigeni microbici. In caso contrario si deve registrare se il volume del campione è sufficiente per tutti gli
accertamenti e, se il campione biologico non fosse appropriato.
La valutazione macroscopica del LCR prevede la descrizione del grado di torbidità, l’eventuale presenza di
sangue o di coagulo, ed inoltre, la valutazione del colore al momento dell’arrivo e del sopranatante dopo la sua
centrifugazione. La presenza di globuli rossi (GR) nel LCR può essere conseguente ad una emorragia intracerebrale o sub-aracnoidea o ad una PL traumatica con contaminazione di sangue periferico . La presenza
uniforme dei globuli rossi in tutti i campioni sequenziali 1 e 3 suggerisce una precedente emorragia nello spazio
subaracnoideo, mentre la riduzione dei conteggi sequenziali un sanguinamento correlato alla procedura. La
xantocromia, colorazione giallognola nel sopranatante del centrifugato, è presente nell’emorragia subaracnoidea
mentre nel caso di PL traumatica recente, il sopranatante del LCR è di solito di aspetto trasparente e privo di
colorazione.
b. Valutazione microscopica sul conteggio totale standard delle cellule e differenziale dei leucociti e striscio
colorato con Gram ed altre colorazioni
Il conteggio totale standard delle cellule e differenziale dei leucociti si esegue sul campione non centrifugato,
preferibilmente sull’ultimo prelevato, utilizzando una camera di conteggio. I conteggi non devono essere eseguiti
su campioni con coagulo.
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Colorare il LCR non centrifugato con soluzione colorante quale toluidina, blu metilene o blu Nilo. Se nel LCR è
presente sangue, diluire il campione con acido acetico ed attendere 5 minuti prima di trasferirlo nella camera di
conteggio. Ciò consente la lisi dei GR e la colorazione del nucleo dei leucociti per la loro differenziazione.
Conteggiare e registrare il numero riscontrato di ciascun tipo di leucocita. Per elevati conteggi di leucociti diluire
il LCR. Tenere conto del fattore di diluizione ed esprimere il risultato come numero di cellule per litro.
Metodo di colorazione differenziale dei leucociti, raccomandato per elevati conteggi cellulari.
Preparare un vetrino dal sedimento di LCR centrifugato per 10 minuti a 1500-2500 rpm, lasciare asciugare
all’aria, fissare in alcool e colorare utilizzando un colorante idoneo per definire la morfologia dei leucociti.
Conteggiare e registrare il numero di ciascun tipo di leucocita. Tenere conto del fattore di diluizione, esprimere il
risultato come numero di cellule per litro. Il deposito da citocentrifugazione (quale Cytospin) permette una più
accurata differenziazione delle cellule. Deve essere posta attenzione ad utilizzare un dispositivo sterile se il
centrifugato deve essere utilizzato per una colorazione di Gram.
Nel LCR la valutazione del rapporto polimorfonucleati/linfociti non è sufficiente ad indicare l’eziologia della
meningite. Ciò è particolarmente evidente nei neonati o quando il conteggio totale è di oltre 1000 x 10 6 per litro.
La meningite virale o tubercolare, associate generalmente a linfocitosi del LCR, presentano nelle fasi precoci
dell’infezione una predominanza liquorale neutrofila. I pazienti neutropenici non sono in grado di produrre
efficienti o caratteristici polimorfonucleati od una risposta di tipo neutrofilo nel LCR. Per la ricerca delle amebe e
del C. neoformans sono talvolta opportune prolungate osservazioni, rispettivamente, di un preparato a goccia o
di uno con inchiostro di china. Quest’ultimo è essenziale in caso di sospetto di infezione criptococcica nel
paziente immunodepresso.
Striscio colorato con Gram ed altre colorazioni.
La ricerca microscopica eseguita sul pellet ottenuto dopo centrifugazione del liquor si basa sulle seguenti
colorazioni: Gram e arancio di acridina per la ricerca dei batteri e miceti; Ziehl-Neelsen e auramina-rodamina
per i micobatteri, (vetrini fissati alla fiamma); preparato a fresco con aggiunta di inchiostro di china per
evidenziare la capsula di Criptococcus neoformans.
Nelle meningiti batteriche la sensibilità della colorazione di Gram è compresa tra il 60 e 80% nei pazienti a cui
non è stata ancora somministrata una terapia antibiotica, tra il 40 e 60% in quelli già trattati con antibiotici prima
del prelievo di LCR. La specificità per N. meningitidis, H. influenzae e S. pneumoniae varia tra 97 e 98.5 %. E’
importante porre attenzione alla fase di decolorazione che, per alcuni microrganismi, risulta delicata e può
portare a false interpretazioni morfologiche per la perdita del primo colorante. Per aumentare, invece, la
colorazione di contrasto, in particolare per H. influenzae è utile l’impiego nella seconda fase di fucsina basica.
Nel caso di infezione da L. monocytogenes il numero di batteri nel liquor è solitamente basso e pertanto la
sensibilità della colorazione è < 50 %.
L’arancio di acridina è un fluorocromo che si intercala nella struttura dell’acido nucleico: con questa colorazione i
batteri e i lieviti appaiono rosso vivo, e i leucociti appaiono invece color verde mela pallido. Questo metodo rileva
batteri in bassa concentrazione, ma non distingue tra Gram positivi e negativi. Lo stesso preparato può essere
sottoposto a colorazione di Gram senza procedere alla decolorazione dello stesso. La colorazione con
Auramina-Rodamina è più sensibile del metodi di Ziehl-Neelsen per la messa in evidenza di BAAR
c. Indagini chimico-fisiche: determinazione delle concentrazioni delle proteine, albumina, globulina, glucosio e
cloruri. In tabella n.3 sono elencate le caratteristiche chimico-fisiche del LCR in condizioni di normalità:
d. Ricerca diretta di antigeni batterici e fungini.
I batteri che comunemente causano meningite presentano sulla loro superficie antigeni di natura polisaccaridica
che possono essere rilevati da test di agglutinazione al lattice (PAL). La loro affidabilità è scarsa e l’applicazione
di questi metodi risulta fortemente sconsigliata, con la sola eccezione della determinazione diretta nel LCR
dell’antigene capsulare dello pneumococco, mediante metodo immunocromatografico.,. L’antigene criptococcico
può anch’esso essere rilevato con PAL su siero e LCR.
e. Coltura e antibiogramma
Centrifugare il LCR ed inoculare ciascuna piastra con il sedimento ottenuto, lasciare asciugare l’inoculo prima di
diffonderlo con un’ansa sterile. Nei campioni coagulati seminare i frammenti del coagulo in ciascuna piastra di
agar, se il campione contiene solamente un piccolo coagulo, questo deve essere incluso nella coltura di una
piastra di agar cioccolato. La parte di campione non coagulata deve essere seminata in modo normale come
precedentemente descritto. I terreni usati routinariamente per la ricerca dei microrganismi esigenti nel liquor
sono: agar sangue di montone al 5%, agar cioccolato arricchito e un brodo di arricchimento (TSB o BHI) (può
essere usato, come alternativa, specie in caso di prelievo eseguito in orario di chiusura del Laboratorio, un
flacone per emocolture da processare poi in automazione). Le piastre devono essere incubate per almeno 72 h
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a 37 °C in una atmosfera contenente il 5% di CO2. Piastre di agar Sabouraud, Mac Conkey e Shaedler (in
anaerobiosi), possono essere utilizzate rispettivamente per l’isolamento di funghi, enterobatteri e anaerobi.
In tabella n.4 sono riassunte le indagini dirette per batteri, micobatteri e funghi nel LCR
I risultati delle indagini preliminari permettono al clinico di intraprendere una “terapia ragionata” la cui
ottimizzazione (terapia mirata) richiede la determinazione della sensibilità in vitro. Pertanto le colture positive
vengono processate per identificare i microrganismi e testarne la sensibilità agli antibiotici. La scelta del metodo
da utilizzare per l’esecuzione dell’antibiogramma deve tener conto del germe isolato e delle indicazioni relative
ad ogni associazione farmaco/microrganismo: CLSI o EUCAST.
f. Amplificazione dei genomi microbici ed altri potenziali test da utilizzare.
I saggi di PCR sono disponibili come possibilità diagnostica per alcuni microrganismi quali: Neisseria
meningitidis, Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae e particolarmente utili quando l’esame
colturale risulta negativo (ad esempio quanto il LCR risulti torbido e sia stata somministrata chemioterapia). Allo
stato attuale delle conoscenze tutte le metodiche molecolarI basate su amplificazione genica per la messa in
evidenza di target batterici in campioni di LCR devono essere considerate di impiego esclusivamente
epidemiologico, mancandone l’adeguata validazione clinica.
I test di amplificazione genica (PCR) sul liquor sono soprattutto utilizzati nella diagnosi di meningite-encefalite
virali. L’interpretazione del test deve tener conto di terapie virali precoci in grado di determinare risultati
falsamente negativi.
Nei casi di probabile meningite/encefalite virale (Tabella 5) è raccomandata la ricerca nel liquor del genoma di:
enterovirus, HSV-1, HSV-2 e VZV.
Nel caso in cui la ricerca del genoma di HSV risulti negativa in presenza di sospetto clinico e risonanza
magnetica positivi per encefalite erpetica è consigliata la ripetizione del LCR dopo 3-7 giorni per un’ulteriore
valutazione molecolare. In presenza di vescicole cutanee o mucose effettuare ricerche colturali o molecolari per
HSV e VZV su tampone cutaneo/mucoso. Un risultato positivo non indica necessariamente che il microrganismo
isolato sia l’agente eziologico dell’encefalite/meningite, così come un risultato negativo non lo esclude.
Nel sospetto clinico di infezione da Enterovirus ricercare il virus nel tampone faringeo o nelle feci mediante
isolamento in coltura e metodiche molecolari. L’eventuale positività deve essere interpretata con cautela: nei
bambini piccoli la positività nelle feci può essere dovuta a ceppi vaccinici.
Nel periodo di attività del vettore artropode, coincidente con la stagione estiva, è indicata la ricerca nel liquor del
genoma di Toscana virus e TBE ed eventualmente di WNV nel caso di viaggiatore estero. In questi casi la PCR
sul liquor deve essere affiancata alle ricerche anticorpali su siero e liquor (nei casi di encefalite da WNL la PCR
su liquor è positiva in meno del 60% dei casi).
In presenza di sospetto clinico o di fase epidemica possono essere indicate le ricerche sierologiche di: parotite,
morbillo, rosolia, HIV, EBV ecc. Altri potenziali test da utilizzare in questi casi sono illustrati in Tabella 5.
Un’eventuale positività della PCR per EBV su liquor non denota necessariamente un’infezione del SNC poiché
potrebbe essere in relazione alla presenza nel liquor di cellule mononucleate che ospitano il virus latente.
Nel soggetto immunodepresso è necessario effettuare la ricerca nel liquor del genoma di CMV e JCV.
Emocolture e altri esami microbiologici su campioni biologici vari
Viene raccomandata l’esecuzione di n.3 emocolture in tutti i casi di sospetta meningite.
Può risultare utile l’esecuzione del tampone faringeo, soprattutto nei casi con emocoltura o coltura del LCR
negative per precedente terapia antibiotica.
Diagnosi di laboratorio di meningite batterica (settica: LCR torbido), approccio diagnostico nella
probabile meningite virale e probabile encefalite virale
La meningite batterica è frequentemente associata a livello del LCR:
concentrazione del glucosio: <60% del glucosio ematico (rapporto LCR: siero = < 0.6)
concentrazione proteica elevata
aumento dei globuli bianchi con prevalenza di polimorfonucleati
pressione intracranica elevata
Le caratteristiche del LCR predittive di meningite batterica con una probabilità superiore al 99% (Spanos A. –
JAMA 1989) sono: glicorrachia < 34 mg/dl, rapporto glucosio siero/LCR< a 0.21, leucociti> 2000/mmc e PMN >
1180/mmc, proteine > 220 mg/dl
Nelle meningoencefaliti di natura virale il LCR presenta proteine aumentate, conta cellulare con prevalenza di
linfomonociti e compresa tra > 5 < 500 GB/mL (la linfocitosi potrebbe essere assente all’inizio dell’infezione). I
livelli del glucosio sono generalmente normali o bassi in corso di infezione da virus parotitico, HSV, enterovirus,
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HIV, WNV e LCMv. All’esame microscopico potrebbero essere presenti emazie, soprattutto nelle encefaliti
causate da HSV .
In tabella n.5 viene indicato l’approccio diagnostico raccomandato nei casi di probabile meningite o encefalite di
natura virale.
Diagnostica microbiologica della meningite tubercolare
Il SNC non è mai sede di infezione primaria da Mycobacterium tuberculosis complex. La meningite tubercolare è
di solito causata dalla rottura di un tubercolo subependimale nello spazio subaracnoideo piuttosto che dalla
diffusione ematogena alle meningi. La meningite tubercolare è più correttamente una meningoencefalite,
accompagnandosi sempre alle manifestazioni a carico delle meningi anche lesioni a carico dei vasi
dell’encefalo. Il quadro clinico della meningite tubercolare è quasi sempre subdolo e spesso atipico; nella
maggioranza dei casi la sintomatologia conclamata si manifesta quando l’essudato ha raggiunto quantità
cospicue ed è in via di organizzazione. Risulta perciò importante affiancare alle metodologie “classiche” nuove
tecnologie in grado di permettere una precoce identificazione dei micobatteri e conseguentemente un
tempestivo inizio della terapia specifica.
Raccolta e trasporto campione LCR
Il volume minimo di liquor necessario per eseguire una ricerca completa è di 2 ml. Nel caso in cui tale volume
non fosse disponibile bisogna procedere privilegiando i metodi più sensibili, quindi prima viene la coltura, poi
l’amplificazione (DAT) ed infine la microscopia.
Il liquor per la ricerca dei micobatteri va raccolto in un contenitore sterile ed inviato al laboratorio a temperatura
ambiente.
Procedura operativa
Il liquor non va sottoposto alla procedura di decontaminazione, usualmente praticata ai campioni per i quali è
richiesta la ricerca dei micobatteri.
Microscopia
I campioni devono essere così trattati: centrifugare 0,3 – 0,4 ml il liquor ad almeno 3000 g x 15-20 minuti;
prelevare il sedimento; porre una goccia dello stesso preferibilmente su un vetrino dotato di pozzetto centrale
(immunofluorescenza), asciugare, aggiungere sulla stessa un’altra goccia di sedimento e asciugare (almeno tre
o quattro vetrini); colorare con le colorazioni classiche Ziehl-Nelsen, Kinyoun, o Auramina.
Coltura
Data la bassa carica di micobatteri presenti nel liquor e la scarsa sensibilità dei terreni solidi, il loro uso è
pressoché inutile. E’ preferibile associare due terreni liquidi (0,5 ml x 2), meglio se di tipo diverso (radiometrico
e non radiometrico) caratterizzati da una più rapida detection.
Per il riconoscimento degli isolati, l’appartenenza al gruppo M. tubercolosis complex può essere desunta
dall’aspetto microscopico in coltura (aspetto a fasci), ma va sempre confermata con metodi molecolari (DNAprobe oppure test di ibridazione inversa).
Amplificazione
In caso di fondato sospetto clinico, eseguire il DAT utilizzando un test commerciale dotato di controllo interno
di amplificazione (0,5 ml). Sebbene i test commerciali non siano validati su campioni extrapolmonari, la loro
elevata specificità ci consente di assegnare un considerevole valore diagnostico ad un risultato positivo. Un
risultato negativo non esclude la meningite tubercolare.
REFERTAZIONE LCR
Aspetto: refertare l’aspetto del LCR e l’eventuale presenza di coaguli
Microscopia: conteggio cellulare
Refertare il numero di GR /mL
Repertare il numero di GB/mL
Refertare il numero di PMN e linfociti come percentuale del conteggio totale dei GB/mL
Colorazione Gram
Descrivere i microrganismi osservati
Descrivere i funghi dotati o non dotati di capsula osservati
Descrivere la presenza BAAR
Descrivere la presenza di parassiti
Tempo per referto microscopico
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Risultati microscopici urgenti possono essere trasmessi per via telefonica o informatica
Referto scritto, 16 – 72 ore
Colture
Refertare i microrganismi isolati o
Refertare assenza di crescita
Refertare anche i risultati delle prove supplementari
Tempo di refertazione della coltura
Risultati di colture clinicamente urgenti possono essere trasmessi per via telefonica o informatica quando
disponibili
Referto scritto intermedio / finale, 16 – 72 ore segnalando, se appropriato, l’invio di un referto successivo.
Risultati della PCR (se disponibili):
… DNA o …RNA non rilevato
….DNA o ...RNA rilevato con tecnica di PCR
NB: l’infezione da …virus non può essere esclusa da una PCR negativa
Ricerche supplementari, Mycobacterium tuberculosis , funghi e parassiti
Prove di Sensibilita’ agli Antibiotici
Refertare le sensibilità ai vari farmaci saggiati secondo le linee guida internazionali (CLSI – EUCAST) per ogni
associazione farmaco/microrganismo
Bibliografia
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Elenco dei microrganismi responsabili di meningiti acute
MENINGITI BATTERICHE
H. influenzae
L. monocytogenes
Agenti eziologici più comuni
N. meningitidis
S. agalactiae
S. pneumoniae
Flavobacterium spp.
Altri agenti eziologici meno S. aureus
S. epidermidis (CoNS)
Moraxella spp.
frequenti
E. coli
Propionibacterium acnes
K. pnemoniae
E. faecalis
P. aeruginosa
Salmonella spp.
Nocardia spp.
Streptococchi di gruppo A
Serratia spp.
Streptococchi viridanti
Enterobacter spp.
Acinetobacter spp.
Proteus spp.
P. multocida
Citrobacter spp.
.
Leptospira spp.
Altri microorganismi considerati Micobatteri non tubercolari
Borrelia spp.
Brucella spp.
cause occasionali
Naegleria spp.
Rickettsiae
Acanthamoeba spp.
Aeromonas spp.
MENINGITI VIRALI
Agenti eziologici più comuni
Echovirus (Coxsackie ed ECHO) Varicella-zoster virus
Virus della coriomeningite linfocitaria Arbovirus (WNV, TBE, Virus
Virus del Morbillo
Toscana)
Herpes simplex virus
HIV
Adenovirus
EBV
Virus della Rosolia
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Batteri responsabili di meningiti acute in rapporto all’età e a fattori predisponenti
Età
microorganismi
Fattori predisponenti
S. agalactiae
0 - 4 settimane
Colonizzazione del canale da parto alla nascita
E. coli o altri Gram neg.
Colonizzazione del canale da parto alla nascita
L. monocytogenes
Colonizzazione del canale da parto alla nascita
S. pneumoniae
Condizione di asplenia anatomica o funzionale
E. coli
1 - 3 mesi
Colonizzazione (infezione nosocomiale)
H. influenzae
Perdita LCR, sinusiti, otiti
L. monocytogenes
Immunodeficienza
N. meningitidis
Immunodeficienza, deficit C’
S. agalactiae
Colonizzazione cutanea o mucosa (infezione nosocomiale)
S. pneumoniae
Perdita LCR, immunodeficienza
3 mesi - 18 anni H. influenzae
(3 mesi - 6 anni) perdita LCR, sinusiti, otite media, asplenia
N. meningitidis
anatomica o funzionale
S. pneumoniae
Epidemie, asplenia, deficit C’, perdita LCR, sinusiti, otite
media, asplenia
N. meningitidis
18 - 50 anni
Epidemie, asplenia, deficit C’
S. pneumoniae
Perdita LCR, sinusiti, otite media, asplenia, alcolismo
L. monocytogenes
> 50 anni
Immunodeficienza, diabete mellito
S. pneumoniae
Perdita LCR, sinusiti, otite media, asplenia, alcolismo,
patologie metaboliche, stati di debilitazione organica
Non
correlati Enterobacteriaceae
Intervento neurochirurgico, infezione ospedaliera
S. aureus
all’età
Intervento neurochirurgico, perdita LCR, endocardite,
P. acnes
ascessi, infezione ospedaliera
Intervento neurochirurgico, perdita LCR
Tabella n.2
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pressione
aspetto
leucociti
eritrociti
proteine
albumina
globuline
glucosio
cloruri
Caratteristiche del LCR in condizioni di normalità
35-45 (posizione seduta) / 15-20 (decubito laterale) cm H2O
Limpido, incolore, trasparente
Neonato
0 – 30 cellule x 106/L
Età 1 - 4 anni
0 - 20 cellule x 106/L
Età 5 anni - pubertà
0 - 10 cellule x 106/L
Adulti
0 - 5 cellule x 106/L
Neonato
0 - 675 cellule x 106/L
Adulti
0 - 10 cellule x 106/L
Neonato ≤ 6 giorni
15-110 mg/dL
Altri
15 - 40 mg/dL (< 1% della concentrazione proteica del siero)
10 - 25 mg/dL
2.5 – 7.5 mg/dL
≥
60%
della
concentrazione
plasmatica
determinata
contemporaneamente (rapporto LCR/siero≥ 60%)
700-750 mg/dL
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Ag.
eziologico
Microscopia
Batteri
Gram
Micobatteri
Microscopia
a
fluorescenza
Arancio
acridina
Microscopia
(colorazione
negativa)
di
Auramina
Funghi
Antigeni solubili
coltura
Amplificazi
one genica
Associazione
emocoltura
Da eseguire solo
per la ricerca di
antigene
pneumococcico
(metodo
immunocromatogr
afico)
-
AS,
AC,
TSB, BHI
+
+++
LJ, terreno
liquido
+++
+++
per
micobatteri
+++
per funghi
Inchiostro di +++
Saburaud
+
china
+ = poco indicata +++ = molto indicata AS = agar sangue TSB = trypticase soy broth
AC = agar cioccolato LJ = Lowenstein-Jensen MGIT= micobacteria growth indicator tubes
Tabella n.4
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Eziologia
Probabile Meningite /Encefalite Virale
Test di riferimento
Altri potenziali test da utilizzare
Sieroimmunologia: HSV 1
HSV 1-2
LCR PCR
e HSV2
Isolamento, PCR, DFA, ME: scraping lesioni
VZV
LCR PCR
enterovirus
LCR PCR
virus Toscana e WNV
(in periodo di attività dei
vettori ematofagi)
virus della parotite, morbillo
Isolamento, PCR, DFA, ME: scraping lesioni
cutanee
Isolamento e RT PCR: tamponi faringei o feci
IgG e IgM su siero e liquor;
LCR PCR
IgG e IgM su siero
PCR : tamponi orali, urine, sangue EDTA, saliva
HIV
Test di screening combinato
HIV viral load (plasma, LCR)
Epstein Barr virus
VCA IgM e IgG, EBNA IgG
LCR PCR
e rosolia
CMV, JC virus
(nei soggetti
LCR PCR
immunodepressi)
Tabella n. 5
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